Cp19 how purchasers select and pay for quality

1. BAB XIX. Cara Pembeli Memilih dan Membayar Mutu
Mutu pelayanan kesehatan mengalami kemunduran. Penurunan nilai sumber
menyebabkan pembeli mengembangkan strategi baru untuk memilih dan membayar
mutu dalam penyampaian pelayanan kesehatan. Maka, konsep pembelian
berdasarkan nilai (value-based purchasing/VBP) diambil dan diterapkan dengan
dasar premis bahwa badan-badan perencanaan akan bersaing melalui efektivitas
yang lebih baik dalam perawatan para anggotanya dan memberikan efisiensi lebih
besar dalam pembayaran perawatan kesehatan.
Upaya-upaya dari National Committee for Quality Assurance (NCQA)
membantu penyusunan metodologi untuk menilai kinerja perencanaan pada
efektivitas perawatan berdasarkan standar. Bahkan sebelum VBP pada level
perencanaan kehilangan kemampuannya meningkatkan mutu dan mengendalikan
pengeluaran bagi mayoritas warga Amerika yang dijamin oleh asuransi kesehatan,
para pembeli telah mulai memahami bahwa para penyedia tidak mengubah perilaku
mereka untuk satu perencanaan saja. Mereka berubah untuk semua rencana.
Hasilnya, ada perbedaan kecil dalam mutu perawatan antara jaringan perawatan
kesehatan terpadu dan jaringan yang tidak terpadu (McGlynn dkk., 2003; Schuster,
McGlynn dan Brook, 1998; Wennberg, 1999), khususnya karena para pembeli
meminta badan-badan perencanaan tersebut memperluas jaringannya. Fokus
pembeli pun bergeser dari kinerja perencanaan individual ke kinerja penyedia
individual. Dengan diterbitkannya Crossing the Quality Chasm oleh IOM (2001), para
pembeli pun menyadari masih ada kesenjangan serius pada mutu perawatan di
Amerika Serikat dan bahwa variasi mutu pada tingkat penyedia individual itu
signifikan. Oleh sebab itu, pengurangan variasi dan peningkatan mutu secara
keseluruhan menjadi sangat penting, khususnya dengan semakin naik dan
bertambahnya biaya.
Bab ini menjelaskan upaya-upaya yang dilakukan General Electric (GE) dan
pembeli besar lainnya, bekerja sama dengan badan perencanaan kesehatan,
organisasi penyedia pelayanan kesehatan terkemuka dan NQCA, dalam membangun
kerangka VBP di tingkat kedokteran. Upaya tersebut bernama Bridge of Excellence
(Jembatan Kesempurnaan), karena bertujuan mengatasi jurang mutu, dengan

2. komponen utama berupa ukuran-ukuran kinerja. Dalam hal ini, upaya-upaya
awalannya fokus pada penentuan ukuran-ukuran efektivitas dan menciptakan
kerangka bisnis bagi penyedia agar dapat bersaing dengan dasar mutu.
Latar Belakang dan Terminologi
Beberapa konsekuensi dalam pelayanan kesehatan terkait konsep dan inisiatif
pemilihan dan pembayaran mutu:
 Organisasi perawatan terjangkau (managed care organizations/MCO)
menggembar-gemborkan inisiatif mutu penyedia mereka sebagai persaingan
yang menguntungkan karena meningkatkan saham pasar mereka dengan
menggaet konsumen-konsumen baru. Berkat standardisasi ukuran efektivitas
perawatan, beberapa badan perencanaan setuju bergabung bersama
Ambulatory and Hospital Quality Alliances untuk menyelaraskan cara
pengukuran mutu. Meski demikian, mereka tetap bersaing dalam
memaksimalkan mutu pelayanan melalui mekanisme kontrak dan rancangan
keuntungan yang inovatif.
 Jika organisasi penyedia pelayanan kesehatan dinilai dan dibayar berdasarkan
efektivitas dan efisiensi perawatan yang mereka sediakan, para dokter dan
rumah sakit akan memiliki keuntungan tetap dalam penggunaan teknologi yang
terbukti efektif dan efisien. Walau begitu, praktik-praktik dokter swasta masih
terus berjuang menghadapi perubahan proses perawatan mereka, karena
volume pembayaran atas pelayanan tidak dapat diperlambat demi menunjang
sumber waktu dan anggaran agar sesuai dengan rancangan praktik.
 Organisasi akreditasi (NCQA, The Joint Commission) membuat penyesuaian pada
sistem pengukuran kinerja mereka agar semakin transparan dan terperinci. The
Joint Commission mulai mengungkapkan kartu-kartu laporan rumah sakit berisi
seluruh skor akreditasi, yang dapat menutupi variasi-variasi mutu yang signifikan
dalam suatu institusi. NCQA juga terus maju untuk pengukuran dokter secara
individual seperti yang diajukan untuk akreditasi.
 Penyalur penatalaksanaan dan koordinasi perawatan mengalihkan strategi
penjualan dan pemasaran mereka kepada penyedia pelayanan kesehatan. Jika
para penyedia dinilai dan dihargai atas efektivitas perawatannya, mereka akan

3. perlu mengatur ulang proses-proses perawatan internal dan menggunakan jasa
dari para penyalur ini. Di sisi lain, para pembeli tidak perlu lagi membeli layanan
dari penyalur ini, karena mereka akan membayarnya saat perawatan
berlangsung.
 Penyalur teknologi harus memfokuskan barang dan jasa mereka pada faktor-
faktor berkas pembayaran. Penyalur teknologi tidak lagi harus bergantung pada
persetujuan berbagai organisasi perawatan kesehatan terjangkau untuk
menyebarkan produk-produk mereka, karena dokter dapat langsung
memakainya.
Studi Kasus: Jembatan Kesempurnaan: Membangun Bisnis Perawatan yang Nyata
Demi Mutu Pelayanan
Laporan IOM tahun 2001, Crossing the Quality Chasm, mendokumentasikan
kemerosotan mutu sistem pelayanan kesehatan di A.S dan memberikan panduan
menuju perubahan. Publikasi berikutnya menambahkan permasalahan mutu,
termasuk makalah yang mengindikasikan 20% dokter dan 25% warga yang
menyimpan pengalaman pribadi terkait kerusakan serius yang muncul dari kesalahan
yang seharusnya dapat dihindari (Blendon dkk., 2002). IOM menyatakan bahwa
sistem pembayaran kembali tidak mendorong peningkatan mutu. Sementara itu,
para pembeli pelayanan kesehatan mengkhawatirkan kenaikan biaya pelayanan
kesehatan, meyakini bahwa meningkatkan mutu akan meredakan kenaikan
pengeluaran yang tak perlu.
Kendati beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa mutu dapat
mengurangi biaya secara keseluruhan, tidak ada konsensus untuk teori ini. Sebagian
dari masalah pendirian tempat bisnis adalah bahwa hasilnya dapat bervariasi
menurut jenis peningkatan mutu, sistem pembayaran kembali dan penerima hadiah.
Premis dasar Jembatan Kesempurnaan yakni baik pembayar maupun penyedia harus
mendapatkan perolehan positif dari investasi agar proyek dapat dipertahankan.
Di sektor-sektor selain pelayanan kesehatan, terdapat keyakinan bahwa mutu
tinggi menurunkan biaya, dan ada konsensus yang berkembang di pelayanan
kesehatan bahwa peningkatan mutu harus diberi hadiah. GE, menggunakan
metodologi Six Sigma, memperlihatkan penghematan milyaran dolar selama

4. beberapa tahun terakhir. GE mengaplikasikan metodologi Six Sigma pula untuk
mengembangkan Jembatan Kesempurnaan untuk merancang berbagai produk baru,
mulai dari mesin jet hingga produk-produk jaminan perawatan. Misi program yaitu
menciptakan model pelayanan kesehatan yang mudah diterapkan yang menghargai
kinerja mutu, khususnya pada perawatan kronis, secara berkesinambungan bagi para
penyedia atau organisasi penyedia dan pembeli. Pemberian penghargaan didasarkan
pada ukuran-ukuran proses perawatan secara objektif yang (1) mencegah kerusakan
dan (2) dihargai, dapat dilaksanakan, dan dapat diaudit oleh para penyedia,
konsumen-pasien, serta pembeli.
Desain Six Sigma (DFSS)
Proses DFSS yang dirangkum pada Figure 19.1 meletakkan susunan langkah
yang dikelompokkan dalam pos-pos dan perangkat statistika yang memandu
pengembangan produk atau layanan baru. Konsep-konsep unik dalam Six Sigma
yaitu CTQ, yaitu atribut-atribut program yang “penting bagi mutu” dan menetapkan
kebutuhan konsumen, dan CTP, atribut-atribut desain dari produk atau layanan yang
“penting bagi proses” dan memastikan bahwa CTQ dipenuhi. Aplikasi konsep-konsep
ini meningkatkan kemungkinan keberhasilan produk-produk dan layanan baru.
Menentukan CTQ
Tahap DFSS ini merupakan langkah terpenting karena memerlukan
persetujuan semua stakeholder pada prinsip-prinsip penting yang akan menentukan
rancangan program. GE mengidentifikasi, mengurutkan dan menjajarkan kebutuhan
konsumen (CTQ) melalui kombinasi wawancara, kelompok fokus, dan pencarian
literatur. Di artikel sebelumnya (De Brantes dan Galvin, 2001), GE menetapkan
atribut-atribut utama yang diminta konsumen-pasien mengenai informasi pelayanan
kesehatan dan tentang interaksi mereka dengan konsumen. Melalui kelompok fokus,
GE mengumpulkan informasi terkait kebutuhan dokter, yang divalidasi oleh
penelitian Bailit dan Dyer (2002) mengenai program insentif. Konsensus yang dicapai
mengharuskan pemberian penghargaan dan insentif (1) cukup berarti lebih dari
sekadar kompensasi biaya tambahan terkait pengumpulan data dan proses
pengukuran, (2) dianggap adil dan pantas, (3) dapat dicapai (masuk akal) (4) ditinjau
secara berkala, dan (5) bertahap. Insentif harus berdasarkan pada ukuran-ukuran

5. standar dan diterima oleh para ahli, dan seharusnya hanya mengukur hal-hal yang
dapat dilakukan oleh dokter atau penyedia yang dinilai. Jika ukuran-ukuran kinerja
dikaitkan dengan hasil, insentif pasien harus diberikan untuk menyesuaikan perilaku
pasien dengan ukuran-ukuran kinerja.
Atribut penting lainnya dalam program insentif meliputi: penyederhanaan
dan standardisasi proses; tidak ada beban tambahan pada pegawai atau kantor;
intensitas rendah pada persyaratan data; menambah pendapatan sambil
memberikan perawatan bermutu tinggi; mampu (1) mendidik dan memotivasi pasien
agar menemui penyedia bermutu tinggi dan (2) mendidik pegawai dan memberikan
mereka pengajar-pengajar yang baik; dan menghindarkan perselisihan dokter
dengan pasien.
Tabel 19.2 – CTQ Provider
Insentif dan Pemberian Hadiah Ukuran-Ukuran Kinerja
 Insentif penyedia yang bermakna
 Harapan yang jelas terkait kinerja
 Penghargaan tepat waktu
 Evaluasi rutin tentang program insentif dan
modifikasi sesuai kebutuhan
 Fokus insentif pada sejumlah ukuran terbatas
 Kolaborasi dan konsultasi dengan penyedia
untuk memperoleh dan menguasai
pembelian
 Pendekatan insentif yang mudah dipahami
dan dikelola
 Biaya dan keuntungan program dapat
diprediksi
 Insentif yang muncul secara rutin untuk
tindakan yang dikendalikan oleh penyedia
 Kolaborasi para penjamin dan pembeli untuk
mengatasi saham pasar yang kecil
 Ukuran-ukuran kinerja yang
jelas dan di bawah kendali
penyedia
 Nilai-nilai ambang yang
lebar namun dapat dipenuhi
seiring waktu
 Data yang akurat dan
komprehensif
 Data tepat waktu yang
memberikan umpan balik
kepada penyedia dan staf
tentang hal-hal yang perlu
diperbaiki
 Taraf acuan absolut kinerja
 Penggunaan satuan
independen untuk
pengukuran kinerja

6.  Cukup untuk mengganti biaya-biaya
tambahan terkait pengumpulan data dan
pengukuran proses
 Pemberian hadiah dan insentif secara adil
dan setara
 Penambahan langkah-langkah kecil untuk
mengatasi celah
 Proses yang tidak menghakimi
 Insentif pasien untuk
mengatasi kekurangan
pemenuhan
 Meminimalisasi beban staf
dan menggandakan upaya
Menentukan Spesifikasi Program – Pengukuran, Insentif Spesific, dan Elemen-
Elemen yang Fokus pada Konsumen
1. Ukuran-Ukuran Kinerja
Ukuran-ukuran kinerja harus membantu memenuhi enam sasaran perawatan
yang lebih baik sesuai laporan IOM: aman, tepat waktu, efektif, efisien, adil dan
mengutamakan pasien, juga harus dapat diukur, dapat dilaksanakan dan
dikendalikan oleh penyedia yang dinilai. Setelah itu, tim menentukan serangkaian
proses yang dapat mempengaruhi atribut-atribut tersebut. Perangkat Six Sigma di
sini disebut Quality Functional Development. Proses diurutkan menurut
kebutuhan konsumen, yang tertinggi adalah “informasi dan sumber untuk
petugas klinis maupun pasien dalam mengelola kondisi-kondisi tertentu
berintensitas tinggi—umumnya setelah masa rawat inap akut.” Proses-proses
yang lain dibagi menjadi tiga, yakni:
a. Informasi klinis berbasis fakta/sistem pendukung keputusan
 Kehadiran atau ketiadaan sistem andal yang mengindentifikasi pasien dan
memperkirakan perencanaan perawatan mereka sesuai panduan
 Keberadaan kerangka yang memicu aksi dan membantu dokter mengikuti
panduan
b. Penatalaksanaan perawatan
 Dokter perawatan dasar mengalihkan perawatan bagi kondisi kronis
berintensitas tinggi kepada spesialis yang tepat

7.  Level kontak yang sesuai oleh pengelola perawatan dengan pasien
berdasarkan kondisi klinis dan pemenuhan perawatan lanjutan untuk
memperkirakan keperluan klinis
 Komposisi dan aksi dari tim multi spesialisasi sesuai dengan diagnosis
perawatan akut dan kebutuhan pasien
c. Pendidikan dan dukungan pasien
 Penaksiran pendidikan pasien
 Pasien terlibat dalam keputusan terkait rencana perawatan
 Komunikasi penyedia/pasien, pasca kunjungan dan di antara kunjungan
 Perangkat-perangkat tata laksana mandiri yang tersedia bagi pasien
Konversi ketiga kategori tersebut ke dalam ukuran-ukuran penting dapat
menggambarkan ukuran-ukuran kinerja sehingga mampu menentukan susunan yang
dapat memetakan kembali ke dalam tiga kelompok proses. Satu program bagus yang
muncul adalah Diabetes Physician Recognition Program (DPRP) dari American
Diabetes Association-NCQA. Program pelaporan mandiri ini dilakukan oleh dokter-
dokter individual mengenai kinerja praktik mereka menurut serangkaian ukuran
perawatan pasien diabetes. DPRP memperlihatkan bahwa para dokter ini
meningkatkan kinerja mereka secara sistematis.
2. Insentif dan Hadiah
Di kelompok fokus, para dokter menentukan tiga kategori dan jenis insentif
beserta arti pentingnya, yaitu insentif finansial langsung (paling penting), insentif
finansial tak langsung dan insentif non finansial (tingkat kepentingan paling kecil).
Data mengenai penghematan biaya yang dihasilkan dari perbaikan perawatan
diabetes atau yang mengelola aliran informasi di kantor praktik dokter tidak
bersifat definit. Meski demikian, para pembeli dengan bias aksi mereka, meyakini
bahwa terdapat bukti yang cukup untuk terus maju.
Penghematan jangka pendek maupun panjang hingga sekitar 7% dapat
dicapai dengan meningkatkan hasil perawatan pada pasien diabets. Selain itu,
penghematan jangka pendek hingga 4% biaya perawatan total dapat dicapai
dengan rekayasa ulang praktik-praktik kedokteran (misalnya penerapan proses
Physician Office Link). Bonus kinerja DPRP bukan metode bonus yang banyak

8. digunakan oleh para dokter. Sebaliknya, bonus Physician Office Link terstruktur
secara bertahap dan memberi uang kepada dokter yang dapat diinvestasikan
dalam sistem perawatan yang lebih baik. Sistem ini menyediakan peningkatan
kinerja yang bertahap sambil memberikan peluang kualifikasi bagi bonus
maksimum agar seirama dengan dokter.
Walaupun hadiah non finansial—khususnya program-program pengakuan
publik melalui sistem peringkat—tidak sama pentingnya bagi masing-masing
penyedia, pembeli dan konsumen telah memperlihatkan kebutuhan dan meminta
data kinerja penyedia. Untuk memenuhi kebutuhan konsumen-pasien dalam hal
ini, proyek penelitian diselenggarakan untuk mengumpulkan masukan kritis dari
konsumen, merancang pengembangan direktori penyedia yang dapat
menggabungkan semua elemen data yang penting bagi konsumen agar mereka
dapat memutuskan berdasarkan informasi yang ada.
3. Elemen-Elemen Berdasarkan Konsumen
Konsumen-pasien terlibat dalam program dengan diberi informasi yang
belum mereka miliki tentang para dokter. Tambah lagi, pasien diabetes ingin
meningkatkan pemahaman mereka mengenai kondisi mereka dan didorong untuk
memperbaiki atau mempertahankannya. Menurut penelitian Bodenheimer,
Wagner dan Grumbach (2002a, 2002b) potensi model penatalaksanaan
perawatan kronis tidak dapat dikenali tanpa keterlibatan pasien. Dokter-dokter
yang mempelajari Jembatan Kesempurnaan pun menyetujuinya. Program baru
bernama Diabetes Care Rewards (Penghargaan untuk Perawatan Diabetes)
dihasilkan dari pandangan ini. Dalam program tersebut, pasien dapat memantau
aktivitas perawatan mandirinya dan diberi poin jika berhasil menurunkan HbA1c
dan mengikuti panduan. Poin ini dapat dikumpulkan untuk mendapatkan hadiah,
dapat berupa voucher pembayaran pada kunjungan dokter, resep atau
keuntungan lainnya yang berhubungan dengan perawatan kesehatan. Di
kelompok-kelompok fokus, ternyata hadiah dalam hal keuangan ini berarti
penting bagi mereka dan memicu mereka agar tetap fokus meraih kesehatan yang
lebih baik.

9. Merancang Implementasi Program
CTQ penggerak mayoritas rancangan operasional Jembatan Kesempurnaan:
1. Memberikan makna sebaik mungkin pada hadiah dengan menyampaikan bonus
dalam sekali pembayaran
2. Menyederhanakan program secara administratif bagi para pembeli, badan
perencanaan kesehatan dan penyedia layanan kesehatan.
3. Tidak memancing badan perencanaan mengungkap kontrak penyedia mereka
atau melakukan hal-hal yang dapat mengacaukan hubungan kerja sama.
CTQ di atas memaksa Jembatan Kesempurnaan mengeliminasi banyak pilihan
yang seharusnya mudah diterapkan pembeli namun malah berlawanan dengan
keinginan para konsumen dan stakeholder lainnya. Salah satu prinsip utama
perancangan program baru dengan metodologi Six Sigma bukanlah memasangkan
solusi ke dalam infrastruktur yang ada, karena mungkin infrastruktur tersebut tidak
sesuai dengan keperluan konsumen.
Oleh sebab itu, Jembatan Kesempurnaan mempekerjakan pihak ketiga yang
independen, Medstat, sebagai “kontraktor umum”. Peran Medstat adalah
mengumpulkan berkas-berkas data dari badan perencanaan dan membuat
tampungan pasien/dokter/pembeli yang menjelaskan jumlah pasien per dokter yang
layak diberi bonus. Setiap triwulan, Medstat mengirimkan faktur kepada masing-
masing pembeli, menerangkan bonus yang harus dibayarkan kepada dokter atas
pemenuhan ukuran kinerjanya. Struktur ini sederhana secara administratif karena
tidak bergantung pada perencanaan kesehatan atau jaringan tertentu dan tidak
mengharuskan badan perencanaan mengubah susunan kontraktual mereka dengan
himpunan para dokter. Peran badan perencanaan kesehatan terbatas pada
pengiriman berkas data kepada Medstat. Struktur ini mewajibkan penandatanganan
persetujuan sehingga data dapat mengalir di antara perencanaan dan Medstat, dan
terdapat ketentuan pembayaran bonus serta keterlibatan para pegawai dalam
peningkatan perawatan mandiri.
Evolusi program
Jembatan Kesempurnaan kini dikenal dengan model pembayaran atas kinerja
dalam sistem pelayanan kesehatan di AS. Tahun 2006, Kongres meluluskan undang-

10. undang rekonsiliasi anggaran yang menganjurkan pembayaran berdasarkan kinerja
pada rumah sakit dan menetapkan dasar pembayaran atas kinerja bagi dokter.
Model implementasi Jembatan Kesempurnaan pun disesuaikan menjadi pengelolaan
sesuai perencanaan. Pada model ini, perencanaan kesehatan bertanggung jawab
membayar dokter secara langsung mewakili anggota-anggota yang mereka beri
jaminan maupun konsumen yang menjamin dirinya sendiri. Dokter tetap
mendapatkan keuntungan dengan fokus pada penghematan dan program Jembatan
Kesempurnaan pun akan lebih siap dijalankan di seluruh negara.
Kesimpulan dan Pelajaran Penting
Merancang produk atau layanan baru dalam sistem yang terkotak-kotak
seperti di pelayanan kesehatan dan dengan stakeholder yang kadang memiliki
kebutuhan berbeda-beda tidaklah mudah. Kerangka yang diberikan oleh proses DFSS
membuat semua stakeholder dapat menukar kebutuhan mereka dengan stakeholder
lainnya, dan ini menarik bagi semua pihak—pembeli, penyedia, badan perencanaan
dan pasien. Prinsip-prinsip penting dari perancangan yang sukses memastikan
bahwa:
 Insentif sesuai dengan CTQ penyedia
 Ukuran-ukuran yang sesuai dengan CTQ penyedia dan pembeli, yang
memberikan perolehan investasi bagi para pembeli, dapat dicapai meski tidak
mudah, dan menjadi standar yang dapat disesuaikan
 Struktur operasional memenuhi CTQ pembeli dan badan perencana, sederhana
dan mudah diterapkan, dan menjaga beban administratif dalam perencanaan
tetap minimum.
Sumber : Chapter 19 Buku The Health care Quality Book