Chapter 13 educating health professionals

1. 1
Bab 13
Mendidik Pekerja Kesehatan untuk Meningkatkan Pelayanan dalam Mikrosistem
Klinis
LATAR BELAKANG
Pada tahun 2001, IOM menerbitkan laporan yang merupakan puncak kerja
Committee on the Quality of Health Care in America (Komite Kualitas Pelayanan
Kesehatan Amerika) yang dibentuk tahun 1998. Komite tersebut mengajukan
beberapa strategi yang patut dikembangkan untuk restrukturisasi pendidikan klinis
dan memperkirakan implikasinya bagi para penyedia yang menjalankan program,
menanggung pendanaan dan menjadi sponsor program pendidikan untuk para
pekerja kesehatan (IOM, 2001). Komite juga menganjurkan penyelenggaraan
konferensi dari berbagai bidang untuk mengembangkan langkah-langkah reformasi
pendidikan pekerja kesehatan demi meningkatkan kualitas perawatan dan
keselamatan. Konferensi ini diadakan pada Juni 2002, kemudian mengajukan
serangkaian ‘kompetensi inti’ yang harus dipenuhi semua pekerja kesehatan selama
pelatihan. Kompetensi-kompetensi tersebut meliputi: (1) Memberikan perawatan
yang berpusat pada pasien (demi kepentingan pasien); (2) Bekerja dalam tim yang
terdiri atas banyak bidang; (3) Menjalankan praktik berbasis fakta; (4) Menerapkan
peningkatan mutu; (5) Memanfaatkan informatika.
Banyak organisasi di Amerika yang menyelenggarakan pendidikan
kesehatan—mulai dari sekolah-sekolah medis melalui dewan-dewan spesialisasi
medis—dan pendidikan perawat pun berfokus pada pengenalan kompetensi ini dan
artinya bagi pendidikan profesional dalam bidang mereka. Hingga kini, konsep dalam
rangka memenuhi, menunjukkan dan memelihara kompetensi-kompetensi inti
tersebut memberikan banyak tantangan baru bagi pendidikan profesi kesehatan.
Sebagai contoh, walaupun sebagian besar program berfokus pada penyediaan
dokter yang dibekali dengan pelatihan tambahan mengenai perawatan pasien dan
pengetahuan medis, hanya sedikit yang memperlihatkan ketetapannya pada praktik
berbasis sistem dan pembelajaran berbasis praktik dan pengembangan (Eliastam dan

2. 2
Mizrahi, 1996; Mohr, Randolph, dkk, 2003; Ogrinc dkk, 2004; Weingar, 1996, 1998).
Dua kompetensi yang berkembang ini menantang program-program keresidenan
untuk mencari langkah-langkah inovatif untuk menggabungkan peningkatan mutu
dan pemikiran sistem pada pelatihan dan evaluasi. Pada akhirnya secara
keseluruhan, tampaknya banyak dari upaya pengembangan ini yang lebih efektif
dalam mengajarkan kecakapan peningkatan mutu daripada meningkatkan hasil
perkembangan pada pasien.
Tantangan lainnya adalah mencari cara menempatkan ‘silo’ peningkatan
mutu organisasional dan pendidikan keresidenan. Pada tahun 2007, Alliance of
Independent Medical Centers memulai program 18 bulan bagi 19 anggota organisasi
untuk mengelola tim-tim peningkat mutu yang berfokus pada proyek-proyek
peningkatan mutu secara perorangan yang secara strategis disesuaikan dengan
tujuan-tujuan peningkatan tertentu dari rumah sakit mereka (Daniel dkk, 2009;
Patow, 2009). Tujuan program ini adalah untuk melatih para dokter untuk
memimpin perubahan dan peningkatan sistem dalam tempat mereka bekerja (Foster
dkk, 2008).
PROSES PERSIAPAN DAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Proses penyampaian pelayanan kesehatan bervariasi dari setiap ilmu para
pelakunya, namun pada tingkat yang tinggi, proses-proses tersebut hampir mirip
satu sama lain dan dapat digambarkan dengan urusan pengobatannya, yang dapat
dijelaskan berdasarkan persiapan pendidikan formal:
 Persiapan profesional kesehatan dasar untuk meraih gelar MD
 Persiapan sarjana profesional kesehatan untuk meraih sertifikasi spesialisasi
berbatas waktu
 Persiapan pascasarjana profesional kesehatan untuk melanjutkan pendidikan
dan mempertahankan sertifikasi
Setiap tahap proses memiliki isi pembelajaran yang telah dijelaskan
berdasarkan penilaian beberapa ahli mengenai hal-hal yang diketahui, hal-hal yang

3. 3
sesuai dengan bagi pelajar pada tingkat persiapannya, dan profesi umum yang telah
dikemukakan sebagai pengetahuan yang diperlukan untuk mencapai kompetensi
sebagai seorang profesional pada tingkat pengembangan tersebut. Ujian-ujian
tingkat negara bagian, nasional dan profesional diadakan untuk menilai pengetahuan
dan kecakapan kandidat pada tingkat yang dijalaninya. Evolusi yang terjadi dalam
interaksi dokter-pasien memberikan implikasi bagi kualitas dan keamanan pelayanan
kesehatan, juga bagi pelatihan pekerja kesehatan.
Walaupun setiap orang yang mengejar pelatihan profesional melalui proses
pendidikan formal yang sama, masing-masing juga berkembang secara individual
melalui proses unik untuk kemajuan kecakapan dan pengetahuannya. Model Dreyfus
yang dikembangkan oleh Stuart Dreyfus dan Hubert Dreyfus mengajukan lima
tahapan untuk proses ini, yaitu perkenalan, pemula, kompeten, pandai, dan ahli.
Model ini kami adaptasi untuk menggambarkan pengembangan profesional dan
menambahkan dua tahap: peneliti dan master. Contoh penerapan model ini dalam
pembelajaran pelayanan kesehatan sebagai berikut.
Pada tahap peneliti, calon siswa medis membuat pilihan untuk mengejar
bidang pengobatan sebagai karir. Saat perkenalan, siswa medis yang masih baru
mulai mempelajari proses pencatatan dan mengingat elemen-elemennya, keluhan
utama dan sejarah penyakit yang dialami, tinjauan sistem, dan riwayat keluarga dan
sosial. Di tahap pemula, siswa medis junior mulai melihat aspek-aspek situasi yang
umum, yang tidak dapat dijelaskan secara objektif terpisah dari situasi yang konkret
dan hanya dapat dipelajari melalui pengalaman. Dalam tingkat kompeten, dokter
residen belajar merencanakan pendekatan yang sesuai dengan keadaan pasien.
Praktik-praktik supervisi dijalankan untuk melindungi pasien. Pada tahap pandai,
dokter spesialis berusaha mengembangkan rutinitas yang dapat menyalurkan
pendekatan yang telah direncanakan kepada pasien. Ketika tahap ahli, dokter pada
pertengahan karirnya telah belajar untuk mengenali pola-pola petunjuk diskrit dan
bergegas, menggunakan “intuisi”-nya dalam menjalankan pekerjaannya. Sang
master akan bekerja dengan cara yang eksplisit, dan dengan keingintahuan dalam
sistem keahliannya (Batalden dkk, 2002).

4. 4
Pendidikan profesi kesehatan muncul dalam konteks khusus—organisasi yang
di dalamnya timbul pengembangan profesional formatif. Dalam menggabungkan
proses persiapan yang ada untuk pekerja kesehatan dengan kompetensi inti
profesional kesehatan mereka yang baru, kita harus mempertimbangkan bahwa
proses-proses formatif pengembangan profesional kesehatan dan konteks
tatanannya—yaitu organisasi yang bersangkutan dan penyampaian perawatan
pasien—dapat berinteraksi dan beradaptasi pada strategi-strategi untuk peningkatan
kesehatan dan pelayanan kesehatan yang kontinu.
BERTINDAK UNTUK PENINGKATAN KUALITAS DAN KEAMANAN—STRATEGI-
STRATEGI MENGUTAMAKAN ORGANISASI, MASALAH DAN MIKROSISTEM
Secara tradisional, terdapat strategi penyebaran yang mengutamakan
organisasi dan mengutamakan permasalahan untuk peningkatan mutu yang kontinu
dan nilai pelayanan kesehatan. Keduanya memiliki implikasi tertentu bagi
pengembangan profesional dan masing-masing mempunyai kekuatan dan
kelemahan (Batalden, 1998). Kami menambahkan strategi ketiga dengan
mempertimbangkan peran mikrosistem klinis dan menonjolkan kontribusi yang
dapat diberikannya dalam pelatihan profesional kesehatan untuk peningkatan mutu.
Strategi-Strategi Berpusat pada Organisasi
Peningkatan berpusat organisasi dalam pelayanan kesehatan telah dijalankan
selama beberapa dekade di Amerika Serikat (Brennan dan berwick, 1996).
Makroorganisasi menjadi perhatian ketika organisasi-organisasi kesehatan,
khususnya rumah sakit, mulai mengeksplorasi pelajaran-pelajaran mengenai
peningkatan berkelanjutan yang dipelajari secara bersamaan di sektor-sektor lain.
Banyak pihak dalam bidang pelayanan kesehatan yang tertarik saat The Joint
Commission pada Accreditation of Healthcare Organizations dan National Commitee
on Quality Assurance menyatukan pemikiran tentang upaya-upaya setingkat
organisasi ke dalam proses-proses akreditasinya. Beberapa karakteristik penting dari

5. 5
strategi yang mengutamakan organisasi mencakup fokus kepada konteks untuk
tugas yang dikerjakan; pengetahuan menyangkut pekerjaan sebagai sebuah
sistem/proses; perhatian kepada para pasien, pembayar, dan komunitas sebagai
pemberi keuntungan atau pelanggan; peran pimpinan dalam mempromosikan
pembelajaran; dan jaringan organisasional.
Fokus terhadap Konteks Pekerjaan
Upaya-upaya dibuat untuk memperjelas arti pelibatan mutu sebagai suatu
strategi bisnis atau organisasional, yang mengarah pada pengembangan lingkungan
pekerjaan yang mengenali dan menghargai nilai pembelajaran dalam pekerjaan.
Panduan Deming yang dikenal sebagai “14 Poin Deming” mengenai tempat kerja
(lihat Bab 1) disesuaikan ke dalam versi pelayanan kesehatan menjadi “adaptasi 14
poin pada pelayanan medis” dan membantu studi pada pekerja kesehatan dan
organisasinya (Deming, 1986).
Pengetahuan Menyangkut Pekerjaan sebagai Sistem/Proses
Deming mengemukakan pandangan mengenai organisasi sebagai suatu
sistem yang secara eksplisit melibatkan penerima layanan sebagai bagian dari
produksi sistem tersebut dan merupakan sistem yang mampu melaksanakan
peningkatan berkelanjutan (Deming, 1986). Dengan fokus kepada pelayanan
kesehatan sebagai sebuah sistem dan proses, terjadi penyesuaian pada strategi-
strategi perubahan proses dan sistem dalam bentuk proyek-proyek yang,
kebanyakan, pimpinannya belum pernah aktif dalam peran-peran tersebut. Hal ini
menimbulkan semacam kebanggaan bagi mereka terhadap pekerjaan yang mereka
lakukan. Walaupun terdapat keterbatasan, metode-metode dan kecakapan-
kecakapan baru untuk memahami dan mengubah pelayanan kesehatan dalam
tatanan praktik yang biasa pun mulai tampak.

6. 6
Perhatian pada Para Pasien, Pembayar dan Komunitas sebagai “Pemberi
Keuntungan” atau “Pelanggan”
Fokus kepada rancangan dan penyampaian pelayanan pasien memerlukan
pemahaman yang lebih baik tentang preferensi pribadi, nilai-nilai, dan keinginan dari
penerima layanan tersebut. Persoalannya tidak lagi mengenai hubungan pasien atau
kepuasan pasien, karena kini telah jelas bahwa membutuhkan wawasan lebih pada
upaya-upaya untuk merancang perawatan. Melibatkan pelanggan (contoh: pasien)
sebagai bagian dari sistem pelayanan bersama dengan para profesional pelayanan
kesehatan memicu pemahaman baru mengenai arti menjadi profesional.
Peran Pimpinan dalam Mempromosikan Pembelajaran
Untuk membawa perubahan, para pemimpin harus bergerak melampaui
pemahaman “perintah dan kontrol” dari pekerjaan mereka sendiri (Taylor dan
Taylor, 1994). Tulisan oleh Argyris dan Schön (Argyris, 1991; Argyris dan Schön, 1996)
memperluas pemahaman kami tentang belajar dalam tatanan pekerjaan. Peter
Sengen dan koleganya (Bab 10) juga memberikan gagasan mengenai organisasi
pembelajaran, mengidentifikasi lima ilmu sebagai pokok kreasi bagi organisasi-
organisasi tersebut (Senge, 1990; Senge dkk, 1994).
Jaringan Organisasional
Keinginan akan kesempatan untuk berbagi pembelajaran dalam beberapa
organisasi yang mirip akan menciptakan jaringan dari banyak organisasi. Jaringan-
jaringan ini memberikan wadah bagi banyak organisasi dan para pemimpinnya untuk
berkumpul agar dapat berbagi dan mempercepat upaya-upaya mereka pada
peningkatan organisasi. Upaya-upaya yang mengutamakan organisasi tersebut dapat
membawa perubahan positif dalam cara kita mengelola dan menyampaikan
pelayanan kesehatan, tetapi pada saat yang sama beberapa perubahan yang muncul
dapat merugikan organisasi. Berbagai perubahan yang terjadi tiap minggunya dapat
menimbulkan kebingungan dan kerumitan bagi personel pelayanan kesehatan,

7. 7
karena selalu ada prosedur-prosedur baru untuk menghubungkan pelayanan
mereka. Pola-pola pekerjaan lama digantikan dengan tuntutan untuk mengikuti
perkembangan pekerjaan. Selain itu, terdapat biaya-biaya tambahan yang harus
dikeluarkan, sementara hasil klinis yang tercatat dianggap hampir sama dengan pola
perawatan yang biasanya.
Strategi-strategi yang berpusat pada organisasi menyangkut peningkatan
pelayanan kesehatan memberikan kecenderungan dan kekuatan baru kepada
berbagai bagian organisasi yang sangat membantu dalam meningkatkan kualitas.
Akan tetapi, dengan kenyataan pokok bahwa banyak organisasi yang menjadi kurang
stabil, upaya-upaya setingkat organisasi menjadi kurang terpercaya, dan “kualitas”
menjadi sekadar tema dari para pimpinan tinggi, sehingga upaya-upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan mudah terkena kecaman. Kenyataannya, pada tingkat
makroorganisasi terdapat kemampuan terbatas untuk meningkatkan mutu dan nilai
perawatan secara langsung. Organisasi tidak memberikan perawatan, para
profesional lah yang melakukannya. Fenomena yang sama muncul pada pendidikan
dan pengembangan profesional—bukan makroorganisasi yang “mendidik dokter dan
para perawat”, melainkan orang-orangnya. Lebih lanjut, sebagian besar profesional
layanan kesehatan yang bekerja dalam organisasi yang kompleks tidak memberikan
perawatan sebagai perorangan; mereka bekerja bersama-sama sebagai bagian dari
sistem yang saling bergantung.
Strategi-strategi Berpusat Permasalahan
Meningkatkan pelayanan kesehatan dengan mencari topik atau kondisi yang
dapat ditingkatkan, melakukan uji-uji perubahan, dan menyebarkan upaya-upaya
tersebut adalah hal yang sama lamanya dengan aplikasi empirisme pada pelayanan
kesehatan. Sesuatu yang tampak baru adalah identifikasi publik mengenai jarak
antara hal-hal yang telah diketahui dan yang biasa dilakukan, dirangkai dengan
strategi-strategi untuk mempercepat penutupan jarak tersebut. Serangkaian upaya
menyangkut strategi berpusat permasalahan dimulai tahun 1995 dengan bantuan
Institute for Healthcare Improvement. Model ini mengumpulkan para ahli dalam

8. 8
sebuah panel beserta orang-orang yang telah berhasil membuat perubahan pada
praktik mereka. Orang-orang tersebut mengembangkan serangkaian “konsep-konsep
perubahan” yang patut dicoba. Aktivitas mengutamakan permasalahan yang
mendesak mempertajam fokus pada peningkatan. Banyak perubahan yang terjadi
dan terbentuk lebih banyak jaringan antara petugas klinis yang serupa dan pimpinan
pelayanan kesehatan lainnya.
Pada saat yang sama, telah jelas bahwa kegiatan tersebut menutupi
ketidaksejajaran pelaksanaan yang kadang terjadi di dalam satu organisasi. Tumbuh
gagasan bahwa peningkatan dapat terjadi tanpa perhatian penuh terhadap konteks
pekerjaan. Meningkatkan pelayanan pasien, persoalan demi persoalan, dilakukan
segera dengan mengalihkan tanggung jawab peningkatan kepada kelompok ahli
tersebut dengan harapan mereka akan menyelesaikan semua yang diperlukan.
Secara pribadi, beberapa orang mempertanyakan ketahanannya terhadap masalah
yang lebih banyak dan cepat serta perputaran aktivitas yang sepertinya
mengaburkan kendala-kendala yang tidak terpecahkan dan menggerogoti sumber-
sumber daya profesional. Beberapa orang juga mempertanyakan ongkos untuk
pembelajaran ini dan heran bahwa pengetahuan dan kecakapan seperti ini tidak
menjadi bagian dari persiapan profesional kesehatan.
Dengan adanya kerentanan strategi-strategi berpusat organisasi dan
pertanyaan-pertanyaan tentang ketahanan dan dampak keseluruhan dari
pemrograman berpusat permasalahan, masa depan peningkatan pelayanan
kesehatan menjadi tidak meyakinkan. Apalagi, kedua strategi tersebut tidak mencari
keterkaitan yan eksplisit kepada pengembangan profesional.
Strategi-Strategi Mengutamakan Mikrosistem
Sistem pelayanan kesehatan hadir pada berbagai tingkat—pasien perorangan
yang terlibat dalam sistem perawatan mandiri; perawatan berdua antara
dokter/petugas klinis bersama pasien; mikrosistem klinis yang menyangkut banyak
orang, kegiatan, teknologi dan informasi dalam penyediaan perawatan pasien;
makroorganisasi yang lebih besar yang memberikan wadah institusional kepada

9. 9
banyak mikrosistem; dan lingkungan luar yang melingkupi makroorganisasi. Fokus
pada mikrosistem klinis menyediakan kerangka konseptual dan praktikal untuk
mempertimbangkan organisasi dan pelayanan. Tujuan klinis dan pengaturan dari
mikrosistem klinis menjelaskan komponen-komponen pokok mikrosistem, termasuk
petugas klinis dan staf pendukung, informasi dan teknologi, proses-proses
perawatan khusus, dan perilaku yang diperlukan ketika menyampaikan perawatan
kepada pasien.
Mikrosistem berevolusi sepanjang waktu, sebagai tanggapan atas permintaan
para pasien, penyedia dan desakan-desakan dari luar. Teori konseptual dari
mikrosistem klinis didasarkan pada gagasan Deming (1986), Senge (1990), Wheatley
(1992) dan lain-lain yang telah menggunakan sistem-sistem pengembangan,
kepemimpinan dan peningkatan organisasional. Gagasan awal mikrosistem klinis
bermula dari penelitian James Brian Quinn (1992) yang fokus untuk menentukan
berbagai tindakan organisasi besar dalam meraih mutu tinggi, pertumbuhan pesat,
keuntungan besar, dan reputasi yang luar biasa di mata para pelanggannya.
Ternyata, mereka mengelola dan terus membangun hubungan yang menjalin
kebutuhan konsumen dengan kompetensi pokok organisasi.
Pada tahun 1990-an, Mohr dan Donaldson menyelidiki beberapa mikrosistem
klinis berkinerja baik (Donaldson dan Mohr, 2000; Mohr, 2000), yang didasarkan
pada pencarian nasional terhadap mikrosistem klinis berkualitas terbaik. Dari
wawancara semi-terstruktur, ditarik analisis bahwa beberapa ukuran berkaitan
dengan mikrosistem yang efektif.
Ketika kami lanjut bergerak melampaui teori konseptual dan riset mengenai
aplikasinya dalam tatanan klinis, bidang-bidang teori kekacauan, ilmu kompleksitas
dan sistem-sistem rumit yang muncul telah memengaruhi pemasangan konsep-
konsep ini pada mikrosistem-mikrosistem yang sedang berkembang (Arrow dkk,
2000; Peters, 1987; Plsek dan Greenhalgh, 2001; Plsek dan Wilson, 2001). Hal ini
terbukti dalam usaha untuk mengumpulkan berbagai mikrosistem dari seluruh dunia
agar dapat belajar dan berbagi praktik-praktik terbaik. Ada beberapa implikasi
mikrosistem klinis pada para profesional kesehatan. Sebagian besar pasien

10. 10
memperoleh perawatan kesehatan dari para pekerja kesehatan yang bertugas di
organisasi yang sangat kompleks. Para pasien berinteraksi dengan banyak
mikrosistem kala menjalani sistem perawatan kesehatan. Pengalihan di antara
mikrosistem-mikrosistem yang ada mungkin sulit dan membingungkan. Begitu pula,
para profesioanl kesehatan berputar di banyak mikrosistem saat menerima pelajaran
klinis pada awalnya. Mereka sering menerima sedikit orientasi pada cara kerja
mikrosistem secara tersendiri; bahkan mereka sering menjadi anggota mikrosistem
yang bersangkutan hanya beberapa waktu sebelum berpindah ke mikrosistem lain.
Pengenalan peran mikrosistem dalam melatih profesional kesehatan maupun
dalam menyediakan perawatan pasien menawarkan beberapa keuntungan.
Pelatihan di dalam mikrosistem klinis akan memberikan pengembangan lintas
profesi. Para pekerja kesehatan telah dibekali dalam ilmu dan silo profesional
mereka. Meski begitu, saat bekerja dalam aturan profesional, mereka bekerja
bersama-sama dalam proses yang menuntut mereka untuk mencapai pemahaman
bersama mengenai rancangan perubahan dan peningkatan pelayanan. Model
gabungan kerja utama lintas profesi memberikan peluang kepada sekolah profesi
kesehatan untuk menunjukkan arti dari peningkatan pelayanan berkelanjutan dan
praktik berbasis sistem dalam pekerjaan sehari-hari mereka serta pelajar lainnya.
Para pelajar memperoleh pengetahuan dan kecakapan sebagai bagian dari
pembelajaran eksperimental mereka.
Model ini menekankan pada konteks yang menjadi wadah bagi para pelajar
untuk belajar dan dinilai, dan mengungkapkan cara mengaitkan perkembangan
kompetensi pelajar dengan lingkungan tertentu. Upaya-upaya peningkatan—melalui
pendidikan maupun klinis—mungkin akan lebih efektif jika dirancang dan diterapkan
pada tingkat mikrosistem dan didukung oleh organisasi yang lebih besar. Jelas bahwa
terdapat peran strategi yang berpusat pada organisasi dan yang berpusat pada
permasalahan. Kita dapat menambah upaya-upaya kita untuk memenuhi misi
mengajar dan menilai kompetensi pokok tertentu dalam mikrosistem klinis akademis
dengan melibatkan siswa dan peserta pelatihan secara eksplisit dalam perancangan
dan pengujian tindakan pengobatan.

11. 11
Banyak tantangan muncul dari pelaksanaan yang mengaitkan pengembangan
profesi kesehatan dan peningkatan pelayanan pasien dengan kebijakan dan praktik
makroorganisasi, inovasi dan perubahan yang berpusat pada permasalahan, dan
tindakan-tindakan awal yang dikembangkan dalam mikrosistem-mikrosistem klinis
yang menjadi tempat pertemuan reguler antara pasien dan provider. Belajar
mengenai pekerjaan profesional tergantung pada model acuan yang mampu
menggabungkan penyediaan dan peningkatan pelayanan. Praktik-praktik akreditasi
harus mengeksplorasi pembelajaran dan perawatan pasien. Perubahan seperti ini
akan mengundang kehidupan profesional yang lebih memuaskan dan sepertinya
akan menarik bagi banyak sistem yang sudah ada dan kebiasaan operasional
mungkin memerlukan pemeriksaan ulang dan modifikasi.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 13 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).