A

1. CASE BASED DISCUSSION
Ketuban Pecah Dini
Diajukan untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan
Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal
Periode 17 Juli 2018 – 10 Oktober 2018
Disusun oleh :
ADLI ILHAM AKBAR H
30101407115
Pembimbing :
dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018

2. BAB I
STATUS PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.H.SOEWONDO KENDAL
Nama Mahasiswa : Adli Ilham Akbar Hafidz
NIM : 30101407115
Pembimbing : dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG
Tanggal : September 2018
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama penderita : Ny.J
 Umur : 40 tahun
 Jenis kelamin : Perempuaan
 No.RM : 563xxx
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Sukomulyo
 Status : Menikah
 Tanggal masuk : 18 September 2018
 Ruang : Mawar
B. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 18 September pukul 19.00
WIB di IGD RSUD dr. H. Soewondo Kendal dan didukung dengan data medik pasien.

3. 1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan rujukan dari Klinik Sylvia Medika dengan
Ketuban Pecah Dini sejak 1 hari SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G4P2A1 usia 40 tahun hamil 39 minggu, datang ke IGD RSUD
dr.H.Soewondo Kendal dengan rujukan dari Klinik Slyvia Medika dengan Ketuban
Pecah Dini. Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar cairan yang merembes sejak
1 hari SMRS. Perdarahan (-), His (+) jarang, gerak janin (+), cairan (-), darah lendir (-
). Pasien tidak mempunyai riwayat trauma dan melakukan aktivitas yang berat.
Riwayat Haid
- HPHT : 11 Desember 2017
- HPL : 18 September 2018
- Usia kehamilan : 39 minggu
- Menarche : usia 13 tahun
- Siklus haid : teratur, 28 hari
- Lama haid : 7 hari
- Dismenore : (-)
3. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama dengan suami pertama. Usia pernikahan kurang
lebih 15 tahun
4. Riwayat Obstetri
 G4P2A1 hamil 39 minggu
 G1 : hamil aterm, partus spontan, berat 2600 gr, usia 23 th
 G2 : hamil aterm, partus spontan, berat 3400 gr, usia 14 th
 G3 : Abortus inkomplit

4.  G4 : hamil ini
5. Riwayat ANC
Pasien melakukan ANC setiap bulan.
6. Riwayat KB
Melakukan KB Suntik
7. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat operasi diperut : disangkal
8. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit yang sama : disangkal
9. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : baik

5. - Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
- Status Internus :
- Kepala : mesocephale
- Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
- Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : normotia, discharge (-)
- Mulut : sianosis (-),
- Tenggorokan : nyeri telan (-)
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : turgor baik, ptekiae (-)
- Jantung :
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Paru
 Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris statis dan dinamis
 Palpasi : stern fremitus simetris dextra dan sinistra, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru

6.  Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
- Abdomen
- Inspeksi : perut membesar, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
- Auskultasi : DJJ 148x/menit
- Palpasi :
o Leopold
 Leopold I : teraba bulat besar lunak (bokong)
 Leopold II : teraba tahanan memanjang pada perut kiri ibu,
teraba kecil2 pada perut kanan ibu (PUKI)
 Leopold III : teraba bulat besar keras (kepala
 Leopold IV : sudah masuk PAP
o TFU : 32 cm
o His : ada namun jarang
- Genitalia
 Externa : KK mengalir, lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-
), lesi kecil-kecil (-)
 Interna : vaginal toucher, pembukaan 2 cm, portio tipis, KK mengalir,
presentasi kepala, penurunan H1
 Inspekulo : tidak dilakukan
- Extremitas :
Superior Inferior
Varises -/- -/-
Refleks fisologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik

7. Oedem -/- -/-
D. STATUS OBSTETRI
- Abdomen
- Inspeksi : perut membesar, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
- Auskultasi : DJJ 148x/menit
- Palpasi :
o Leopold
 Leopold I : teraba bulat besar lunak (bokong)
 Leopold II : teraba tahanan memanjang pada perut kiri ibu,
teraba kecil2 pada perut kanan ibu (PUKI)
 Leopold III : teraba bulat besar keras (kepala
 Leopold IV : sudah masuk PAP
o TFU : 32 cm
o His : ada namun jarang
- Genitalia
 Externa : KK mengalir, lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-
), lesi kecil-kecil (-)
 Interna : vaginal toucher, pembukaan 2 cm, portio tipis, KK mengalir,
presentasi kepala, penurunan H1
 Inspekulo : tidak dilakukan

8. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
17/08/2018 Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,1 gr/dL 11,5 – 16,5
Hematokrit 38,2 % 35 – 49
Leukosit 9,8 103/µL 4,0 – 10,0
Trombosit 372 103/µL 150 – 500
Anti HIV Non Reaktif
HbsAg Negatif Negatif
F. RESUME
Pasien G4P2A1 usia 40 tahun hamil 39 minggu, datang ke IGD RSUD
dr.H.Soewondo Kendal dengan rujukan dari Klinik Slyvia Medika dengan Ketuban
Pecah Dini. Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar cairan yang merembes sejak
1 hari SMRS. Perdarahan (-), His (+) jarang, gerak janin (+), cairan (-), darah lender
(-)
Pemeriksaan fisik : dbn
Status internus : dbn
Status obstetri :
- Abdomen
- Inspeksi : perut membesar, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
- Auskultasi : DJJ 148x/menit
- Palpasi :

9. o Leopold
 Leopold I : teraba bulat besar lunak (bokong)
 Leopold II : teraba tahanan memanjang pada perut kiri ibu,
teraba kecil2 pada perut kanan ibu (PUKI)
 Leopold III : teraba bulat besar keras (kepala
 Leopold IV : sudah masuk PAP
o TFU : 32 cm
o His : ada namun jarang
- Genitalia
 Externa : KK mengalir, lendir darah (-), vulva oedem (-), pus (-), ulcus (-
), lesi kecil-kecil (-)
 Interna : vaginal toucher, pembukaan 2 cm, portio tipis, KK (-),
presentasi kepala, POD UUK, penurunan H1
Inspekulo : tidak dilakukan
G. DIAGNOSA AWAL
Pasien G4P2A1 usia 40 tahun hamil 39 minggu, janin satu hidup intra uterin,
presentasi kepala, sudah masuk PAP, punggung kiri, pembukaan 2 cm, KK (-), dengan
Ketuban Pecah Dini
H. PENATALAKSANAAN
o Rawat inap
o Sikap : tunggu, pengawasan persalinan
o Infus RL 20 tpm
o Pengawasan : KU, vital sign, laboratorium darah rutin, perdarahan per vaginam,
denyut jantung janin.

10. o Terapi medikamentosa
 Kala III Persalinan : injeksi oksitosin 10 IU intramuscular
I. EDUKASI
1. Memberitahu kondisi ibu dan janin kepada keluarga
2. Memberitahu akan dilakukan induksi kehamilan pada ibu
3. Memberitahu pasien untuk melakukan kontrol di bidan
J. RESUME KELUAR
1. Pasien pulang dari RSUD dr.H.Soewondo Kendal pada tanggal 19 September 2018
2. Kondisi saat pasien pulang baik dan telah diberikan edukasi sebelumnya
3. Obat yang diberikan saat pulang : asam mefenamat, amoxicillin
K. DIAGNOSA AKHIR
Pasien G4P2A1 usia 40 tahun hamil 39 minggu lahir spontan. Lahir bayi
hidup tunggal perempuan, berat badan lahir 3140 gram, panjang badan 47 sentimeter,
lingkar kepala 32 sentimeter, lingkar dada 33 sentimeter, APGAR Skor 8-9-10.
FOLLOW UP
S O A P
19/09/18
21.50
Pasien datang
dari IGD dg
KPD
KU : CM
TD :120/80
mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR: 36 x/menit
Suhu : 36 0C
VT 2cm KK ngalir
Pasien G4P2A1 h
39 mgg KPD
Adv dr joyo

11. 19/09/18
22.00
Pasien datang
dari IGD dg
KPD
KU : CM
TD :120/80
mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR: 36 x/menit
Suhu : 36 0C
Pasien G4P2A1 h
39 mgg KPD VT
bukaan lengkap
KK – kep H III
Infus RL 20 tpm