tbc paru

1. Laporan Kasus
TB PARU
dr. Rossy Krisvalentina
Dokter Internship RSU AN-NISAA’

2. IDENTITAS
 Nama : Tn. N
 Umur : 67 tahun
 Jenis/ Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sudel, Klemunan, Wlingi
 Agama : Islam
 Suk : Jawa
 Tanggal Masuk : 25 Juni 2017

3. ANAMNESIS
Keluhan Utama
•Batuk berdarah
RPS
•Pasien datang ke RS dengan keluhan batuk berdarah sejak 8
jam sebelum MRS. Batuk berdarah didahului dengan batuk
keras. Batuk dirasa memberat sejak 1 jam yang lalu sebanyak
kurang lebih 20x dengan volume sekitar 300cc. Darah berwarna
merah segar disertai dengan buih. Pasien merasa dada kiri atas
terasa linu. Pasien tidak mengeluh sesak nafas, mual, muntah.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami batuk lama maupun
batuk berdarah seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak
mengeluh demam, keringat pada malam hari dan tidak ada
penurunan berat badan. Makan dan minum cukup. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

4. Batuk
berdarah
Nyeri dada
kiri atas
Makan dan
minum
cukup
Sesak napas
(-). BAB dan
BAK DBN

5. • Keluhan
serupa (-)
• Hipertensi (-
)
• Diabetes (-)
• Asma (-)
• Alergi (-)
• Keluhan
serupa (-)
• hipertensi (-)
• diabetes
melitus (-)
• asma(-)
• alergi : (-)

6. PEMERIKSAAN FISIK
KU: Tampak
sakit
Kes: CM TD 150/100
RR 24X/mnt S: 36,7 N: 90 x/mnt
BB: 49kg TB: 165cm
Status gizi
menurut BMI:
Underweight

7.  Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-)
 Leher : Pembesaran KGB leher (-/-),
sklofuloderma (-)
 Paru
 Inspeksi : Normothorax, simetris, ketertinggalan gerak -/-, retraksi
dada -/-, massa -/-, SIC melebar -/-
 Palpasi : Trakhea di tengah, Fremitus sama antara dada
kanan dan kiri, ketertinggalan gerak -/-, nyeri tekan -/-
 Perkusi : Sonor -/- nyeri ketok -/-
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

8.  Jantung
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur
(-)
 Abdomen
 Inspeksi : distended (-), tumor (-) jejas (-) dinding abdomen
lebih rendah dari dinding dada
 Auskultasi : Suara peristaltik + normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut

9.  Ekstremitas
 Edema ekstremitas (-)
 Akral hangat (+)
 DIAGNOSIS SEMENTARA
 Diagnosis Awal : Hemoptoe ec Susp TB Paru, HT
Stage I
 Diagnosis Banding : Keganasan Paru, Bronkiektasis

10. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap (26/6)
 Hb : 13,3 gr/dl GDS : 149 mg/dl
 Hct : 35,9 % SGOT : 27 U/I
 WBC: 5.400/mm3 SGPT : 25 U/I
 RBC: 4,01 Ureum : 27 mg/dl
 PLT : 306.000 /mm3 Creatinin: 0,9 mg/dl
Pemeriksaan sputum BTA (28/6)
 Sewaktu : negatif
 Pagi : negatif
 Sewaktu : negatif

11. Foto Thorax (28/6):
 Terdapat gambaran
fibroinfiltrat pada apex paru
kanan serta garis fibrosis
pada paru kanan
 Corakan bronkovaskuler
dalam batas normal
 Air bronkogram (+)
 Sudut costophrenicus lancip,
diafragma licin
 Cor < 0,5
 Sistema tulang tervisualisasi
intak
 Kesan: TB Paru Aktif

12.  DIAGNOSIS KERJA
 Tuberkulosis Paru
 TERAPI
 Non Medikamentosa
 Posisi miring (lateral decubitus)
 O2 nasal kanul 3lpm
 Medikamentosa
 Infus NS 20 tpm
 Inj. Antrain 3 x 1 A (jika suhu > 37,50C)
 Inj. Ranitidin 2x 1 A
 Inj. Cefotaxim 2x 1 A
 Inj. Kalnex 2x 250 mg
 PO: Codein 3x 10 mg
Captopril 12,5 mg 2x1

13. FOLLOW UP PASIEN

14. Tanggal Anamnesa
26 Juni
2017
17.00
S: batuk berkurang dan sudah tidak mengeluarkan
darah
O: KU : cukup, CM
VS : T.120/80 N.82x/m R.20x/m S.363C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-)
Abdomen : supel, NT epigastrik (+)
A :Hemoptoe ec Susp TB Paru
P : O2 3 lpm
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
Codein 3x 10 mg
Sucralfat 3x 10 ml
(malam hari pasien minta pulang-> APS)

15. Tanggal Anamnesa
27 Juni
2017
07.00
S: batuk berdarah (+), sesak nafas (-), nyeri dada
(-)
O: KU : cukup, CM
VS : T.130/90 N.86x/m R.22x/m S.366C Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-)
A: Hemoptoe ec Susp TB Paru
P : O2 3 lpm
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj, Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
Codein 3x 10 mg
Sucralfat 3x 10 ml

16. Tanggal Anamnesa
28 Juni
2017
14.00
S: batuk (+) darah (-), nyeri dada (-)
KU : cukup, CM
VS : T.120/70 N.84x/m R.20x/m S.36C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
A : TB Paru
P : Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Cefotaxim 2x 1 A
Inj. Kalnex 2x 250 mg
Codein 3x 10 mg
Sucralfat 3x 10 ml
Laboratorium Darah
Lengkap (28/6) :
Hb : 10,8 gr/dl
AL : 4.800/mm3
AE: 3,32
AT: 247.000 /mm3
Hct: 30,1 %

17. Tanggal Anamnesa
29 Juni
2017
16.00
S: batuk (+) darah (-), nyeri dada (-)
O: KU : cukup, CM
VS : T.120/80 N.76x/m R.21x/m S.363C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
A : TB Paru
P : Inj. Ranitidin 2 x 1 A
Inj, Levofloxacin 1 x 1 A
Inj. Kalnex 2 x 250 mg
Codein 2 x 10 mg
Sucralfat 3 x 10 ml
Biosanbe 1x1
Rifampisin 1 x 450 mg
Metham 2x 1
Pirazinamid 3 x 500 mg
Laboratorium Darah
Lengkap (29/6) :
Hb : 11,6 gr/dl
AL : 5.300/mm3
AE: 3,51
AT: 249.000 /mm3
Hct: 31,6 %

18. Tanggal Anamnesa
30 Juni
2017
10.00
S: batuk sudah berkurang, darah (-)
O: KU : cukup, CM
VS : T.130/80 N.84x/m R.20x/m S.36C
Thorax:
Cor : BJ I-II, reguler, bising (-)
Pulmo : simetris, retraksi (-), sonor,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
A : TB Paru
P : Codein 2 x 10 mg
Sucralfat 3 x 10 ml
Biosanbe 1x1
Rifampisin 1 x 450 mg
Metham 2x 1
Pirazinamid 3 x 500 mg
Pasien boleh pulang

19. Pembahasan
 Diagnosa tuberculosis paru pada pasien ini ditegakkan
berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
 Pada anamnesa didapatkan keluhan batuk berdarah
sejak 8 jam sebelum MRS dan memberat sejak 1 jam
yang lalu, darah berwarna merah segar dan disertai
buih sebanyak 20x dengan volume darah sekitar
300cc. Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat
serupa maupun batuk lama sebelumnya.

20.  Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit dengan vital sign Tekanan Darah : 150 / 100
mmHg, nadi: 90 x / menit dan respirasi 24x / menit.
 Pada pemeriksaan fisik auskultasi paru didapat Suara
dasar vesikuler menurun di kedua apeks paru. Pada
pemeriksaan sputum SPS didapatkan hasil BTA 3x
negatif. Pemeriksaan foto thorax didapatkan gambaran
fibroinfiltrat pada apeks paru kanan serta ditemukan
adanya garis fibrosis. Hal ini mendukung dalam
penegakan diagnosis Tuberkulosis Paru.

21.  Pada pasien gejala yang muncul adalah batuk
berdarah. Hemoptisis atau batuk berdarah yang masif
umumnya berasal dari sirkulasi bronkial.
 Pada tuberkulosis paru terjadinya perdarahan akibat
dari ruptur pada dinding kavitas tuberkulosis yang
dikenal dengan aneurisma Rassmussen atau dapat
juga terjadi akibat proses erosif pada arteri bronkialis.

22.  Hemoptisis memerlukan penanganan yang segera.
Komplikasi yang dapat terjadi yakni syok karena
pengeluaran darah dalam jumlah yang banyak.
 Pada pasien ini penanganan awal yang diberikan
adalah oksigen untuk mempertahankan jalan nafas
yang adekuat, dilanjutkan dengan resusitasi cairan.
Kemudian pemberian obat untuk menghentikan
perdarahan serta antibiotic untuk mencegah infeksi
sekunder.

23. SEKIAN DAN TERIMA KASIH