Dokumen tersebut berisi identitas dan riwayat kesehatan pasien bernama An CPA berusia 3 tahun 7 bulan. Terdapat informasi mengenai keluarga, riwayat kehamilan, perkembangan, imunisasi, dan hasil pemeriksaan fisik serta laboratorium. Didiagnosis dengan bronkopneumonia dan anemia.

1. Dokter Pembimbing: dr. Edi Pasaribu, SpA, M.Kes
David Andrean Natanael / 112014314

2. 
 Nama : An CPA
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 21 September 2012
 Suku Bangsa : Betawi
 Umur : 3 Tahun 7 bulan
 Agama : Islam
 Pendidikan : TK
 Alamat : Jl. D gang 2 Karanganyar 003/001,
Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Identitas pasien

3. Identitas Orang Tua
• Data Ibu
• Ny. S
• 25 tahun
• SMA
• Ibu rumah tangga
• Data Ayah
• Tn. U
• 25 tahun
• SD
• Wiraswasta

4. 
 Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2016 Jam 23.50 WIB
 Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2016 Jam 14.00 WIB
 Dilakukan di : Bangsal Melati 5307

5. 
Anamnesis
• Sesak sejak 5 jam
SMRSKELUHAN
UTAMA
• Demam
• Batuk
• Penurunan nafsu
makan
KELUHAN
TAMBAHAN

6. RIWAYAT MASUK RS
7 hari
SMRS
• Demam
• Batuk
berdahak
6 hari
SMRS
• Sesak
hilang
timbul,
membaik
saat
istirahat
3 Mei (RS)
• Sesak
semakin
memberat

7. SILSILAH KELUARGA

8. 
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma + Kakek dari ibu, namun tidak tinggal serumah dengan pasien
Tuberkulosis + Kakek dari ibu, namun tidak tinggal serumah dengan pasien
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsi +

9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
 Perawatan antenatal : Trimester I
1x, trimester II 1x, trimester III 2x
 Tempat perawatan:Puskesmas.
 Penyakit kehamilan: Tidak ada
 Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
 Penolong persalinan : Bidan
 Cara persalinan : Spontan
 Masa gestasi : Cukup bulan 38
minggu
Keadaan bayi
 Berat badan lahir : 3100 gram
 Panjang badan lahir : 49 cm
 Lingkar kepala: Tidak diketahui
 Langsung menangis kuat
 Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Negatif
 Nilai APGAR : Tidak diketahui,
 Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

10. RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Sektor personal sosial:
Ibu os tidak ingat
 Sektor motor halus adaptif:
Ibu os tidak ingat
 Sektor bahasa:
Ibu os tidak ingat
 Sektor motor kasar:
Ibu os tidak ingat
 RIWAYAT IMUNISASI
 (+) BCG usia 1 bulan
 (+) DPT, 2 bulan, 4 bulan, 6
bulan
 (+) Polio, 0 bulan, 2 bulan,
4 bulan, 6 bulan
 (+) Hep. B, 0 bulan, 1
bulan, 6 bulan
 (+) Campak, 9 bulan
 Kesan: Imunisasi dasar
pasien lengkap

11. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 121 kali/menit, reguler, kuat
 Suhu : 38,7 °C
 Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 26 kali/menit,
teratur, reguler

12. 
 Panjang badan : 93 cm
 Berat badan (5/5) : 12 kg
 LILA : 15 cm
 IMT : 15,03 kg/m2
 Status Gizi :
 BB/ U : 0 sd -2
 TB/U : 0 sd -2
 BB/TB : -1 sd -2
 Kesan: status gizi baik
Antropometri

13. 

14. 

15. 
 S
 Status gizi baik

16. PEMERIKSAAN SISTEMATIS
 Kepala : normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata
 Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tak
langsung +/+, konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-,
sekret -/-
 Telinga : normotia +/+, nyeri tekan tragus (-), serumen -/-, sekret -/-
 Mulut : mukosa mulut tidak hiperemis
 Bibir : bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-),
 Lidah : normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)
 Tenggorok : faring tidak hiperemis, granular (-)
 Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

17. THORAKS
1. Paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal,
simetris keadaan statis maupun
dinamis, retraksi sela iga (-),
pernafasan torakoabdominal
 Palpasi : Fremitus baik simetris, tidak
ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan
paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler,
rhonki +/+, wheezing -/-
2. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak
terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba
pada sela iga 4 linea
midklavikularis kiri
 Perkusi : Batas atas jantung di
ICS II linea parasternal kiri.
 Batas kiri jantung di ICS IV, linea
midclavicula kiri.
 Batas kanan jantung di ICS IV,
linea sternal kanan.
 Auskultasi : BJ I/II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

18. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen datar.
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

19. Extremitas
 Ekstremitas superior : Akral hangat, deformitas
(-), Edema -/- , CRT < 2 detik
 Ekstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas
(-), Edema -/- , CRT < 2 detik.
 Tulang belakang : tidak tampak kelainan tulang
belakang
 Anus dan Rektum: tidak ditemukan iritasi
 Kulit: kulit tidak kering dan keriput, turgor kulit baik,
warna kulit sawo matang,

20. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 3 MEI
2016 DI RSUK SAWAH BESAR PK. 20.30
Darah Lengkap
 Hemoglobin : 8,4 g/dL
 Leukosit : 11.300 /µL
 Hematokrit : 32 %
 Trombosit : 462.000 /µL
 MCV : 63,3 mEq/L
 MCH : 16,6 mEq/L
 MCHC : 26,3 mEq/L
 LED : 25 mm/jam
Hitung jenis leukosit
 Basofil : 0
 Eosinofil : 1
 Limfosit : 15
 Monosit : 8
 Netrofil batang : 0
 Netrofil segmen : 76
 Kesan: anemia mikrositik
hipokrom dan leukositosis

21. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 4
MEI 2016 DI UGD PK 12.05
Darah Rutin
 Hemoglobin : 7,8 g/dL (13,0-18,0)
 Jumlah Leukosit : 15. 250 /µL (4.000-10.000)
 Hematokrit : 27,6 % (40-50)
 Jumlah Trombosit : 359.500 /µL (150-450)
Elektrolit
 Na : 136 mEq/L
 K : 3,3 mEq/L
 Cl : 96 mEq/L
 GDS : 67 mg/dL
Kesan: anemia dan leukositosis

22. DIAGNOSIS KERJA
1. Bronkopneumonia
2. Anemia
DIAGNOSIS BANDING
 Bronkiolitis + anemia defisiensi Fe, DD/ anemia ec.
penyakit kronis
 Tuberculosis + anemia defisiensi Fe, DD/ anemia
ec. penyakit kronis

23. PENATALAKSANAAN
 Infus RL 12 tpm
 Oksigen 2 liter/menit
 Nebulisasi ventolin 1 ampul + NaCl 3% 2 cc
 Paracetamol syr 3 x 1 cth
 Cinam 3 x 600 mg

24.  Ad Vitam : ad bonam.
 Ad Fungsionam : ad bonam
 Ad Sanationam : ad bonam

25. FOLLOW UP
Tanggal 5 Mei 2016
S Pasien masih batuk, sesak sudah berkurang, demam masih hilang timbul. Pasien masih
mau makan dan minum.
O KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis
HR: 110x/menit RR: 31x/menit Suhu: 38,1oC TD: 100/60 mmHg
Mata: tidak cekung, CA +/+
Dada: tak ada retraksi sela iga, Rh +/+
Abdomen: tak ada retraksi epigastrium, turgor baik
A Bronkopneumonia (perbaikan) + anemia
P  Terapi dan nebulisasi lanjut
 Diet makan biasa 3 kali sehari

26. Tanggal 6 Mei 2016
S Pasien masih batuk, sesak sudah berkurang, demam kadang masih hilang timbul. Nafsu
makan dan minum masih baik
O KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis
HR: 105x/menit RR: 29x/menit Suhu: 37,8oC TD: 90/60 mmHg
Mata: tidak cekung, CA -/-
Dada: tak ada retraksi sela iga, Rh +/+
Abdomen: tak ada retraksi epigastrium, turgor baik
A Bronkopneumonia (perbaikan) + anemia
P  Terapi lanjut

27. Tanggal 7 Mei 2016
S Pasien masih batuk, tidak ada sesak lagi, demam sudah tidak timbul lagi. Nafsu makan dan
minum semakin membaik
O KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis
HR: 99x/menit RR:27x/menit Suhu: 36,8oC TD: 90/70 mmHg
Mata: tidak cekung, CA -/-
Dada: tak ada retraksi sela iga, Rh +/+
Abdomen: tak ada retraksi epigastrium, turgor baik
A Bronkopneumonia (perbaikan)
P  Nebulisasi kalau perlu
 Pulv cetirizine 1 mg, ranitidin 10 mg, prednison 1 mg  3x1 pulv
 Boleh pulang

28. DIAGNOSIS
• Anamnesis: sesak nafas, nafas cepat, batuk berdahak, &
demam.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah halus
• Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hal berikut.
• Gambaran darah menunjukkan leukositosis, 15.000–40.000/mm3
• Nilai Hb menurun.
• Peningkatan LED.

29. Diagnosis Gejala yang ditemukan
Pneumonia - Demam
- Batuk dengan nafas cepat
- Crackles / rhonki pd auskultasi
- Kepala terangguk-angguk
- Nafas cuping hidung
- Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
- Merintih (grunting)
- Sianosis
Bronkiolitis • Episode wheezing pertama anak usia < 2 tahun
• Hiperinflasi dinding dada
• Ekspirasi memanjang
• Gejala pada pneumonia dapat dijumpai
• Kurang / tidak respon dengan bronkodilator
TBC • Riwayat kontak TB dengan dewasa (meragukan)
• Uji tuberkulin + (≥ 10 mm, keadaan imunosupresi ≥ 5 mm)
• Pertumbuhan buruk / kurus, BB turun
• Demam (≥ 2 minggu) tanpa sebab jelas
• Batuk kronis (≥ 3 minggu)
• Pembesaran KGB (coli, aksila, inguinal spesifik). Pembengkakan tulang-
sendi, punggung, panggul, lutut, falang
Asma • Riwayat wheezing
• Berulang

30. Klasifikasi Pneumonia
Pembagian secara anatomis :
 Pneumonia lobaris
 Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
 Pneumonia interstisialis (bronkiolitis)
Pembagian secara etiologi :
 Bakteri: Pneumococcus pneumonia, Streptococcus pneumonia,
Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenzae.
 Virus: Respiratory Synctitial virus, Parainfluenzae virus,
Adenovirus
 Jamur: Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis,
Coccidiomycosis, Blastomycosis, Cryptoccosis.
 Aspirasi

31. Etiologi
Bronko-
pneumonia
Umur Penyebab yang sering
Lahir-20 hari  E.coli
 Streptococcus grup B
 Listeria monocytogenes
3 minggu-3 bulan Bakteri:
 Chlamydia trachomatis
 Streptococcus pneumonia
Virus:
 Respiratory Syncitial Virus
 Influenza dan parainfluenza virus
 Adenovirus
4 bulan-5 tahun Bakteri:
 Streptococcus pneumonia
 Mycoplasma pneumoniae
Virus:
 Respiratory Syncitial Virus
 Rhinovirus
 Influenza dan parainfluenza virus
 Adenovirus
 Measles virus
5 tahun-remaja  Chlamydia pneumoniae
 Streptococcus pneumonia
 Mycoplasma pneumoniae

32. WHO
O Bronkopneumonia sangat berat : sianosis sentral, anak
tak sanggup minum  rawat di RS & diberi antibiotik.
O Bronkopneumonia berat : ada retraksi, tanpa sianosis &
masih sanggup minum  rawat di RS & diberi
antibiotik.
O Bronkopneumonia : tak ada retraksi tapi dijumpai
pernafasan cepat :
O > 60 x/menit pada anak usia < 2 bulan
O > 50 x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun
O > 40 x/menit pada anak usia 1 – 5 tahun

33. Masuknya mikroorganisme ke saluran nafas & paru
melalui berbagai cara berikut.
 Inhalasi langsung dari udara
 Aspirasi dari bahan-bahan di nasofaring & orofaring
 Perluasan langsung dari tempat-tempat lain
 Penyebaran secara hematogen

34. Bila pertahanan tubuh tak kuat  mikroorganisme dapat melalui
jalan nafas sampai alveoli  radang dinding alveoli & jaringan
sekitarnya  mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu
proses peradangan berikut.
Stadium I (4–12 jam pertama/kongesti)  permeabilitias kapiler naik
Stadium II (48 jam berikutnya)  hepatisasi merah, tambah sesak
Stadium III (3 – 8 hari)  hepatisasi kelabu
Stadium IV (7 – 11 hari)  resolusi

35. Penatalaksanaan
Tergantung penyebab yang sesuai hasil pemeriksaan sputum:
• Anak sesak nafas,  cairan IV & oksigen (1-2 L/mnt)
• Cairan sesuai dengan BB, kenaikan suhu & status dehidrasi
• Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
• Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi & uji resistensi tapi
tidak selalu dilakukan  waktu cukup lama  dalam praktek
diberi pengobatan polifarmasi  penisilin + kloramfenikol atau
antibiotik spektrum luas seperti ampicilin.

36. Analisa Kasus
• Pada kasus  sesak nafas, nafas cepat, batuk berdahak,
dan demam.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah halus &
hasil laboratorium menunjukkan leukositosis & anemia,
sehingga diagnosis bronkopneumonia ringan & anemia
dapat ditegakkan.

37. ANTIBIOTIK EMPIRIS
Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan
dalam memilih antibiotik empiris.
 Faktor mikrobiologi
 Farmakodinamik
 Pejamu (usia)
 Efek samping
 Faktor lain

38. Dalam kasus  antibiotik empiris  Cinam  Ampicilin (goL penicilin)
& sulbactam (gol β-laktam)  karena :
 usia 4 bulan – 5 tahun et/ BP & radang sal nafas  Streptococcus
pneumonia & Mycoplasma pneumoniae  Gram positif,
 Cinam  antibiotik spektrum luas  sensitif.
 Saat di follow up, pasien yang awalnya sesak, batuk, & demam 
perbaikan gejala  tanda infeksi juga mulai berkurang hari demi hari,
Antibiotik empiris

39. KOMPLIKASI
• Bronkiektasis, Pneumothoraks, emfisema, abses paru,
efusi pleura, empiema, Sepsis, Gagal napas

40. PROGNOSIS
 Sembuh total, mortalitas < 1 %, mortalitas bisa lebih
tinggi pada anak-anak keadaan malnutrisi energi-protein
& datang terlambat untuk pengobatan.

41. Penyebab anemia menurut umur
• Bayi kurang dari 1 tahun
• Cadangan Fe Alergi protein susu sapi
• Anak umur 1-2 tahun
• Asupan Fe kurang
• Obesitas
• Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang / kronis.
• Malabsorbsi.
• Anak umur 2-5 tahun
• Asupan Fe kurang
• Obesitas
• Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/kronis (bakteri, virus atau parasit).
• Kehilangan berlebihan akibat perdarahan (divertikulum Meckel / poliposis dsb).
• Anak umur 5 tahun-remaja
• Kehilangan berlebihan akibat perdarahan (a.l infestasi cacing tambang)
• Menstruasi berlebihan pada remaja puteri.

42. Menangani anemia defisiensi besi
Penanganan anak anemia defisiensi besi:
• Mengatasi faktor penyebab.
• Pemberian preparat besi
Parenteral, Indikasi:
• Adanya malabsorbsi
• Membutuhkan kenaikan kadar Fe cepat (pada pasien dialisis yang
perlu eritropoietin)
• Intoleransi pemberian preparat Fe oral

43. KRITERIA DIAGNOSIS ADB MENURUT WHO
 Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia
 Konsentrasi Hb eritrosit kira-kira 31% (N: 32-35%)
 Kadar Fe serum < 50 𝞵g/dL (N: 80-180 𝞵g/dL )
 Saturasi transferin < 15% (N: 20-50%)

44. • Terapi anemia defisiensi besi adalah dengan suplementasi
besi. Pada pasien ini direncanakan pemberian zat besi setelah
infeksi yang dialaminya membaik.

45. Oral
*besi elemental dosis 3 mg/kgBB sebelum makan atau 5 mg/kgBB setelah
makan dibagi 2 dosis.
*Diberikan sampai 2-3 bulan sejak Hb kembali normal
*Vitamin C 2X50 mg/hari untuk meningkatkan absorbsi besi.
*Asam folat 2X 5-10 mg/hari untuk meningkatkan aktifitas eritropoiesis
*Hindari makanan penghambat absorpsi Fe (teh, susu murni, kuning telur,
serat) & obat seperti antasida & kloramfenikol.
*Banyak minum untuk mencegah konstipasi (efek samping pemberian
preparat besi)

46. Analisis Kasus
O Pada kasus  konjungtiva anemis pada kedua
mata
O Menurut hasil pemeriksaan laboratorium
ditemukan Hb rendah  7,8 dan 8,4 g/dL, MCV
63,3 mEq/L, MCH 16,6 mEq/L, MCHC 26,3 mEq/L
 sesuai gambaran anemia mikrositik hipokrom.
O Pada pasien ini tak ditemukan riwayat penyakit
kronis & perdarahan kronis, sehingga dipikirkan 
anemia defisiensi besi

47.  Ad vitam: ad bonam  sesak ringan yang
dialami pasien tidak mengancam nyawa
 Ad functionam: ad bonam  penyakit dapat
dikendalikan dengan terapi yang adekuat
 Ad sanationam: ad bonam  orang tua
pasien dapat mengurus anaknya dengan baik

49. Benda asing • Riwayat tiba-tiba tersedak
• Stridor atau distress pernafasan tiba-tiba
• Wheeze / suara pernafasan menurun bersifat fokal
Pertusis • Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah,
sianosis, atau apneu
• Bisa tanpa demam
• Imunisasi tidak ada / tidak lengkap
• Klinis baik di antara episode buruk
Penyakit
jantung
bawaan
• Sulit makan / menyusu
• Sianosis
• Bising jantung
• Pembesaran hati