laporan kasus pembimbing dr arie widiyasa spOG, CPD

1. [Type here]
KASUS DISPROPORSI JANIN PANGGUL
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ibu H
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Pinang Raya
Tanggal periksa : 9 Juni 2016
No. MR : 327509
Status Paritas : G2P0A1
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : kehamilan cukup bulan tanpa adanya kontraksi
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien seorang perempuan berusia 32 tahun, hasil rujukan dari
puskesmas dengan keluhan utama tidak adanya kontraksi pada kehamilan yang
cukup bulan, yaitu sekitar 40 minggu. Pasien mengaku masih merasakan gerakan
janin yang aktif.
Pasien mengelak adanya lendir bercampur darah yang keluar dari vagina,
atapun rembesan air ketuban.

2. Riwayat Kehamilan:
Pasien G2P0A1 dengan perkiraan umur kehamilan 40 minggu dengan
hari pertama menstruasi terakhir pada 31 Agustus 2015. Pasien rutin
mengontrol kondisi kandungannya ke bidan setiap 1 bulan. Pada trimester
pertama pasien mengeluhkan mual dan muntah yang hilang pada trimester
kedua.
Pasien mengaku dapat merasakan gerakan janin sejak kehamilan bulan
ketiga. Pasien mengelak memiliki tekanan darah tinggi, diabetes mellitus,
ataupun alergi pada kehamilan ini. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan
merokok, minum alkohol ataupun jamu selama kehamilan.
Pada kehamilan sebelumnya pada 2014 terjadi abortus inkompeten
dilanjutkan dengan kuret pada usia kehamilan 13 minggu tanpa sebab yang
pasien ketahui, tidak ada riwayat jatuh ataupun sakit pada saat kehamilan
tersebut.
Riwayat Menstruasi:
Pasien mendapat menstruasi pertama pada usia 12 tahun, dengan siklus
teratur selama 28 hari. Lama menstruasi sekitar 4 hari sampai bersih dan jumlah
perdarahan dirasa masih dalam batas normal yaitu ganti pembalut 3-4 kali
sehari. Pasien mengelak adanya riwayat penyakit berkaitan dengan menstruasi
pasien ataupun nyeri berlebih saat menstruasi.
Riwayat Perkawinan dan Kontrasepsi:
Pasien menikah di usia 27 tahun, saat ini masih dengan pasangan yang
sama. Pasien mengelak gonta-ganti pasangan, adanya riwayat penyakit menular
seksual, nyeri saat berhubungan, ataupun perdarahan setelah berhubungan.
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi.

3. Riwayat Sosial:
Pasien mengaku tidak merokok maupun minum minuman beralkohol.
Riwayat Lainnya :
Pasien mengelak adanya riwayat alergi, penggunaan obat, ataupun
riwayat operasi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status:
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Berat Badan : 78 kg
• Tinggi Badan : 156,5 cm
Tanda vital:
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 78 kali/menit
• Laju Napas : 20 kali/menit
• Suhu : 36,6 ⁰C
Pemeriksaan:
1. Status Generalis:
• Kepala : Bentuk normal, tidak ada tanda-tanda lesi atau massa.
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), reflex cahaya
langsung (+/+), pupil bulat isokor.
• Telinga : Bentuk normal, tidak ada tanda-tanda trauma,
sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-/-), tidak ada
nafas cuping hidung, sekret (-/-)

4. • Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada gangguan berbicara, tidak
ada gangguan menelan.
• Leher : Bentuk leher normal, kelenjar getah bening tidak teraba,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea,
tidak ada massa.
• Dada :
o Inspeksi: Bentuk dada rata, pergerakan dinding dada
simetris statis dan dinamis, tidak ada penggunaan otot-otot
pernapasan tambahan, retraksi interkosta (-)
o Palpasi: Nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris
o Perkusi: Sonor (+/+)
o Auskultasi:
 Jantung: Bunyi jantung S1&S2 normal, regular,
Gallop (-), Murmur (-)
 Paru: Vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-
o Mamae:
 Simetris, tidak ada perbedaan warna kulit pada
mamae, tidak teraba massa, dan tidak ada sekret
• Abdomen
o Inspeksi: Bentuk datar, skar (-), striae (-)
o Auskultasi: Bising usus (+)
o Perkusi: Timpani
o Palpasi: Supel, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas :
o Inspeksi: Tidak ada deformitas, kedua tungkai tampak
bengkak
o Palpasi: Akral hangat, CRT <2 detik, terdapat edema pada
kedua tungkai, tidak ada varises
o Pergerakan: refleks fisiologis dan patologis normal,
kekuatan motorik dan sensorik normal
• Kulit: Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, lesi (-), skar (-)

5. 2. Status Obstetris:
• Tinggu Fundus Uteri: 37 cm
• Leopold:
• Bokong
• Punggung Kiri
• Kepala
• Konvergen
• DJJ : 133x/menit
• Kontraksi: -
• Cairan Ketuban: utuh
• Pemeriksaan Dalam:
• Pembukaan serviks: -
• Konsistensi: tebal dan kenyal
• Nyeri goyang serviks (-)
• Penurunan bagian terbawah janin: tidak teraba
• Lendir (-)
• Darah (-)
• Ukuran pelvis: dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LAB
- Darah rutin
- CT/BT
- Gula Darah Sewaktu
2. RADIOLOGI (antepartum)
- USG Abdomen:
o Dilakukan pemeriksaan USG pada 1 hari SMRS
o Kepala bayi di bawah belum masuk pintu panggul atas
o Plasenta letak tinggi

6. o Dicurigai adanya disproporsi janin dan panggul karena
ukuran janin yang besar
o Tafsiran berat janin: 4400gr
V. RESUME
Pasien seorang perempuan berusia 32 tahun, hasil rujukan dari
puskesmas dengan keluhan utama tidak ada kontraksi pada kehamilan 40
minggu. Pasien masih merasakan gerakan aktif janin. Tidak ada lendir, darah,
ataupun cairan ketuban yang keluar. Dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital
normal, dan pada pemeriksaan dalam tidak ditemukan tanda awal persalinan,
lebar panggul normal. Pada pemeriksaan USG presentasi janin dan letak plasenta
baik. Kepala janin belum masuk ke pintu panggul atas dan diperkirakan ada
disproporsi janin dan panggul karena janin yang besar dengan tafsiran berat
janin 4400 gram.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
- Primigravida aterm belum inpartu dengan curiga ada disproporsi
janin dan panggul
- Janin tunggal hidup
Diagnosis Banding :
VII. PROGNOSIS
Quo at vitam : bonam
Quo at functionam : bonam
Quo at sanationam : bonam
VIII. RENCANA TATA LAKSANA
1. TINDAKAN
- Sectio Caesarea
2. NON-MEDIKAMENTOSA

7. - Edukasi:
o Minum obat teratur
o Kontrol ulang
o Kebersihan perineum dan luka bekas operasi
o ASI eksklusif
o Keluarga Berencana
3. Follow up:
- Luka bekas operasi
- Kontraksi uterus