Neoadjuvant chemotherapy in patients treated with radical cystectomy Population Based Study Evidence Bsaed Journal Club

1. MAKALE SUNUMU
Dr. Kamranbay GASIMOV
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji AD

2. GİRİŞ
• Mesane kanseri ABD’de 4. en sık
rastlanan kanser türüdür. Kasa invaziv
olan mesane tümörlerinin tedavisinde
radikal sistektomi (RS) standart seçenek
olarak yer almaktadır. Bu yaklaşım tam
tümör eksizyonunu sağlasa da MIBC(kas’a
invaziv mesane tümörleri) cerrahi sonrası
uzak rekürrens açısından risk altındadırlar.
Uluslarası kılavuzlar cT2-T4a LN negatif
hastalıkta sisplatin-bazlı neoadjuvan
kemoterapiyi önermektedirler.

3. EAU kılavuzu , 2014

4. GİRİŞ
• Önerilmiş olmasına rağmen bu yaklaşım
az kullanılmaktadır. (MIBC hastalarının
sadece %15’i neoadjuvan KT
almaktadırlar.) Çoğunlukla bu fenomen
ileri yaşta hastalığın prezente olması ve
eşlik eden kardiyak , renal multipl
komorbiditelerin olmasıyla ilişkilidir. Başka
bir bakış açısıyla da hekim ve hasta
neoadjuvan KT’nin perioperatif mortalite
ve morbiditenin KT nedeniyle artacağını
düşünmektedir.

5. GİRİŞ
• Biz bu çalışmada RS operasyonu geçiren
hastalarda (geniş hasta kohortu)
perioperatif mortalite ve morbidite riski
üzerine neoadjuvan KT’nin etkilerini
araştırmayı hedefledik. Özellikle biz 30. ve
90. günlerde perioperatif komplikasyonlar,
hospitalizasyon süresi, tekrar internasyon
ve mortalite üzerine yoğunlaştık.

6. MATERYAL VE METOD
(Popülasyon kaynağı)
• Bu çalışma vaka bulmada %98 oranda
tamamlanmış olan SEER(Surveillance
Epidemiology and End Results)-Medicare
sigorta programı bazla veritabanı ile
yapılmıştır. SEER kayıtları ABD
populasyonunun yaklaşık olarak %28’ini
içermektedir. Medicare sigorta 65 yaş üstü
amerikalıların yaklaşık olarak %98’ini
kapsamaktadır.

7. MATERYAL VE METOD
(Çalışma popülasyonu)
• Ocak 1991 – Aralık 2009
• ≥66 yaş metastatik olmayan ürotelyal MIBC
• Medicare sigorta sistemine muayene
olmadan en az 12 ay önce kaydolmayan ve 6
aydan daha uzun sürede kaydolanlar dahil
edilmemiştir.
• T4b veya T4(n=477) ve bilinmeyen grade’li
hastalar(n=68) çalışmadan çıkarılmıştır.
• Çalışmamızın amacını hedefleyebilmek için
Ocak 2000 ile Aralık 2009 arasında RS ile
tedavi olan hastalar hedef alınmıştır.

8. MATERYAL VE METOD
(Ortak değişken)
• Yaş, cinsiyet, tanı yılı, ırk, sosyoekonomik
statü, evlilik durumu, popülasyon
yoğunluğu, bölge, tümör derecesi ve
evre’si kaydedilmiştir.
• Tanı sonrası 6 aydan daha kısa sürede KT
almaya başlayanlar ve KT başladıktan
sonra 6 aydan daha kısa sürede RS
operasyonu geçiren hastalar neoadjuvan
KT alan grupta değerlendirilmiştir.

9. MATERYAL VE METOD
(Sonuçlar)
• 30 ve 90 günlük perioperatif sonuçlar
incelenmiştir.
• Postoperatif kan transfüzyonu da
komplikasyon arasına dahil edilmiştir.
• Operasyon sonrası ≥12 gün internasyon
uzamış hospitalizasyon olarak
değerlendirilmiştir. Ek olarak 30 ve 90 günlük
araştırmada tekrar internasyon ihtiyacı da ele
alınmıştır.
• Perioperatif mortalite de değerlendirilmiş olup
ölüm nedeni SEER cause of death kayıtlarına
dayanarak kategorize edilmiştir.

10. SONUÇLAR
(Temel özellikler)
• 3760 hasta
• Ortalama yaş – 75 (70-80)
• RS öncesi neoadjuvan KT: 416(%11) hasta
Gemsitabin(%66,3-276); sisplatin(%50,7-211); karboplatin(%38,2-159)
• RS ve KT+RS grupları arasında yaş, tanı yılı,
evlilik durumu, tümör evresi ve bölge açısından
anlamlı farklılıklar saptanmıştır(p≤0,01).
• Hasta grupları arasındaki ortalama
standartizasyon farkı %10’dan daha az olmakla
birlikte bu veri 2 popülasyon arasındaki benzeliğin
yüksek dereceli olduğuna işaret etmektedir.

13. SONUÇLAR
(Perioperatif sonuçlar)
Komplikasyon 30 gün(%) 90 gün(%)
Toplam yüzde 66 72,5
Solunum
problemleri
39,9 44,1
Genitoüriner
komplikasyonlar
33,3 39,4
Transfüzyon
ihtiyacı
30,4 33,6

14. SONUÇLAR
(Perioperatif sonuçlar)
2 grup arasında toplam komplikasyon oranları, uzamış hospitalizasyon süresi,
Tekrarlayan internasyon oranları , transfüzyon ihtiyacı ve perioperatif mortalite
açısından istatistiksel anlamlı fark yoktur.

15. SONUÇLAR
(Duyarlılık incelemesi)
• 1440 hasta(%80) – RS
• 360 hasta(%20) – KT+RS
• Tekrarlayan incelemelere rağmen iki grup
arasında
- Komplikasyonlar
- Uzamış hospitalizasyon
- Tekrarlayan internasyon p≥0,1
- Mortalite
- Transfüzyon ihtiyacı

16. TARTIŞMA
Neoadjuvan KT MIBC hastalarında toplam
sağkalımın artması ile ilişkilidir. Nitekim bu
yaklaşım uluslarası kılavuzlarda
önerilmektedir. (buna rağmen uygulama
yüzdesi %15)

17. TARTIŞMA
Nedenler:
1) Neoadjuvan ilişkili perioperatif negatif sonuç olasılığı
(örn. Sisplatin bazlı KT alan hastaların en az 1/3’ü
hematolojik ve gastrointestinal yan etkilere maruz
kalmaktadırlar)
2) Bazı yazarların hipotezine göre RS gibi majör
operasyon öncesi KT verilmesi hastaların genel
sağlık durumunu etkileyerek postoperatif mortalite ve
morbiditeyi arttırmaktadır.
Buna rağmen bazı çalışmalar bunun aksini göstermekle
beraber yüksek limitasyonlu hasta seçme kriterlerine
sahip olmaları sebebiyle tüm popülasyona
genellenemezler.

18. TARTIŞMA
Çalışmamızda sisplatin bazlı KT alan
hastalarda hatta gastrointestinal yan etkiler
için inceleme yapıldığında bile 2 grup
arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Daha
önce Grossman ve ark. 317 hasta ile yaptığı
kohort çalışmasında da benzer sonuç
görülmüştür.

19. TARTIŞMA
• Johar ve ark. yaptığı çalışmada neoadjuvan
KT’nin operasyon sonrası komplikasyon
oranlarını arttırmada prediktör faktör olduğu
söylenmiştir. Çalışmamızla farkları:
- robotik RS(operasyonun kendi komplikasyon
oranlarının daha düşük olması sonucu
etkilemiştir)
- Çalışmaya dahil ettikleri hasta verileri genel
popülasyona uygulanabilir değildir
- Çalışmaya dahil edilen hastaların patolojik
tanıları MIBC ile kısıtlı kalmamıştır.

20. TARTIŞMA
Klinik bakış açısından bizim bulgularımız
bilinen renal komorbiditeler , suboptimal
performans durumu ve ileri yaş gibi engel
durum olmadığı sürece dikkatli hasta seçimi
yaparak toplam sağkalımı arttırmak
amacıyla neoadjuvan KT’ye
başvurmalıdırlar.(Bahsi geçen engel
durumlar normal RS operasyonu geçirmiş
olsalar bile daha yüksek mortalite ve
morbidite oranlarına sahiptirler.)

21. TARTIŞMA
• 2/3 hasta 90 günlük takipte en az 1
komplikasyon yaşamaktadır
• ½ hastada tekrar internasyon ihtiyacı
olmaktadır.
• Bu veriler akıllıca tedavi yöntem seçiminin
ne kadar önemli olduğunu
göstermektedirler.

22. VARILAN SONUÇ
• RS ile tedavi edilecek MIBC hastalarında
neoadjuvan KT uygulaması artmış
postoperatif mortalite ve morbidite ile ilişkili
değildir. Bu konuda daha sağlıklı verilerin
olması için klinik olarak endike olduğu
durumlarda daha yüksek oranda KT
kullanımının gerektiğini görmekteyiz

23. Kanıta Dayalı Değerlendirme

24. Çalışma ile ilgili veriler
• Retrospektif
• Kohort
• ABD verilerini içeren çalışma

25. PICOT
• P
MIBC tanılı hastalar
65 yaş üstü amerikalıların yaklaşık olarak
%98’ini kapsamakta olan Medicare sigorta
veritabanı

26. PICOT
• I
Neoadjuvan KT sonrası RS

27. PICOT
• C
RS

28. PICOT
• O
2 grup arasında toplam komplikasyon
oranları, uzamış hospitalizasyon süresi,
tekrarlayan internasyon oranları ,
transfüzyon ihtiyacı ve perioperatif
mortalite açısından istatistiksel anlamlı
fark yoktur.

29. PICOT
• T
Ocak 2000-Aralık 2009

30. Çalışmanın zayıf yönleri
• MIBC tanılı hastalardan sadece %11’inin
neoadjuvan KT almış olması
Uluslarası kılavuzlarda önerilen tedavi
olması nedeniyle bizim çalışmamızda da bu
oranın daha yüksek olması gerekirdi. Bu
bulgular kılavuza uyumun artması için güçlü
efor sarfedilmesi gerektiğini göstermektedir.

31. Çalışmanın zayıf yönleri
• Neoadjuvan KT alan hastalar daha genç
yaş ve daha sağlıklı hastalardır.
• Buna rağmen elde ettiğimiz veriler genç ve
sağlıklı hastalara genellenemezler.

32. Çalışmanın zayıf yönleri
• Preoperatif olarak hastaların VKI’leri ,
antikoagülan ve antiplatelet kullanımları
bilinmemektedir.
• Preoperatif renal fonksiyonlar hakkında
elimizde veri yoktur.

33. Çalışmanın zayıf yönleri
• SEER-Medicare veritabanı neoadjuvan KT
tekrar sayısını veya tam alma durumunu
içermemektedir.
• Daha önceki araştırmalar bu verileri
içermiş olup her hastanın en az 1 döngüyü
tamamladığını göstermektedir.

34. Çalışmanın zayıf yönleri
• Alınan neoadjuvan KT sonrası RS
yapılamayan hastalarla ilgili elimizde veri
yoktur.
• Daha önceki çalışmalarda alınan
neoadjuvan KT’nin RS’yi engellemediği
görülmüştür.

35. "İyi bir hekimde dört nitelik vardır. Nezaketle
dinlemek, akıllıca konuşmak, dikkatlice
düşünmek ve tarafsızca karar vermek "
Teşekkürler…
Sokrates