"Management of urologic complications in renal transplantation: a single-center experience. Hau HM, Tautenhahn HM, Schmelzle M, Krenzien F, Schoenberg MB, Morgul MH, Uhlmann D, Wiltberger G, Rasche M, Bachmann A, Jonas S, Bartels M. Transplant Proc. 2014 Jun;46(5):1332-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2014.04.002." makalesinin kanıta dayalı dergi kulübü olarak sunumu Evidence Based Journal Club

1. Dr. A. Feyyaz URAL
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji AD

2. GİRİŞ
• Böbrek transplantasyonu SDBY olan
hastalarda en etkin tedavi seçeneğidir.
• İmmünsüpresif tedaviler, artmış cerrahi
tecrübe ve beceri, daha iyi postoperatif bakım
akut rejeksiyon ve cerrahi komplikasyonların
görülme oranlarını düşürmüştür.

3. GİRİŞ
• Postoperatif vasküler problemlere ek olarak
ürolojik komplikasyonlar tx sonrası 2. major
advers olay olarak görülmektedir.(%2,5-14,1)
• Erken dönem(<3 ay):
- Üreterin iskemik değişikliğine bağlı nekrozu – idrar
kaçağı ve fistüle neden olabilir
• Geç dönem(>3 ay):
- VUR
- Üreter stenozu ve striktürü
Kronik iskemik üreter hasarına bağlı

4. GİRİŞ
• Kronik üreteral iskemi nedenleri:
- Donör eksplantasyonu, organ hazırlığı veya
yeni UV anostomoz yapımındaki teknik
hatalar
- %70 hastada distal kısımda nekroz
oluşmaktadır

5. GİRİŞ
- Donör ve alıcı yaşı
- Renal hastalıklar
- Tip 2 DM
- Uzamış soğuk iskemi süresi
gibi faktörler üriner komplikasyonların oluşmasında önemsiz risk
faktörleridir.
- Donör üreter rekonstrüksiyonu
- Gecikmiş greft fonksiyonu
- Alıcı yaşı<18 olması
Üreteral komplikasyonlar için bağımsız risk
faktörleridir.

6. GİRİŞ
• Tedavi seçenekleri:
- Üreteral reimplantasyon (UNS)
- Nativ pyeloüreterostomi
- Nativ üreteroüreterostomi
Bu çalışmanın amacı renal tx sonrası üreter
komplikasyon insidansını ve girişimsel
(nefrostomi/stent takılması) yada cerrahi olarak
tedavisinin sonuçlarını tek merkezli çalışma
olarak ortaya koymaktır.

7. HASTALAR VE METODLAR
(Donör ve alıcı özellikleri)
Preoperatif İntraoperatif ve postoperatif Ek veriler
Donör:
- Yaş
- Cinsiyet
- BMI
- CMV serolojisi
- Canlı veya kadavra
Alıcı:
- Yaş
- Cinsiyet
- BMI
- Primer hastalık
- Tx öncesi dializ süresi
- Bekleme süresi
- Tx sayısı
- Soğuk iskemi süresi
- Sekonder cerrahi veya girişim
için endikasyon(striktür, VUR,
nekroz)
- Immünsüpresif tedavi
- Acil tedavi
- Tx’den sekonder cerrahiye
kadar geçen sure
- Operasyon süresi
- Sekonder cerrahi sonrası
hospitalizasyon süresi
- Cerrahi sonuç
- Greft ve hasta ömrü
- Serum kreatinin ve üre düzeyleri
- USG

8. MATERYAL VE METOD
(Operatif teknik)
• Böbrek Transplantasyonu:
- Renal allogreft iliak fossaya yerleştirildi
- Erişkin hastalarda vasküler anostomoz iliak
damarlara yapıldı
- Çocuk hastalarda böbrek retroperitoneal
yerleştirilmiş olup vasküler anostomoz kaval ven
ve aorta yapıldı
- Üreteroneosistostomi(Lich-Gregoir yöntemi)
- DJS rutin olarak yerleştirildi ve postop 14. günde
alındı
- Sekonder operasyon sırasında alıcının ipsilateral
üreteri kullanıldı

9. MATERYAL VE METOD
(Operatif teknik)
• NPUS ve NUU:
- İntraperitoneal yaklaşım
- Nativ üreterin kanlanmasına ve gerilme
olmamasına dikkat edilmeli
- Üretere 3cm insizyonu takiben 6-0
monofilaman sütür ile anostomoz yapıldı
- NPUS:end-to-side ; NUU:end-to-end
- DJS yerleştirildi ve 4-6 hafta sonra alındı

11. MATERYAL VE METOD
(Operatif teknik)
• UNS
- Lich-Gregoir tekniği
- Side-to-side anostomoz
- DJS yerleştirildi(4-6 hafta)
İmmünsüpresyon:
- Kalsinörin inhibitörleri
- Rapamisin inhibitörleri
- Mycophenolate mofetil (MMF)
- Steroid
- İL-2 reseptör antagonistleri

12. SONUÇLAR
• 1994 – 2012: 780 renal tx (kadavra:690 ; canlı:90)
• Üreter komplikasyonu: 50 hasta(%6.4)
– 36(%4.6) kadavra , 14(%1.8) canlıdan tx
• Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 24 hasta
• Üreter stenozu/striktürü: 18 hasta
• VUR(tekrarlayan ÜSE ile): 8 hasta
Üreter nekrozu kadavra tx vakalarında canlıdan
renal tx’e göre daha sık görüldü.(p=0.04)

14. SONUÇLAR
(Girişimsel tedavi sonrası)
• 32 hasta
• 9 hasta(5 üreter stenozu ve 4 üreter nekrozu/idrar
kaçağı) sonuçlar iyi: girişimden 36 ay sonra ortalama
kreatinin düzeyi 208+/-22 μmol/L(2,35 +/- 0,24mg/dl)
• Operasyondan girişime kadar geçen süre
- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 12.5 gün(2-23)
- Üreter stenozu/striktürü: 12.7 ay(3.3-69.1)
• Girişimsel tedavi için ortalama süre
- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 88 gün(60-120)
- Üreter stenozu/striktürü: 241 gün(120-425)
2 hastada girişimsel tedaviden olumlu sonuç alınmadı(bu
hastalar kişisel nedenlerle cerrahi tedaviyi kabul etmedi).

15. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
• 39 hasta: 26-NPUS/NUU; 13-UNS
• Ortalama operasyon yaşı:
- NPUS/NUU: 44.9+/-3.8 yıl
- UNS:40.1+/-6.7 yıl
• Hastaların büyük çoğunluğu erkek(%61.5)
• BMI:
- NPUS/NUU: 23.6+/-0.7 kg/m2
- UNS:22.1+/-1.6 kg/m2

16. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
• Tx öncesi diyaliz süresi:
- NPUS/NUU: 51.9+/-6.6 ay
- UNS:34.9+/-7.9 ay
• Demografik verilerde , ortalama bekleme
süresinde ve renal tx sayısı açısından
istatistiksel anlamlı fark yok

18. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
Operatif tekniklerdeki farklılıklar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktur.

19. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
3 hasta sadece sirolimus monoterapisi aldı.

20. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
• Endikasyon:
- Üreter stenozu: 12 hasta(%30.8)
- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 19 hasta(%48.7)
- VUR: 8 hasta(%20.5)
• Operasyona kadar geçen süre:
- Üreter stenozu: 9.8+/-4.3 ay
- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 15.4+/-4.3 gün
- VUR: 2.3+/-1.1 yıl
• Operasyon süresi:
- NPUS/NUU: 139.1+/-8.2 dakika
- UNS: 128.3+/-3.3 dakika
• Hospitalizasyon süresi(p=0.06):
- NPUS/NUU: 22.9+/-2.6 gün
- UNS: 38.9+/-5.3 gün

21. Perioperatif komplikasyonlar açısından gruplar arası anlamlı fark yoktur.

22. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
• 21 hastada komplikasyon gelişti:
- 10 hastada minör: 5 NPUS/NUU, 5 UNS(4 yara
yeri enfeksiyonu, 2 CMV, 4 ÜSE)
- 11 hastada majör (2 lenfosel, 1 DJS dislokasyonu, 2 kanama, 4
tekrar operasyon ihtiyacı)

23. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası)
• Üreter rekonstrüksiyonu
sonrası serum kreatinin
düzeylerindeki düşüş
açısından 2 grup arasında
anlamlı fark yoktur.
(p=0.4)(36 ay sonra)
- NPUS/NPUU:171.2+/-25
μmol/L
- UNS:180+/-15.1 μmol/L
• Girişimsel tedavi yapılan
hastalar ile cerrahi tedavi
yapılan hastalar arasında da
serum kreatinin düzeylerindeki
düşüş arasında anlamlı fark
yoktur. (p=0.24-36 ay sonra)

24. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası-uzun dönem)
• Ortalama takip 11.4 yıl
• 29 hastada normal greft fonksiyonları(%74)
• 10 hastada ortalama 7.5 yıl sonra diyaliz ihtiyacı
oldu. (7 hastada primer hastalık rekürrensi, 3
hastada greft disfonksiyonu/rejeksiyonu)
• 5 nonfonksiyone organı olan hastada tx
nefrektomu ihtiyacı oldu(NPUS/NUU:1 ; UNS:4)
(graft disfonksiyonu/rejeksiyonu:3{NPUS/NUU:1;
UNS:2} ; primer hastalık rekürrensi:2{UNS:2})

25. SONUÇLAR
(Cerrahi sonrası-uzun dönem)
• 4 hasta ex oldu(NPUS/NUU:3, UNS:1): üreter
rekonstrüksiyonu sonrası ortalama 8.5 yıl sonra-pnömoni:
2, tümör:2(AC ve jinekolojik)
• 8 VUR vakasının 3’ü tekrarlayan ateşli ÜSE
epizodları yaşamaya devam etti (NPUS/NUU:1,
UNS:2 ; p=0.2)
• 5 hastada rekürren stenoz gelişti
(NPUS/NUU:3(%11), UNS:2(%15) ; p=0.5) – bu
hastalar endolüminal lazer terapi ile birlikte stent
yerleştirme ile başarılı bir şekilde tedavi edildi.
• 3 hastada nativ böbrekte semptomatik HN
görüldü ve nefrektomi yapıldı.

26. TARTIŞMA
• Üreter stenozu, nekrozu ve VUR renal tx sonrası
görülen majör ürolojik komplikasyonlardır.
(%2.5 - %14.1)
• Tedavi seçenekleri: UNS, NPUS/NUU
• UNS için çok merkezde Lich-Gregoir tekniği
Leadbetter-Politano tekniğine tercih edilmektedir.
• NPUS/NUU operasyonları; renal tx sonrasında
üreter komplikasyonları (kısa ve iskemik allogreft
üreter gibi) ve rekürren pyelonefrit öyküsü olan
hastalarda kullanılmaktadır.

27. TARTIŞMA
• DJS için farklı görüşler mevcut:
–Üreteral DJS yerleştirilmesi erken dönemde
postoperatif üreteral komplikasyonları önlemekte ve
uzun dönemde operasyon ihtiyacını azaltmaktadır.
–Üreteral DJS yerleştirilmesi postoperatif üreter
komplikasyonunu önlememektedir. Tam tersi
kırılması, yer değiştirmesi nedeniyle ekstra
komplikasyonlara(kalsifikasyona bağlı), ÜSE neden
olmaktadır.

28. TARTIŞMA
• İdrar kaçağı renal tx sonrası erken dönemde
görülür(%0 - %8.9)
• En sık nedenler nekroz ve devaskülarizasyona
neden olan sütur hatası ve uzamış soğuk iskemi
• Diğer nedenler arasında alıcı yaşı, böbrek arter
sayısı ve arter anostomoz tarafı, mesane
problemleri, immünsüpresif tedaviler yer
almaktadır.

29. TARTIŞMA
- Minör idrar kaçakları DJS, uzun süreli
kateterizasyon veya nefrostomi ile tedavi
edilebilirken büyük miktarda olan kaçaklarda
sekonder operasyon ihtiyacı olmaktadır(bu
çalışmada 4 hastada girişim, 19 hastada
operasyon gerekti)

30. TARTIŞMA
• Üreterovezikal anostomoz stenozu/striktürü
renal tx’in geç görülen komplikasyonudur.
• Renal tx’ten 1 yıl sonra %4,6; 5 yıl sonra %9,7
oranında görülür. Bu çalışmada görülme oranı
%2.3

31. TARTIŞMA
• Tedavi seçenekleri: stent ve cerrahi revizyon
• Kısa segment stenozda stent ilk tercihtir(tx
sonrası 2-4 hafta arası).
• Buna ek olarak DJS yerleştirmeli veya
yerleştirmeden balon dilatasyonun 1 yıllık takipte
stenozu %30-%80 oranında önlediği
görülmüştür(tx sonrası 4-8 hafta).
• Acil tedavi seçeneği olarak nefrostomi
yerleştirilmesi ve üzerinden DJS konulmasının
başarılı olduğu görülmüştür.

32. TARTIŞMA
• Bu çalışmada ilk 3 ayda stent ilk tercih tedavi
olup, tekrarlayan vakalarda cerrahi tercih
edilmiştir
• 5 hastada stent konuldu
• 12 hastada cerrahi prosedür gerekti(5 UNS, 7
NUU/NPUS)
• Uzun dönem sonuçlarda restenoz/striktür
UNS:2 , NPUS/NUU:3 hastada görüldü.

33. TARTIŞMA
• Renal tx sonrası VUR görülme oranı: %3-
%50-%79(görüntüleme yöntemine , cerrahi
implantasyon tekniği, mesane duvar kalitesine
bağlı değişiklik gösteren oranlar mevcut)
• Lehmann ve ark. Yaptığı çalışmada renal tx
sonrası VUR tedavisinde NPUS’un UNS’ye
üstün olduğu gösterilmiş.

34. TARTIŞMA
• Albert ve ark. Üreter rekonstrüksiyonunda
UNS ve NPUS karşılaştırması yapmış
• Ürolojik komplikasyon oranı: UNS:%17 ,
üreteropyelostomi:%0
• Genel cerrahi başarı:%92
• 2 yıllık greft sağkalımı
- Ürolojik komplikasyon yok: %87,7
- Ürolojik komplikasyon mevcut:90,6

35. TARTIŞMA
• Bu çalışmada:
- VUR saptanan hastalarda NPUS sonrası greft
pyelonefrit oranlarının UNS sonrası olan
oranlardan daha düşük olduğu gözlenmiştir.
- 2 grup arası restenoz/striktür açısından fark
yok.
- Sekonder cerrahi sonrası perioperatif
komplikasyon oranları tartışılabilir
oranlardadır.

36. TARTIŞMA
• NPUS sonrası ciddi komplikasyonların
görülmüş olması uzun dönemde greft
fonksiyonunu, greft ve hasta sağkalımını
etkilememektedir.
• Buna rağmen komplikasyon oranının yüksek
olması teknik olarak zorlayıcı faktördür.

37. VARILAN SONUÇ
• UNS renal tx sonrası erken(idrar
kaçağı/nekroz) ve geç(stenoz/striktür)
dönemde uygulanabilir cerrahi yöntemdir.
• Uzun dönem segment nekrozunda, striktürde
ve rekürren enfeksiyonlu VUR’da bu çalışma
primer operatif tedavi olarak NPUS/NUU
tercih edilmelidir.

38. Kanıta Dayalı Değerlendirme

39. Çalışma ile ilgili veriler
• Retrospektif
• Tek merkezli çalışma
• Kohort

40. PICOT
• P
780 renal tx yapılan hasta
50 hastada komplikasyon gelişti:
- 36 kadavradan renal tx
- 14 canlıdan renal tx

41. PICOT
• I
- Girişimsel tedavi:
Nefrostomi/stent
- Cerrahi tedavi:
UNS
NPUS/NUU

42. PICOT
• C
UNS ve NPUS/NUU karşılaştırılması
Girişimsel tedavi ile cerrahi tedavi
karşılaştırılması

43. PICOT
• O
İlk tedavi seçeneği girişimsel tedaviler olmalı
VUR tedavisinde NPUS/NUU tercih edilmeli
Uzun dönem striktür/stenoz ve rekürren
vakalarda NPUS/NUU tercih edilmeli

44. PICOT
• T
16 yıllık takip
36 aylık gözlem dönemi
Ortalama takip süresi:11,4 yıl(1,2-19,5)

45. Çalışmanın zayıf yönleri
• Retrospektif data analizi cerrahi metod
randomizasyonu olmadan yapılmış.
• Cerrahi yöntem cerraha
bırakılmış:yanlılığa neden olabilir
• Canlıdan yapılan renal tx sayısı kısıtlı(2
grup arası karşılaştırma yapılmamış)

46. Teşekkürler…

48. AMAÇ
• 362 canlıdan renal tx yapılan hastalarda cerrahi
ve ürolojik komplikasyon oranlarını ortaya
koymak

49. MATERYAL VE METOD
• 1983-2002
• Retrospektif inceleme
• 362 canlıdan renal tx yapılan hasta
– 238(%65,74) erkek 124 (%34,26) kadın
• Ortalama alıcı yaşı 29,05 +/- 9,4 yıl

50. SONUÇLAR
• Toplam ürolojik ve cerrahi komplikasyon
oranı: 57 hasta(%15,7)
- Ürolojik komplikasyon:29 hasta(%8,01)
▪ üriner fistül:5(1 distal üreter nekrozu ile birlikte) 3 hasta UNS, 2 hasta NPUS
▪ üreter stenozu:2 (Balon dilatasyon)
▪ renal kalkül:1 (ESWL PCNL)
▪ semptomatik VUR:8 (5 hastada cerrahi)
▪ tedavi gerektiren lenfosel:13
- Cerrahi komplikasyonlar:28 hasta(%7,73)
▪ vasküler:5(renal ven trombozu:1; renal arter stenozu:4)
▪ yara yeri enfeksiyonu:6
▪ cerrahi eksplorasyon gerektiren perinefritik hematom:14
▪ hızlı rejeksiyona bağlı renal allograft rüptürü:2

51. VARILAN SONUÇ
• Çalışmada görülen komplikasyon oranları
literatürdeki verilerle benzerlik göstermektedir.
• Eksternal iliak arterin disseke edilmemesi
lenfosel sayısını azalttı
• Üreter stentinin kullanılması üriner
komplikasyon oranlarını azalttı.