Nephron Sparing Surgery for De Novo Kidney Graft Tumor:Results from a Multicenter National Study.Evidence based journal club by Barış Yücel

1. Dr. Ömer Barış Yücel
1

2. Giriş
 Son dönem böbrek yetmezliğinde tedavide ilk seçenek renal
transplantasyondur.
 İmmunsuprese hastalarda kanser insidansı artar.
 Nakilli hastalardaki RCC nin büyük bölümü nativ böbreklerdedir,
sadece %10 u grafttadır.
 RCC nin nakilli hastalardoaki insidansı %4.6’dır, bu da normal
popülasyondan fazladır.
2

3. Giriş
 En sık deri kanserleri %40
 Lenfoma %11
 Kaposi sarkomu %0,5-4
 Prostat kanseri %0,3-1,8
 Renal kanserler %0,5-3,9
3

4. Giriş
 Nativ böbrekler için, en büyük çapı ≤ 7cm ve böbreğe sınırlı tümörler
için parsiyel nefrektomi önerilebilir.
 >7cm böbreğe sınırlı tümörlerde de, eğer cerrahi sınır negatifliği
sağlanacaksa ve morbidite yaratmadan çıkartılabilecekse
önerilebilir.
 Nakil böbrekleri için bir öneri yoktur, çünkü günümüze kadarki bütün
veriler küçük seriler yada vaka sunularıydı.
 Bu yazının amacı çok merkezli bir çalışma ile nakilli böbreklerde
gelişen RCC ile Fransız deneyimini sunmaktır.
4

5. Materyal-Metod
 Retrorespektif, 32 Fransız nakil merkezinin kurulumundan bu yana tedavi
ettikleri RCCli hastaların datası ile
 Nakil öncesi bütün donörler BT yada USG ile kontrol edilmişti ve hiçbir
şüpheli lezyon yoktu.
 Sadece
 Yeni gelişen tümör
 Parsiyel nefrektomi yapılan
 Fonksiyone böbrekler
 Komplikasyonlar Clavien sınıflamasına göre değerlendirildi.
5

6. Sonuçlar
 Ocak 1988 – Nisan 2012
 32 merkez
 41806 böbrek nakli
 79 allograft tümörü
 43 nefron koruyucu cerrahi (%54.4)
6

7. Sonuçlar
 Transpantasyon yaşı 38 (14,8 -62,5)
 Tanı anında ortalama yaş 50 (27,4 - 81,6)
 Diyaliz başlangıcı-transplantasyon arası süre 46.9 ay (0,7-219,8)
 Cinsiyet E/K 2,3 (30/13)
 Ortalama donör yaşı 36,8 (17/69)
 Nakil böbreğin tanı anındaki yaşı 47,5 (26.1- 72,6)
 Transplantasyon-tümör tanısı arası zaman 142.6 ay (12,2-300)
7

8. Sonuçlar 8

9. Sonuçlar
 Son Dönem Böbrek Yetmezliği
 Glomerulonefrit 22
 Vasküler nefrit 7
 Üropati 6
 Hipertansiyon 3
 Diyabetik nefropati 2
 Akut enfeksiyon 1
 Genetik 2
9

10. Sonuçlar
 Tüm hastalar asemptomatik, sistemik tarama sırasında,
 31 USG, 10 BT, 1 MRG
 Sadece 1 hasta fonksiyon testlerinde yükseklik nedeniyle tetkik edilirken
tanı
 Tanı ile cerrahi arası zaman 246,8 gün (10-2449)
10

11. Histoloji
 19 tümörün cerrahi öncesi biyopsisi var (%44,2)
 2 hastada biyopsi - final patoloji sonucu farklıydı. (Biyopside benign)
 15 berrak hücreli karsinom (%34,9)
 25 papiler karsinom (%58,1)
 1 tümörde iki karakteri de gösteriyordu. (papiler-berrak hücre)
 2 onkositom saptandı. (%4,65)
11

12. Histoloji
 Ortalama tümör çapı 26mm (12-45)
 Fuhrman
 Grade 1: 10 (%24,4)
 Grade 2: 24 (%58,3)
 Grade 3: 8 (%19,5)
 TNM sınıflamasına göre:
 pT1a 39 (%95,1)
 pT1b 1 (%2.4)
 pT3a 1 (%2.4)
 Tüm cerrahi sınırlar negatifti
12

13. Renal Fonksiyon
 Preop. Kreatinin 152,7 μmol/L (80-250) 1,73 mg/dl (0,9-2,82)
 Postop 1. ay Kreatinin 167,4 μmol/L (73-289) 1,89mg/dl (0,83- 3,23)
 Kreatinin de artış önemli derecede değil.
 Diyalize başlanan hasta olmadı.
13

14. Cerrahi Komplikasyonlar
 9 hasta (%20,9)
 3 Üriner fistül
 2 tanesine revizyon cerrahisi Clavien 2 ve 2b
 2 Üreteral striktür
 1’i sütür nedeniyle, 1 i septik iskemi Clavien 3b
 1 Lenfosel Clavien 1
 1 Hematom Clavien1
 1 Derin ven trombozu Clavien 2
 1 Üriner enfeksiyon Clavien 2
14

15. Sonuçlar 15

16. Immunsupresyon
 43 hastadan 6 sı kalsinörin inhibitörü alıyordu.(3 siklosporin, 3
takrolismus)
 Tanı sonrası mTOR ile değiştirildi.
 Değişiklik zamanı bilinmiyor.
 Komplikasyonlarla bağ kurulmadı, ek komplikasyon bildirilmedi,
(uzamış yara iyileşmesi gibi)
 7 hastanın datası eksik.
16

17. Immunsupresyon 17

18. Uzun dönem sonuçlar
 Ort. takip süresi. 35,2 ay (6-108,7)
 41 hastanın uzun dönem komplikasyonu ve diyaliz ihtiyacı olmadı.
 1 hastada kronik rejeksiyona bağlı non-fonksiyone böbrek ve diyaliz
ihtiyacı gelişti.
 Hastalığa bağlı survi %100,lokal yada uzak rekürens olmadan kür
 1 hasta transplantasyondan 29,5 ay sonra mezenterik iskemiden öldü,
böbreği çalışıyordu.
18

19. Tartışma
 Böbrek nakilli hastalarda RCC insidansı %0,19- %0,5 arasında
 Bu oran, nakil yapılacak hastaların ve donörlerin yaşları günden
güne arttığı için artacak
 NSS, genel popülasyonda,onkolojik ve fonksiyonel açıdan başarılı.
15 yıllık survi %96,4
 Literatürde nakilli böbrekler için veriler sınırlı
 Literatürdeki kabul edilebilir cerrahi sonuçlu vaka sayısı 30 dan az
19

20. Tartışma
 Bu çalışmaya kadar çok merkezli bir yayın sunulmamış
 Bu tümörlerin tanı ve tedavisi için konsensüs oluşmamış
 Takipte USG ve BT taraması erken tanıyı mümkün kılmakta
20

21. Tartışma
 2 hastanın biyopsi sonuçları, final patoloji ile farklılık göstermekte.(%10.2)
 Halverson küçük böbrek kitleleri için biyopside %96 sensivite ve %100
spesifiklik göstermiştir, bu seridekinden daha başarılı.
 4cm’den küçük kitlelerin biyopsisinde sonuç %15.9-21 benign olarak
sonuçlanır.
 Perkütan biyopsilerin komplikasyonları minördür ve benign lezyon için
yapılacak gereksiz bir cerrahiyi önler.
 Nakilli böbreklerdeki kitleler için biyopsi yapılmalıdır.
21

22. Tartışma
 Benign patolojili, küçük renal tümörlerde ‘watchful waiting’
önerilebilir.
 Radyolojik şüphede ikinci bir biyopsi yada cerrahi, yanlış negatiflikten
kaçınmak için tartışılmalıdır.
 Bu seride iki hastada onkositom saptanmıştır.
 Bu hastaların preop biyopsileri yoktu ve BT sonuçlarına göre cerrahi kararı
alındı.
 Yazarlar, biyopsinin, gereksiz cerrahi kararını azaltacağını düşünüyor.
22

23. Tartışma
 Papiller karsinomalar (%58,1) RCC* (%34.9) den daha sık
 Genel olarak papiller karsinomlar,multifokal olmaları nedeniyle
transplantektomi endikasyonu olarak görülürler.
 Bununla birlikte papiller karsinomalar, berrak hücreli kanserlere göre
daha az agresif ve daha iyi prognozludurlar.
 Méjean ve ark. (2003) çalışmasına göre koruyucu cerrahi için engel
değil.
 Bu çalışmada da uzun dönem onkolojik ve fonksiyonel sonuçlarda fark
yok.
23

24. Tartışma
 Renal lenfoma gibi bazı tümörler, RCC ye benzeyebilir,
lenfadenopati varlığında düşünülmelidir.
 Literatürde insidansı çok düşük ( tüm tümörlerin %0,5)
 Görüntülemeler atipik ise biyopsi önerilir.
24

25. Tartışma
 Cerrahi sonrası tüm sınırlar negatifti.
 Cerrahi sınır kalınlığı önemli değil
 Sadece pozitif sınır negatifliği prognostik faktör
 Bu mümkün olduğunca nefron korumaya olanak sağlar
 Lokal nüks olsa bile tekrar nefron koruyucu cerrahinin uygulanabilir
olduğu gösterilmiş.
25

26. Tartışma
 < 4cm tümörlerde NSS uygun tedavidir
 >4cm tümörler için de endikasyonu genişletilmeli
 Becker ve ark. 15 yıllık spesifik sağ kalımın %100 olduğunu göstermiş
 Kaouk ve ark. böbrek nakilli hastalarda NSS’nin uygulanabilir
olduğunu göstermiş
26

27. Tartışma
 NSS ye alternatif fokal tedaviler kriyoablasyon(CA) ve radiofrekans(RF)
ablasyondur.
 Hui ve ark. RF ve NSS’yi kıyaslayan metaanalizde onkolojik sonuçlarda
fark olmadığını göstermişler
 Kriyoablasyonda, 46 aylık takipte, mükemmel renal fonksiyon + %100
kansersiz sağ kalım gösterilmiş
 Bir metaanalizde ise lokal rekürrensin RF de(%11,7), CA’dan (%4,6) sık
olduğu gösterilmiş
 Nakilli hastalarda çok az vaka sunulmuş
27

28. Tartışma
 AUA: Cerrahi komplikasyonlar,
 Açık parsiyel (%6,3) , CA (4,9) ve RF(%6) için benzer
 Laparoskopik parsiyel için yüksek (%9)
 Ablatif tedaviler NSS sonrası rekürensler için kullanılabilir.
 Düşük morbiditeleri, iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçları ile bu
tedaviler, tek böbrekli hastalar gibi nakilli hastalar için de çekici
28

29. Tartışma
 Böbrek greft tümörleri genel popülasyondakilere göre daha az
agresif
 Tanı-tedavi arasındaki ortalama zaman 8.2 aydı. (0,3-81,6)
 Bu uzun bekleme süresi;
 Bu tümörlerin tedavisi için kılavuz yok
 Boyutları küçük
 Büyüme hızları düşük
 İzleme olanak sunan bir periyod var
29

30. Tartışma
 Bazı ekipler tedavi öncesi ,kitleleri izlemeyi seçti,
 Ancak immunsuprese hastalarda sonucu tahmin etmek zor
 81,6 ay sonra tedavi edilen hastanın lokal yada uzak rekürensi
olmadığı gibi cerrahi evresi de pT1 di.
 Papiler (daha az agresif) ve düşük dereceli tümörler daha sık
 Tedavi öncesi izlem seçilebilir.
30

31. Tartışma
 Tedavi sonrası takip için öneri bulunmamakta.
 Postop 3–6. ayda BT yada MR ile batın ve akciğer taraması,
 En az 3. yıla kadar 6 ayda bir,
 Orta-yüksek riskli hastalarda da 5. yıla kadar yıllık USG-BT ya da MR ile,
görüntüleme öneriliyor
31

32. Tartışma
 İmmunsupresyon rejimlerinin tanıdan önceki hali ve tanı sonrası
değişiklikleri çok heterojen, tümörlerle ilişikisini göstermek olanaksız
 Parsiyel nefrektomi yada minimal invaziv tedavi sonrası immunsuprese
tedavi hastaların %83’ünde aynen devam etti
 Literatürde immunsupresyon modifikasyonu için bir öneri yok
 mTOR inhibitörlerinin antitumoral özellikleri en ilginç hedefe yönelik
tedavi olarak duruyor.
 Tedavisi mTOR inhibitörlerine çevrilen 6 hastanın hiçbirinde komplikasyon
gelişmedi ve hastalıksız sağkalım %100dü.
32

33. Tartışma
 Çalışmanın kısıtlamaları;
 Retrorespektif olması
 Eski kayıtlara ulaşma zorluğu
 En büyük seri olmasına rağmen hasta azlığı
 Greft tümörlerinin nadir görülmesi, prospektif büyük çalışmaları
zorlaştırır.
 Eksik olan data, klemp tipi, sıcak iskemi ve cerrahi tekniktir ancak
yazarlar bunların sonuçları etkilemediğini düşünüyor.
33

34. Tartışma
 Bu rapor edilmiş en büyük seri.
 Nefron koruyucu cerrahi, transplante böbrekteki küçük tümörlerde,
iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçları ve hastayı diyalizden koruması
ile güvenli ve uygun tedavidir.
 Perkütan biyopsiler, benign lezyonların gereksiz cerrahiye gitmesini
önlemede faydalıdır.
 Noninvaziv terapiler alternatif olarak düşünülmeli, gelecekte ilgi bu
yöne kayacaktır.
34

35. Değerlendirme
US Preventive Services Task Force
 Level I: En az bir düzgün
planlanmış Randomize Kontrolü
Çalışma Çalışma verisi
 Level I‐1: Düzgün planlanmış ancak
randomize olmayan kontrolüçalışma verisi
 Level I‐2: Düzgün yapılmış, mümkünse birden
çok merkez veya araştırmacı tarafından
yapılmış vaka ‐kontrol veya kohort araştırma .
 Level I‐3: Müdahalesi olan veya olmayan
çok sayıda zaman
serisi serisi verisi (Beklenmeyen verilerin tekrarı
değerli)
 Level II: Uzman görüşü, klinik deneyi, uzman
paneleri, tanımlayıcı araştırmalar
The UK National Health Service
 Level A: Randomize Kontrolü Çalışmalardan
elde edilen utarlı veriler,kohort
çalışmalar,farklı toplumlarda tekrar edilebilir
 Level B: Retrospektif kohortlardan
tekrarlayan veriler, Kohort, Ekolojik
çalışmalar, vaka ‐kontrol, çalışmalar
 Level C: Vaka serileri
 Level D: Uzman görüş
35

36. Değerlendirme 36

37. Değerlendirme
 Bu makale ,American Journal of Transplantation dergisinde 2014
yılında yayınlanmıştır.
 En büyük vaka serisi olması ile önemlidir.
 Böbrek nakilli hastalarda greftlerde gelişen tümörlerin tedavisine
yönelik bir makale
37

38. Değerlendirme
 Çalışma planlarken doğru soruyu sorma
‘P’ Patient/Problem – Hasta/Sorun
‘I’ Intervention – Müdahale,ne planlanıyor?
‘C’ Comparison – Karşılaştırma,alternatif ne?
‘O’ Outcome – Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz?
38

39. Değerlendirme
 İdeal tedaviyi araştırmak için çalışma
 Randomize plasebo kontrollü
 Çok merkezli
 Doğru metodoloji kullanan
 Birden fazla çalışma
 Meta-analizlerin sonucu kullanılmalı
39

40. Değerlendirme
 Cerrahi tedavilerde
 Öğrenme eğrisinin hesaplanması
 Cerrahi tecrübe farklılıkları
 Cerrahi tekniğin zorluğu
 Tedaviye niyet edilen bütün hasta grubunun değerlendirilmesi
 Körleme (Hasta, cerrah/doktor, sonuçları değerlendirenler)
40

41. Değerlendirme
 Bu sonuçların benim hastama faydası olacak mı?
 Hasta grubu benim hastalarıma benzer mi?
 Dahil ve hariç etme kriterleri
 Çalışma hasta için önemli kriterleri içermekte mi?
41

42. Değerlendirme
 Hangi hastaların seçildiği belirtilmemiş
 Kontrol grubu yok (izlem?)
 Uzun dönem fonksiyonel sonuçlar verilmemiş.
 Tümör boyutu, yeri belirtilmemiş.
 Hasta popülasyonu düşük
 Bu haliyle nefron koruyucu cerrahinin, greftlerde uygulanabilir olduğunu
gösterir ancak ideal tedavi olduğu konusunda çok değerli değil.
42