1. • Makale BJUI 2014, Mayıs online sayısında yayınlanmıştır.
2. • Ürolitiyazis insidansı artmakta
• SWL 1984’ten beri etkili ve güvenli bir metod
• SWL öncesi dönemde açık cerrahi
-Morbidite
-Komplikasyon
-Uzun müşahade
3. • Geçen 30 yıl boyunca ;
• Gelişmiş yeni makineler
• Tedavi stratejilerinin değişmesi
• Tecrübe
• Vaka seçim kriterlerinde değişiklikler sayesinde daha iyi sonuçlar elde edilmiş.
• 25 yılda tek merkezde SWL ile tedavi edilen 5000’den fazla hastadaki
tecrübeleri raporlanmış.
4. Hasta ve Metod
• 1989 – 2013 yılları arasında SWL ile tedavi edilen 5017 hasta
retrospektif olarak değerlendirilmiş
• Amaç ; kullanılan çeşitli tedavi stratejilerinin etkilerini değerlendirmek
ve karşılaştırmak
5. Hasta ve Metod
• Parametreler ;
• Yıllık SWL ile tedavi oranı
• Demografik bilgiler
• Taş ve tedavi dataları
• Tekrarlanan SWL’ler
• Yardımcı prosedürler
• Komplikasyonlar
• Stone free oranları
6. Hasta ve Metod
• Hastalar SWL gelişim aşamalarına göre 4 gruba ayrılmış.
• 1989-1994 Grup A
• 1995-2000 Grup B
• 2001-2006 Grup C
• 2007-2013 Grup D
7. Grup A
• 1561 hasta
• 1989-1994 yılları arasında
• Sonolith 3000 elektrohidrolik makine (Technomed, Fransa)
• Üst limit 3000 şok dalgası
• Frekans, 1 Hz (60/dk)
8. Grup B
• 1741 hasta
• 1995-2000 yılları arasında
• Sonolith 3000
• Tedavi stratejileri optimize edilmiş;
• Her 200 şok sonrası kalkülün relokalizasyonu yapılmış
• Renal kalküller için 1500, ureter kalkülleri için 2000 şok dalgası ile
sınırlandırılmış.
• Gerekirse 48 saat sonra destek tedavi (Max 1500 ek şok dalgası)
9. Grup C
• Dornier Compact Delta elektromagnetik litotriptör (Dornier MedTech,
Almanya)
• 1039 hasta
• 2001-2006 yılları arasında
• B grubu ile aynı tedavi stratejisi kullanılmış
• Ek olarak kalküller USG ve/veya floroskopi eşliğinde lokalize edilmiş.
10. Grup D
• 676 hasta
• 2007-2013 yılları arasında
• SWL öncesi BT ve IVU ile kalkülün lokalizasyonu, büyüklüğü ve
Hounsfield ünitesi belirlenmiş.
• Protokolde bazı değişiklikler yapılarak Dornier kullanılmış
• Power ramping
• Acoustic coupling
11. • Hastalara iv. sedoanaljezi verilmiş
• Kanama bozukluğu, anatomik anomalisi,UPJ darlığı, ureter striktürü ve
divertikül kalkülü olan hastalar dışlanmış.
• 1-3 ay sonra kontrole çağrılmış, X-ray ve USG ile stone free olup
olmadığı ve post op komplikasyonlar değerlendirilmiş.
• Tedavi başarısı, post op 3 aylık takipte taşsız veya 4mm’den küçük
rezidüel kalkül olması ile değerlendirilmiş.
12. • Gruplar Etkinlik Katsayısı (Efficiency Quotient (EQ)) ile karşılaştırılmış.
Denstedt et al.
• EQ = [% Stone free / (100% + % Retreatment + % Auxiliary
procedures)] x 100
13. Sonuçlar
• 1989 – 2013 arası toplam 5283 hasta SWL ile tedavi edilmiş.
• 266(%5.04) hasta takipten çıkmış
• 4101 (%81.7) hastada renal kalkül
• 916 (%18.2) hastada ureter kalkül
• 4079 (%81.3) hasta taşsız hale gelmiş
• 572 (%11.4) hastada ek tedavi gerekmiş
• Hastaların %69’unda başarılı kalkül fragmentasyonu için tek seans
yeterli olmuş.
17. • Dornier’de SFR (Stone free rate) Sonolith 3000’e göre yüksek
bulunmuş.
• (84.7% vs 79.5%)
• Sonolith 3000’de multipl seanslara ihtiyaç duyan hasta sayısı daha
fazla bulunmuş.
• (46.6% vs 13.6%)
• Sonolith ile tedavi optimize edildikten sonra SFR’de anlamlı artış
(77.5%’dan 81.2%’e) saptanmış.
• Dornier ile grup C ve D’de SFR sırasıyla %82.5 ve %88.2’ye yükselmiş.
18. • Grup A’dan D’ye doğru SWL tekrarında ve total şok dalgası sayısında
anlamlı azalma saptanmış.
• (48.7%, 33.4%, 15.8%, 10.1%, p<0.0001 ve 2153, 1817, 1528, 1486, p<0.0001
sırasıyla)
• Yardımcı prosedür oranları tüm gruplarda benzer bulunmuş.
• (5.2%,4.5%,4.3%,4.1% p=0.62)
• Serilerde EQ’un progresif olarak arttığı saptanmış
• (50.41,58.94,68.78,77.06, p=0.0006)
• Komplikasyon oranlarında düşüş saptanmış
• (8.0% , 6.4% , 4.9% , 1.6% sırasıyla (p<0.0001))
19. • 298 hastada (5.9%) komplikasyon gelişmiş
232 (4.6%) hastada SWL sonrası yardımcı prosedür gerekmiş
Komplikasyon ve yardımcı prosedür oranları uyumlu bulunmuş
20.
21. Tartışma
• EAU kılavuzu 20mm’den küçük renal ve 10mm’den küçük ureter
kalküllerinde ilk tedavi seçeneği olarak SWL önermekte
• Daha büyük kalküllerde daha fazla şok dalgası ve tekrar SWL
gerekmesine rağmen , tüm kalkül boyutlarında SFR benzer saptanmış
• Bu vakaların çoğunda (92.4%) kalkülün <20mm (Ort. Boyut: 1.29cm)
olmasıyla ilişkilendirilebilinir.
22. Tartışma
• >20mm kalküller PCNL ile tedavi edilmiş
• Hastaların 19.6%’unda alt kaliks kalkülü mevcut (infundibular açı,
genişlik ve uzunluk hesaplandıktan sonra seçilen vakalar)
• Taşın lokalizasyonuna göre;
• En yüksek SFR
• Pelvik kalküllerde (85.5%)
• En düşük SFR
• Multipl lokalizasyonda (75.3%) ve alt kaliks kalküllerinde (76.6%)
23. Tartışma
• EQ’nın A grubundan D grubuna doğru arttığı saptanmış.
• Seçilen vakalarda ortalama taş boyutu A’dan D’ye doğru azalmış
• Grup A:1.56cm, Grup D:1.09cm
24. • A grubunda SFR 77.5%
• B grubunda teknikte çeşitli değişiklikler yapılarak SFR 81.2%
• Her 200 şok dalgası sonrası re lokalizasyon yapılmış.
(Fragmantasyonun etkisini arttırmak ve parankim hasarını önlemek
için)
• Max şok dalgası sayısı 3000’den 1500’e düşürülmüş. (Komplikasyon
oranları 8%’den 6.4%’e düşmüş)
25. • C ve D gruplarında etkinin artması Dornier’e geçilmesiyle ve seçilen
vakalarda taş boyutunun küçülmesiyle ilişkilendirilebilinir.
• İdeal fragmantasyon için doğru hedefleme ve gerçek zamanlı
görüntüleme ikili yöntem (X-ray ve USG) sayesinde Dornier’le
sağlanabilir.
• D grubunda BT kullanımı ile HU > 1200 olan vakalar dışlanmış
• Hastaların %90’ında kalsiyum oksalat, %74.8’inde kalsiyum oksalat
monohidrat kalkülü saptanmış.
• HU >1000 olan taşlarda ESW daha az tercih edilmiş.
26. • Kartik ve ark. yaptığı bir çalışmada <1200 HU ve >1200 HU SFR (88.1%
vs 82.5%, p=0.35)
• <1200 HU olan grubun EQ daha iyi saptanmış
• >1200 HU ile karşılaştırıldığında daha az sayı ve yoğunlukta şok
dalgası ihtiyacı olmuş.
• Bu yüzden < 1200 HU olan vakalar seçilmiş.
27. • D grubunda bir başka değişiklik şok dalga dizilerinde yapılmış.
• ‘’Step wise power ramping’’
• İlk 100 şok dalgalası düşük güçte uygulanmış ve her 100 şok dalgası arasında
2-3 dk’lık kısa aralar verilmiş.
• Daha sonra şok dalgalarının gücü arttırılmış.
• İlk şok dalgalarının düşük güçte verilmesi, vazokonstriksüyonu indüklediği,
renal hasarı azalltığı ve taş fragmantasyonunu arttırdığı düşünülmüş.
• Düşük yoğunlukta şoklar arası ara verilmesi sayesinde renal lezyon boyutu
%4’ten %0.5’e düşmüş
28. • ‘’Acoustic coupling’’
• Odaklama kolaylığı
• Bağlantı arayüzeyinde hava keseciklerinin azaltılması
29. Sonuç
• SWL;
• Seçilmiş vakalarda urolitiyazisi tedavi etmede etkili
• Düşük komplikasyon oranlarına sahip
• <15mm kalküller içinilk seçenek
• Yeni cihazlarla daha az seansla daha yüksek EQ elde edilebilinir.
• Etkinliği ve güvenliği arttırmak için öncesinde BT ile
değerlendirilebilinir.
30. Kanıta Dayalı Dergi Kulübü
Dr. Cevat (Tzevat) Tefik
T.C. İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
09.07.2014
33. • Makale BJUI 2014, Mayıs online sayısında yayınlanmıştır.
34. Sonuçlar geçerli mi?
• 1- Hasta grupları benzer prognoz ile mi başlıyor?
• A-4 grup aynı mı?
• Hayır
• Kalkül lokalizasyonu, boyutu, hasta VKİ
• A-Öğrenim eğrisi değerlendirildi mi?
• Hayır
• örn. USG altında midüreter kalkül fragmentasyonu
• Uygulamanın zorluk derecesi belirtilmemiş
• “easy to use” öğrenim eğrisi ihmal edilmekte
• A-Prosedürler farklı cihazlarla
35. Sonuçlar geçerli mi?
B- Randomizasyon?
• Hayır
• Her hasta grubu dengede
• Değerinden fazla kıymetli/kıymetsiz
C- Körlük derecesi?
• Hayır
• Bir sonraki hastaya hangi tedavi modalitesinin uygulanacağının bilinmesi, istemli veya
istemsiz müdahalalere sebep olabilir
36. Sonuçlar geçerli mi?
• D- Kademeli randomizasyon
• VKI, komorbiditelere göre, taş lokalizasununa göre alt gruplara ayırma
• E- tüm hastalar değerlendirilmiş mi?
• Intent to treat
• A grubu hasta belli bir sebeple B grubu olmuş mu?
38. Sonuçlar geçerli mi?
• 2- Modaliteyi uygulayan, hasta ve çalışmayı planlayan kör mü?
• A- Hastalar kör mü?
• Plasebo etkisi
• B- Modaliteyi uygulayan kör mü?
• Imkansız
• C- Çalışmayı planlayan kör mü?
• Hayır
39. Sonuçlar geçerli mi?
• 2- Modaliteyi uygulayan, hasta ve çalışmayı planlayan kör mü?
• D- Takip tam mı?
• %20 kabul edilir
• %5.04 bu çalışmada
• Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT)
• Takipten çıkma sebebi mutlaka belirtilmeli
40. Sonuçlar neler?
• Tedavi etkinliği
• CI
• Tedaviyi 100 defa uyguladığımızda (%95 CI) 95 uygulamada aynı sonuç alınacaktır.
• Burada her 4 grupta SWL uygulaması kalkül fragmentasyonuna sebep olmaktadır. CI %95
• Her grup kendi arasında karşılaştırıldığında fark ortaya çıkmaktadır.
41. Sonuçlar neler?
• Best case scenario (Dornier II, Grup D vs Grup C)
• Tüm D grubu kayıp olan hastalar tedavi edildi. Taşsız.
• Tüm C grubu kayıp olan hastaların rest kalkülü mevcut
• Worst case scenario (Dornier II, Grup D vs Grup C)
• Tüm D grubu kayıp olan hastaların rest kalkülü var
• Tüm C grubu kayıp olan hastalar tedavi edildi. Taşsız.
42. Hasta tedavisi için nasıl kullanılabilir
• Çalışmadaki hastalar benim hastalarım ile benzer mi?
• Evet
• Kalkül: renal, üreter
• Klinik olarak anlamlı değişiklikler?
• Taşsızlık
• SWL dışındaki tedavi modaliteleri değerlendirilmemiş
• Yan etkiler/ riskler?
• Değerendirilmiştir
• %8.0, %6.4, %4.9 ve %1.6 (A, B, C, D)
43. Hasta tedavisi için nasıl kullanılabilir
• Faydası; maliyet ve potansiyel riskler değerlendirildiğinde uygulamaya
değer mi?
• Hasta tercihi değerlendirilmiş mi?
• Hayır