The conservative management of renal trauma:a literature review and practical clinicalguideline from Australia and New Zealand.

1. The conservative management of renal trauma:
a literature review and practical clinical
guideline from Australia and New Zealand
Steve P. McCombie*†, Isaac Thyer†, Niall M. Corcoran‡, Christopher Rowling§,
John Dyer¶, Anton Le Roux**, Melvyn Kuan†, D. Michael A. Wallace† and
Dickon Hayne*†

2. Giriş
• Künt renal travmaların konservatif yönetimi ilk kez 1940’larda
tanımlanmıştır
• O zamandan beri bu yaklaşımın nefrektomi oranı , komplikasyon
sayısını ve hospitalizasyon süresini kısaltmasıyla ön plana çıkmıştır
• Bu yaklaşım sonrasında 1980’lerde penetran böbrek yaralanmaları
için de önerilmeye başlamıştır.
• Mevcut görüntüleme yöntemlerinin daha ileri düzey olması ve
minimal invaziv tekniklerin gelişmesi bu yaklaşımı doğurmuştur
• BT görüntülemenin yaygın olması klinisyeni ayrıntılı bilgilendirir ve
üreter stentleme, peruktan drenaj, embolizasyon gibi yöntemler
konservatif yaklaşım oranlarını arttırmıştır.

3. • EAU , AUA , Societe Internationale d’Urologie renal travma
komitesi bazı öneriler sunmasına rağmen halen yaklaşımın
ilkeleri hakkında spesifisite sağlanamamıştır
• Öneriler:
• Tekrarlayan görüntüleme,
• Monitorizasyon,
• Tromboprofilaksi,
• Antibiyotik,
• Taburculuk ,
• Aktivite kısıtlaması ve takip gibi geniş yelpazeyi kapsamaktadır.

4. Yöntem
• Medline , Embase , AustHealth’de 1980 ile 2012 arasında
yayınlanan makaleler taranmıştır
• Arama sözcükleri:
-‘renal travma’ ,
-‘böbrek yaralanması’ ,
-‘kompliikasyonlar’ ,
-‘yatak istirahati’ ,
- ‘taburculuk kriterleri’ ,
-‘takip’ ,
-‘devam eden tedavi’

5. • Sonrasında öneriler ürolog , radyolog ve enfeksiyon
hastalıkları uzmanlarından oluşan panelistlerle
değerlendirilmiştir.
• Bu öneriler USANZ 2014’te sunulmuştur.
• Bu kılavuz stabil , komplikasyonsuz hastalar için tasarlanmıştır.
• Hızlı veya gecikmiş girişim gerektiren vakalar tartışılmamıştır

7. • Öneriler EAU ve AUA’nın kılavuzlarındaki gradeleme sistemi
kullanılarak sınıflandırılmıştır (Grade A , B , C )
• Grade A: spesifik önerilerde bulunan ve en az 1 randomize
kontrollü çalışma içeren iyi taşarlanmış klinik çalışma
• Grade B: Randomize kontrollü çalışma kriteri olmadan iyi
düzenlenmiş olması
• Grade C: Doğrudan uygulanabilir klinik olmamasına rağmen
yapılan kaliteli çalışmaları

8. Sonuç:
• Tedavi seçimi:
• Renal travmalı hastalara konservatf yaklaşım artarken , bunu
belirlemede uygun kriterler hala çelişkili.
• Bazıları hasar derecesi ve radyolojik bulgulara göre karar
veriliyor.
• Diğerleri klinik durumu göz önünde bulunduruyor.
• Kesin müdahale etmek gereken durumlar ;
- Yaşamı tehdit eden kanamlar,
- Renal pedikül avülsiyonu ve
- Büyük pulsatil hematom.

9. • Tartışılan endikasyonlar:
-Penetran yaralanmalar,
-Yüksek derece hasar,
-Renovasküler hasar,
-Nonpulsatil retroperitoneal hematom,
-Devitalize segment,
-Üriner ekstravazasyon,
-Diğer organ hasarları.
• Bilateral hasarlarda ve soliter böbreklerde müdahale eşiği düşük.
• Yeni AUA klavuzu hemodinami stabil gittikçe tüm hastalarda
konservatif yaklaşımı öneriyor.

10. • Grade 5 hasar:
• Masif transüzyon protokolüne neden olacak platalet
transfüzyonu müdahale gererkliliği İçin en iyi göstergeler.
• Ayrıca renal explorasyon gerekliliğini %95 in üzerinde
doğrulukla gösteren nomogramlar geliştirilmiş.
• Bir nomogram clinik , serolojik ve radyolojik verileri
birleştirrerk eksplrasyona veya embolizyon gerekliliğini
bile ortaya koyabiliyor. (hasar derecesi, üre,
kreatin,hg,nabız, tansiyon v.s)

11. • Grade 4 hasarın yönetimi zorlu olabiliyor
• Bir çalışmada konservatif kalınan grade 4 hasarlarn takibinde
%27 hastada üreteral stent , %25 hastaya embolzasyon, %11
hastaya renal explorasyon gerekliiği ortaya çıkmış.
• Yaklaşım basamak tarzında olmalı
• İlk önce kanamayı kontrol altına almak için müdahale gerekip
gerekmediğine karar verilmeli.
• Sonra embolizasyon mmu , ekplorasyon mu. Embolizasyon için
hastanın hemodinamisi yeteri kadar stabil mi?

12. • Hemodinasmisi stabil olan fakat kan kaybı açısıdnan yüksek
riskli hastalara erken müdahale değerlendirmesi çok önemli.
• Bu hastalar genelde penetran yaralanamlarda şu bulgularala
seyreder: medial laserasyon, perirenal hematom > 3.5 cm,
kontrast ekstravazasyonu.
• Sonra idrar kaçağı için karar verilmeil.
• Bu üreteral stent veya koşullar bağlı oalrak renal eksplorasyon
olabilir
• AUA bunu sadece ureter hasarı ve ranal pelvis hasrarı
şüphesinde büyük medial ürinom veya distal üretere kontrast
madde geçişi olmayacak derecede ekstravazasyon olduğu
durumlarda öneriyor.

13. • Böbrek yaralanmalarında ciddi kanama, intraperitoneal
yaralanmada laparotomi ideal
• Geniş ve pulsatil retroperitoneal hematom varlığında veya
anstabil hastalarda (d,iğer batın nedenleri dışlanmış)
eksplorasyon
• EAU ve renal travma altkomitesi grade≥3 rena hasarda renal
explorasyon önermekte

14. • Görüntüleme:
• Renal travmada 4 fazlı BT altın
standart.(konrastsız, arteryel,nefrografik ve
piyelografik faz)
• BT yoksa IVP diğer bir seçenek (American College
of Radiology)
• Yetişkinlerde görüntüleme endikasyonları:
- Makrohematüri
- Şokun (gözle görülür kanama olmadan)
- Penetran yaralanma

15. • Çocuklarda da 4 fazlı BT önerilirken, ESPR hafif ve orta
travmalarda USG ve Doppler önermekte
• EAU ve ESPR mikrohematüride görüntüleme önerirken, renal
travma altünitesi eritrosit>50 ise görüntüleme önermekte
• Anstabil hastalarda laparotomi sırasında intraoperatif IVU
renal eksplorasyon için önerilmekte

16. • Erken tekrar görüntüleme:
• Blankenship ve ark. çalışmasına göre yüksek komplikasyon
nedeniyle grade≥3 renal travmada erken görüntüleme
yapılmalıdır.
• Malcolm ve ark. göre grade 3-4 vasküler yaralanmada erken
yeniden görüntülemeyi gereksiz buluyorlar. Bunun nedeni
olarakta yaptığı çalışmada 177 hastanın sadece 3 tanesinde
karar değişikliğine sebep oluşmuş.( 3 hastada toplayıcı
sistem hasarı)
• Shirazi ve ark. göre isetoplayıcı sistem hasarı olan hastalarda
da yeniden görüntülemeye gerek yoktur.Çünkü klinik olarak
bulgu verir.

17. • EAU renal hasarı olan tüm hastalarda erken yeniden
görüntüleme önerirken, AUA grade 4 ve 5 renal hasarda erken
yeniden görüntüleme önermekte
• ESPR (4-24h), Renal travma altbirimi (36-48h), AUA (>48h),
EAU (2-4 gün)
• Erken yeniden görüntülemede yetişkin hastalarda BT
önerilirken çocuklarda Doppler USG öerilmekte

19. • Tromboproflaksi:
• Anfraksiyone ve düşük molekül ağırlıklı heparin,
antiembolik çorap ve mekanik pnömotik kompresörler
kullanılır
• Klinisyenler anfraksiyone ve düşük molekül ağırlıklı
heparini kanama riski nedeniyle riskli bulmaktadırlar
• Hastanı yaşı, kliniği, aktif kanaması, cerrahi ihtiyacı, eşil
eden kırıklar v.s göre karar verilmesi öneriliyor

20. • Yatak ihtiyacı ve çıkış kriterleri:
• İlk öneri 1968 de 3 hafta yatak istirahati hala güncel kullanımdadır
• Bunların çoğunun nedeni hematürinin geçmesini beklemektir.
• Tromboemboli riski? Hematürinin mobilizasyon ile ilişkisi?
• Güncel çalışmaların bazıları 1 hafta üzerinde yatak istirahati
önerirken diğer bazı çalışmalar 4 günden daha az istirahat yeterli
görülmekte
• Hepasplenik travmalarda 2 den daha kısa sürede mobilizasyon
başlanıyor!
• Özet olarak makrohematürinin olmaması, ateş, ağrı olmaması oral
beslenmeyi tolere etmesi ve stabil hemodinamisi olması
externasyona uygundur.

21. • Antibiyotik:
• Proflaksi çoğu zaman önerilmekte: daha çok toplayıcı
sistem hasarı ve geniş hematom olan durumlarda
• Long ve ark. yaptığı çalışmada grade 4 hasarı olan
hastalarda proflaksi verilmemiş, %5 hastaya sepsis
nedeniyle nefrektomi yapılmış.
• Kullanılma nedeni %5-11 üriner enfeksiyon,%0-5
perinefritik apse ve mortalite riskidir

23. • Aktiviteye dönüş:
• Sekonder hemoraji grade 3 ve üstü hastalarda konservatif
yaklaşıma rağmen %25 e kadar görülmektedir ve genellikle
rüptüre psödoanevrizma veya AV fistüldür.
• Daha çok ilk 6 haftada görülür.
• Yetişkin hastalarla ilgili kesin bir süre verimemekte
• Çocuklarda 2-3 hafta okuldan,2-3 ayda spordan uzak tutulmalı

25. • Takip görüntüleme:
• Amaç psödoanevrizma, AV fistül ve hidronefrozu
görebilmektir
• Anevrizma ve AV fistül hematüri ile bulgu verir ve travma
sonrası 20 yıla kadar raporlanan vakalar var, tanı BT ve doppler
ile konur