pankreas kanseri,lenf nodu diseksiyonu,Japon sınıflaması

1. Dr Evren Peker
Marmara Ü Pendik Eğt ve Arş H Genel Cerrahi
1709.2021 - 50 slayt

2. • Pankreas duktal adenokarsinomu (PDAC), tüm tümörler arasında en kötü prognozlardan birine
sahip
• Rezeksiyon, uzun süreli sağkalım için tek tedavi olarak gözükmekte
• Birkaç randomize kontrollü çalışma, genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunun pankreas başı kanserli
hastalarda uzamış ameliyat süresi ve artan kan kaybına rağmen sağkalıma yararı olmadığını
göstermiştir
• Son zamanlarda kemoterapideki gelişmelerle prognozda iyileşmeler gözlenmiştir
• Pre op kemoterapinin prognozu uzattığı yönünde randomize kontrollü çalışma mevcut
(Randomized phase II/III Trial of Neoadjuvant Chemotherapy with Gemcitabine and S-1 Versus Upfront Surgery for Resectable
Pancreatic Cancer (Prep-02/JSAP05). Jpn. J. Clin. Oncol. 2019, 49, 190–194. )
• En sık rekürrens sebebi uzak metastazlar
• Mikrometastazların varlığı sistemik bir hastalık olduğunu düşündürmekte
• Bu nedenle multimodal tedavi önem kazanmakta ; cerrahi rezeksiyon, pre op ve post op tedavinin
planlanması gerekmektedir

3. • Birçok çalışma R0 rezeksiyonun iyi prognoz ile ilişkili olduğunu bildirmiştir
• Yüksek kaliteli, yüksek çözünürlüklü, multi-dedektör bilgisayarlı
tomografinin (MDCT) son zamanlardaki gelişimi, kanserin progresyon
boyutunu değerlendirmeyi mümkün kılmıştır
• Bu da pre op R0 rezeksiyona ulaşmak için uygun diseksiyon sınırlarının
simülasyonunu mümkün kılmaktadır
• Diseksiyon sınırları preoperatif olarak simüle edilse bile yine de perop
anatomik alanlara hakim olmak gerekmektedir
• Bu çalışmada rezektabl pankreas kanseri için multidisipliner tedavi ile ilgili
literatür gözden geçirilmiştir

4. Bölgesel lenf nodu diseksiyonu
gerekli midir ?
• Pankreas kanserli hastalarda sıklıkla lenf nodu metastazı vardır ve birçok
çalışma lenf nodu metastazının prognostik faktör olduğunu bildirmiştir
• Etkili adjuvan kemoterapinin geliştirilmesinden önce para-aortik lenf
nodlarını da içeren genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu lokal nüksü
azaltmak için yapılmaktaydı
• Ancak birkaç randomize kontrollü çalışma, genişletilmiş lenfadenektominin
pankreas başı kanserli hastalarda uzun süreli bir tedaviye rağmen sağkalım
yararı sağlamadığını göstermiştir
• Çıkarılan lenf nodu sayısı - - - - >>> R0 rezeksiyon oranları ve sağkalım ile
ilişkili bulunmuştur (M. Increased Pancreatic Cancer Survival with
Greater Lymph Node Retrieval in the National Cancer Data Base. Am. J. Surg. 2017)

5. • Bölgesel lenf nodları Japon Pankreas Kanseri Sınıflaması na göre
sınıflandırılmıştır :
Grup 1 (8a, 8p, 13a, 13b, 17a ve 17b) ve Grup 2 (5.6, 12a, 12b, 12p, 14p ve
14d )
Grup 1'deki lenf nodu diseksiyonu D1 diseksiyonu olarak
Grup 1 ve Grup 2'nin diseksiyonu D2 diseksiyonu olarak tanımlanmaktadır
Ancak,
• D1 ve D2 arasında prognoz açısından anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir
• Bölgesel lenf nodlarının proflaktik diseksiyonunun prognoza katkısı da
görülmemiştir

6. • Imamura ve ark - PDAC 495 hastanın cerrahi sonuçlarını irdelemiş
optimal diseksiyon sınırını belirlemek için, her lenf nodu istasyonu
için efficacy index hesaplamış ( lenf nodu met frekansını sürvi ile
çarparak )
• Lenf nodu diseksiyonunun etkinliğinin, unsinat proçes ve boyun
yerleşimli tm lerde farklı olduğunu, diseksiyonun kapsamının tm
lokalizasyonuna göre belirlenmesi gerektiği sonucuna varmışlar
• Ayrıca lenf nodu bölgesine göre nüks paterninin farklı olduğunu
göstermişlerdir

9. • Superior mezenterik arter (SMA) çevresindeki alanda bölgesel
lenf nodu diseksiyonu ayrıca bu bölgedeki yağ ve bağ
dokularını da içine alan R0 rezeksiyonu elde etmeye yardımcı
olmaktadır
• Öte yandan, CHA ve SMA çevresinde bulunan 14p, 14d ve 8p
lenf nodları etrafı birçok sinir ve lif ile kaplı olduğu için
rezeksiyon sırasında tanınamayabilir, diğer lenf nodlarıyla
karıştırılabilir
• Bu nedenle, perop bölgesel lenf nodlarının tam yerini
belirlemek zordur ve lokalizasyon için yeni kriterler belirlemek
gerekmektedir

10. • Dikkat edilmesi gereken bir nokta bölgesel lenf nodu diseksiyonunda
amaç <<rekürrensin önlenmesi>> ; R0 rezeksiyonda ise amaç
<<rezidü kanser dokusu kalmaması>> dır
• Preop ve postop kemoterapinin dahil olduğu multimodal tedavi
dramatik olarak prognozu artırmaktadır
• Bölgesel lenf nodu diseksiyonunun gerekliliğini netleştirmek için daha
fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır

11. R0 rezeksiyona yönelik diseksiyon
gerekli midir?
• Birçok çalışma, uzun süreli sağkalım elde etmek için R0
rezeksiyonunun gerekliliğini göstermiş ve çoğu çalışmanın sonuçları,
PDAC de R0 pankreatikoduodenektominin (PD) sağkalımı artırdığını
göstermiştir
• Ghaneh et al. Avrupa Pankreas Kanseri Çalışma Grubu-3 randomize
kontrollü çalışmasından elde edilen verilere göre
R1 (direkt) rezeksiyonların önemli ölçüde
azalmış genel ve nükssüz sağkalım ile ilişkili olduğu görülmüştür

12. • Rezeksiyon sınırı tutulumu da artmış lokal nüks ile ilişkili bulunmuştur
• NCCN kılavuzları da R0 rezeksiyonun gerekliliğini ve cerrahi sınır
pozitifliğinin azalmış sağkalım ile ilişkili olduğunu vurgulamaktadır
• Buna karşılık, Schmocke ve ark. retrospektif olarak preop tedavi almış
rezektabl veya borderline rezektabl 468 hastayı incelemiş :
Cerrahi sınırın genel sağkalım veya relapssız sağkalım için önemli bir
prediktif faktör olmadığını göstermiştir
• Ancak klinik evre, N-asetil sistein tedavisinin süresi, nodal durum,
histopatolojik tedaviye yanıt skoru ve adjuvan kemoterapi alımının
genel sağkalımla ilişkili faktörler olduğu görülmüştür

13. • Bunun aksine R0 rezeksiyon oranı patolojik değerlendirme ve
dilimleme yöntemlerine bağlı olarak değişebilmektedir
• Ek olarak, tanımlanmış bir renk koduna göre kesit yüzeyinin
boyanması doğru bir R0/R1 değerlendirmesine katkıda bulunmaktadır
• R1 değerlendirmesinde iki tanım bildirilmiştir
• Amerikan ve Japon sınıflandırmaları R1’i rezeksiyon sınırında
doğrudan mikroskobik tutulum olarak tanımlar (0 mm kuralı) ve
Royal University of Pathologists ise , R1’i rezeksiyon marjının
1 mm'si içinde kanser hücrelerinin varlığı olarak tanımlar (1mm kuralı)
• Hangi sınıflandırmanın prognozu daha iyi yansıttığı hala belirsiz

14. • Netleştirmek için multimodal tedavi döneminde prognozu uzatmak
için R0 rezeksiyonu sağlamak gerekir
• Patolojik değerlendirme standardize edilmelidir
• Daha iyi prognoz için ” R0 rezeksiyonu gerekli değildir’’ demek için
henüz çok az kanıt mevcut
• Bu nedenle, multimodal tedaviyle bile, R0 rezeksiyonu sağlanmalıdır

15. Sinir ve fibröz dokuların tm infiltrasyonu
• Pankreas, etrafında sinir ve fibröz yapılardan oluşan yoğun bağ dokusu
(NFT) ile çevrilidir
• Bu bağ dokunun diseksiyonu PDAC nin çoğunlukla infiltre olması nedeni ile
R0 rez için oldukça önemli yer tutmakta
• Buna binaen bu çevre bağ dokunun(NFT) uygun ideal diseksiyon sınırı
henüz netleştirilememiş ve pankreas başı etrafındaki bu bağ dokunun
( NFT) anatomik yapısını gösteren genel bir sınıflandırmaya ihtiyaç
duyulmaktadır
• NFT anatomisi için birçok sınıflama gösterilmiştir
• Japon sınıflaması pankreas başı etrafındaki NFT anatomisini göstermektedir

16. • Bu sınıflamada pankreas başı bağlantılı majör bağlantılar 2 yolak
üzerinden işlenmektedir
• Birincisi sağ çölyak gangliondan pankreas başı posterioruna uzanan
(pankreas başı pleksusu PLph I) ve diğeri SMA sinir pleksusundan
unsinat proçesin sol yanına uzanan (PLph II)
• Nakagawa ve ark, SMA etrafındaki yoğun NFT yi otopsi bulgularına
dayanarak 4 alana ayırmıştır

17. • A alanı : Sağ çölyak ganglion, pankreas başı superioru ve hepatoduodenal
ligamanın posterioru arası
• B alanı: SMA sinir pleksusundan ve unsinat proçese uzanan NFT
• C alanı : SMA sinir pleksusundan anterior jejunal mezenterin anterioruna
uzanan NFT ler
• D alanı : Unsinat proçesin inferiorundan jejunal mezenterin posterioruna
uzanan NFT ler
• Ayrıca sinirlerin dallanmadığıı 3 SMA pleksus bölgesi de belirlenmiş
(SMA I-III) ve bu bölgeleri anatomik belirteçler olarak tanımladılar
• Bu anatomik sınıflamalar ideal diseksiyon sınırının belirlenmesinde uygun
kriterler olarak kullanılabilir

18. Uygun diseksiyon aralığının belirlenmesi
• Negatif cerrahi sınır için genellikle intraoperatif frozen
kullanılmaktadır
• Ek olarak, SMA marjının rezektabilite durumu, bazı merkezlerde
frozen kullanılarak değerlendirilmekte
• Nirsgke ve ark frozen da pozitif cerrahi sınırın R0 için re-rezeksiyonu
ile sağkalımın uzadığını bildirmiştir
• Ancak birçok çalışma da R1 marjinlerin re-rezeksiyonlarının PDAC lu
hastalarda genel sağkalımı artırmadığını bildirmiştir

19. • Pankreas başı kanserli hastalarda, infiltrasyonunun derecesi tümörün
yerleşim yerine göre değişmektedir (örneğin, pankreas başı ve unsinat
arasındaki fark gibi)
• MDCT’ nin gelişimiyle,pankreas kanserinde R0 rezeksiyon elde etmek için
preop diseksiyon hattı simüle edilebilmektedir
• Bununla birlikte, tümör infiltrasyonunun derecesi ameliyat sırasında doğru
bir şekilde tayin edilememektedir (inflamatuar değişikleri ve tm
infiltrasyonunu ayırt etmek zor) preop MDCT ile simülasyon yapılsa bile bu
zor olmaktadır
• Bu nedenle, katmanlar, arterler ve venler gibi anatomik yapılar ameliyat
sırasında diseksiyon hattını belirlemek için genellikle kılavuz olarak
kullanılmaktadır

20. Uygun diseksiyon hattını belirlemek için
kullanılan anatomik belirteçler
• Hepatoduodenal ligaman ve CHA etrafı diseksiyonu : Hepatoduodenal
mezenter ve CHA etrafında diseksiyon hattı tümörün lokalizasyonuna
bağlı olarak değişebilmektedir
• Uncinat proçes yerleşimli kanserler, SMA’yı esas olarak PLph II'nin
ikinci kısmı (B alanı) yoluyla invaze ederler
• Bununla birlikte, pankreas başı kanserinde, infiltrasyon ve lenf nodu
metastazı, CHA ve hepatoduodenal ligament çevresinde
gözlenmektedir
• CHA’in ön tarafında 8A lenf düğümleri bulunmaktadır ki
CHA, hepatika propria, GDA ve portal veni ortaya koymak için
çıkarılmaları gerekmektedir

21. • CHA ve SMA kökünün sağ tarafında sol çölyak gangliyonu vardır ve
sinir ve fibröz dokular (NFT'ler) sol çölyak gangliyonundan pankreas
başına ve hepatoduodenal ligamente uzanır (A alanı)
Bu NFT ler
GDA’in dorsal tarafından (PLph I) pankreas başının üst kenarına
uzanan ve
PHA nın dorsal tarafından geçerek hepatoduodenal ligamana
uzanan NFT’ler olarak ayrılmıştır

22. • . Hepatoduodenal ligamana doğru yayılan NFT ler yağ dokusuna sarılmış
8p, 12p ve yağ dokusuna gizli lenf nodlarını içerir
• Bu NFT bölgelerinin hepatik arter ve hapatoduodenal lig etrafındaki PV nin
tam iskeletizasyonu esnasında disseke edilmesi gerekir
• Eğer unsinat proçesdeki tm SMA kökünün etrafına invaze ve CHA kökünün
eksposure ı sağlanırsa bu NFT bölgelerinin de disseke edilmesi gerekir
• Öte yandan, hepatoduodenal ligament ve/veya SMA kökü ve CHA kökü
etrafında herhangi bir tümör infiltrasyonu gözlenmezse anatomik olarak
bu NFT bölgelerini korumak mümkündür

23. Preoperatif dönemde CHA
kökü ve SMA kökü yakınında
tm uzanımı
MDCT
Hepatoduodenal
ligamanın yakınında
tümör uzanımı

24. MDCT bulgularına dayanarak diseksiyon aralığının belirlenmesi. 1 ve 2 numaralı diseksiyon sınırları ,
tümörün hepatoduodenal ligamana,CHA kökü ve SMA köküne doğru yayılmasına bağlı olarak
seçilebilir

25. 1. diseksiyon
hattı
2. diseksiyon hattı

26. Posterior diseksiyon
• Pankreas başı kanseri için uygun posterior diseksiyon sınırı çok az
sayıda çalışmada tanımlamıştır
• Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunda, para-aortikler de dahil olmak
üzere inferior vena kava, sol renal ven ve aortun ön yüzeyi lenf
nodları da ortaya konur
• Bununla birlikte, periaortik lenf nodu metastazı, uzak metastaz
olarak değerlendirilmektedir

27. • Profilaktik periaortik lenf nodu diseksiyonu genellikle rezektabl PDAC
de yapılmamaktadır
• Delpero ve ark makroskopik sınır negatif PD yapılan 150 hastalık çok
merkezli prospektif bir çalışmada cerrahi sınır ve prognoz arasındaki
ilişkiyi araştırmış :
R1 oranının % 23 olduğunu, sadece posterior sınırda bu oranın % 7
olduğunu göstermişler; ayrıca , posterior R1'in prognostik bir faktör
olmadığını bildirmişlerdir
• Bu nedenle “ "R0 rezeksiyon " gerekli olmayabilir
sonucuna ulaşmışlardır

28. • Pankreas başının posterioru ile vena kava ve aort anterioru arasında bir
füzyon fasyası mevcut (Treitz in füzyon fasyası)
• Bu füzyon fasyasının ön yüzeyinde gevşek bağ dokusu vardır ve
kolayca soyulabilir
Pre op tomografik değerlendirmede posterior infiltrasyon saptanmazsa
bu füzyon fasyası post diseksiyon sınırını görebilmek için oldukça iyi bir
anatomik belirteç haline gelir
Rezeksiyondan önce posterior infiltrasyon şüphesi varsa ve
negatif cerrahi sınır düşünülüyorsa , vena kavanın ön yüzeyi, renal
ven ve aort anatomik belirteçler haline gelir

29. Pankreas başı posterioruna
uzanan tm pre op MDCT de
izlenmekte
Pankreas başı post una uzanım
yok

30. MDCT bulgularına dayanarak post infiltrasyona ve anatomiye
göre 2 diseksiyon hattı seçilebilir

31. 1. diseksiyon hattında cerrahi
bulgular
2. diseksiyon hattında cerrahi
bulgular

32. SMA etrafında diseksiyon
• SMA sınırı, özellikle unsinat proçes kanserinde SMA arkasına yayılması
sebebiyle R0 rezeksiyonda en önemli faktör
• Ameliyat esnasında SMA etrafındaki anatomiyi çok kompleks olduğu
için anlamak oldukça zor olmakta
• Son zamanlarda, SMA ve uncinate proçes arasındaki bölgeye
"mezopankreas” denilmektedir

33. • Mezopankreasın komplet diseksiyonu için birçok cerrahi prosedür
bildirilmiş
• Ancak, diseksiyon sınırları değişebilmektedir ve standart diseksiyon
belirsizliğini korumaktadır
• Pankreas başı etrafında yoğun sinir ve fibröz dokulardan (NFT) oluşan
yoğun bağ dokuları mevcut
• Genel olarak kanserin bu alanlara yayıldığı düşünülmekte

34. • SMA da SMA sinir pleksusu adı verilen NFT’ lerle çevrilidir
• Sert NFT yapıları SMA sinir pleksusundan unsinat proçese yayılmakta
ve bunlara Japon sınıflamasına göre pankreas başı pleksusu II
denilmektedir
• Bundan önce SMA sinir pleksusunun sağ yarım çevresel diseksiyonu
birçok merkezde yapılmıştır
• Bununla birlikte, SMA çevresindeki sinir pleksusunun geniş
diseksiyonu sıklıkla ciddi diareye neden olmakta bu da adjuvan
tedavide gecikmelere neden olabilmektedir

35. • Jang ve ark SMA etrafındaki sinir pleksusunun yarım çevresel geniş
diseksiyonu ve diseksiyon olmadan standart cerrahisini karşılaştırmış
ve iki grup arasında prognozda fark olmadığını ortaya koymuştur
• Çalışmalarında, 14 numaralı lenf nodu standart grupta disseke
edilmemiş ve SMA etrafındaki diseksiyon alanı-sınırı açıkça
tanımlanmamıştır

36. • Son zamanlarda, şiddetli postop ishali önlemek için SMA sinir
pleksusunun tamamen korunduğu PD yaygın olarak kullanılmaktadır
• Bununla birlikte, PD’de SMA sinir pleksusunu koruyarak R0 rezeksiyon elde
etmek için uygun bir diseksiyon sınırı gösteren hiçbir kriter
tanımlanmamıştır
• İnferior pankreatikoduodenal arter (IPDA) SMA çevresi diseksiyonu
sırasında iyi bir anatomik belirteç haline gelmektedir
• IPDA, çoğu vakada ilk jejunal arter ile ortak bir gövde oluşturmaktadır (J1A)
• Diseksiyon sınırları, bu arter klavuz alınarak ameliyat sırasında
belirlenebilmektedir

37. • SMA etrafı diseksiyon için IPDA, J1A ve ortak arterlerinin klavuz olarak
kullanıldığı birçok çalışma bildirilmiştir
• Inoue ve ark, tm tipine bağlı olarak, IPDA klavuzluğunda Level 1,2 ve
3 de anatomik sınırları standardize etmiştir
• PD yapılan 162 hastada diseksiyon sınırlarının belirlenmesinin op
süresini kısalttığını ve kan kaybını azalttığını bildirmiştir
Not : IPDA yoğun NFT yapısıyla kaplıdır ve SMA diseksiyonuna
başlanmadan ortaya konulamaz

38. • Buna karşılık, unsinat proçes kanserleri bu yoğun NFT yapıları içinde
yayılmaktadır
• PD esnasında bu yoğun NFT yapılarının - SMA sinir pleksusunun
korunarak- komplet diseksiyonu için alternatif belirteçlere ihtiyaç
duyulmuştur
• Nagakawa ve ark rezektabl PDAC için PD uygulanan 78 hastanın
spesimenlerinde bu alanlara tm yayılımını incelemiş;
IPDA kökünün sol tarafına yayıılım gösteren NFT lerde (C bölgesinde)
%14.1, unsinat proçesin alt tarafı ile jejunal mezenter arterin arkası
arasındaki NFT yapısında (D bölgesinde) %44 tm invazyonu ve /veya
lenf nodu metastazı saptamıştır

39. Preop MDCT de tm ün SMA ya
uzanımı yok
Tm SMA posterioruna uzanım
göstermekte

40. MDCT bulgularına göre diseksiyon sınırlarının belirlenmesi :
posterior invazyon derecesine göre 1,2 ve 3 nolu diseksiyon
sınırları seçilebilir

41. 1 no lu diseksiyon hattı 3 no lu diseksiyon hattı

42. Preop MDCT de jejunal
mezenterin dorsaline tm
uzanımı yok
Burada tm uzanımı var

43. Posterior invazyon derecesine göre 1,2 ve 3 no lu
diseksiyon sınırları görülmekte

44. 1 nolu diseksiyon hattı 2 nolu diseksiyon hattı

45. Portal ven ve/veya SMV rezeksiyonu
• Portal ven invazyonu olanlarda PV ve/veya SMV rezeksiyonunun
sürviye katkısı olduğu genel kabul görmekte
• PV infiltrasyonunun derecesi pre op MDCT ile saptanabilmekte ve
PV rezeksiyonu preop dönemde öngörülebilmektedir
• Ancak bazı durumlarda MDCT de preop invazyon görülmese dahi op
sırasında portal ven invazyon şüphesi olabilmektedir
• Ek olarak, tümörle ilişkili fibrozis ve tümör infiltrasyonu arasında
ayrım yapmak zor olmaktadır
• NCCN kılavuzlarında, tm infiltrasyon şüphesi varsa PV rezeksiyonu
önerilmektedir

46. • PDAC genellikle SMV gövdesinin çevresine doğru uzanmakta ve
ilk jejunal ven (J1V), ikinci jejunal ven (J2V) veya daha sonraki dalları
(J2, 3V) içine alabilmektedir
• Ne var ki , ilk JV tutulumunun rezektabilite ile ilişkisi halen
belirsizliğini korumakta
• NCCN kılavuzlarında, “tümör tutulumu veya oklüzyon nedeniyle
rekonstrüksiyonu mümkün olamayacak PV/SMV tutulumları
anrezektabl pankreas kanseri olarak değerlendirilmektedir

47. PV,SMV ve jejunal ven için kesi
hattı görülmekte

48. • Bazı cerrahlar J1V,J2 ve 3V ile birlikte PV/SMV rezeksiyonları gibi
agresif tedavileri tercih etmektedirler
• Ancak JV in ince olduğu durumda, PV rekonstrüksiyonu sonrası portal
ven stenozu gibi komplikasyonların görülme riskleri konusunda
konsensus mevcuttur
• Ayrıca JV ile birlikte PV/SMV rezeksiyonlarının sürviye katkısı olup
olmadığı ve cerrahi güvenlik açısından da tartışılmaktadır

49. • J1V'nin çeşitli çalışma şekilleri bildirilmiştir
• J1V’ lerin %74-99'u, SMV’ nin dorsal tarafına drene olur, unsinat
proçes boyunca birkaç IPDV'den dallanır, superior mezenterik arterin
dorsal tarafından geçer ve jejunal mezentere uzanır - proksimal dorsal
JV (PDJV) olarak da adlandırılır
• PDJV, unsinat proçes ile temas halinde olduğundan, bazı cerrahlar,
kombine PV/SMV rezeksiyonu gerekli olmasa bile, cerrahi sınır
sağlamak için PDJV’ yi rekonstrüksiyon olmadan rutin olarak rezeke
etmektedirler

50. Sonuç
• Multimodal tedavinin rezektabl PDAC prognozunu iyileştirmesiyle önemli
bir yer tutmasının ardından cerrahinin rolü önemli ölçüde değişmiştir
• Artık etkili preoperatif ve postoperatif kemoterapi rejimleriyle , kemoterapi
ve cerrahi ile tedavi edilen alanları yeniden gözden geçirmek
gerekmektedir
• Öte yandan, birçok çalışma adjuvan tedavi alanlarda bile R0 rezeksiyonun
gerekli olduğunu göstermektedir
• R0 rezeksiyon için uygun diseksiyon sınırları, MDCT ile preoperatif olarak
simüle edilebilmektedir
• Bu nedenle, cerrahların kesin anatomiye dayanan hem R0 rezeksiyonu hem
de adjuvan tedaviyi gözönünde bulunduran daha doğru bir diseksiyon
gerçekleştirmeleri gerekmektedir

51. TEŞEKKÜRLER

54. Pankreas UICC 8
T1 Tumour 2 cm or less
T1a Tumour 0.5 cm or less
T1b Tumour greater than 0.5 cm but no
more than 1 cm
T1c Tumor greater than 1 cm but no
more than 2 cm
T2 Tumour more than 2 cm but no
more than 4 cm
T3 Tumour more than 4 cm in greatest
dimension
T4 Tumour involves coeliac axis, superior
mesenteric artery and/or common hepatic
artery
N1 Metastases in 1 to 3 nodes
N2 Metastases in 4 or more nodes
M category unchanged
Stage
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T1, T2, T3 N1 M0
Stage III T1, T2, T3 N2 M0
T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1