DOÇ. DR.Mehmet Ali GÜLÇELİK- İNTRAABDOMİNAL CERRAHİ MALİGNİTELERDE İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ

1. Doç.Dr.Mehmet Ali Gülçelik

2.  İntra operatif radyoterapi, tümör çevresindeki
dokuların operasyon ile ekarte edilerek, tümörlü
dokuya direkt olarak ulaşılıp, ışın verilebilmek için
başvurulan bir radyoterapi yöntemidir
 Operasyon ile tümör rezektabl ise çıkartılır.Tümöre,
yada yatağına hastanın karnı açık iken ,ışın dozu bir
defada direkt olarak verilir.

3.  İORT ya yalnız başına tedavi yöntemi olarak ya da
eksternal ışınlama ile birlikte kullanılır
 Birlikte kullanımı genellikle tümörün cerrahi olarak
çıkartılamadığı durumlarda ya da İORT ile yeterli doz
verilemediği durumlarda uygulanır

4.  Ösafagus kanserinde
 Mide kanserinde
 Pankreas kanserinde
 Rektum kanserinde
 Retroperitoneal sarkomlarda
 Çocukluk çağı solid tümörleri(nöroblastom ve sarkomları vb)
 Büyük batın içi non hodgin lenfomaya bağlı laplarda (tek vaka)
 Jinekolojik malignitelerde(uterus –over)
 Anüs
 Mesane
 Kullanımına ait literatürde yayınlar mevcuttur

5. MİDE KANSERİ

12. IORT ALAN ve KONTROL GRUBU İÇEREN ÇALIŞMALAR

13. • 1991-2001 YILLARI ARASINDA
• IORT(+)→ 61 hasta →23 Gy ve IORT(-)→ 61 hasta
Neoadjuvan KT alanlar, R1,R2 rezeksiyon yapılanlar ve rekürrens
cerrahisi uygulananlar çalışma dışı.
• Ortalama takip süresi→ 5 yıl.
• 5 yıllık toplam sağkalım→ IORT(+)→%58
• IORT(-)→%59
• Lokorejyonel rekürrens→ IORT(+)→%9.8
• IORT(-)→%19 (p<0.05)
• Cerrahi morbidite→ IORT(+)→%44.3
• IORT(-)→%19.7 (p<0.05)

14. LOKAL İLERİ MİDE KANSERİNDE IORT

15.  T3-T4 ve/veya N+ 97 hasta
46 hasta, 12-15 Gy IORT +KT+EBRT,
 51 hasta →KT + EBRT
 3 yıllık lokorejyonel kontrol→IORT(+)→%77
→IORT(-)→%63 (p:0.05)
3 yıllık toplam sağkalım →IORT(+)→%56
→IORT(-)→%47 (p>0.05)
Cerrahi mortalite ve morbiditede artış yok.

18. Pankreas kanseri

19. PANKREAS KANSERİ
• İlk çalışmalar unrezektable tümörler için yapıldı.
• Ortalama sağkalım 12-16 ayı geçmiyordu
• Ağrı kontrolu ve lokorejyonel kontrol 20 Gy IORT alan hastalarda daha iyi
• Rezeke edilebilen pankreas kanserine ilk IORT uygulamaları Mayo klinikte
yapıldı
• Pankreas başı tümörleri için→Lokal nüks % 11’e düştü.
• Shipley WU et al. Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg. 1984;200(3):289-96.
• Wood WC et al. Intraoperative irradiation for unresectable pancreatic carcinoma. Cancer;49(6):1272-5.
• Staley CA et al. . Preoperative chemoradiation, pancreaticoduodenectomy, and intraoperative radiation therapy for adenocarcinoma of the
pancreatic head. Am J Surg. 1996;171(1):118-24; discussion 124-5.

20. Rezeke edilemeyen tümörler ve IORT

21. IORT + EBRT kullanılan çalışmalar

22. KLİNİK ÇALIŞMALAR
• Erken dönemde Amilaz ve Glukoz seviyelerinde bozukluk
• Geç dönemde ekzokrin fonksiyonlar doğal, endokrin fonksiyonlarda subklinik
bozukluklar.
• Qin HL, Lin CH, Zhang XL. Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma with D2 and D3 surgical
resection. World J Gastroenterol. 2006 ;12(43):7033-7.
• Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I. ntraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a
phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.

23. TOLERANS
PANKREATİK FONKSİYONLAR İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR
• 25 Gy dozda, ekzokrin fonksiyon kaybı riski, asiner hücre kaybı ve
parankimde fibrozis
• 35 Gy dozda, safra yolu stenoz riski ve enterokolik fistüller.
• Ahmadu-Suka et al. Exocrine pancreatic function following intraoperative irradiation of the canine pancreas. Cancer.
1988;62(6):1091-5.
• Ahmadu-Suka et al. Pathologic response of the pancreas and duodenum to experimental intraoperative irradiation. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1988
• Heijmans HJ et al. Intraoperative irradiation of the canine pancreas: short-term effects. Radiother Oncol. 1993;29:347-51.

24. VASKÜLER TOLERANS İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR
• 20-45 Gy dozda anastomoz darlığı ve A-V fistüller
• 45 Gy üstünde arterit ve damar mediasında nekroz
• Tepper JE, Sindelar W. Tolerance of canine anastomoses to intraoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1983;9(7):987-92.
• Gillette EL, Powers BE. Response of aorta and branch arteries to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1989 ;17(6):1247-55.

25. KLİNİK ÇALIŞMALAR
 Üst GİS kanama riski EBRT ve KT kullanımına bağlı olarak değişmek
üzere %3-12.5
 de Villa VH. Arteriodigestive fistula: a complication associated with intraoperative and external beam radiotherapy
following surgery for gastric cancer. J Surg Oncol. 1992 ;49(1):52-7.
 Calvo FA. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.

28. Vertebral Toksisite
 Parsiyel vertebral kollaps
 Ciddi vertebral hiposelülarite
 Sindelar WF, Hoekstra H, Restrepo C, Kinsella TJ. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy. Am
J Clin Oncol. 1986 ;9(6):504-9.

29. İnce Barsak Toksisitesi
 Enterit (%20)
 Ülserasyon ???????????
 Obstrüksiyon (%4)
 Avizonis VN. Treatment of adenocarcinoma of the stomach with resection, intraoperative radiotherapy, and adjuvant
external beam radiation: a phase II study from Radiation Therapy Oncology Group 85-04. Ann Surg Oncol. 1995
;2(4):295-302.

30. REZEKTABLE PANKREAS KANSERLERİ İÇİN IORT
 AMAÇ→ Mide, ince barsaklar ve safra yolları gibi
radyosensitif organların korunması
 Retroperitonda aorta, çölyak aks, SMA,SMV gibi yapıların
korunurken, riskli alanların ışınlanması.

31. REZEKTABLE PANKREAS KANSERİNDE AVRUPA SERİLERİ

32. TOLERANS
 Grade 2 nin üstünde akut toksisite saptanmamış.
 Pankreatik fistül→%27
 Geç mide boşalması→%22
 Kanama→%18
 Relaparotomi→%15
 Intraabdominal apse→%14
 Sepsis→%3

33. JAPON ÇALIŞMALARI

34.  Laparotomi sırasında disseminasyon ve/veya uzak
metastazı olmayan ve IORT (25 Gy) alan 192 hasta.
 83→ Total rezeksiyon (R0:48, R1:35)
 109→Biyopsi / palyatif rezeksiyon
 55→Adjuvan EBRT (40 Gy)
 124→Adjuvan KT
 Ortalama takip→37.5 ay
 2 yıllık lokal kontrol →%71
 2 yıllık sağkalım→%16.9
 Sağkalıma etkili faktörler→R0 rezeksiyon ve adjuvan KT

37.  144 hasta→unrezektable pankreas tm,
 IORT (25Gy)±EBRT(45Gy) (113→IORT+EBRT)
 9.6 aylık takip süresinde→60 hastada lokal progresyon
(%41)
 2 yıllık lokal kontrol →%44.6
 IORT+EBRT alan hastalarda lokal kontrol daha iyi (%50.9)
 2 yıllık OS→%14.7
 Grade 3 GIS toksisitesi →%1.4
 Adjuvan KT toplam sağkalıma etkili tek faktör

38.  Bu çalışmadaki sonuç:
Unrezektable pankreas kanserinde
IORT+EBRT, minimal yan etki ile kabul
edilebilir lokal kontrol oranları sağlar

40.  Rezeke edilebilen 210 pankreas kanseri (R0:147 R1:63)
 147→IORT(25Gy) 63→IORT+EBRT(45Gy) 114→KT
 2 yıllık lokal kontrol →%84
 2 yıllık toplam sağkalım→%42
 Grade 4 geç GIS toksisitesi →%3.3

42.  Bu çalışmadaki sonuç:
 Rezektable pankreas kanserinde IORT
minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal
kontrol oranları sağlar.
 Tedaviye adjuvan KT eklenmesi ileOS
arttırılabilir.

44.  45 Cerrahi+IORT uygulanan pankreas kanseri
 11→3 yılın üstünde DFS göstermiş
 5→PV oklüzyonu
 3→Ciddi GIS kanama

47. REKTAL KANSERLER
 IORT uygulamasına operasyon bulguları,CS’ın durumu,
preop FM bulguları ve radyolojik görüntüleme
yöntemlerine göre karar verilir.
 Sakrum, pelvis, mesane, prostat gibi organlara invazyon
olan lokal ileri tümörlerde
 T3 N(+) olan ve/veya frozen section ile CS sağlamlığı
gösterilemeyen tümörlerde IORT gündeme gelebilir.

48.  Presakrum ve pelvik yan duvarı da içine alabilecek
 4-9 cm’lik sirküler aplikatörler kullanılır.

49.  Rektum kanserinde IORT’ nin ilk sonuçları Massachusetts
General Hospital’ den yayınlandı.
 Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT ve sonrasında
cerrahi yapılan hastalara IORT verildi.

51. Tolerans

52. MAYO KLİNİK SONUÇLARI

53. SONUÇ
 Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT sonrası komplet
rezeksiyon imkanı hastaların ½ - ⅔ ünde mümkündür.
 Komplet eksizyon yapılsa bile hastaların 1/3 ünde lokal
relaps gelişecektir.
 Neoadjuvan KRT nin adjuvan RT’e göre tolerabilite,
patolojik down staging, sfinkter korunması, anastomozun
ışından korunması ve lokal kontrol konusunda üstün
olduğu bilinmektedir.
 Sistemik yineleme oranları ise hala %50 nin üstündedir.
 Günümüzde cerrahi sonrası lokal kontrolu arttıran tek
tedavi modalitesi olarak IORT ön plana çıkmaktadır.

54. REKÜRREN REKTAL KANSERLER

55. KRİTERLER
 Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı
 Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik
hastalık bulunmamalı
 Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır
 Rektum duruyorsa proktoskopi
 Gerekirse PET/Sistoskopi yapılmalı

56. KRİTERLER
 Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı
 Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik
hastalık bulunmamalı
 Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır
 Rektum duruyorsa proktoskopi
 Gerekirse PER/Sistoskopi yapılmalı

57.  Komplet olmayan rerezeksiyon sonrası EBRT ile normal
doku toleransının üzerinde dozda radyasyon verilmelidir.
 Rekürren KRK da güncel tedavi yaklaşımı:
EBRT+5FU→Cerrahi→IORT→KT olmalıdır
 Haddock MG, Gunderson LL, Nelson H, et al. Intraoperative irradiation for locally recurrent
colorectal cancer in previously irradiated patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1267–74.
 Haddock MG, Miller RC, Nelson H, et al. (2009) Intraoperative electron irradiation for locally
recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:143–50.

58. RE-REZEKSİYON ÖNCESİ KRT NİN POTANSİYEL AVANTAJLARI
 Cerrahi sırasında oluşabilecek malign hücre
implantasyonuna ve disseminasyonuna karşı önlem olarak
 Yeniden evrelemeye kadar geçen sürede uzak metastaz
gelişecek hastaları cerrahiden korumak
 Cerrahi+IORT sonrası komplikasyon gelişecek hastaları
postop uzun süre tedavisiz bırakmamak

59. LOKAL REKÜRREN KOLO-REKTAL KANSERLER

60.  607 rekürren kolo-rektal kanser→Cerrahi +IORT
uygulanmış
 Rekürrens→Tümör yatağı / rejyonel pelvik, paraaortik lenf
nodları
 %96→ 45Gy EBRT→
 %91 preop/
 %7 postop/
 %2 pre+postop
 %81→Radyosensitizer 5FU
 %18→KT

61.  CERRAHİ→%37 R0
 /%37 R1/
 %26 R2
 R0 yapılanlar→12.5 Gy/
 R1→15 Gy/
 R2→ 20 Gy
 %97→Tek bir alan/
 %3→Birden fazla alan ışınlanmış

63. TOKSİK OLAYLAR

67. SONUÇ
 Rekürren KRK de EBRT±5FU→Rezeksiyon→IORT→KT
R0 rezeksiyon yapılamayan hastalarda dahi kabul edilebilir
hastalıksız sağkalım süreleri sağlayabilen bir tedavi
modalitesidir.