DOMATES Doğu Marmara Acil Tıp Seminerlerinin 29.11.2014 tarihli toplantısı sunumudur. Evsahibi: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı marmaraaciltip.org domatesli.wordpress.com acilci.net

1. 2014 yılından seçilmiş makaleler
Prof. Dr. Murat Pekdemir
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
mpekdemir@kocaeli.edu.tr

3. Giriş ve amaç
• Bulantı ve kusma sık karşılaşılan ve önemli
komplikasyonları olan bir sorun
• Ayırt edilmemiş bulantı ile ilgili acil servis
çalışması sınırlı sayıda
• Amaç metoklopiramid ve ondansetronu
plasebo ile karşılaştırmak

4. Materyal metod
• Çok merkezli, randomize kontrollü çalışma
• Çalışmaya aday hastalar
– >18 yaş
– Hekimin antiemetik tedavi planı olması

5. • Dışlama kriterleri
– Hemodinamik instabilite veya primer tanının acil
girişim gerektirmesi
– Gebelik veya laktasyon
– Parkinson hast veya huzursuz bacak send
– 8 saat içerisinde antiemetik veya sıvı tedavisi alma
– Hareket hast, vertigo, kemoterapi veya radyoterapi ile
oluşan bulantı
– Çalışmayı anlayamama
– İlaçlara allerji öyküsü

6. • Çalışanlara bilgilendirme toplantısı
• Uygun hastanın onayı alındıktan sonra
demografik bilgilerin kaydı
• Çalışma ilaçları çalışmadan bağımsız bir eczacı
tarafından steril koşullarda hazırlanmış
• Her pakete 2 adet 2 cc şırınga koyulmuş, siyah
plastik içerisinde, buzdolabında saklanmış
(minimum stok 10)
– 20 mg metoklopiramid, 4 mg ondansetron, SF

7. • Bilgisayar tabanlı rastgele sayılar ile belirlenen
sayı pakete yapıştırılmış
• Çalışmaya alındıktan sonra paket içeriği puşe
olarak verilmiş, 250 mL/saat salin infüzyonu
başlanmış
• İlaç uygulamasından 30 dk sonra
– Bulantı şiddeti
– Kusma atağı
– Hastada değişim
– Memnuniyet
• Kurtarma tedavisi 8 mg ondansetron

8. • Bulantı şiddeti VAS ile ölçülmüş
– Kabul, 30 dk
– Tüm ölçümler bir araştırmacı tarafından yapılmış
– Rastgele %10 örnekte ikinci araştırmacı ölçüm
yapmış
– Minimum klinik anlam >20 mm
• Ayrıca NRS ile bulantı şiddeti ölçülmüş
• 5 kademeli hissiyat değişimi belirlenmiş
• Memnuniyet 3 kademeli belirlenmiş

9. • Sonuç ölçümleri
– Primer sonuç
• 30. dk VAS değişimi
– Sekonder sonuç
• NRS şiddetinde değişim medyanı
• Şikayet hissi tanımındaki değişim
• Kusma atağı sayısı
• Kurtarma tedavisi gereksinimi
• Hasta memnuniyeti
• Yan etkiler

10. Sonuçlar

15. Sonuç
• Mevcut bilgi droperidol haricindeki ilaçlar
benzer
• Metoklopiramid ve ondansetron ile VAS skoru
düşüşü hafif yüksek, ancak anlamsız
• Bulantılı hastaların destek tedavilerinde
öncelikle sıvı replasmanı düşünülmeli

17. Giriş ve amaç
• Bel ağrısı, sık görülen, maliyetli bir yakınma
• Sistemik steroidlerin faydalı olabileceği
düşünülüyor
• Radikülopatili bel ağrısı olan acil servis
hastalarında standart tedaviye eklenen tek doz
8 mg dexametazonun etkinliğini plasebo ile
karşılaştırarak değerlendirmek

18. Metod
• Randomize kontrollü çift kör çalışma
• Kasım 2011- kasım 2012 arası 2 hastane acil
servisi
• Bacağa yayılan bel ağrısı olan hastalar
potansiyel çalışma hastası
• Dahil etme kriterleri
– Yaş 18 – 55
– Pozitif SLR testi
– Hareket güçlüğü

19. • Dışlama kriterleri
– Alternatif tanı veya “red flag” olası ise
• Ateş
• Yeni travma
• Malignite öyküsü
– Gebelik
– Dexametazon allerjisi
– Glukokortikoid kullanımı
– Bel cerrahisi öyküsü
– Onam vermeme

20. • Pozitif SLR testi doktor veya fizyoterapistçe
değerlendiriliyor
• Randomizasyon sonrası 2 tedaviden birisi
standart tedaviye ekleniyor
• Bilgisayar aracılı blok randomizasyon
• Körlük opak torba ile ve hasta bakımı ve veri
girişi yapanların hastaların hangi gruba
atandığını bilmemesi ile sağlanmış

21. • Primer sonlanım
– 24 saatte VAS skoru değişimi
– Başvuru, taburcu, 24 saat ve 6 haftada VAS ölçümü
• Sekonder sonlanım
– Acil serviste kalış süresi
– Normal aktiviteye dönüş süresi
– SLR aralığı
– Analjezi gereksinimi
– Oswestry diasability index (ODI)

22. Sonuçlar

27. Sonuç
• Radikülopatisi olan bel ağrısında rutin tedaviye
eklenen tek doz 8 mg dexametazon 24 saatte
plaseboya göre daha iyi klinik sonuç sağlıyor
• Acil serviste kalış süresini azaltmak ve güvenli
analjezi sağlamak için kullanılabilir

29. Giriş ve amaç
• Radiküler bel ağrısı sık karşılaşılan bir durum
• 1.5-5 mg/kg iv lidokain nörolojik ağrı
sendromlarına azaltmakta etkili
• Amaç, tek doz iv lidokainin radiküler bel
ağrısındaki etkinliğini belirlemek

30. Metod
• Randomize kontrollü çift kör çalışma
• Lidokain V ketorolak
• Etik onay ve katılımcılardan onam alınmış
• 3. basamak hastane acil servisine radiküler bel
ağrısı ile başvuran 15-55 y arası hasta
• Tedavi eden hekim tarafından çalışmaya uygun
hastalardan katılımcılar belirlenmiş

31. • Dışlama kriterleri
– Gebelik
– Ateş >38.1 C
– DKB >105 mmHg
– Peptik ülser, böbrek yetmezliği, yapısal/iskemik
kalp hastalığı veya persistan nörolojik defisit
herhangi birisi
– Allerji öyküsü
– VAS <25 olması

32. • Onam sonrası, kadın hastalarda idrarda
gebelik testi negatif olanların ağrısı ölçülmüş
• İv yol açılmış
• Randomizasyon sonrası (bilgisayarda rastgele
sayılar tablosu) ilaç 2 dk verilip ardından 10 cc
salin ile flush
– 100 mg lidokain
– 30 mg ketorolak
• Tedavi sağlayanlar ile araştırıcılar farklı

33. • İnfüzyon sonrası 20 dk aralarla 60 dk VAS
ölçülmüş
• Nörolojik advers olay kaydedilmiş (karıncalanma,
uyuşukluk, sersemlik)
• Vital bulgular izlenmiş
• 60. dk yeterli analjezi sağlanmayan hastalara
tedavi eden hekim çalışma ilaçları dışında bir ilaç
ile kurtarma tedavisi yapmış
• Çalışma sonunda ve 1 hafta sonra ağrı gerileme
ölçeği (PRS) ile değerlendirme

35. Sonuçlar

38. • 60. dk median VAS skoru düşüşü her 2 grupta
belirgin olarak düşük ancak gruplar arası fark yok
– Lidokain [8; 95% CI 0–23; p = 0.003]
– Ketorolak [14; 95% CI 0–28; p = 0.007]
– Gruplar arası (p = 0.835)
• Kurtarma tedavisi lidokainde %67, ketorolakta
%50 (p=0.350)
• PRS benzer (medians 2, 2;p = 0.314)
• 1 hafta sonra (median differences 0, 0; p = 0.388)

39. • Kısıtlılıklar
– Radiküler bel ağrısının tanısı
– Kronik radikülopati, akut atak ayrımı yok
– Lidokain dozu
• Sonuç
– Akut radiküler bel ağrısının klinik olarak
geriletilmesinde iv lidokain yetersiz görülmekte

41. • Spontan PTX sık görülmesine rağmen
tedavisinde konsensus yoktur
• Küçük çaplı kateter veya aspirasyonu sonrası
gerekirse göğüs tüpü önerilmekte
• Pigtail kateter ile ayaktan takip edilen 132
spontan PTX hastasında başarı oranı (primer
sonlanım), nüks oranı, analjezik tüketimi,
güvenlik ve ekonomik etkinin (sekonder
sonlanım) araştırılması

42. Materyal metod
• 2007-2011 arası, ardışık olarak acil servise
başvuran >16 yaş, geniş spontan PTX hastaları
• Travmatik ve iatrojenik PTX dışlanmış
• Büyük PTX
– Apex cupola mesafesi >3 cm veya
– Hava sınırı ile akciğer kenarı arası >2 cm

43. • 8.5 F pigtail kateter midkalvikular hat 2-3. ica
aseptik koşullarda, %1 lidokain ile lokal anesteziyi
takiben plevral boşluğa yerleştirilmiş
• Katetere tek yönlü mini Heimlich valvi bağlanmış
• Poliüretan şeffaf yapışkan örtü ile güvenlik
sağlanmış
• Kontrol AC filmi çekilmemiş, tam aspirasyon
yapılmamış
• Hasta 2 saat gözlenip, 2 günde bir kontrol edilmiş

44. • Kontrollerde analjezik tüketimi ve
komplikasyon takip edilmiş
• İşlem başarısı (kateter çekilmeden önce)
– Tam ekspansiyon
– Tama yakın reekspansiyon
• Ambulatuar başarı
– <4 gün rezolüsyon
• Kateter çekildikten sonra AC filmi çekilmemiş

45. • Mayıs – Ekim 2012 arasında telefon ile
hastalar aranıp, 1 yıl içerisinde nüks
sorgulanmış

47. Sonuçlar
• 132 ardışık hasta
• Büyük PTX olan hiçbir hasta kaçırılmamış
• Ortalama yaş 32
• Pigtale kalış süresi 3.4 gün

52. • Komplikasyonlar
– 2 kateter bükülmesi
• Nüks
– 1 yılda %26 (ulaşılamayan 11 hasta ile %33)
• Analjezik tüketimi
– %6 2. basamak, %6 3. basamak
• Kateter takılması sırasında vazovagal reaksiyon
gelişmemiş
• Ekonomik analiz
– 926USD V 4276 USD

54. Kısıtlılıklar
• Retrospektif dizayn
• Takipte ulaşılamayan hastalar
• Kontrol grubu yokluğu
• Başarıyı uygulamayı yapan kişilerin
değerlendirmesi
• Sekonder PTX grubunun göreceli azlığı
• Klinik başarı ile doğrulama

55. Sonuç
• Tek yönlü valf takılmış pigtale kateter ile büyük
PTXlar başarı ile ayakta tedavi edilebilir
• Analjezik kullanımı azdır
• Düşük maliyetlidir
• Çok merkezli kontrollü çalışmalar ile
doğrulanmalıdır

57. • Ağustos 2009- Ağustos 2012 ILE kullanılan
intoksikasyon hastalarının verileri
• www.lipidregistry.org adresine kayıtlı bilgiler
• Dünya çapında gönüllü kayıtlar
• Kurumsal kayıt
• 61 merkezden 48 kayıt
• 10/10 sağkalım lokal anestezik intox

58. • 38 diğer ajanlar
– 30 bilinç düzeyinde depresyon
– 8 kardiyovasküler kollaps
– 3 ölüm
• ILE kullanımı sonrası 30 dk içerisinde GKS
yükselme ve SKB yükselme
• 1 ciddi ve 2 minör advers olay
– 1 bronkospastik olay
– 1 hiperamilazemi
– 1 labaratuvar sonuç interferensi

60. • 2 akademik merkezdeki 2005-2012 arası
kayıtların retrospektif incelenmesi
• Lipofilik ilaç zehirlenmesinde antidot olarak
kullanılan ILE ile ilişkili komplikasyonları
incelemek
• İnceleme öncesi pankreatit, ARDS ve lab hatası
• 9 hastada ILE kullanılmış
• 6 komplikasyon
– 2 pankreatit, 4 lab hatası
– 3 ARDS

62. Giriş ve amaç
• Travmatik beyin hasarlı (TBI) hastalarda
hemostatik ajan kullanımı ile ilgili RCT yok
• Travmatik olmayan intrakranial kanamalarda
tranexamik asitin (TXA) iskemik yan etki
olmaksızın yararlı olduğu gösterilmiş
• Amaç, kırsal Tayland’da büyük bir travma
merkezine başvuran TBI hastalarında TXA
erken dönemde ilerleyici intrakranial kanama
gelişimi üzerine etkisini araştırmak

63. Yöntem
• Randomize, çift kör, plasebo kontrollü, paralel
grup çalışması
• Etik kurul onayı, hasta yakınlarından onam
alınmış ve clinicaltrials.gov kaydı yapılmış
(NCT00755209)

64. • Dahil etme kriterleri
– >16 yaş
– Orta – ciddi TBI (GKS 4 -12)
• 8 saat içerisinde BBT çekilmiş
• Acil cerrahi endikasyonu yok
• Hariç tutma kriterleri
– Gebelik
– Koagülopati
– Hemostazı etkileyen ilaç kullanımı
– Cre >2 mg/dL

65. • Randomizasyon sonrası (bilgisayar ile)
– TXA 1 g 30 dk yükleme, 1 g 8 saat infüzyon
– Plasebo (steril su)
• Primer sonlanım ilerleyici intrakraniyal kanama
– İkinci BT’de kanama görülmesi
– İlk BT’deki kanamanın %25 artması
– İlerleyici basınç etkisi
• İlk ve ikinci BT arasında bazal sisternlerde >1 mm ortahat şifti
– İkinci BT 24 ± 8 saat sonra
– GKS değişimi
• Kanama saptanması için bağımsız 2 radyolog

66. • Sekonder sonlanım
– Ölüm
– GOS
– Kan transfüzyonu
– Beyin cerrahisi ameliyatı
– Hastane içi tromboembolik olay
• MI
• PE
• DVT
• İnme
• Körlük opak tedavi paketleri ile sağlanmış

71. • PIH plasebo grubunda %27, TXA grubunda %18
• Fark anlamsız [RR = 0.65 (95% CI 0.40 to
1.05)]
• TXA grubunda plasebo ile karşılaştırıldığında
– Tüm nedenlerden ölüm RR 0.69 (95% CI 0.35 to 1.39)
– İstenmeyen sonuç (Glasgow Outcome Scale ile) RR
0.76 (95% CI 0.46 to 1.27)
– Kan transfüzyonu gereksinimi RR 0.92 (95% CI 0.61 to
1.40)

72. Sonuç
• İstatistiksel anlamsız olmasına rağmen TXA ile
daha iyi sonuçlar elde edildi
• Kısıtlılıklar
– Power düşük
– Multiple travma hastaları da dahil edildi
– Koagülopatili hastaların dışlanması
• TXA’nın klinik gidişi düzelttiği gösterilemedi