Fluoroquinolone resistant rectal colonization predicts risk of infectious complications after transrectal prostate biopsy. Evidence based on journal club by Samed Verep

1. Fluoroquinolone Resistant Rectal
Colonization Predicts Risk ofInfecti ous
Complications after Transrectal Prostate
Biopsy
Michael A. Liss,, Stephen A. Taylor, Deepak Batura, Deborah Steensels, Methee
Chayakulkeeree, Charlotte Soenens, G. Gopal Rao, Atreya Dash, Samuel Park, Nishant
Patel, Jason Woo, Michelle McDonald, Unwanaobong Nseyo, Pooya Banapour, Stephen
Unterberg, Thomas E. Ahlering, Hendrik Van Poppel, Kyoko Sakamoto, Joshua Fierer
and Peter C. Black
THE JOURNAL OF UROLOGY®
Vol. 192, 1673-1678, December 2014

2. AMAÇ
TRUS Biyopsi sonrası görülen enfeksiyonlar,
Florokinolon dirençli bakteri üremelerinden
dolayı giderek artan bir öneme sahip

3. TRUS Biyopsi, prostat Ca tanısı koymada en
yaygın tetkik olmakla birlikte artan enfeksiyon
oranları nedeniyle yaygın endişeye sebep
olmakta
Enfeksiyon; %3.6 - %5
Sepsis; %0.3 - %3.1

4. Florokinolonlar (FQ) en yaygın kullanılan
antibiyotikler ancak; Florokinolon direnci (FQR)
nedeniyle ABD’deki ürologların %20’si kombine
tedavi kullanmakta
Randomize olmayan bazı çalışmalarda TRUS-Bx
öncesi yapılan rektal kültürlere göre antibiyoterapi
uygulanmasının insidansı azalttığı tesbit edilmiş

5. Mevcut çalışmalar Sınırlı örnek sayısına sahip
Bu çalışmada çoklu kurumsal (enstitü) işbirliği ile
FQR kültür üremeleri ile prostat biyopsileri
arasındaki ilişki ortaya konulmaya çalışıldı

6. MATERYAL & METOD
Hastalar
• Hastalar antibiyoterapi proflaksisine bakılmaksızın
dahil edildi
– Antibiyotik kullananların ilaçları dökümante edildi.
• Çalışmadaki tüm hastalardan işlem öncesi rektal
kültür alındı
• Hastalar işlem sonrası ya direk olarak görüldü ya
da planlı vizitlere çağırıldı

7. MATERYAL & METOD
Rektal Kültür ve Direnç
• Çok merkezli çalışma olmasından dolayı kültürlerin
eldesi ve çalışılması standardize edilemedi
• Kültürler TRUS-Bx öncesi rektal sürüntü çubuğu ile
alındı (culturette)
• FQR bakteri izole etmek için selektif siprofloksasin
emdirilmiş agarlı besi yerleri ya da non selektif içinde
siprofloksasin diskleri olan besi yerleri kullanıldı

8. ENSTİTÜ
YIL Bx Öncesi
Kültür
Zamanı
(Gün)
Kültür
Protokolü
FQ
Proflaksi
Ab
Artışı/Ekle
me
FQR + BX
Sonrası
Enf
Yatış
1 2010 -2012 0 Seçici B.Yeri 602(%97.1) 71(%11.4) 108(%17.9) 14(%2.3) 9(%1.4
2 2009 - 2012 0 Seçici B.Yeri 185(%98.4) 1(%0.5) 38(%20.1) 4(%2.1) 1(%0.5)
3 2007-2013 10 Non selektif 513(%100) 513(%100) 61(%11.9) 9(%1.8) 5(%0.9)
4 2009-2010 0 Seçici B.Yeri 283(%82.7) 4(%1.2) 75(%21.9) 9(%2.6) 8(%2.3)
5 2009-2011 0 Non selektif 865(%100) 0(%0) 143(%16.5) 31(%3.6) 21(%2.4)
6 2010 0 Non selektif 6(%4) 144(%100) 124(%86.1) 2(%1.4) 0(%0)
1. VA Healthcare San Diego (620)
2. University of California, Irvine/VA Healthcare Long Beach (189)
3 . Northwick Park Hospital, London (513)
4 . University Hospital Leuven (342)
5. University of British Columbia (865)
6 . Siriraj Hospital/Mahidol University (144)

9. MATERYAL & METOD
• Bir merkez hariç Klinik ve Laboratuar
Standartları Enstitüsünün1 kılavuzu kullanıldı
– Siprofloksasin duyarlı ≤ 1mg/ml
– Siprofloksasin dirençli ≥4mg/ml
• İngilteredeki kurum İngiliz Antimikrobiyal
Kemoterapi Cemiyeti2 kılavuzunu kullandı
– Siprofloksasin direnci; disk çevresi ≤16mm
1. Clinical and Laboratory Standards Institute
2. British Society for Antimicrobial Chemotherapy

10. MATERYAL & METOD
Çalışma Dizaynı
• Kurumsal inceleme kurulu onayı, belli bir konsept için
California Üniversitesi tarafından oluşturuldu
– Açık web tabanlı kaynak iDASH (integrating Data for Analysis,
Anonymization,and SHaring)
• TRUS-Bx öncesi rektal kültür ile ilgili yazılı makaleler
aranarak yedi merkez tarafından işlem ile alakalı prosedür
hazırlandı
– Altı merkez bilgilerin iDASH sistemine eklenmesine ve sistemin
geliştirilmesine anlaştı

11. MATERYAL & METOD
İstatistiksel Analiz
• Retrospektif çalışma olduğundan güç analizi ve
örneklem boyutu hesaplanmadı
– Enfeksiyon oranlarında %50 azalma saptamak için
çalışmaya 1700 – 2000 arası hasta katılması gerek
• Multiple merkezde çeşitli ayarlamalarla
çalışmanın yapılması çalışmanın en büyük
kısıtlaması
– Bu nedenle tek merkezin çalışmayı fazla etkilememesi için
vaka sayısı 2000 ile sınırlandırıldı

12. MATERYAL & METOD
• Primer sonlanım noktası TRUS-Biyopsiye bağlı
enfeksiyon
• Sekonder sonlanım noktası TRUS-Biyopsiye
bağlı infeksiyon ve hospitalizasyon
• Hastalar FQR koloizasyonu olanlar ve diğerleri
olarak iki gruba ayrıldı
– Kültür pozitiflerde artmış enfeksiyon oranlarını
belirlemek için ki-Kare testi kullanıldı

13. • Enfeksiyon parametrelerini etkileyen diğer
demografik veriler de incelendi
• FQR pozitif hastalarda işlem sonrası enfeksiyon
risk derecesini belirlemek için lojistik regresyon
analizi1 kullanıldı
• İstatistiksel anlamlılık oranı p=0,05 olarak kabul
edildi
1. Bu tür analizlerde temel amaç bağımlı ve bağımsız değişkenler arasındaki
ilişkiyi, en az değişken ile en iyi uyuma sahip olacak biçimde tanımlayabilen,
kabul edilebilir bir model kurmaktır

14. SONUÇ
• 2673 hasta çalışmaya dahil edildi
– Ortalama yaş 66 (yaş aralığı = 27-89)
– 1 Temmuz 2007 – 12 Eylül 2013
– 6 Enstitü çalışmaya katıldı
• Hastaların büyük çoğunluğu FQ kullandı (%94; 2474
hasta)
• 643 hastada birden fazla antibiyotik kullanımı (%24)
• Sadece iki kurum hastaları telefonla takip ederek
prospektif çalışma yaptı (%39; 1054 hasta)

15. SONUÇ
• FQR pozitif kültür oranı %20.5
• Toplam Enfeksiyon oranı %2.6 (69 hasta)
• Hastaneye başvuru oranı %1.6 (44 hasta)
• FQR Kültür negatif olgularda enfeksiyon oranı %1.6
(33/2091)
– Kültür pozitif olgularda oran %6.6 (36/549)
– p<0,001
• FQR pozitif hastalara kombine tedavi uygulandığında
enfeksiyon oranı % 8.2 den %6.2 ye geriledi
– p=0,651 (istatistiksel olarak anlamlı değil)

16. SONUÇ
• Enfeksiyon nedeniyle internasyon
– FQR negatif hastalarda %0.9 (24/2091)
– FQR pozitif hastalarda %4.4 (20/549)
– p<0,001
• TRUS-Biyopsi sonrası enfeksiyon gelişen
hastaların %76’sında E.coli üremesi mevcut

18. SONUÇ
• Önceki çalışmalarda diyabet predispozan faktör
olarak çok değişkenli analize eklenmiş
– Bu çalışmada ek olarak antibiyotik ekleme/artırma ve
barsak hazırlığı da eklendi
• Rektal kültür ile enfeksiyon ve hastaneye başvuru
arasındaki ilişkiyi belirleyebilmek için dört değişken
kullanıldı
– Bu grup içinden sadece FQ kullananlardan bir alt grup
oluşturuldu
• İşlem öncesi antibiyotiği bırakanlar ve ek ilaç kullananlar bu grup
dışında bırakıldı

20. SONUÇ
• FQR pozitif hastalarda enfeksiyon için Odds Ratio;
– Sadece FQ kullananlarda 4,74
– Diğer kohort grubu 3,98
• Hastane başvurusu için Odds Ratio
– Sadece FQ kullananlarda 5,67
– Diğer kohort grubu 4,77

21. SONUÇ
• Rektal sürüntelerden en sık izole edilen bakteri
E.coli (%83.7)
• FQR pozitif olanların çoğu genelde çoklu
antibiyotik direncine sahipti
• FQ yanıne eklenen antibiyotikler sıklıkla
– Gentamisin,
– Amikasin,
– Trimethoprim/sulfamethoxazole
– Seftriakson
FQR
bakteriler
genelde
bunlara da
dirençli
%41
%27
%21

23. TARTIŞMA
• FQR pozitif hastalar negatif olanlara göre
enfeksiyon açısından üç kat artmış riske sahip
– Hospitalizasyon açısından da anlamlı fark var
– Sadece FQ alanlarda enfeksiyon nedeniyle hastaneye
başvuru 6 kat daha fazla
• Kültür negatif olanlarda yeterli FQ tedavisi ile enf
oranı %1
• Enfeksiyon komplikasyonundan major sorumlu
etken çoklu antibiyoterapi dirençli E.coli
– Bu yüzden hospitalizasyon sonrası geniş spektrumlu
antibiyoterapi başlanmalı (Enf kons.)

24. TARTIŞMA
• FQR pozitif bakterilerde artış nedeniyle artık FQ
kullanımı yetersiz kalmakta
• TRUS-Bx sonrası infeksiyonu önlemek için bazı
çalışmalarda yeni yöntemler düşünülmüş
– Perineal Bx
– Rektum sterilizasyonu
– İlave antibiyoterapi
Ancak klinik uygulama pek yok

25. TARTIŞMA
• Muhtemelen en uygun yöntem kültüre göre
proflaktik antibiyoterapi
• Bununla beraber enfeksiyonu azaltmak için ilk
basamak olarak yüksek riskli hastaları belirleme
fikri tartışılmakta
• Bir çok ürolog enfeksiyonu önlemek için ikinci bir
antibiyoterapi kullanmakta
– Ancak bu çalışmada yaygın kullanılan antibiyotiklere
de direnç olduğu gösterildi

26. TARTIŞMA
• Efektif antibiyotik seçimi oldukça zor çünkü
eklenecek her antibiyotiğe karşı gelecekte rezistans
gelişme söz konusu
• Prospektif klinik çalışmalarda rektal kültürün
haftalar öncesinden alınması ve sonuca göre
antibiyoterapi yapılmasının daha kostefektif olacağı
savunulmuş

27. TARTIŞMA
• TRUS Biyopsi sonrası enfeksiyon gelişimini etkileyen
başka faktörler de mevcut
– DM
– Kalıcı uretral kateter
– Yakın zamanda hospitalizasyon
– FQ direnci yüksek ülkelere ziyaret
– Yakın tarihte antibiyotik kullanımı
• Bu çalışmada hastaların yakın zamanda antibiyotik
kullanımı ile ilgili bilgi alımında kısıtlılık mevcuttu

28. TARTIŞMA
• Bu çalışmanın kısıtlaması dataların çeşitli
kurumların farklı data toplama ve kültür alma stili
olması
– Ayrıca bu farklı data toplaması geniş vaka serisinden
yapıldı
• Çalışmanın temel datası sadece FQ kullanan
hastalarda FQR üremelerine bağlı enfeksiyonu
araştırmaktı
– Böyle bir çalışmanın metaanalizi mümkün olmamakta

29. TARTIŞMA
• Uygulayıcılar hastanın klinik durumuna göre ek
antibiyoterapi başlayabilmekte, bu durum da
çalışmanın sonucuna olan ön yargıyı artırmakta
• Selektif olmayan besiyerleri FQR bakterilere daha
az duyarlı, bu yüzden tüm kültürler aynı
besiyerine alınmalıydı
• Bazı enstitüler direk hasta viziti ile kontrolleri
yaparken bazıları masabaşı vizitlerle sonuçları
değerlendirdi
– Bu durum düşük enfeksiyon oranı çıkan kurumlara ön
yargıyı artırmakta

30. TARTIŞMA
• İkinci sonlanım noktası olarak hastane
başvurularının kabul edilmesi enfeksiyonu
yakalamada daha çok yardımcı oldu
– Aynı zamanda hastane başvurusu enfeksiyonun
şiddetini göstermede ve komplikasyonun boyutunu
göstermede önemli bir faktördür

31. TARTIŞMA
• Çalışmada rektal FQR üremelerine odaklanıldı
– Kültürlerin çoğu hemen bx öncesi alındı
– Enstitüye ait klinik uygulamalar değiştirilemedi
• Çalışmanın diğer kısıtlılığı kültür pozitif hastalarda
geniş antibiyogram testine bakılamadı
• Çalışmanın sonuçları güncel literatürde olan
biyopsi sonrası FQR bakterilere bağlı enfeksiyon
sonuçlarıyla tutarlı bulundu

32. SONUÇ
• Fekal FQR organisma taşıyıcısı olanlarda TRUS-Bx
sonrası enfeksiyon oranı anlamlı oranda artmakta
• Özellikle sadece FQ alan ve FQR pozitif olanlarda
risk daha fazla
• TRUS-Bx öncesi kültür alma prosedürü
geliştirilmeli ve gerekli antibiyotik proflaksisi
verilmelidir

33. TEŞEKKÜRLER