üRoloji̇de enerji̇ kaynaklari

1. ÜROLOJİDE KULLANILAN ENERJİ KAYNAKLARI
Dr. Samed VEREP
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD

2. Sınıflandırma
• Endoskopik Cerrahi
• Açık / Laparoskopik Cerrahi

3. Endoskopide Kullanılan Enerji Kaynakları
• Laser (Light Amplification by the Stimulated Emission of
Radiation)
– Ho-YAG (Holmium-Yttrium Aluminum Garnet)
– Nd-YAG (Noedmiyum-Yttrium Aluminum Garnet)
– KTP Laser (Green light)
• Diatermi
– Monopolar
– Bipolar

4. Laser
• Eksternal bir enerji kaynağı yardımı ile atomlar uyarıldığında
fotonların yayılması
• Laser ışınları birbirini tutan,
birbirine paralel,
aynı dalga boyunda ışınlar
• Hedef bölgeye yüksek enerji yollanarak doku destrüksiyonu

5. Laser
• Ho-YAG Laser;
– En sık kullanılan
– Dalga boyu 2100nm
– Su dolu hücre/dokular
tarafından absorbe edilir
– Yüzeyel doku kesimi/
ablasyonu için uygun
– Termal etki <1mm
– Kullanım alanları;
– Litotripsi
– Prostat rezeksiyonu
– Üretral striktür kesilmesi
– Üreteral striktür kesilmesi
– Ürotelyal tümör ablasyonu

6. • Nd YAG laser:
– Ürolojide ilk kullanılan Laser
– 1064nm dalga boyu
• Su ve hemoglobin tarafından zayıf absorbe edilir
– Doku penetrasyonu 3-5mm
– Doku ablasyonu yapmadan derin koagülasyon
– Yüksek güç (60-100W) ile hızlı şekilde küçük doku parçaları

7. Laser
• KTP Laser (Greenlight);
– Nd-YAG ışınlarının Potasyum Tiyofosfat kristalinden geçmesi ile
oluşmakta (Dalga boyu 532nm)
– 80 W yüksek güç ile fotoselektif vaporizasyon ile doku
destrüksiyonu oluşturur
– Dalga boyu 532nm
– Doku penetrasyonu 1-2mm
– İsotonik ile kullanılır
– İşlem sonrası histopatolojik örnek alınamaz (Dezavantaj!)

8. Diatermi
• Monopolar
– Akım, loop ile hastanın ekstremitesine yerleştirilen plak arasında
– Yüksek sıcaklık ve ısı (100⁰-300⁰)
– Hipotonik solüsyonlar ile kullanılmakta
• TUR sendromu riski (%2)
– Yüksek elektriksel direnç
– Doku penetrasyon derinliği fazla (3-5mm)
– Obturator sinir refleksi!
• TUR-M’de artmış perforasyon riski?
– Termal hasar 5-7mm

10. • Bipolar;
– Akım loop’un iki ucu arasından geçer
– Plak gereksinimi yok
– Serum izotonik ile kullanılmakta
• Azalmış TUR sendromu riski
• Kardiyak komorbiditesi olanlarda yüklenmeye dikkat edilmeli!
– Doku penetrasyonu 0,5-1mm
– Dokuda daha düşük sıcaklık (40⁰-70⁰)
– Termal hasar 1-6mm

11. Monopolar Bipolar
İrigasyon sıvısı Mannitol, Glisin, Sorbitol,
Glukoz
Serum isotonik
Plak gereksinimi Var Yok
Koagülasyona bağlı nekroz 3-5mm 0,5-1mm
Histopatolojik materyal Evet Evet
TUR sendromu Olabilir Riski daha az

12. Laparoskopik ve Açık Cerrahide
Kullanılan Enerji Kaynakları
• Monopolar;
– Akımın tamamlanması için topraklama ile akım hastanın dışına
çıkmalı
• Operasyon alanının yakınına dağıtıcı bir elektrod (plak) yerleştirilr
• Yüzey alanı büyük plaklar akımın yoğunluğunu azaltarak cilt yanığı riskini
azaltır
• Plak büyük bir kas üzerindeki tüysüz, kuru cilde iyice yapıştırılmalı
• Plak yakınında metalik implant olmamalı
• Kalp pili olanlara dikkat !
– Hem kesme hem de koagülasyon amaçlı kullanım
• Damardan zengin dokular, yağlı veya kuru dokular koagülasyon yapılarak
kesilir!!

14. • Dessication (Kurutma):
– Hem kesme hem koagülasyon
– Doku yüzeyine direk temas
– Dokuda dehidratasyon ve protein denatürasyonu
– Ablasyon amaçlı kullanım
• Vaporizasyon (Buharlaştırma):
– Dokuya temas olmadan yüksek ısıyla dokunun buharlaşması
– Kömürleşme olmaz
• Fulgurasyon (Spray):
– Geniş alandaki kanama kontrolü için
– Dokuya değdirmeden yapılır
– Hassas dokularda ve diffüz kanamalarda yararlı
– Dokuda kömürleşme yapar

16. • Bipolar;
– Kesme için elverişli değil
– 3-7mm lik damarlarda koagülasyonda etkili
– Dokuya penetrasyonu fazla olduğunda kömürleşme ve
koter ucuna doku yapışması meydana gelmekte
• Engellemek için pulsatil hareketlerle çalışılmalı
– İki uç arasında iletken akım olmalı
• izotonik

17. • Monopolar ve Bipolar elektrokoter sistemler ortalama 40 Watt
gücünde kullanılmalı
– Cerraha ve işleme göre arttırılabilir

18. • Harmonic ACE;
– Ultrasonik enerji → mekanik enerji
• Saniyede 55,000 Hz dalgalarla dokudaki
hidrojen bağları kırılarak ısı enerjisi ortaya çıkar.
– Toplamda beş enerji seviyesi
• Kesme için 5
• Koagülasyon için 3
• Sayı arttıkça titreşimlerin aldığı yol ve ürettiği ısı artar, hızlı ısı artışı
ile düşük koagülasyon ve hızlı doku ayrılması meydana gelir.
– Koagülasyon için uygun damar çapı 3-5mm arası
– Çevre dokuda termal hasar yaklaşık 1mm
– Harmonik ucu işlem esnasında 200° kadar ısınmakta
– Thunderbeat; bipolar ve ultrasonic enerjiyi birleştirir.

19. • LigaSure;
– Bipolar damar mühürleme sistemi
– Kan basıncının 3 katına kadar dayanıklı mühürleme
– 7mm’ye kadar damar çaplarında etkili
• Son çalışmalarda 9mm kadar etkili
– Çevre dokularda minimal kömürleşme ve adezyon
• Çevre dokuya termal ısı yayılımı 2mm (1-3mm)
– Genelde tek kullanımlık

20. • Harmonik ve LigaSure için parsiyel nefrektomide kullanımı
önerilmez
– Cerrahi sınırda patoloğu yanıltır
• Termal yayılım
– Monopolar 5-7mm
– Bipolar aletler 1-6 mm
– Ultrasonik kesme ve koagülasyon 0 - 3 mm
– LigaSure 1,8mm – 4,4mm

21. • Argon Koter:
• Prob ucundaki yüksek voltajlı kıvılcımla
iyonize argon ısınır ve dokuya termal
hasar uygular
• Doku penetrasyonu 2-3mm
• Kanama odağının tespit edilemediği
durumlarda etkili

22. TEŞEKKÜRLER

23. KAYNAKLAR
1. Campell Walsh Urology
2. Glen’s Surgical Urology
3. A.M. Sarkisian et al., Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia:
Modern Alternative to Transurethral Resection of the Prostate, DOI
10.1007/978-1-4939-1587-3_2, Springer Science+Business Media
New York 2015
4. http://www.uptodate.com/contents/overviewofelectrosurgery?to
picKey=SURG%2F2890&elapsedTimeMs=3&view=print&displayed
View=full