PCOS Ultrasonographic diagnosis 2D and 3D

1. 21.12.2013
1
PKOS Güncel Tanı
2D / 3D US
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite B.D.
tevfik@yoldemir.com
Sunum Akısı
Hasta grupları
Tanı Kriterleri
Laboratuar
US
Teknikler
Ölçülen parametreler
Görüntüler
Etkilenen hasta grupları -1
Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar
Klinik hiperandrojenizm kendini istenmeyen tüy gelisimi ya da
hirsutizm, sebore, ve/veya akne, androjenik alopesi veya erkek
tipi kellesme olarak gösterir.
Virilizmin ( örn. vücut yapısının maskülanizasyonu, asırı erkek
tipte kellesme ya da hirsutizm, kliteromegali gibi) PKOS’un nadir
bir bulgusudur.
Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar üzerine yapılan büyük bir
çalısmada 950 hastanın %72.1 ‘i Rotterdam 2003 kriterlerine
göre PKOS tanısı almıstır. Bu grubun 538’i ( toplam hastanın.
%56.6 ’sı ) anovulatuar ve klasik PKOS’tan etkilenmis ( NIH
kriterleri) , 147’si ise ( toplamın %15.5’i ) ovulatuar ve hafif
ovulatuar PKOS olarak degerlendirilmistir.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -2
Hirsutizmi ve istenmeyen kıl gelisimi olan
kadınlar
1000’den fazla androjen fazlalıgı olan hastanın dahil edildigi bir
çalısmada, 659 hirsut hastanın %78.4’ü NIH 1990 kriterine göre
PKOS tanısı almıstır.
Yüzde ya da vücutta istenmeyen kıl gelisimi sikayeti olup
muayenede minimal kıl gelisimi ( Ferriman-Gallwey skoru 5 veya
altında) olan 288 kadının %50’sinde ileri degerlendirmede PKOS
saptanmıstır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -3
Akne sikayeti olan kadınlar
Hirsutizm hastaları dısında sadece akne sikayeti olan kadınlarda
PKOS görülme oranı nispeten azdır.
Siddetli akne nedeni ile tedavi edilen ve adet düzensizligi,
alopesi ya da hirsutizm sikayeti olmayan 29 kadından sadece
%36’sında PKOS saptanmıstır.
Diger yayınlarda bu oran ortalama %19-37 arasındadır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -4
Alopesisi olan kadınlar
Androjenik alopesisi olan 89 kadın ve 73 kontrol hastası olan bir
çalısmada ultrasonda polikistik over görülme prevalansı sırası ile
%67 ve %27’dir.
Daha spesifik olarak 109 premenapozal alopesi sikayeti olan,
hirsutizmi olan ya da olmayan, kadında PKOS insidansı %36.5
bulunmustur.
hirsutizmi olan hastaların çogunun %75-80‘ında PKOS
persistan aknesi olan hastaların %20-40’ında PKOS
alopesisi olan hastaların %10’unda PKOS
Fertil Steril 2009;91:456–88

2. 21.12.2013
2
Etkilenen hasta grupları -5
Menstrüel ve ovulatuar bozuklugu olan kadınlar
1,000 üzerinde kadının biraraya getirilerek incelenmesi ile genel
menstrüel disfonksiyon %18 (%14.6-22.8) olarak bulunmustur;
Nurses’ Health Study çalısmasında 101,073 kadının katılımı ile
rapor edilen %22.9’luk oranla benzer netice göstermektedir.
Menstrüel bozuklugu olan kadınların %27.1’inde (%17.4-%46.4)
PKOS saptanmıstır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -6
Polikistik overleri olan kadınlar
Toplumun %20-30’unda polikistik overler görünür.
257 sikayeti olmayan gönüllünün incelenmesinde %23’ünde
polikistik overler saptanmıstır.
Polikistik overlerin insidansı 20-25 yas arası Ingiliz kadınlarda
%22 ila %33 arası , 36 yas altı Finlandiyalı kadınlarda %21.6 ,
Yeni Zelanda’da %21 ve Avusturalya’da %23’tür.
Genel toplumda yas ile beraber polikistik over prevalansı
azalmakta görünmektedir; 35 yas üstü kadınlarda %7.8
oranında gözlenmektedir; daha genç kadınlarda bu oran
%21.6’dır.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -7
Asemptomatik kadınlar ile ilgili sunlar söylenebilir:
i) Polikistik overler genç yasta sık görülmektedir ancak yas ile
azalmaktadır.
ii) Yalnız polikistik over görünümü fertilitede azalma ile iliskili
degildir
iii) Polikistik overlerin varlıgı insülin sensitivitesinde, glukoz
metabolizmasında ve androjen salınımında hafif degisiklikler ile
iliskilidir.
iv) Düzenli ovulasyonu olan ve polikistik overleri olan kadınlarda
artmıs kardiyovasküler riski öngörebilmek için yeterli veri
bulunmamaktadır
v) Üreme çagındaki polikistik overi olan kadınların yaklasık beste
birinde PKOS oldugu tahmin edilmekte.
Fertil Steril 2009;91:456–88
Etkilenen hasta grupları -8
Insülin rezistansı ve metabolik anormallikleri
olan kadınlar
Conn ve ark. tip 2 DM tanısıyla diyabet klinigine basvuran 38
premenapozal hastayı incelemislerdir. Bu kadınların %82’sinde
polikistik overler saptanmıstır, %32’sinde hirsutizm, %6’sında
orta ya da siddetli akne, %26’sında oligo-amenore saptanmıstır.
Peppard ve ark. tip 2 DM’u olan 30 kadının %26.7’sinde PKOS
saptamıslardır.
Escobar-Morreale ve ark. tip 1 DM’u olan kadınlarda yüksek
ovaryen hiperandrojenizm ve PKOS prevalansı rapor etmislerdir.
Fertil Steril 2009;91:456–88
NIH / Rotterdam kriterleri
Tanım
J Obst Gynecol Can 2008;30:671

3. 21.12.2013
3
Tanı 1990- 2009
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51
Adolesanlarda tanı
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51
4 ana klinik PKOS fenotipi
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
Belirgin klinik fenotipler
Tanıda degiskenligi azaltıcı öneriler
J Obst Gynecol Can 2008;30:671
PKOSda menstruel disfonksiyon
Fertil Steril 2009;91:456–88

4. 21.12.2013
4
PKOSda hiperandrojenizm
Fertil Steril 2009;91:456–88
PKOSda PKO prevalansı
Fertil Steril 2009;91:456–88
PKOS baglı faktörler ile hiperglisemi
/ insulin direnci iliskisi
PKO ultrasonografik degerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 1
1. PKO sunkardan en az birisini içermelidir:
1. 12 veya daha fazla 2 – 9 mm çapında folikül ve/veya
2. Artmıs over volümü (10 cm3). Eger dominant folikül varsa (10 mm)
veya korpus luteum görülüyorsa bir sonraki siklusta tekrar ölçüm yapılmalı.
2. PKO’ lerin subjektif görünümü bu tanımın yerine
kullanılmamalıdır. Folikül dagılımı ve stromal ekojenite ve/veya
volüm gözardı edilmelidir. Ovaryen volümün ölçülmesi, klinik
pratikte stromanın degerlendirmek için belirteç bir yöntemdir.
3. Tanıma uyan tek bir overin veya yukarıdaki kriterlerden birinin
bir defa görülmesi PKO tanımı için yeterlidir.
4. Dominant folikül ( 10 mm) veya korpus luteum varsa test
diger siklusta tekrar edilmelidir. Anormal bir kistin veya asimetri
olması, homojen kist süphesi, ileri inceleme gerektirir.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)
PKO ultrasonografik degerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 2
4. Bu tanım oral kontraseptif kullananlar için geçerli degildir.
5. Ovülasyon bozuklugu veya hiperandrojenizm olmadan PKO su
olan hastalar PKOS olarak degerlendirilmemelidir.
6. PKO tanımında kullanılmasının yanında, ultrason ile PKOS’ lu
hastalarda fertilite sonuçlarını tahmin edebilir (klomifen sitrata
cevap, ovaryan hiperstimulasyon sendromu riski, in vitro oosit
matürasyon kararı).
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)
PKO ultrasonografik degerlendirilmesi
Uluslar arası konsensus tanımları 3
7. Asagıdaki teknik önerilere uyulmalıdır:
1. En son teknoloji araçlar, iyi egitilmis personel tarafından kullanılmalıdır.
2. Eger mümkünse transvajinal (TV) yöntem, özellikle obez hastalarda,
kullanılmalıdır.
3. Düzenli menstürasyon gören kadınlar erken foliküler fazda (3 – 5.
günler arası) taranmalıdır. Oligo-amenoreik kadınlar ya herhangi bir
zamanda ya da progesteron ile indüklenmis kanamadan sonra 3 – 5.
günlerde taranmalıdır.
4. Eger dominant folikül ( 10 mm) veya korpus luteum varsa bir dahaki
siklusta tarama tekrar edilmelidir.
5. Ovaryan volüm hesaplanmasında elipsoid formülü kullanılır (0.5 x
uzunluk x genislik x kalınlık).
6. Folikül sayısı, uzunlamasına, transverse ve antero-posterior over
kesitlerinde hesaplanmalıdır. Folikül büyüklügü bu üç kesitdeki
ölçümlerin ortalaması olarak hesaplanmalıdır.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group (2004)

5. 21.12.2013
5
Inter-observer degiskenlik
RE Rd Rd RE
J Ovarian Research 2009;2:6
Inter-observer degiskenligi gelistirme
3 RE 3 Rd
Inter-observer degiskenligi gelistirme US görüntüleri
Over hacmi
US workshop öncesi ve sonrası
karar birligi

6. 21.12.2013
6
Artmıs over volümü
Normal overlerin PKO’ dan ayrılması için esik deger volüm 10
cm3 (Balen et al. 2003) olarak kararlastırılmıstır.
Aslında esik deger volümü sensitivite ve spesifisite için uygun
olarak istatistiksel analiz yapan bir çalısma su ana kadar
yayınlanmamıstır.
154 PKOS’ lu kadın ve 57 normal overi olan kadın içeren bir
çalısmada Receiver operating characteristic (ROC) egrisine göre
10 cm3 esik degerinin iyi özgüllügü (% 98.2) ancak kötü
duyarlılıgı (%39) ; 7 cm3 esik degeri ise % 94.7 özgüllük ve %
68.8 duyarlılık vermistir (Jonard et al. 2004).
Esik degerin, PKO tanımı sensitivitesini artırmak için 10 cm3 ‘in
altına çekilmesi önerilmelidir.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
Over volümü hakkında yapılan
ultrason çalısma sonuçları
Referans Ultrason PKOS için
volüm esik
degeri cm3
Klinik PKOS olan
hastaların volüm
kriterini dolduran %
Volüm kriteri
dolduran kontrol
hastaları %
Hasta sayısı Kontrol
hasta sayısı
Adams et al 1985 TA 15 33 0 76 17
Yech et al 1987 TA 10 70 0 108 25
Pache et al 1992 TV 8 Yaklasık 70 0 52 29
Van Santbrink et
al 1997
TV 10.7 41 0 330 48
Atiomo et al 2000 TV 9 Yaklasık 70 Yaklasık 45 32 40
Fulghesu et al
2001
TV 13.2 21 5 53 30
Jonard et al 2001 TV 7 70 5 154 57
Artmıs folikül sayısı
PKO için konsensus tanımı 2 – 9 mm çapında 12 veya daha fazla
folikül olmasıdır. Rotterdam Konsensusun’ daki uzman panelinde
bu esik deger yapılan çalısmaların sonuçlarına göre en iyi
degerdir.
ROC analizi sonucunda her over için folikül sayısı (FNPO) 12
veya daha fazla ise ve 2 – 9 mm çapında ise PKO tanısı için %
75 duyarlılık ve % 99 özgüllük ortaya çıkmıstır.
Rotterdam Konsensusu PKOS dısındaki diger durumlardan
multifoliküler over (MFO) hakkındaki zorlugu açıklamamıstır.
Terminoloji multifoliküler yerine multisistik olarak degistirilirse
daha iyi açıklanır.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
Artmıs folikül sayısı
MFO’ nun kabul edilmis bir tanımı yoktur ancak 6 veya daha
fazla, 4 – 10 mm çapında foliküller içeren normal stromal
ekojenitesi olan (Adams et al. 1985) olarak açıklanır.
Multifoliküler overler puberte ve hipotalamik amenore sonrası
iyilesme döneminde olan kadınlarda - dominant folikül
olmaksızın foliküler büyümenin olması- karakteristik olarak
görülür (Venturoli et al. 1983, Stanhope et al. 1985).
PKO ve MFO sıklıkla tecrübesiz ultrasonograferlar tarafından
karıstırılır. Bu da PKOS tanımında diger klinik ve/veya biyolojik
unsurların açıklanması gerekliligini gösterir.
Hipotalamik amenoresi olan kadınlara bakıldıgında 1/3’ ünde 12
den fazla FNPO görülebilir.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
PKO degerlendirilmesinde Receiver
operating characteristic (ROC) egrisi verisi
Over basına folikül sayısı
(FNPO)
ROC egrisi altı alan Esik deger Duyarlılık Özgüllük
2 – 5 mm 0.924 10 65 97
12 57 99
15 42 100
6 – 9 mm 0.502 3 42 69
4 32.5 80
5 24 89
2 – 9 mm 0.937 10 86 90
12 75 99
15 58 100
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
Ovaryen alan
Over alanı hacminden daha az kullanılmaktadır ve ortak bir
karar yoktur
Over alanının diagnostik degeri , over hacminin degeri ile
benzerlik göstermektedir (sensivite %77.6, spesifisite %94.7).
Over alanının (over çevresinin el ile ya da üzerine elips
yerlestirilerek ) ölçülmesi, elips için kullanılan formül ile
hesaplanılan over alanından (A: L x W x pi/4) çok daha fazla
bilgi vericidir.
Iki overin alanının toplamının 11 cm2 nin altında oldugu genis bir
normal kadın grubunda (Dewailly et al 1994, Robert et al 1995)
gösterilmistir. Bu sınırın üstünde PKO tanısı öne sürülebilir.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007

7. 21.12.2013
7
Artmıs stroma
Fulghesu (2001) over stroması/toplam alan oranı PKOS tanısı
için iyi bir kriter oldugunu öne sürmüstür.
Overin stromal alanı, diger bölgelerden hafifçe hiperekoik
görünen merkezindeki alanın etrafının çizilmesi seklinde
tanımlanır.
Bu degerlendirme rutin pratikte tekrarlanması kolay
olmamaktadır.
Ovaryen hacim ya da alan, ovaryen fonksiyon ile korelasyon
gösterir ve her ikisi de rutin pratikte ovaryen stromadan daha
kolay ölçülmektedir.
Böylece, polikistik overlerin tanımlanması için, over stromasının
nitel ya da nicel degerlendirmesine gerek olmamaktadır.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
Stroma / total alan oranı
3D US
Veri kayıtlarından, taranmıs over hacmi üç degisebilir planda
görüntülenebilmesi üç boyutta ve hacimde çok daha dogru
degerlendirmeye izin verir.
Kyei-Mensah ve arkadaslarının yaptıgı bir çalısmada üç grup
hasta tanımlandı: (1) normal overleri olanlar, (2) asemptomatik
PKO su olanlar, (3) PKOS u olanlar.
Ovaryen ve stromal hacimler grup 2 ve 3 te benzerdi ve her ikisi
de 1. gruptan fazlaydı.
Stromal hacim sadece 3. gruptaki serum androstenedion
konsantrasyonları ile korelasyon gösterdi.
Foliküllerin total hacminin ortalaması bütün gruplarda benzerlik
göstermekle birlikte artmıs stromal hacim PKO daki ovaryen
genislemenin esas sebebi oldugunu göstermektedir.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
Normoandrojenik ve PKOS
hastalarında US farkları (3D US)
Doppler US
Erken folikül fazda PKOS ta kan akımı (%88) normal overlere
göre (%50) artmıs görüntülenebilmektedir (Battaglia 1996).
Resistans indeksi (RI) ve PI normal hastalardan (RI=0.78+0.06
ve PI=1.87+0.38) anlamlı bir sekilde PKOS ta düsüktür (RI=
0.55+0.01 ve PI=0.89+0.04)
Pik sistolik velosite PKOS ta (11.9+3.2 cm/s) normal
kadınlara(9.6+2.1 cm/s) göre artmıstır (Aleem ve Predanic
1996)
PKO da artmıs stromal komponent, artmıs peak sistolik velosite
ve azalmıs PI ile iliskilidir.
S. Jonard et al. Imaging polycystic ovaries . Page 49-60
Polycystic Ovary Syndrome . 2nd Edition Cambridge Un Press 2007
3D Power Doppler
42 N / 18 PKOS
VOCAL görüntüleme programı
(Virtual Organ
Computer-aided AnaLysis)
VI vaskularizasyon indeksi
FI akım indeksi
VFI vaskularizasyon akım indeksi
Fertility Sterility 2004;82:1358
Vaskularize hacim = OV x VI

8. 21.12.2013
8
Sonuç
7/10
Fertil Steril 2009;91:456–88
3/6
6/9
Sabrınız için tesekkür ederim.
tevfik@yoldemir.com

9. 21.12.2013
9

10. 21.12.2013
10

11. 21.12.2013
11

12. 21.12.2013
12

13. 21.12.2013
13
Dinlediginiz için tesekkür ederim
tevfik@yoldemir.com