Surgery (Croatian language)

1. Kirurgija
kolona
Domina Petrić

2. Vrste operacija na debelom crijevu
• Dijelimo ih na tipične i atipične resekcije.
• Tipične resekcije su desna ili lijeva
hemikolektomija.
• Atipične ili segmentalne resekcije su
resekcije kojima se odstranjuje samo dio
crijeva zahvaćen procesom.

3. Vrste operacija na debelom crijevu
• U tipičnim se resekcijama podvezuju krvne žile
na svojim ishodištima, koje opskrbljuju
resecirani dio krvlju, te se odstranjuje
pripadajući mezokolon s limfnom drenažom.
• U atipičnim se resekcijama krvne žile ne
podvezuju već se resecira određeni dio crijeva.
• Atipične se operacije najčešće izvode u benignim
bolestima ili kao palijativne resekcije u malignim
bolestima kolona.

4. Desna hemikolektomija
• Tipična operacija kojom se odstranjuje desni
kolon (caecum, colon ascendens i desna
fleksura).
• Podvezuju se a. ileocolica, aa. colicae dextrae i
desni ogranak a. colica media.
• Poslije se kontinuitet crijeva uspostavlja
ileotransverzoanastomozom.
• Desna hemikolektomija je standardna radikalna
operacija kod karcinoma cekuma i ascedentnog
kolona.

5. Resekcija colon transversuma
• Odstranjuje se colon transversum između
hepatalne i lijenalne fleksure.
• Rubovi transverzalnog kolona se obično T-T
anastomoziraju.
• Resekcija transverzalnog kolona se radi kada
se karcinom nalazi na sredini tog dijela
kolona.
• Ako se reseciraju obje fleksure, onda se to
naziva proširena resekcija transverzuma.

6. Lijeva hemikolektomija
• Odstranjuje se lijeva trećina ili, čak polovica
transverzuma i cijeli descendens.
• Kontinuitet se uspostavlja anastomozom između
transverzuma i sigmoidnog kolona.
• Najčešće se primjenjuje kod karcinoma
smještenih na lijenalnoj fleksuri i na kolon
descendensu.
• Potpunom lijevom hemikolektomijom se
resecira i sigmoidni kolon s ranije navedenim
dijelovima te se učini kolorektalna anastomoza.

7. Resekcija sigmoidnog kolona
• Koristi se kod karcinoma srednjeg dijela sigme.
• Anastomoza se uspostavlja između
descendentnog kolona i rektuma.
• U toj operaciji valja sačuvati opskrbu gornjeg
dijela rektuma tako da se ne podvezuje gornja
rektalna arterija.
• Kod malignog procesa na oralnim dijelovima
sigme izvodi se potpuna lijeva hemikolektomija.

8. Abdominoperinealna ekstirpacija (amputacija)
rektuma po Quenn-Milesu
• Odstranjuje se aboralni dio sigme s
odgovarajućim mezenterijem, rektum s
perirektalnim masnim tkivom i anus sa
sfinkternim sustavom.
• Operacija završava trajnim postavljanjem anus
praeter.
• Stavlja se, dakle, terminalna kolostoma.
• Operacija se izvodi prvo abdominalnim putem, a
potom perinealnim pristupom.
• Operacija se provodi kod niskih karcinoma
rektuma.

9. Prednja ili anteriorna resekcija
rektuma po Dixonu
• Reseciraju se sigmoidni kolon i rektum s
pripadajućim mezenterijem (mezosigmom i
mezorektumom).
• S obzirom na visinu resekcijske crte na rektumu
prednja resekcija može biti visoka ili niska.
• Kad je kolorektalna anastomoza načinjena na
intraperitonealnom dijelu rektuma, to se naziva
visoka prednja resekcija.
• Ako se anastomoza kolona s bataljkom rektuma
radi u subperitonealnom dijelu rektuma, radi se
o niskoj prednjoj resekciji.

10. Prednja ili anteriorna resekcija
rektuma po Dixonu
• U prednjoj resekciji rektuma preostali bataljak
rektuma krvlju opskrbljuju srednja i donja
rektalna arterija.
• Rektum je moguće gotovo u cijelosti resecirati i
napraviti anastomozu neposredno iznad lineje
dentate, tzv. koloanalna anastomoza.
• U takvom slučaju preostaje samo anatomski
analni kanal koji opskrbljuje donja rektalna
arterija.
• Koloanalna se anastomoza danas najčešće izvodi
pomoću staplera.

11. Hartmannova operacija
• Resekcija sigmoidnog kolona i gornjeg dijela rektuma
bez uspostavljanja kontinuiteta crijeva.
• Tom se operacijom izvodi sigma kao anus praeter, a
rektalni bataljak se slijepo zatvara.
• Operacija se najčešće primjenjuje kod ileusa zbog
karcinoma rektosigmoida i perforacije karcinoma ili
divertikula, kada se nakon resekcije ne preporučuje
učiniti anastomozu, odn. u stanju kada je učiniti
kolorektalnu anastomozu vrlo rizično.
• Takvo stanje može biti trajno ili se kasnije, obično
nakon 8 do 12 tjedana, uspostavlja kontinuitet
probavne cijevi kolorektalnom anastomozom.

12. Kolostomija
• Oblikovanje umjetnog anusa.
• Ileostomija je izvođenje tankog crijeva na trbušnu
stijenku.
• Kolostomija, odn. ileostomija može biti privremena ili
trajna.
Privremena stoma služi u jednoj fazi liječenja kada je
primarna anastomoza rizična:
• opstrukcija kolona
• resekcija u peritonitisu
• derivacija stolice zbog zaštite anastomoze
Kada se stanje bolesnika popravi, može se ponovno
uspostaviti kontinuitet probavne cijevi.

13. Kolostomija
• Trajna stoma je konačno rješenje i nakon što se učini
nema uspostave kontinuiteta crijeva.
• Kolostoma može biti terminalna (primjerice u
Hartmannovoj operaciji i abdominoperinealnoj ekstirpaciji
rektuma) ili lateralna, kada se otvara dio crijevne
cirkumferencije.
• Crijevo se preko jahača izvede na stijenku i služi kao odvod
fekalnog sadržaja iz oralnih dijelova, s dovodne strane.
• Crijevo se može i potpuno prerezati, a da ne leži na jahaču,
te se oralni i aboralni presječeni dio oblikuju kao zaseban
otvor (bitubularni ili bipolarni anus praeter).
• Kolostoma se radi na mobilnim dijelovima debelog crijeva:
cekostoma, transverzostoma i sigmoidostoma.

14. Premoštenje (bypass)
• Radi se kako bi se zaobišao pojedini dio
crijeva.
• Najčešće je to u slučaju kada tumor nije
moguće odstraniti.
• Izvodi se tako da se dvije vijuge crijeva, jedna
ispred, a druga iza procesa, međusobno L-L
anastomoziraju.

15. Kirurško liječenje UC
• totalna kolektomija s terminalnom
ileostomijom
• kolektomija s ileorektoanastomozom
• proktokolektomija s trajnom ileostomijom po
Brooku
• proktokolektomija s trajnom kontinentnom
ileostomijom
• restorativna proktokolektomija
UC-ulcerozni kolitis

16. Indikacije za kirurško liječenje
ulceroznog kolitisa (UC)
Hitna operacija:
• perforacija
• toksični megakolon
• masivno krvarenje iz kolona
• akutni fulminantni oblik kada se stanje ne
poboljšava konzervativnim liječenjem u roku
od 48 do 72 h

17. Indikacije za kirurško liječenje
ulceroznog kolitisa (UC)
Elektivna operacija:
• dokaz karcinoma
• visok rizik za nastanak karcinoma (visok
stupanj displastičnih promjena)
• kronična progresivna upala koja se ne
poboljšava konzervativnim liječenjem
• ili kada se bolest vrlo teško kontrolira
lijekovima, uz nuspojave izazvane lijekovima

18. Totalna kolektomija s terminalnom
ileostomijom
Po Brooku:
• uz zatvaranje rektosigmoida po Hartmannu
• ili izvođenje rektosigmoida u obliku mukozne
fistule
Najčešće se izvodi kao hitna operacija!
• Kasnije se elektivno preostali rektosigmoid
odstrani i načini spremnik od ileuma ili
ostavlja trajna ileostoma.

19. Kolektomija s ileorektoanastomozom
• Indicirana je samo kada u rektumu nema
većih upalnih promjena, što je vrlo rijetko.
• Uvijek postoji opasnost od upale kao i
nastanka karcinoma, u ostavljenom dijelu
rektuma.
• Ova se operacija rijetko izvodi.

20. Proktokolektomija s trajnom
ileostomijom po Brooku
• U potpunosti se odstranjuju bolesni kolon i
rektum.
• Ileostomija znatno narušava kvalitetu života
tih bolesnika.
• Indikacija za tu operaciju su stariji bolesnici s
poremećajem analnog sfinkternog
mehanizma u kojih je dijagnosticiran
karcinom distalnog rektuma.
• Operacija se provodi kao elektivna.

21. Proktokolektomija s trajnom kontinentnom
ileostomijom (Kockov spremnik)
• Tom se operacijom od terminalnog ileuma načini
spremnik (rezervoar) i potom na trbušnu stijenku
izvede ileostomija.
• Tako se izbjegava trajno curenje ilealnog sadržaja i
nošenje receptakuluma.
• Bolesnik kateterizacijom sam povremeno prazni
ilealni spremnik.
• Operacija je zahtijevna.
• Znatno je veći broj komplikacija: pouchitis, fistulacija,
perforacija pri kateterizaciji spremnika, krvarenja...
• Najčešće je klizanje odn. promjena položaja valvule
koja osigurava kontinentnost ileostomije.

22. Restorativna proktokolektomija
Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA)
• Najprikladnija elektivna operacija.
• Sve se češće izvodi i kao hitna operacija.
• Očuvan je prirodan put pražnjenja stolice kroz anus.
• Nakon proktokolektomije od ileuma se načini
spremnik (pouch) koji se anastomozira s anusom.
• Postoji nekoliko načina stvaranja spremnika, a
najčešće se radi J pouch.
• Uglavnom se koriste mehanički šivači za spoj anusa i
spremnika.
• Operacija se uglavnom provodi u 2 akta.

23. IPAA
• U prvome se aktu nakon proktokolektomije,
stvaranja spremnika i njegove anastomoze s
anusom, načini privremena derivacija stolice
ileostomijom (loop ileostomija).
• U drugome se aktu, 8 do 12 tjedana kasnije,
uspostavlja kontinuitet probavnog sustava
zatvaranjem ileostomije.
• Danas se sve više kirurga odlučuje na operaciju u
jednome aktu, bez protektivne loop ileostomije.