2. Dijafragmalne hernije
• Zajednička karakteristika je transpozicija
organa ili djelova organa trbušne šupljine u
prsni koš.
• Neke od tih hernija nemaju kilnu vreću.
• Mogu biti stečene i kongenitalne.
• Klizajuća hijatalna hernija je povezana s
nastankom GERB-a.
• Bochdalekova hernija znači opasnost za
javljanje pridruženih anomalija pluća.
3. Hijatalna hernija
• Prolaps manjeg ili većeg dijela želuca u
prsni koš kroz ezofagealni hijatus.
Tipovi hijatalne hernije:
• klizajuća ili ˝sliding˝
• paraezofagealna ili ˝rolling˝
• miješana
5. Klizajuća aksijalna kila
• Na nju otpada 80 do 85% svih kila.
• Dolazi do pomicanja ezofagogastričnog (EG) spoja i
proksimalnog dijela želuca kroz hiatus u
medijastinum.
• Ne postoji opasnost od opstrukcije, inkarceracije ili
strangulacije.
• Gubi se Hissov ugao između intraabdominalnog
dijela jednjaka i fundusa želuca.
• Nastaje inkompetencija kardije i refluksni ezofagitis.
6. Klinička slika, dijagnoza
• Refluksni ezofagitis se javlja samo u 30 do 40%
bolesnika.
• Dijagnoza: RTG snimka u uspravnom i
Trendelenburgovom položaju
• Endoskopija je važna za određivanje stupnja
refluksnog ezofagitisa.
• Ezofagomanometrija i pehametrija omogućuju
precizno određivanje funkcijskog stanja DES
(donjeg ezofagealnog sfinktera) i stupnja kiselog
GE refluksa.
8. Paraezofagealna hernija
• EG spoj ostaje u trbuhu, a kroz defekt
frenoezofagealne membrane protiskuje se manji ili
veći dio želuca u prsni koš.
• DES dobro funkcionira i nema refluksnog ezofagitisa.
• Postoji velika opasnost od inkarceracije ili
strangulacije.
• U najtežim slučajevima cijeli želudac se može nalaziti
u prsnom košu (upside-down stomach).
• Fundus takvog želuca se može vratiti ponovno u
trbuh, dok antrum ostaje unutar prsnog koša te
nastaje volvulus želuca.
10. Miješani tip hernije
Kombinacija klizajuće i hijatalne hernije.
Simptomi su dijelom simptomi refluksnog
ezofagitisa, a dijelom simptomi visoke
dijafragmalne opstrukcije.
11. Liječenje
• Sama klizajuća hernija nije indikacija za
kirurško liječenje.
• Indikacija je postojanje refluksnog ezofagitisa
(RE) koji ne odgovara dobro na konzervativno
liječenje.
• Indikacija je i RE koji se komplicira ulkusom ili
stenozom (strikurom jednjaka), te orijaške
hernije koje svojom voluminoznošću postaju
kompresivni faktor u medijastinumu.
12. Liječenje
Kirurški pristup u liječenju kliznih hernija:
• najprije se napravi repozicija hernije i osigura se
odgovarajuća dužina intraabdominalnog dijela
jednjaka
• restitucija funkcije DES-a stvaranjem umjetnog
antirefluksnog valvularnog mehanizma
Gastroplikacija je djelomično obavijanje fundusa
želuca oko intraabdominalnog dijela jednjaka, a
fundoplikacija je potpuno obavijanje.
13. Liječenje
Gastroplikacija po Doru:
• valvularni se mehanizam osigurava
mobilizacijom prednje stijenke želuca
• prednja stijenka želuca se postavlja ispred
jednjaka i šavovima se pričvršćuje za desni rub
jednjaka
Metoda po Toupetu:
• slično kao i po Doru, osim što se koristi stražnja
stijenka želuca koja se mobilizira iza jednjaka
Obje se operacije izvode transabdominalno.
14. Liječenje
Fundoplikacija po Nissenu:
• obavijanje fundusa želuca oko jednjaka u cijeloj
cirkumferenciji za 360°
• može se izvesti transabdominalno ili transtorakalno
lijevom torakotomijom
Operacija po Belseyju:
• djelomična fundoplikacija oko jednjaka za 240°
Videolaparoskopski se mogu izvesti operacije po Doru,
Toupetu i Nissenu.
• U svim tim operacijama se ujedno izvodi i suženje
ezofagealnog hijatusa.
15. Liječenje
• Paraezofagealna hernija je sama po sebi indikacija za
kirurško liječenje.
• Pristup može biti transabdominalni ili transtorakalni.
• Ciljevi operacije su repozicija kilnog sadržaja, ekscizija
kilne vreće, suženje ezofagealnog hiatusa i potom
fiksacija želuca u trbuhu (gastropeksija).
• Kod hernije tip III potrebno je napraviti i antirefluksnu
proceduru, a po nekim autorima i kod tip II hernije.
• Potrebno je procjeniti funkciju DES-a i primjeniti
antirefluksnu operaciju samo ako DES ne funkcionira.
16. Posterolateralna, pleuroperitonealna
ili Bochdalekova hernija (BH)
• Kongenitalna kila koja nastaje kao posljedica
perzistentnog pleuroperitonealnog kanala u
posterolateralnom (PL) dijelu ošita kada se tijekom
embrionalnog razvoja nisu spojili ventralna i dorzalna
osnova ošita.
• U 10 do 20% slučajeva takva kila ima pravu dvoslojnu
kilnu vreću koja se sastoji od pleure i peritoneuma.
• Lijeva BH sadrži tanko i debelo crijevo te slezenu.
• Desna BH sadrži jetru (rijetka).
• BH je najčešća dijafragmalna kila u dojenačkoj dobi.
• 3 do 4 puta je češća s lijeve strane.
• Najčešće se očituje kao ARDS odmah poslije porođaja.
17. Klinička slika
• Ovisi o veličini kilnog otvora i stupnju hernijacije
organa trbušne šupljine u prsni koš, kao i o
pridruženim anomalijama pluća.
• Uzrok akutne respiratorne insuficijencije (ARI) je
smanjena respiratorna površina kolabiranog pluća
potisnutog organima trbušne šupljine.
• Vrlo je često ipsilateralno plućno krilo hipoplastično.
• Nezrelost i hipoplazija pluća se češće nalaze
obostrano.
• Izrazito je smanjena alveolarna ventilacija.
• Nastaju plućna HT, D-L shunt kroz foramen ovale i
otvoreni ductus Botalli.
18. Klinička slika
• Dojenče može biti naizgled zdravo, sve dok
ingestija zraka i hrane ne izazove distenziju
crijeva u prsnom košu, što onda potisne pluća.
• Disanje i negativni tlak u prsnome košu dodatno
povećavaju masu crijeva koja se kroz kilni otvor
premiještaju u prsni koš.
• Znakovi ARI sa cijanozom, dispnejom i
tahipnejom!
• Karakterističan je skafoidno oblikovani, uvučeni
trbuh.
19. Dijagnoza
• RTG snimka pokazuje vijuge crijeva ispunjene
zrakom uz kontralateralni pomak
medijastinuma.
Diferencijalna dijagnoza:
• upalni procesi na plućima
• enterogena cista
• pneumotoraks
• lobarni emfizem
• izljev, tumor medijastinuma ili upala pluća u
slučaju desnostrane kile
20. Liječenje
• Hitna ETI i umjetna ventilacija!
• NG sonda s trajnom sukcijom progutanog zraka
• ECMO po potrebi
Kirurški zahvat se sastoji od:
• repozicije organa u trbuh
• resekcije kilne vreće tamo gdje postoji
• zatvaranja defekta ošita pojedinačnim šavovima
• primjene umjetnih materijala ili autolognih
mišićnih režnjeva u većih defekata
21. Liječenje
• Najčešće se koristi transabdominalni pristup.
• Ako je riječ o većim defektima i kilama koje se
nalaze s desne strane, bolji je transtorakalni
pristup.
• Zatvaranje trbušne stijenke nije nužno.
• Mišići prednje trbušne stijenke i fascija ostaju
otvoreni, a šiva se samo koža.
• Umjetno stvorena ventralna kila se reponira u
drugom, odgođenom aktu kad organi steknu
pravo zavičajnosti u trbuhu.
22. Prednja, retrosternalna ili
Morgagnieva kila (MK)
• Također je kongenitalna kila koja nastaje u otvoru
između sternalnog i kostalnog dijela ošita.
• Češće se nalazi desno: kroz foramen Morgagni.
• Lijevi otvor ili foramen Larrey je djelomično zatvoren
perikardom.
• Gotovo uvijek ima kilnu vreću.
• U kilnu vreću mogu prodrijeti svi organi trbušne
šupljine, a najčešće kolon, omentum, želudac i tanko
crijevo.
• Rijetko se otkriva u dojenačkoj dobi ili djetinjstvu.
• Uglavnom je slučajan nalaz u odraslih jer je
asimptomatska (najčešće).
23. Klinička slika
• Simptomi: bolovi nalik kolikama koji nastaju
zbog vaskularne ugroženosti organa u kilnoj
vreći.
• Može se razviti volvulus debelog crijeva,
želuca ili tankog crijeva.
• Volvulus najčešće nije potpun.
• Bolesnici imaju povremene simptome
želučane ili intestinalne opstrukcije.
• Potpuna opstrukcija je iznimno rijetka.
24. Dijagnoza i liječenje
• Kontrastna pretraga želuca i crijeva kojom se
otkriva želudac ili vijuge crijeva sprijeda u
prsnom košu
Liječenje se sastoji od:
• repozicije organa
• zatvaranja defekta ošita pojedinačnim šavovima
Pristup je najčešće transabdominalni.
• Veći defekti se zatvaraju umjetnim materijalima
(teflon, dakron...).
25. Eventracija ili elevacija ošita
• Jednostrana elevacija ošita može biti kongenitalna
(eventracija) ili stečena (elevacija, relaksacija).
• Može nastati kao posljedica abnormalnog razvoja
ošita ili njegove inervacije.
• Može biti posljedica ozljede ošita ili freničkog živca
prilikom porođaja ili kasnije.
• Može biti djelomična i potpuna.
• Rijetko je obostrana.
• Mišićnih vlakana nema u kongenitalnoj eventraciji.
• Kod stečene elevacije ošit je atrofičan, ali mišićna
vlakna postoje.
• Kongenitalna eventracija je često udružena s drugim
razvojnim anomalijama.
26. Klinička slika, liječenje
• Restriktivne smetnje ventilacije!!!
Simpomi mogu biti minimalni ili ih nema ili
postoje:
• plitko disanje, nepodnošenje napora
• ortopneja
• razvijena respiracijska insuficijencija
• opetovano javljanje bronhopneumonije
• volvulus želuca kod lijevostrane elevacije
Kirurški zahvat se sastoji od različitih metoda
plikacije ošita.
27. Ruptura ošita
Rano prepoznate ozljede ošita:
• tupa trauma u prometnim nesrećama
• pad s velike visine
• crush ozljeda donjeg dijela prsnog koša ili
gornjeg dijela trbuha
Obično je rupturirana lijeva hemidijafragma
(5 puta češće od desne).
• Vrlo rijetko se radi o obostranoj rupturi.
28. Ruptura ošita
• S lijeve strane dolazi do hernijacije želuca,
slezene, debelog ili tankog crijeva i omentuma.
• S desne strane u šupljinu ulaze jetra i debelo
crijevo.
• Često dolazi do istodobne laceracije hepatičkih
vena ili VCI (vena cava inferior).
• Postoje simptomi respiracijskog distresa,
poremećaji ritma rada srca ili zvukovi
peristaltike crijeva u toraksu.
• Prikriveni su simptomima ozljeda drugih organa
ili znakovima hipovolemijskog šoka.
29. Ruptura ošita
• RTG pluća i srca: elevirana hemidijafragma s
nehomogenim i nepravilnim lukom na strani
ozljede, frenikokostalni sinus je obično zasjenjen
(hematotoraks)
• Može se vidjeti nekoliko aerolikvidnih razina u
parenhimu pluća.
• Kada dođe do prolapsa želuca, karakterističan je
znak zavinuti aboralni kraj NG sonde, koja se
nalazi u toraksu.
• Korisna je CT snimka prsnog koša.
30. Ruptura ošita
• Penetrantne ozljede: ulazna rana je obično ispod
mamile.
• Hernijacije su rjeđe jer je ozljeda ošita razmjerno
mala.
• Ozljede ošita su često neprepoznate, posebice
kod ubodnih rana.
• RTG snimka prsnog koša može biti normalna u
čak 40% slučajeva.
• Najčešće se otkriju hematotoraks ili
pneumotoraks (96%), a rjeđe hernijacija organa
trbušne šupljine (2%).
31. Ruptura ošita
Kasno prepoznate ozljede, kasne hernijacije organa:
• tupa trauma, s lijeve strane hernira želudac, kolon,
tanko crijevo, omentum i slezena (redoslijed po
učestalosti)
• s desne strane jetra i kolon
Nakon penetrantne ozljede herniraju najčešće kolon i
dio želuca.
Klinička slika:
• simptomi smanjenja TVC pluća na strani hernije
• simptomi djelomične ili potpune opstrukcije organa
probavnog sustava
TVC: total vital capacity
32. Ruptura ošita
• Pretraga s kontrastom je najvažnija dijagnostička
metoda kod kasnije prepoznatih ozljeda ošita.
• UZV parenhimskih organa i CT mogu biti korisna
nadopuna.
• Liječenje: operacija što prije kod rano
prepoznatih ozljeda.
• Kirurški pristup je češći kroz trbuh.
• Ako je ozlijeđena desna hemidijafragma, bolji je
pristup kroz desnu torakotomiju.
33. Ruptura ošita
• Desna ili lijeva torakotomija je bolji pristup
kod kasno prepoznatih ozljeda ošita jer
dugotrajna hernijacija uzrokuje stvaranje
priraslica s plućima, parijetalnom i
medijastinalnom pleurom, koje se kroz trbuh
ne mogu uspješno operirati.
• Nakon repozicije organa, slijedi zatvaranje
defekta ošita neresorptivnim šavovima ili
sintetskim materijalom.
