Surgery (Croatian language)

1. Domina Petrić
Pleuralni izljev, empijem pleure,
hilotoraks, mezoteliom pleure...

2. • U zdravih osoba ravnoteža hidrostatskog i koloidnog
osmotskog tlaka omogućuje slobodan prolaz tekućine
iz sistemskih kapilara parijetalne pleure u plućne
kapilare.
• Tanki sloj tekućine između dva lista pleure sadrži
bjelančevine u konc. sličnoj onoj u intersticijskoj
tekućini.
• Sadrži i stanice mezotela, makrofage i limfocite te
manju količinu bjelančevina HMW.
• Pleuralna tekućina sadrži veću količinu bikarbonata
nego serum, a sličnu koncentraciju glukoze i manju
koncentraciju natrija.
Uvod
HMW: high molecular weigh

3. • Transudati nastaju kada su promjenjeni sistemski
čimbenici koji utječu na stvaranje ili apsorpciju
pleuralne tekućine (povišenje hidrostatskog tlaka
u bolestima srca te sniženje onkotskog tlaka u
hipoalbuminemiji).
• Eksudat nastaje kada se tekućina nakuplja u
pleuralnom prostoru zbog poremećene
permeabilnosti kapilara ili promjena na površini
pleure (upala, tumor).
Vrste izljeva

4. • Izražena dispneja: jačina dispneje ovisi o količini
izljeva, brzini njegova nakupljanja i plućnoj funkciji
bolesnika.
• RTG znakovi su obliteracija frenikokostalnog sinusa,
laterouzlazno homogeno zasjenjenje i pomak
medijastinalnih struktura na kontralateralnu stranu.
• Nalaz aerolikvidne razine ukazuje na postojanje
bronhopleuralne fistule.
• Auskultacijski disanje nad izljevom je oslabljeno.
• Perkutorno je izražena muklina.
• CT i UZV su najkorisniji u otkrivanju manjih ili
lokuliranih izljeva.
Klinička slika

5. Mliječni izgled izljeva upućuje na hilotoraks, purulentni
sadržaj neugodna mirisa na empijem, a hemoragični
izljev se nalazi kod traume, plućnog infarkta ili
zloćudnog tumora.
• Povišene vrijednosti amilaze u pleuralnom izljevu se
nalaze u bolesnika s pankreatitisom, pseudocistom
gušterače, perforacijom jednjaka ili malignim
izljevom.
• Povišene vrijednosti LDH, pH<7 i niska konc. glukoze
ukazuju na mogući pleuritis.
• Citološka analiza, nalaz tumorskih biljega i
molekularna biološka tehnika su korisni za suspektni
maligni izljev.
• Perkutana, torakoskopska ili otvorena biopsija je
indicirana za dvojbene slučajeve.
Torakocenteza ili pleuralna punkcija

6. • Maligni tumori mogu metastazirati u pleuru što se
naziva karcinomatoza pleure.
• Posljedica je pleuralni izljev.
• Karcinom bronha, tumori dojke i limfomi uzrokuju
80% malignih izljeva.
• Rjeđi uzroci su tumori jajnika, gušterače, jetre,
bubrega, maternice, NBŽ, grkljana i štitnjače.
• U 7% malignih pleuralnih izljeva podrijetlo
primarnog tumora je nepoznato.
Maligni izljev

7. • Za pojavu izljeva je u većini slučajeva
odgovorna opstrukcija limfne drenaže iz
pleuralne šupljine.
• Izljev može biti i posljedica tumorskog
implantata na visceralnoj ili parijetalnoj pleuri.
• Sangvinolentni izljevi mogu biti posljedica
izravne invazije krvnih žila ili povišene
kapilarne permeabilnosti zbog djelovanja
vazoaktivnih tvari.
Maligni izljev

8. • Ovise o primarnom tumoru i veličini pleuralnog
izljeva.
• Već sama dijagnoza malignog pleuralnog izljeva
znači lošiju prognozu.
• Tekućina je eksudat s malo staničnih elemenata,
pretežno limfocita.
• Citološka analiza je pozitivna u 70% slučajeva.
• Perkutana biopsija pleure iglom u kombinaciji sa
citološkom analizom je pozitivna u 90%, a
torakoskopska biopsija pleure u 100% slučajeva.
Kliničke manifestacije malignog izljeva

9. • Uvijek je palijativno.
• Ovisi o općem stanju, simptomima i očekivanom
preživljavanju bolesnika.
• Bolesnici bez tegoba, a izljev ne raste: liječenje nije
potrebno.
• Opetovane terapijske torakocenteze su potrebne u
bolesnika s uznapredovalim tumorom, u lošem općem
stanju, a očekuje se duže preživljavanje, te ako se
izljev brzo nakuplja.
• Sistemska citostatska kemoterapija može biti korisna
u bolesnika s limfomom, tumorom dojke ili
mikrocelularnim rakom pluća.
• Radioterapija može biti korisna u onih s limfomima ili
mikrocelularnim tumorom.
Liječenje malignog izljeva

10. • Kemijska pleurodeza je terapija izbora u palijativnom
liječenju.
• Cilj je obliteracija pleuralne šupljine intrapleuralnom
instilacijom kemijskog iritansa.
• Inducira se razvoj upalnih priraslica između dva lista
pleure.
• Uklanja se potencijalni prostor u kojemu bi se mogao
nakupljati izljev.
• Najčešće se koristi talk.
Dva preduvjeta za uspješnu pleurodezu su:
• potpuna evakuacija pleuralnog izljeva
• ekspanzija plućnog parenhima
Pleurodeza

11. Pročišćeni talk se u obliku suspenzije može
uvesti u pleuralni prostor preko prohodno
postavljenog torakalnog drena (˝slurry˝
tehnika) ili se u obliku praška raspršuje po
površini pleure pomoću uvedenog
torakoskopa (˝spray˝ tehnika).
S obje metode uspjeh se poluči u više od 90%
slučajeva.
Pleurodeza

12. Pleura
Empijem pleure

13. • Empijem pleure je gnojna upala pleuralne šupljine.
• Najčešće se javlja kao popratna pojava bakterijske
upale pluća, tj. najčešće se radi o
parapneumoničnom empijemu.
• Može nastati poslije resekcijskih zahvata na
plućima, traume ili je ijatrogenog podrijetla
(posljedica punkcije, biopsije ili drenaže).
• Rjeđe je posljedica bakterijemije, septičke
embolije, perforacije jednjaka ili izravnog širenja
infekcije iz okoline (subfrenički apsces).
Uvod

14. • U 30 do 40% slučajeva infekcija je nozokomijalnog
podrijetla.
• Najčešće su izolirani Streptococcus pneumoniae,
Stapyhlococcus aureus, potom gram negativna
enteralna flora i anaerobi.
• Infekcija je često polimikrobna.
• Anaerobi su uzrok infekcije u <70% slučajeva.
• U imunosuprimiranih bolesnika se najčešće radi o
oportunističkoj flori.
• Pleuralni prostor je nakon limfnog sustava, najčešće
sijelo izvanplućne TBC.
• TBC pleuritis se javlja u 8% bolesnika s primarnom
infekcijom.
• Ima karakteristike eksudata u kojemu prevladavaju
limfociti.
Uzroci

15. • Infekcija pleure s pratećim izljevom nastaje iz
subpleuralnog TBC plućnog žarišta.
• Specifični empijem pleure u 90% slučajeva
proizlazi iz primarnog plućnog žarišta.
• U 10% bolesnika je posljedica reaktivacije
kazeokavernoznog parenhimskog supstrata.
• Gljivične infekcije pleure su rijetkost.
• Aspergilus fumigatus i Candida albicans su najčešći
gljivični uzročnici.
Uzroci

16. • eksudacijska faza
• fibrinopurulentna faza
• faza organizacije
• Eksudacijska faza se očituje pojavom sterilnog
izljeva u pleuralnom prostoru.
• Nastaje zbog povišene kapilarne permeabilnosti i
prati je proizvodnja citokina.
• Tekućina je bistra, a prevladavaju neutrofili.
• pH i LDH su u granicama referentnih vrijednosti.
• U manjem broju slučajeva nastupa druga faza
razvoja empijema.
Faze napredovanja neliječenog upalnog plućnog procesa
do razvoja empijema pleuralnog prostora

17. • Može se razviti već poslije nekoliko sati ako nije
propisan odgovarajući AB.
• Posljedica je bakterijske invazije pleuralnog prostora
iz plućnog parenhima.
• Volumen tekućine raste.
• Tekućina postaje zamućena (pus).
• Pojavljuju se fibrinske membrane koje se talože na
površini pleure i mogu dovesti do razvoja brojnih
septa u pleuralnom prostoru.
• Bakteriološke kulture su pozitivne.
• Metabolička i citolitička aktivnost dovodi do porasta
LDH (>1000 IU), padaju pH vrijednosti (<7,2) i
koncentracije glukoze (<2,2 mmol/L).
Fibrinopurulentna faza

18. • Završni stadij razvoja pleuralnog empijema.
• Karakteriziran je pojavom fibroblasta.
• Naslage fibrina na visceralnoj i parijetalnoj pleuri
transformiraju se u čvrste neelastične pleuralne
kožure koje onemogućuju ekspanziju plućnog
parenhima.
• Nastaje rezidualni pleuralni prostor.
Empijem prelazi u kroničnu fazu uz povećanu opasnost
od razvoja komplikacija:
• fibrotoraks, bronhopleuralna fistula, plućni apsces
• spontani prodor empijemskog sadržaja u
medijastinum (medijastinitis, perikarditis) ili kroz
prsnu stijenku
Faza organizacije

19. • Nije specifična.
• Ovisi o osnovnoj bolesti, imunološkom stanju bolesnika i
ranije određenoj medikamentnoj terapiji.
• Najčešći simptomi su povišena temperatura, kašalj,
dispneja, bol u prsnom košu.
• Leukocitoza !!!
• U bolesnika na imunosupresivnoj terapiji nema izražene
leukocitoze ni povišene tjelesne temperature.
• Kronični tijek empijema karakteriziraju opća slabost,
klonulost, gubitak TT, subfebrilne temperature i
anoreksija.
• Pojava purulentnog sadržaja u sputumu nagovješćuje
razvoj BP fistule.
• Moguća je i spontana perforacija empijemskog sadržaja
kroz prsnu stijenku (empyema necessitatis).
Klinička slika

20. • torakocenteza i nalaz pleuralnog punktata
• RTG prsišta
CT prsnog koša je koristan pri procjeni debljine
pleuralnih fibrinskih naslaga ili kožura.
• UZV i CT daju informaciju o mogućoj lobuliranosti
pleuralnog empijema.
• Kulture sputuma su pozitivne u 30 do 50% bolesnika s
plućnom i pleuralnom TBC, ali samo u 4% onih s
izoliranim pleuralnim izljevom bez parenhimskog
supstrata.
• Ako se razvije BP fistula, često postoji i popratna
sekundarna nespecifična upala (miješani empijem).
Dijagnoza

21. • Ciljana AB terapija i drenaža prsnog koša je temelj
liječenja u prve dvije faze razvoja empijema.
• Fibrinolitička terapija (streptokinaza, urokinaza) ili
torakoskopska adhezioliza su indicirani u slučaju
neuspješne evakuacije empijemskog sadržaja i
nemogućnosti reekspanzije pluća.
• Torakotomija i odstranjenje fibrinskih naslaga s pleure
(rana dekortikacija) je 3. stepenica.
• Liječenje kroničnog pleuralnog empijema je isključivo
kirurško.
• Radi se kasna dekortikacija: ljuštenje pleuralnih
kožura s visceralne i parijetalne pleure.
Liječenje

22. • Dekortikacija omogućava potpunu reekspanziju
plućnog parenhima i obliteraciju pleuralnog prostora.
• Resekcijski plućni zahvat je indiciran ako postoji
pridružena bolest plućnog parenhima (npr. fibroza
pluća) koja onemogućuje reekspanziju.
• Ako je oštećena plućna funkcija, indicirana je
torakoplastika.
• Torakoplastika se sastoji od resekcije rebara nad
empijemskom šupljinom koja će omogućiti kolaps
stijenke prsnog koša i na taj način obliterirati
empijemsku šupljinu.
Liječenje

23. • Alternativa torakoplastici je ispunjenje
pleuralnog prostora vaskulariziranim mišićnim
režnjevima.
• U bolesnika s lošim općim stanjem, indicirana
je trajna otvorena drenaža prsišta.
• Trajna otvorena drenaža prsišta se sastoji od
resekcije 2 do 3 rebra u razini dna empijemske
šupljine, a koža se šavovima prišije uz
parijetalnu pleuru na rubovima empijemske
šupljine.
Liječenje

24. Hilotoraks

25. • Hilotoraks je nakupljanje limfe unutar
pleuralnog prostora zbog ozljede ili opstrukcije
limfnih vodova (ductus thoracicus) prsnog koša.
• Ductus thoracicus se nalazi u stražnjem
medijastinumu do Th4-Th6 na desnoj strani.
• Potom zaokreće lijevo te se u vratu ulijeva u
angulus venosus juguli.
• Hilotoraks je pretežno desnostran.
• Pri ozljedi u razini iznad luka aorte javlja se s
lijeve strane.
Definicija

26. • Hilotoraks najčešće nastaje kao posljedica
ijatrogenih ozljeda i traume.
• Rjeđe je posljedica neoplastičkih ili drugih bolesti.
• Traumatski uzroci su iznenadna ekstenzija
kralježnice, jak kašalj ili povraćanje, porođajna
ozljeda.
• Ijatrogeni uzroci su operacijski zahvati na vratu, u
prsnom košu te dijagnostički postupci
(kateterizacija potključne vene, lumbalna
arteriografija).
Uzroci

27. • Tumori mogu biti benigni (limfangiom,
limgangiolejomiomatoza) i maligni (limfomi,
limfosarkomi i bronhalni karcinom).
• Ostali rjeđi uzroci su amiloidoza, sarkoidoza,
filarijaza, TBC, dekompenzacija srca s
porastom tlaka u velikim venama, ciroza jetre
s transdijafragmalnim prodorom hiloznog
ascitesa i retrosternalna struma.
Uzroci

28. • Patofiziološke posljedice hilotoraksa mogu biti
rezultat kompresije okolnih organa ili pak
kroničnog gubitka limfe.
• Limfa sadrži lecitin i masne kiseline koje imaju
bakteriostatsko djelovanje.
• Rijetko dolazi do superinfekcije u obliku empijema
pleure.
• Limfa nema podražajni učinak na pleuru pa ne
nastaju pleuralne kožure.
Hilotoraks

29. • RTG prsišta
• CT: otkrivanje uzroka hilotoraksa
• Pleuralna punkcija: zamućeni mliječni sadržaj
Nalaz hilomikrona u pleuralnom izljevu (Sudan 3
bojanje) je konačna dijagnoza.
Trigliceridi >110 mg/100 mL potvrđuju, a <50 mg/100 mL
isključuju hilozni izljev.
• Elektroforeza lipida se radi kod dvojbenih rezultata.
• Kolesterol >200 mg/mL je znak pseudohilotoraksa.
• Limfangiografijom se može ustanoviti mjesto
ekstravazacije limfe.
Dijagnoza

30. • Evakuacija hiloznog pleuralnog izljeva i
liječenje uzroka (npr. KS za sarkoidozu,
kemoterapija s iradijacijom kod limfoma)!
• Cilj konzervativnog liječenja je smanjenje
proizvodnje limfe i postizanje potpune
ekspanzije plućnog parenhima.
• Parenteralna hiperalimentacija ili primjena
srednjolančanih triglicerida smanjit će
proizvodnju limfe.
Liječenje

31. • Traumatski hilotoraks: opetovane
torakocenteze, trajna zatvorena drenaža
prsišta ili kemijska pleurodeza, dijetalni režim
(uspjeh u 50% slučajeva).
• Može se postaviti pleuroperitonealni shunt.
• Ligatura ductus thoracicus je indicirana ako
tijekom 2 tjedna drenaže limfe nema
poboljšanja.
• Razdor se može zatvoriti i fibrinskim ljepilom.
• Kirurški zahvat je uspješan u 80% bolesnika.
Liječenje

32. Mezoteliom
Metastatski tumori
Tumori pleure

33. • Nastaje iz mezotelnog sloja seroznih šupljina.
• U 80% bolesnika se javlja na pleuri, a u 20% na
peritoneumu.
• U većine bolesnika postoji podatak u anamnezi o
izloženosti azbestu uz razdoblje latencije od
izloženosti do kliničke manifestacije bolesti do 20 g.
• Mezoteliom se javlja i poslije izloženosti sintetičkim
vlaknima koja imaju fizikalne karakteristike slične
azbestu (erionit), zračenju (nakon liječenja limfoma ili
tumora dojke) ili izoniazidu in utero.
• Javlja se najčešće u 6. desetljeću života, puno češće u
muškoj populaciji.
Mezoteliom

34. • Difuzni maligni mezoteliom pleure zahvaća cijelu
površinu visceralne i parijetalne pleure.
• Glavna mu je karakteristika lokalna invazivnost.
• U 1/3 slučajeva se javljaju limfogene i hematogene
metastaze.
• Njegovo podrijetlo su multipotente mezotelne
stanice koje se mogu razviti u epitelni,
sarkomatoidni ili miješani tip tumora.
• Epitelni tumori su najčešći.
• Sarkomatoidni tumori imaju lošiju prognozu.
Mezoteliom

35. • Zahvaća pluća, ošit, stijenku prsnog koša, perikard i
medijastinalne strukture.
• Lokalno širenje može uzrokovati Hornerov sy. ili
kompresiju leđne moždine.
• Bol i zaduha su glavni simptomi.
• U preko 80% bolesnika u početku bolesti se
ipsilateralno javlja pleuralni izljev.
• U kasnijem tijeku bolesti dolazi do potpune
obliteracije pleuralnog prostora tumorskim masama.
• RTG prsišta: pleuralni izljev, čvorovi na plućima,
tumorske policikličke mase na stijenci prsnog koša,
ošitu i medijastinumu.
Difuzni maligni mezoteliom pleure (DMMP)

36. • CT-snimka služi detaljnoj procjeni stadija, odn.
lokalnog širenja osnovne bolesti.
• Torakocenteza i citološka analiza izljeva ili
perkutana biopsija pleure nisu pouzdane
dijagnostičke metode.
• U najvećem broju slučajeva potrebno je učiniti
otvorenu biopsiju pleure minimalnom
torakotomijom ili torakoskopijom, u novije
vrijeme videotorakoskopijom.
DMMP

37. • Čimbenici loše prognoze su starija dob bolesnika,
proširena bolest i sarkomatoidni tip tumora.
• Radikalni resekcijski zahvat je moguć samo u 1-5%
bolesnika.
• Pleuropulmektomija s perikardiektomijom i
resekcijom ošita, uz rekonstrukciju perikarda i ošita
sintetičkim materijalom je terapija izbora u
resektabilnih mezotelioma.
• Operacijska smrtost je do 30%.
• Poslijeoperacijske komplikacije su BP fistula, srčane
aritmije i respiratorna insuficijencija.
• Stopa lokalnog recidiva je 10 do 52%.
Liječenje
BP: bronhopleuralna

38. Cilj palijativnog liječenja je poboljšanje kvalitete života
ublažavanjem bolova i dispneje:
• kemijska pleurodeza (talkaža)
• trajna otvorena drenaža pleuralnog prostora
• parijetalna pleurektomija (rjeđe indicirana)
Liječenje boli: anagletici te antidepresivi i antikonvulzivi
za neuropatsku bol
• Palijativna radioterapija se primjenjuje u liječenju boli
koja je posljedica erozije kosti ili pojave sekundarnih
supkutanih čvorova.
• Profilaktička radioterapija će smanjiti čestu pojavu
implantacijskih tumora na mjestu drenaže, pleuralne
punkcije ili otvorene biopsije.
Liječenje

39. • Rijetki su.
• Nisu povezani s izloženošću azbestu.
• Podjednako se javljaju u muškaraca i žena,
pretežno u starijoj dobi.
• Radi se o inkapsuliranim tumorima čije je
podrijetlo primitivna mezenhimalna stanica.
• Dobroćudni fibrozni tumori pleure polaze s
visceralne pleure uz koju su vezani peteljkom.
• Obično su promjera do 10 cm, a histološki su
gotovo acelularni s oskudnim mitozama.
• Rjeđe poprimaju ogromne dimenzije te
ispunjavaju gotovo cijeli hemitoraks.
Lokalizirani fibrozni tumori pleure

40. Zloćudni su većih dimenzija, a polazište
im je visceralna ili parijetalna pleura.
Nisu vezani peteljkom uz pleuru.
Histološki je izražena pleomorfija
stanica uz česte mitoze.
Lokalizirani fibrozni tumori pleure

41. • U većine bolesnika ne uzrokuju kliničke simptome.
• Otkriju se slučajno.
• Samo 30% bolesnika ima zaduhu i bol u prsnom košu.
• U 4% bolesnika će postojati hipoglikemija koja je
uzrokovana lučenjem IGF.
• Izražena hipoglikemija nestaje nakon ekstirpacije
tumora.
• Prognoza je dobra ako je tumor radikalno odstranjen.
• Zloćudni tumori nemaju peteljku, vezani su uz pleuru
širokom bazom, stoga ih je teže radikalno odstraniti.
• Češće se lokalno opetovano javljaju.
• Mogu i metastazirati.
Lokalizirani fibrozni tumori pleure

42. • Preko 90% tumora su metastatski.
• Najčešće se šire iz dojke i pluća.
• U više od 50% slučajeva nisu vidljivi na RTG
snimci, već izazivaju stvaranje izljeva.
• Mogu se na pleuri stvoriti čvorići ili veće tumorske
mase.
• Diferencijacija prema zloćudnom mezoteliomu je
moguća pomoću otvorene biopsije.
Metastaze u pleuru