Surgery, on Croatian language

1. Domina Petric

2.  1939. g. Ladd i Leven: gastrostomija i
podvezivanje fistule
 Rekonstrukcija jednjaka kožnim tubusom.
 Najčešća malformacija (85 %) je slijepo
zatvoreni proksimalni kraj jednjaka pri
čemu je distalni kraj spojen s dušnikom (tip
C prema Grossu iVogtu).
 Fistula se najčešće spaja s dušnikom iznad
bifurkacije dušnika, stoga zrak ulazi u
želudac, a želučani sadržaj u pluća.

3.  Pridružene anomalije su česte.
 VATER iliVACTERRL sy.:Vertebral,
Anorectal, Cardiac,
Tracheoesophageal, Renal, Radial,
Limb
 U gotovo 20% djece s atrezijom
jednjaka postoji i neka od
kongenitalnih srčanih bolesti.

4.  Najraniji i najjasniji znak je regurgitacija
želučanog sadržaja i slinjenje.
 Tijekom hranjenja dijete kašlje ili se guši
(aspiracija).
 Ako postoji fistula dušnika s distalnim
bataljkom jednjaka, trbuh je distendiran
zbog ulaska zraka kroz fistulu u želudac i
crijeva.
 Ako zrak ne ulazi u probavni sustav, trbuh
je uvučen.

5.  Kemijska aspiracijska upala pluća!
 Atelektaza pluća nastaje zbog potiskivanja
ošita distendiranim želucem.
 Kliničkim se pregledom utvrđuju manjak
plodne vode, obilna slina u ustima,
zagrcavanje, gušenje i nemogućnost
postavljanja sonde.
 UZV medijastinuma i RTG obrada
 UZV srca i velikih krvnih žila

6. Medscape Reference

7.  Potrebno je održavati tjelesnu temperaturu
djeteta, dijete postaviti u drenažni položaj s
glavom prema dolje, postaviti venski put,
primijeniti antibiotike te postaviti sondu u
proksimalni bataljak jednjaka i često izvlačiti
sadržaj, ako dijete nije u drenažnom položaju.
 Plan liječenja ovisi o općem stanju djeteta.
 Ako je stanje stabilno, radi se primarna
rekonstrukcija anomalije.
 Rizična djeca se liječe konzervativno do
stabilizacije općeg stanja, a potom se
operiraju.

8.  Kirurško liječenje atrezije jednjaka se
sastoji od okluzije traheoezofagealne (TE)
fistule i uspostave kontinuiteta jednjaka.
 Proksimalni bataljak jednjaka se mora
mobilizirati.
 Anastomoza se radi u jednom sloju.
 Transpleuralni pristup je lakši, ali
retropleuralni ima neke prednosti.

9.  Prednosti retropleuralnog pristupa su bolji
prikaz, funkcija pluća ostaje dobra, moguće
izlaženje sadržaja kroz anastomozu neće
otjecati u pleuru, nego u stražnji
medijastinum.
 Gastrostomija se u stabilne djece rijetko
izvodi.
 Kontrastna kontrolna RTG snimka jednjaka
tjedan dana nakon zahvata!

10.  Stenoze anastomoze (10-20 % slučajeva)
uzrokuju zagrcavanje i nemogućnost
gutanja.
 Liječe se dilatacijom (bužiranjem)
stenotičnog mjesta.
 Medijastinitis nastaje zbog popuštanja
anastomoze jednjaka.
 Medijastinitis može biti uzrok opetovanog
nastankaTE fistule.
 GERB!

11.  8% djece rođene s atrezijom jednjaka
ima izoliranu atreziju, bez fistule.
 Imaju uvučen trbuh.
 Mnogi kirurzi postavljaju nutritivnu
gastrostomu i čekaju 6 do 10 tjedana
da se proksimalni bataljak jednjaka
produži i izduži.

12.  Kasnije se izvodi primarna anastomoza.
 Ezofagokutanostomija (omogućuje
drenažu sline i sprečava aspiraciju) se radi
ako primarnu anastomozu nije moguće
postići.
 Kasnije se radi rekonstrukcija jednjaka
izoliranim dijelom kolona ili prekrojenim
želucem (u dobi od 1 g.)

13.  U 4 % slučajeva.
 Očuvan je kontinuitet jednjaka.
 Djeca normalno gutaju.
Trijas simptoma:
 zagrcavanje prilikom hranjenja
 distenzija crijeva zrakom
 opetovane aspiracijske upale pluća
RTG s jodnim kontrastom,
bronhoezofagoskopija; zatvaranje fistule!
 Zatvaranje jednjaka i dušnika mora biti
izrazito pažljivo.

14.  Nepotpuno razdvajanje jednjaka i
dušnika.
 Rascjep ili fisura može obuhvaćati samo
područje grkljana, ali se može širiti i
cijelim tokom dušnika sve do račvišta.
 Klinička slika: učestale aspiracije.
 Bronhoskopija!
 Zatvaranje rascjepa operacijom!

15.  Djeca kad počnu puzati!
 Jedan gutljaj može izazvati ozbiljna oštećenja.
 Kiseline i lužnate tvari zbog izrazite
higroskopnosti adheriraju na epitel i dovode
do koagulacijske ili kolikvacijske nekroze.
 Tipična mjesta za ozljedu s posljedičnim
suženjem su prstenasta hrskavica grkljana,
srednji dio jednjaka i spoj jednjaka sa želucem.

17.  Antibiotici se primjenjuju 3 tjedna nakon
ozljede.
 Gastrostomija, a nakon 3 tjedna najranije
se može bužirati nastala striktura pomoću
rigidnih bužija i balona.

18.  Chalasia ili GE refluks se u blažem obliku
javlja u velikog broja djece.
Patološki je kad:
 ometa prehranu
 uzrokuje zastoj u rastu i razvoju
 oštećuje jednjak uzrokujući strikure i
krvarenje
 utječe na razvoj plućnih bolesti (oštećenja
dišnih putova, aspiracijske upale pluća,
apneje)

19.  Sigurni pokazatelji refluksa (ako je
isključena opstrukcija u razini ili ispod
pilorusa) su epizode bljuckanja, povraćanja,
nemir, bol u gornjem dijelu trbuha...
 Zastoj u rastu i plućni problemi su češći u
novorođenčadi i predškolske djece.
 Upale i strikture su češće u starije djece i
adolescenata.

20.  kontrastna pretraga jednjaka i želuca
 pehametrija donje trećine jednjaka
 manometrija jednjaka
 ezofagoskopija s biopsijom tkiva

21.  Počinje se s konzervativnim mjerama.
 Kirurško liječenje je indicirano ako
navedenim mjerama ne sprečavamo
nastanak komplikacija bolesti.
 Komplikacije su krvarenje sa sekundarnom
anemijom, uporno povraćanje, opetovane
bronhopneumonije i upale sa strikturama
jednjaka (Barretov jednjak).

22. Kirurški zahvat je indiciran i ako
postoje anatomske anomalije (npr.
hijatalna hernija).
Fundoplikacija (omotavanje fundusa
želuca oko distalnog dijela jednjaka) po
Nissenu (potpuna) ili poThalu
(nepotpuna).

23.  zagrcavanje
 plućni problemi
 dehiscencija mjesta opšivanja jednjaka s
posljedičnim recidivom bolesti
Česte u djece s neurološkim oštećenjima.

24.  Najčešći zahvati u novorođenačkoj kirurgiji.
 Povraćanje, distenzija trbuha i izostanak
stolice!
 Povraćanje žuči najčešći je simptom u
novorođenčadi s intestinalnom
opstrukcijom.
 Granica između visoke i niske opstrukcije je
iza početnog dijela jejunuma.
 Stenoza pilorusa, duodenalne
malformacije, atrezija tankog crijeva...

25.  Nalazi se kod 1 od oko 300 živorođene djece
s većom prevalencijom muške djece (8:1).
 Najčešći je kirurški uzrok povraćanja u
djece.
 PHD: hipertrofija kružnog sloja mišića
pilorusa
 Klinička slika: povraćanje želučanog
sadržaja u luku (2-4 tjedna nakon porođaja)
bez primjesa žuči (zapreka je iznad papile
Vateri)

26.  Nastaje metabolička alkaloza s
hipokalemijom i hipoklorhidijom.
 U početku je povišen i pH mokraće.
 Fizikalni pregled: palpacija okruglaste
tvorbe u trbuhu, hiperperistaltika
želuca
 UZV s 95% sigurnošću, RTG s
kontrastom želuca i duodenuma

27.  Trijas: povraćanje u luku, palpabilni tumor
u gornjem dijelu trbuha i metabolički
poremećaj!
 Nije hitno kirurško stanje.
 Prijeoperacijski postupak: nadoknada
manjka tekućine i elektrolita, regulacija
ABS-a, pražnjenje retiniranog želučanog
sadržaja preko NG sonde

28.  Ramstedt-Weberova operacija je
piloromiotomija (prereže se cirkularni
mišić u cijeloj dužini piloričnog kanala
do sluznice).
 S normalnom se prehranom počinje
nakon 24 do 48 sati od operacije.
 Djete može ići kući 48 h poslije
operacije.

29.  Duodenalna opstrukcija može biti potpuna i
nepotpuna.
 Potpuna je u duodenalnoj atreziji.
 Djelomična je u duodenalnoj stenozi, kod
duodenalne membrane, prstenaste
gušterače ili malrotacije crijeva.
 Prenatalni UZV pokazuje tekućinom
ispunjenu cističnu strukturu u gornjem
dijelu trbuha.

30.  U 85 % djece s duodenalnom
opstrukcijom papilaVateri je
proksimalno od mjesta opstrukcije pa se
u povraćenom sadržaju nalaze primjese
žuči.
 Trbuh obično nije distendiran.
 U djece u koje je papilaVateri distalno od
mjesta opstrukcije povraćeni sadržaj
nema žuči.

31.  Približno 1/3 djece ima i trisomiju 21.
 RTG znak duodenalne atrezije je
˝double bubble˝ znak (Debreov
dvostruki mjehur).
 Mogući drugi uzroci duodenalne
opstrukcije su atrezija, malrotacija,
anularni pankreas i ciste koledokusa.

32.  NG sonda
 Venski put radi
nadoknade tekućine
i elektrolita.
 Kontrola volumena
mokraće.
 Potraga za
mogućim
pridruženim
anomalijama.
 Hitan kirurški zahvat je
potreban jedino kod malrotacije.
ACMC EM

33.  Nakon stabilizacije općeg stanja, pristupa
se kirurškom zahvatu.
 Poprečni supraumbilikalni rez u desnom
gornjem kvadrantu trbuha, a alternativa je
srednja medijana laparotomija.
 Pridružene anomalije koje mogu uzrokovati
duodenalni ileus su volvulus mezenterija,
anteriorna portalna vena, sekundarna
distalna membrana, bilijarna atrezija i ciste
koledokusa.

34.  Duodeno-duodenostomija uz standardnu
latero-lateralnu ili latero-terminalnu
anastomozu.
 Membrane se mogu ekscidirati kroz
vertikalnu duodenalnu inciziju koja se
nakon prešivanja mukoze zatvara
horizontalno.
 Kod malrotacije, režu se Laddove priraslice
koje pritišću duodenum.

35.  12 do 15 % slučajeva
 megaduodenum
 poremećaj motiliteta crijeva
 duodenogastrički refluks
 gastritis
 peptički ulkus
 GE refluks
 kolelitijaza s kolecistitisom

36.  Glavni uzrok su promjene u cirkulaciji
mezenterija tijekom embrionalnog razvoja.
 Incidencija je 1:2 000-5 000 živorođene djece.
 Klinički znakovi su povraćanje sadržaja s
primjesama žuči i postupna distenzija trbuha.
 Ako novorođenče ima jejuno-ilealnu atreziju,
potrebno je napraviti RTG snimku s ili bez
kontrasta.
 Kalcifikacije (u 12% slučajeva) na RTG
snimkama trbušnih organa upućuju na
prenatalnu perforaciju i mekonijski peritonitis.
 Operacija je hitna.

37.  Tip I: mukozna atrezija s neoštećenim
mišićnim slojem
 Tip II: atretični krajevi crijeva su
razmaknuti, a između njih je vezivni tračak
 Tip III A: dva kraja crijeva su povezana
rascjepom mezenterija u obliku slovaV
 Tip III B: anomalija u obliku kore jabuke ili
božićnog drveta
 Tip IV: postoje multiple atrezije poput
nanizanih perla

38.  Izravnu termino-terminalnu anastomozu
nije moguće učiniti zbog toga što je
proksimalni bataljak crijeva izrazito
distendiran i širokog volumena, a distalni
kraj je kolabiran i uskog lumena.
 Termino-lateralna tehnika!
 Sužavanje proksimalnog kraja do širine
lumena distalnog kraja!

39. Bishop-Koopova termino-lateralna
anastomoza s eksteriorizacijom
distalnog lumena!
Eksteriorizacija proksimalnog lumena
po Mikuliczu (rijetko), terminalna
ileostomija s odgođenom
anastomozom (rijetko)...

40.  anus imperforatus
 malformacije distalnog dijela anusa i
rektuma
Često su pridružene anomalije mokraćnog i
spolnog sustava.
 Kirurškim zahvatom rekonstruira se
sfinkterni mišićni sklop oko rektuma i
anusa.

41.  Incidencija je 1:3 000-5 000 živorođene
djece.
 Infralevatorske i supralevatorske
anomalije!
 U niskih anomalija rektum se normalno
spušta kroz puborektalnu omču, nije
povezan s GU sustavom, a mekonij
najčešće izlazi kroz fistulu u području
perineuma.

42.  U visokih anorektalnih malformacija
rektum završava iznad puborektalnog
mišića i često je fistulom povezan s
mokraćnim sustavom ili rodnicom.
 Puborektalni mišić je nužan za
uspostavljanje kontinencije i za prognozu
liječenja.
 VATER sy.: vertebralne, analne,
traheoezofagealne, renalne malformacije

43.  Perinealni znakovi u djece s niskom
anomalijom su mekonij na perineumu,
izbočeni kožni tračak u području analne
jamice ili analna membrana.
 Nalaz plina ili mekonija u mokraći upućuje
na postojanje rektourinarne fistule i visoku
anorektalnu malformaciju.
 RTG i UZV
 Invertogram ili lateralni radiogram djeteta

44.  Novorođenčetu s visokom AR malformacijom potrebno je
unutar prvih 48 h života učiniti kolostomu (anus praeter
naturalis).
 Transverzalnom bipolarnom kolostomom rješava se
problem niske opstrukcije crijeva.
 Glavna operacija se obično obavlja krajem prve godine.
 Anorektoplastika se izvodi najčešće stražnjim sagitalnim
pristupom.
 Mišići levatori i sfinkteri razdvajaju se u središnjoj liniji.
 Nakon mobilizacije i izvlačenja rektuma na perineum,
sfinkterni se sklop rekonstruira iza rektuma.

45.  Nalaz samo 1 perinealnog otvora u ženskog
novorođenčeta ukazuje na postojanje kloake.
 Refluks mokraće kroz velike fistule u kolon ili rodnicu su
uzrok stalnih mokraćnih infekcija i hiperkloremične
acidoze.
 Uz ranu kolostomiju, potrebno je omogućiti dobru
drenažu mokraće.
 Najvažniji prognostički čimbenik je težina
malformacije.
 Djeca s visokom AR malformacijom često imaju
inkontinenciju i opstipaciju.
 Potrebno je dugotrajno kliničko praćenje ove djece.
 Često postoji senzorni i motorni manjak što otežava
postizanje kontinencije.

46.  Ako rotacija crijeva nije potpuna, cekum se zadržava u
epigastriju, ali se duplikatura peritoneuma, koja
učvršćuje duodenum i cekum i dalje stvara, te nastaju
Laddove priraslice.
 Laddove priraslice se protežu od cekuma do lateralne
trbušne stijenke, prelaze preko duodenuma te mogu
biti uzrok opstrukcije.
 Radix mesenteri ostaje pričvršen u predjelu epigastrija
što dovodi do suženja mezenterija i veće vjerojatnosti
da će nastati volvulus (torzija mezenterija).
 Volvulus se češće nalazi u prvih nekoliko tjedana života.
 Prvi znak je povraćanje želučanog sadržaja uz primjese
žuči.

47.  Kronična opstrukcija Laddovim priraslicama može
biti uzrok intermitentnog povraćanja (visoki
nepotpuni ileus).
 Volvulus u ranoj fazi se očituje nadraženošću i
povraćanjem želučanog sadržaja, a kasnije i
znakovima smetnji cirkulacije (poput krvavih stolica
zbog kongestije i nekroze sluznice) te kolapsom
cirkulacije.
 RTG snimke s kontrastom: pomak
duodenojejunalnog spoja u desnu stranu trbušne
šupljine
 Irigografija: cekum je na atipičnom mjestu, desno
gore i medijalno (nepouzdan znak)

48.  Nužno je rano učiniti kirurški zahvat radi
sprečavanja ireverzibilnih ishemijskih
promjena.
 Fibrozne tračke između cekuma i lateralne
trbušne stijenke (Laddove bride) te
duodenuma i terminalnog ileuma valja
presjeći, i osloboditi AMS i njezine ogranke.
 Duodenum i tanka crijeva se smještaju u
desni hemiabdomen, a kolon u lijevi.

49.  Potrebno je učiniti apendektomiju kako bi
se izbjegle kasnije dijagnostičke zablude.
 Nije potrebno pričvrstiti cekum.
 Ako je ishemija uzapredovala, radi se
˝second look˝ operacija nakon 24 h da bi se
provjerio oporavak cirkulacije.
 Nekrotično crijevo i crijevo sa sumnjivom
cirkulacijom je potrebno resecirati.

50.  Nastaje zbog opstrukcije crijeva sa
zgusnutim, neprobavljenim i često
nepigmentiranim mekonijem u distalnome
ileumu.
 Osnovni uzrok bolesti je cistična fibroza
(gušterača, jetra, pluća).
 U oko 10 % bolesnika cistična fibroza se
očituje s mekonijskim ileusom.

51.  Klinička slika: nemogućnost prolaza
mekonija, izrazita distenzija trbuha,
povraćanje bilijarnog sadržaja (javlja se
kasnije), izostanak stolice
 RTG: dilatacija vijuge tankog crijeva bez
aerolikvidnih razina koje ne mogu nastati
zbog gustoće mekonija, u terminalnom
ileumu vidi se ˝mliječno staklo˝ zbog sitnih
mjehura

52.  Irigografija: mikrokolon s kuglastim
nakupinama mekonija u terminalnom
ileumu
 Intraperitonejske kalcifikacije poput ljuske
jajeta se stvaraju u bolesnika s
prenatalnom intestinalnom perforacijom i
kemijskim peritonitisom.

53.  Konzervativna metoda po Noblettu je
rezervirana za bolesnike s nekompliciranom
bolešću.
 Radiološki se kontrolira instilacija
razrijeđenog Gastrografina kroz kolon u
terminalni ileum.
 Tekućina iz stijenke crijeva prelazi u lumen i
omekšava mekonij.
 Postupak se može ponavljati svakih 12 h
tijekom nekoliko dana dok se ne isprazni
sav mekonij.

54.  Nužno je dobro hidrirati dijete.
 Alternativa je kirurški zahvat i
intraoperacijsko pražnjenje mekonija
razrjeđenim Gastrografinom ili
acetilcisteinom (Mucomyst) kroz malenu
inciziju na stijenci crijeva.
 Zadnja stepenica je resekcija distendiranog
terminalnog ileuma, pražnjenje mekonija i
ileostomija, Bishop-Koopova ili terminalno-
terminalna anastomoza.

55.  Multifaktorska bolest od koje gotovo isključivo
obolijeva ugrožena nedonoščad.
 Karakteristični su ishemija i hipoksija crijeva
(hipotermija, porođajni stres, otežana trudnoća, KP
zastoj), kolonizacija crijeva bakterijama i enteralno
hranjenje umjetnom hiperosmolarnom hranom.
 Hipoalbuminemija može pogodovati nastanku ove
bolesti.
 Ishemija i reperfuzija doprinose oštećenju crijeva.
 Promjene u stijenci crijeva javljaju se nekoliko dana
nakon inzulta.
KP-kardiopulmonalni

56.  Prvi znak je nepodnošenje hrane što se
očituje povraćanjem, retencijom želučanog
sadržaja, distenzijom trbuha i kašastim
krvavim stolicama.
 Spazam mezenterične arterije i njezinih
ogranaka izaziva nekrozu crijevne sluznice
nakon čega dolazi do translokacije
bakterija u stijenku.
 Stvara se plin koji se radiološki vidi kao
intestinalna pneumatoza.

57.  Intestinalna pneumatoza je
patognomonična za nekrotizirajući
enterokolitis.
 Pojava plina u sustavu vene porte je znak
da se radi o teškom obliku bolesti.
 Moguća je nekroza stijenke s perforacijom.
 U neke djece se naglo razvije peritonitis,
acidoza, gram negativna sepsa, DIK i smrt.

58.  Nil na usta, NG sonda, iv. antibiotici!
 Indikacije za operaciju su slobodni zrak u
trbušnoj šupljini i znakovi difuznog
peritonitisa.
 Kirurški se moraju zbrinuti i djeca s teškom
acidozom (pH<7,2) i ona s plinom u
hepatoportalnom sustavu kojima se stanje
ne poboljšava kozervativnim liječenjem.

59.  Punkcija abdomena: tekućina koja sadrži
bakterije ili crijevni sadržaj indikacija je za
operaciju.
 Potrebno je resecirati nekrotične dijelove
crijeva.
 Terminalne krajeve se u najvećem broju
slučajeva izvodi na površinu kao ileostome.
 Ako su crijeva jako zahvaćena, preporučuje
se resekcija samo izrazito promjenjenih
vijuga i ˝second look˝ operacija nakon 24 h.

60.  Ako novorođenče teži <1 500 g, preporučuje se
samo drenaža trbušne šupljine drenom
postavljenim u lokalnoj anesteziji.
 Trećina oboljelih preživi pomoću drenaže.
 Tijekom najmanje 2 tjedna poslije operacije
potrebna je potpuna parenteralna prehrana.
 U 20 % djece dolazi do razvoja strikura na
zahvaćenim crijevima.
 RTG pasaža crijeva!
 Ako je poslijeoperacijski tijek povoljan, ileostoma
se zatvara u vrijeme kada su djeca teška 2-2,5 kg.
 Stopa preživljavanja je i do 80 %.

61.  Čest uzrok intestinalne opstrukcije u
novorođenčadi.
 Najčešća je između 6. i 16. mjeseca života.
 Nešto je češća u dječaka.
 Obično tanko crijevo ulazi u debelo u
predjelu cekuma.
 Najčešći je uzrok hipertrofija Peyerovih
limfatičnih folikula u terminalnome ileumu
zbog infekcije.

62.  Povećane folikule peristaltika povlači
prema lumenu terminalnog ileuma, a
zatim i dalje u kolon.
 Ostali uzroci invaginacije mogu biti
polipi, maligni tumori i Meckelov
divertikul.
 Invaginacija najčešće nastaje nakon
virusne infekcije GI sustava.

63.  Nagli žestoki grčevi u trbuhu i
intermitentno povraćanje!
 Između napadaja dijete se može i dobro
osjećati.
 Opće stanje se pogoršava.
 Patognomoničan je nalaz krvi u stolici kao
˝žele od malina˝.
 Ako se pravodobno ne operira, razvija se
gangrena crijeva.

64.  Fizikalni pregled: palpabilna elongirana
masa u gornjem desnom kvadrantu ili
epigastriju uz nepalpabilna crijeva u
desnom donjem kvadrantu (Danceov znak)
 Invaginat je moguće vidjeti i na nativnoj
snimci trbuha, ali je bolje napraviti
irigografiju i UZV.

65. Nedavno preboljela virusna infekcija,
grčeviti bolovi i stolica boje ˝želea od
maline˝ upućuju na invaginaciju crijeva.
Ako hidrostatska repozicija ili
repozicija zrakom ne uspiju, u obzir
dolazi kirurška dezinvaginacija.

66.  Hidrostatska repozicija: tlak zraka koji
se uvodi irigografski ne smije prelaziti
120 mmHg!
 Nalaz peritonitisa je kontraindikacija za ovu
metodu.
 Insuflirani zrak i kontrast potiskuju invaginat i
na taj način reponiraju invaginaciju.
 Refluks kontrasta u terminalni ileum i naglo
poboljšanje stanja djeteta su znakovi uspješno
izvedene irigorepozicije.

67. 10 h poslije
invaginacije,
irigorepozicija nije
moguća.

68.  Recidiv invaginacije je 5 % bez obzira na
metodu liječenja.
 Operacija se izvodi kroz inciziju u desnom
donjem kvadrantu te se razrješava slabim
pritiskom distalno od invaginacije, tj.
istiskivanjem, a nikada izvlačenjem crijeva.
 Često se radi apendektomija.
 Resekcija crijeva bez prethodne manipulacije
ili pokušaja razrješavanja invaginacije se radi
ako postoji jasna nekroza.
 Primarna ileokolična anastomoza!