For students, on Croatian language

1. Bilijarna kirurgija
Domina Petric

2. Akutni kolecistitis
• Akutni kolecistitis je jedna od najčešćih
komplikacija simptomatskih žučnih kamenaca.
• Liječi se kirurški.
• Posljedica je uklještenja žučnog kamena u vratu
žučnjaka ili u ductus cysticus.
• Nastaje opstrukcija žučnog mjehura.
• Mjehur je distendiran, a stijenka upaljena.
• Bol kod akutnog kolecistitisa traje danima i
pojačava se.

3. Akutni kolecistitis
• U početku je bol visceralnog karaktera i nejasne
lokalizacije.
• Kako se upala razvija, dolazi do podražaja
parijetalnog peritoneuma.
• Bol se tada osjeća u desnom gornjem kvadrantu
(DGK) trbuha.
• Murphyjev znak je pozitivan.
• Bolesnik se žali na mučninu i gubitak teka, često
povraća.
• Tjelesna temperatura je malo povišena.

4. Akutni kolecistitis
• Palpacijom pod DRL-om se otkriva bolna
tumefakcija koja odgovara ograničenom
upalnom procesu u žučnjaku.
Laboratorijske vrijednosti su nespecifične:
• blaga leukocitoza
• manje povećanje jetrenih enzima

5. UZV akutnog kolecistitisa
Visoko specifični znakovi su:
• zadebljanje stijenke žučnjaka
• raslojavanje stijenke
• perikolecistična tekućina

6. Oblici akutnog kolecistitisa
• hidrops žučnjaka
• empijem (žučnjak je pun gnoja i nekrotičnog
dermisa)
• gangrena žučnjaka s mogućom perforacijom
Perforacija može biti ograničena okolnim
strukturama ili slobodna, što izaziva difuzni
bilijarni peritonitis.

7. University of Virginia
ŽUČNI PIJESAK
ŽUČNI KAMENAC
ZADEBLJANJE STIJENKE

8. www.meddean.luc.edu

9. Akutni
emfizematozni
kolecistitis
www.meddean.luc.edu

10. Liječenje
• Rehidratacija bolesnika, uspostava ravnoteže
elektrolita, iv. primjena antibiotika i primjena
analgetika!
• Opioidni analgetici mogu izazvati spazam
Oddievog sfinktera i tako negativno utjecati
na razvoj bolesti.
• Rana kolecistektomija (24 do 48 h od početka
bolesti) je metoda izbora u liječenju akutnog
kolecistitisa.

11. Koledokolitijaza
Kamenci u duktusu koledokusu mogu izazvati različite
simptome:
• žutica
• kolangitis
• akutni pankreatitis
• sepsa
Do 15% kolecistektomiranih bolesnika ima kamence u
žučovodu.
• Koledokolitijaza se često javlja uz druge bolesti žučnog
sustava, primjerice uz benigne bilijarne strikture,
sklerozirajući kolangitis te rekurentni piogeni kolangitis.

12. Dijagnoza
• Povišene vrijednosti bilirubina i ALP u serumu
imaju osjetljivost >50%.
• Koledokolitijaza se može dokazati samo
kolangiografijom.
Indikacije za kolangiografiju su:
• za vrijeme operacije palpabilna koledokolitijaza
• dilatacija koledokusa
• povišenje vrijednosti jetrenih proba
• anamnestički podatak o nedavnom kolangitisu,
žutici ili pankreatitisu

13. Znak meniskusa
Sumer's Radiology Blog

14. Liječenje
• Uvijek valja odstraniti kamence iz koledokusa.
• Koledokotomija ili otvaranje glavnog žučnog voda se
radi kad se kamenci otkriju za vrijeme kolecistektomije.
• Poslije odstranjenja kamenaca postavlja se T dren.
Kroz T dren se napravi intraoperacijska kolangiografija kojom
se mogu:
• vidjeti intra- i ekstrahepatalni žučni vodovi
• procijeniti postoje li defekti punjenja kontrasta
• vidjeti kako kontrast prolazi kroz papilu Vateri u
duodenum
Kamenci iz žučovoda mogu biti odstranjeni i endoskopski.

15. Kolangitis
• Infekcija koja se jako brzo razvija.
• Za svega nekoliko sati progredira do septičkog
šoka i MOF (multiorgan failure).
• Nastaje prodor bakterija i endotoksina pod
tlakom iz lumena žučnih vodova u sistemsku
cirkulaciju.
• Simptomi su povišena tjelesna temperatura,
žutica i bol, koja se javlja zbog povišenog
intraduktalnog tlaka i distenzije žučnog mjehura
(Charcotov trijas).

16. Kolangitis
Charcotov
trijas:
 povišena
tjelesna
temperatura
 žutica
 bol u DGK
trbuha Memorang

17. Kolangitis
Charcotov trijas:
• bol pod DRL
• vrućica s tresavicama
• žutica
Liječenje:
• potporne mjere, antibiotici
Obavezno se mora otkloniti opstrukcija žučnog
sustava.
• Danas se primjenjuje endoskopska metoda.

18. Bilijarni ileus uzrokovan žučnim
kamencima
• Postoji fistulozna komunikacija sa susjednim
probavnim sustavom, najčešće duodenumom.
• Fistula nastaje uslijed duljeg trajanja
kolecistitisa.
• Fistula žučnog mjehura može nastati i s
kolonom, želucem ili distalnijim dijelovima
tankog crijeva.
• Kamenci koji uzrokuju ileus su obično veliki,
promjera 2 do 3 cm.
• Kamenac nakon prolaza kroz kolecistoenteričnu
fistulu zapinje najčešće u terminalnom ileumu.

19. Dijagnoza
• Karakterističan bolesnik je žena koja u
anamnezi ima podatak o žučnim napadajima
od prije nekoliko dana, a dolazi liječniku zbog
opstrukcije tankog crijeva.
• RTG trbuha: često se vidi pneumobilija, može
se vidjeti i kamenac ako ima dovoljnu
koncentraciju kalcija.

20. Riglerova
trijada
• RTG
 dilatacija
tankog crijeva
 žučni kamenac
u crijevu
 pneumobilija
Hindawi

21. Riglerova trijada
Radiology Spirit

22. Liječenje
• Odstranjenje kamenca koji uzrokuje opstrukciju!
• Pažljiva inspekcija ostatka tankog crijeva kako bi se
otkrili i odstranili postojeći kamenci!
• Enterotomija i ekstrakcija kamenca se obično izvodi
nekoliko cm oralnije od mjesta opstrukcije.
• Samo mjesto opstrukcije je često patološki
promijenjeno što bi utjecalo na cijeljenje šavne linije
crijeva.
• Konačni terapijski zahvat u liječenju fistule i
kolecistektomija se mogu obaviti u jednom aktu samo
ako to dopušta opće stanje bolesnika.

23. Akalkulozni kolecistitis
• Rijetka bolest.
• Može završiti smrtnim ishodom jer je riječ o
akutnoj transmuralnoj upali žučnjaka bez nalaza
žučnih kamenaca.
• Patogeneza ove bolesti je povezana s ishemijom
stijenke žučnjaka.
• Najčešće obolijevaju jako teški bolesnici, često
oni sa sepsom, koji borave u JIL-u.
• Gangrena, empijem i perforacija češće
pogoršavaju tijek akalkuloznog kolecistitisa nego
akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

24. Akalkulozni kolecistitis
• Stopa komplikacija je 75%.
• Stopa smrtnosti je do 40%.
• Dijagnozu može biti vrlo teško postaviti.
• Metoda izbora u liječenju akalkuloznog
kolecistitisa je hitan kirurški zahvat.

25. Mirizziev sindrom
• Opstrukcija zajedničkog žučnog voda kamencem koji
se nalazi u ductus cysticusu ili Hartmannovoj vreći.
• Češće se javlja u starijih osoba.
• Može se razviti u svakog bolesnika s kolelitijazom.
• U tipu I veliki kamenac zaglavljen unutar ductus
cysticus ili Hartmannove vreće pritišće ductus
choledocus.
• Postojeća upala pogoršava strikturu koledokusa.
• U tipu II, kamenac prodire u ductus hepaticus,
stvarajući fistulu između žučnjaka i hepaticusa, odn.
koledokusa.

26. Mirizziev sindrom
• Dugačak paralelan tok koledokusa i cistikusa
doprinosi nastaku ovog sindroma.
• Liječenje tipa I je kolecistektomija.
• Potrebno je paziti da ne dođe do ijatrogene
ozljede koledokusa.
• Kod tipa II se primjenjuje parcijalna
kolecistektomija i biliodigestivna
anastomoza.

27. http://www.ultrasound-images.com/s/cc_images/cache_4215716543.jpg?t=1450767568

28. Postkolecistektomijski sindrom
• Karakteriziran je bolovima u epigastriju i DGK
trbuha koji se javljaju poslije
kolecistektomije.
• Manje probavne tegobe često nastaju poslije
takvog kirurškog zahvata, ali se velik broj
bolesnika tijekom vremena oporavi.
• Smetnje koje ima oko 40% bolesnika su
nakupljanje plinova, nadutost, grčevi u
trbuhu ili dispepsija.

29. Klinička slika
• Napadaj boli u epigastriju i DGK trbuha što nije
povezano s obrokom ili posebnom vrstom hrane!
• Bol je grčevita, a javlja se povremeno.
• Bol može biti stalna i trajati 24 do 48 h.
• Laboratorijski nalazi su uredni dok bolesnik nema
akutni napadaj boli.
• U akutnom napadaju mogu postojati povišene
vrijednosti testova jetrenih fukcija te porast razine
serumskih amilaza ili lipaza.
• U razmacima između napadaja vrijednosti testova su
uredne.

30. Liječenje
• Visoke doze blokatora Ca-kanala i nitrati?
• Endoskopska sfinkterotomija pomaže u 90% slučajeva
ako postoji povišen tlak sfinktera (normalan tlak je
ispod 30 mmHg).
• Ako vrijednosti tlaka rastu iznad 40 mmHg, riječ je o
stenozi ili spazmu sfinktera.
• U bolesnika u kojih je tlak sfinktera normalan,
poboljšanje nakon endoskopske sfinkterotomije je
zabilježeno u samo 25% slučajeva.
• Presijecanje Oddievog sfinktera (transduodenalna
sfinkteroplastika) je znatno teži zahvat.
• Danas se uspješno izvodi endoskopskim putem.