Surgery (Croatian language)

1. Domina Petrić

2.  Hidronefroza je dilatacija
bubrežne nakapnice i čašica uz
stanjenje bubrežnog parenhima
zbog suženja pijeloureteričnog
vrata i nemogućnosti otjecanja
mokraće.
 Ako se zapreka otjecanju mokraće
nalazi distalnije, govori se o
ureterohidronefrozi.
 U 1% trudnoća se javlja neka
anomalija fetusa.
 20-30% tih anomalija zahvaća UG
sustav, a od toga broja je 50%
hidronefroza.
 Od hidronefroze jednako
obolijevaju oba spola.
 Otkriva se prenatalno i u prvoj
godini života.
 Lijeva strana je češće zahvaćena, a
u 10-20% slučajeva se javlja
obostrano.
UG: urogenitalni

3.  Česta je u anomaličnom i osobito
potkovičastom bubregu.
 Ponekad se pipa u djeteta kao velik
tumor u trbuhu.
 Slabo napredovanje djeteta,
temperature, katkada i sepsa, mogu
biti suspektni na ovu bolest.
 Česti su intermitentna bol,
povraćanje, hematurija, simptomi
infekcije mokraćnog sustava i
kamenci.
 Takav se bubreg lakše može
ozlijediti.
 Može nastati ruptura bubrežnog
parenhima i biti prvi simptom
hidronefroze (rijetko).
 UZV prenatalna dijagnoza: između
16. i 20. tjedna trudnoće, promjer
pijelona >10 mm.
 Oštećenje funkcije bubrega se
procjenjuje na temelju
oligohidramniona, osmolaliteta
mokraće ploda, koncentracije Na,
Ca, Cl i α2-mikroglobulina.

4.  Ekstraparijetalni ili ekstraluminalni
su aberantna krvna žila,
presavinuće, priraslice i tumori.
 Parijetalni ili intramuralni su
nepravilna distribucija mišićnih i
kolagenih niti u p-u segmentu te
funkcijske smetnje.
 Intraparijetalni ili intraluminalni su
valvule, polipi i kamenci.
Prirođeni uzroci su češći u djece.
U odraslih se češće radi o
stečenoj hidronefrozi.
Neliječena hidronefroza, odnosno
ureterohidronefroza, može relativno
brzo dovesti do propadanja
bubrežnog parenhima, pijelonefritisa,
arterijske hipertenzije i
zatajenja zahvaćenog bubrega.
p-u: pijeloureterični

5.  Najčešća mehanička zapreka u djece
se nalazi na pijeloureteričnom vratu,
ali može biti i na ureteru te
vezikoureteralnom spoju.
 Ako je zapreka smještena
infravezikalno (valvula stražnje
uretre i sl.), onda je
ureterohidronefroza obostrana.
 Mehanički uzroci: stenoza
pijeloureteričnog vrata (unutarnja i
vanjska), retrokavalni ureter (jako
rijetko), stenoza na
ureterovezikalnom spoju (primarni
opstruktivni megaureter),
ureterocela, ektopično ušće
uretera...
 Dinamički uzroci: VUR, megaureter,
megacista-megaureter sindrom,
neurogeni mjehur...
 Od stečenih uzroka, u djece može
biti riječ o kamencu, tumoru,
jatrogenim uzrocima...

6.  Zbog zapreke otjecanju urina,
raste tlak, koji unutar kanalnog
sustava bubrega, smanjuje protok
krvi kroz bubreg i glomerularnu
filtraciju (GF).
 Nastaje ishemija i gubitak nefrona.
 Koliko će biti oštećenje bubrežnog
parenhima, ovisi o visini, stupnju i
trajanju opstrukcije.
 Opstrukcija protoku urina uzrokuje
oštećenje svih bubrežnih funkcija
(tlak u tubulima, tubularna
funkcija, protok krvi kroz bubreg i
glomerularna filtracija), osim
dilucije urina.
 Dilatacija kanalnog sustava je
zaštita od većeg porasta tlaka.
 Značajna opstrukcija protoku urina
dovodi do tubularne dilatacije,
glomeruloskleroze, upale i
fibroze.

7.  Prenatalni i postnatalni UZV!
Renografija ili dinamička scintigrafija
pomoću Tc-DTPA:
 stupanj hidronefrotičnog bubrega
dijelimo na I. stupanj (<20%), II.
stupanj (20-39%) i III. stupanj
(>40%).
Intravenska pijelografija i
ekskrecijska urografija dobro
vizualiziraju bubrege, pijelon,
uretere i mjesto opstrukcije. Služe i
za procjenu funkcije bubrega.
 mikcijska cistourografija (ako
postoji sumnja na VUR)
Retrogradnom ureteropijelografijom
se utvrđuje mjesto stenoze.
 CT za nejasna stanja, a osobito je
koristan kod ozljede.
 MRI, Doppler UZV
 mjerenje tlakova u bubrežnoj
nakapnici

8.  Postnatalni UZV se može napraviti
2. ili 3. dana života.
Prema Dhillonu:
 većina djece s pijelonom između
20-30 mm, imaju dobru funkciju
bubrega
 od 30-40 mm je teško odrediti
pomoću UZV-a da li se radi o
dobroj ili lošoj funkciji
 između 40-50 mm je umjereno
loša funkcija
 iznad 50 mm je loša funkcija
bubrega
Svi autori se slažu da djecu s
pijelonom ispod 12 mm ne treba
kirurški dirati, dok ona s pijelonom
iznad 50 mm skoro uvijek trebaju
operacijski zahvat.

9.  Djecu s promjerom bubrežne
nakapnice do 20 mm ne treba
operirati.
 Djecu s većim pijelonom treba
operirati, a pogotovo onda kada
uz to slabi funkcija bubrega.
 Konzervativno liječenje se odnosi
na stav čekanja i primjenu
simptomatskog liječenja.
Konvencionalni operacijski postupci:
 operacija po Hynes Andersonu
(ekscizija stenotičnog
pijeloureteričnog segmenta,
smanjenje bubrežne nakapnice i
pijeloureterična anastomoza)
 postupci bez prekidanja
kontinuiteta pijeloureteričnog
segmenta (Y-V plastika,
longitudinalna incizija po
Allemannu, ˝patch˝ plastika,
spiralna ˝flap˝ plastika po Culp-
DeWerd-Scardinu..)

10.  endoskopska incizija
pijeloureteričnog vrata
 dilatacija balonom
 privremeno (3 do 6 mj.) umetanje
˝double-J˝ proteze u pijelon, odn.
mjehur
 Danas se kod sve
novorođenčadi i manje djece s
hidronefrozom postavlja
˝double-J˝ proteza.
Ako pokušaj s ˝double-J˝ protezom
ne uspije, tada se pristupa
operativnom zahvatu.
 perkutana pijeloliza (vanjskih
priraslica)
 laparoskopske tehnike resekcije i
reanastomoze pijeloureteričnog
vrata

11.  Često se dijagnosticira prenatalno.
 Posljedice opstrukcije su
megaureter i hidronefroza.
 Unilateralna opstrukcija VU spoja
je 2. najčešća prenatalno
otkrivena opstruktivna bolest.
 Ako se bolest ne otkrije
prenatalno, starija djeca obično
iskuse bol u lumbalnom dijelu leđa
ili bubrežne kamence, ponekad
mučninu i povraćanje.
 Mogući su mikro- i
makrohematurija, infekcije
urotrakta s ili bez vrućice, ponekad
i abdominalna bol.
 Opstrukcija VU spoja se obično
događa tijekom fetalnog života.
 Najčešće je opstrukcija
uzrokovana sužavanjem spoja
uretera i mokraćnog mjehura.
 Drugi uzroci su ožiljci, infekcije,
benigni polip, bubrežni kamenci,
spastični mokraćni mjehur i
valvula stražnje mokraćne cijevi.

12.  Prirođeno dilatirani ureter koji je često
elongiran i tortuozan.
 Može biti obostran i jednostran.
 Opstrukcijski megaureter može biti
primarni ili idiopatski (nedostatak
mišićnih vlakana).
 Jukstavezikalni dio mokraćovoda je
uzrok dinamičke opstrukcije.
 Najčešće je jednostran.
 Ušće uretera u mjehuru izgleda
normalno.
 Sekundarni nastaje uslijed neurogenog
mokraćnog mjehura, subvezikalne
opstrukcije i sl.
 Visoki tlak u mjehuru deformira VU
spoj.
 Refluksni mehaureter je primarni oblik
povezan s VUR-om.
 Peristaltika uretera nije normalna.
 Sindrom megaureter-megacista je
najteži oblik anomalije.
 Najčešće je obostran.

13.  Nalazi se 4 puta češće u muške
djece, više s lijeve strane.
 Simptomi akutne ili kronične
infekcije dominiraju.
 bolovi u trbuhu, gubitak na TT,
neobjašnjive temperature...
 mikcijska cistografija, ekskrecijska
urografija, dinamička scintigrafija
 CT, MRI
 cistoskopija, retrogradna
pijelografija
 perkutana biopsija bubrega
(rijetko)

14.  U 80% djece megaureter se otkriva
u asimptomatskoj fazi.
 Konzervativno liječenje: u velikog
broja djece s neopstruktivnim
megaureterom može doći do
spontanog poboljšanja funkcije
bubrega.
 Potrebno je liječenje infekcije
mokraćnog sustava i redovito
praćenje bolesnika.
 Operacijsko liječenje je indicirano
u slučajevima čestih infekcija,
povećanja hidronefroze i
pogoršanja funkcije bubrega.
 Reimplantacija uretera je nužna
kod megauretera koji nastaje
sekundarno zbog opstrukcije ili
jakog VUR-a.

15. Sužavanje promjera uretera i
antirefluksna
ureterocistoneoanastomoza mogu
se učiniti:
 intravezikalnim pristupom po
Leadbetter-Politanu, Cohenu
 ekstravezikalnim pristupom po
Bradić-Pasiniju
Ako postoji gnoj u ureteru, potrebno
je učiniti odterećujuću drenažu bilo
pijelonefrostomijom ili jednim od
oblika ureterokutanostomije.
 U izrazito teškim slučajevima mora
se učiniti ureteronefrektomija.

16.  Valvula dovodi do promjena u
gornjem dijelu mokraćnog sustava
(trabekulirani mokraćni mjehur,
VUR, stenoza, ureterohidronefroza).
 Kongenitalna uretralna valvula je
nabor sluznice koji sprječava
normalno otjecanje mokraće.
 Prekrivena je prijelaznim epitelom, a
stroma je građena od elastičnog i
mišićnog tkiva.
 Tip I (najčešći): nabori membrane
polaze distalno od vermontanuma i
simetrično se hvataju na postranične
stijenke uretre.
 Tip II: valvula se nalazi proksimalno
od vermontanuma prema vratu
mjehura.
 Tip III: radi se o kompletnoj
membrani u kojoj se nalazi centralno
ili ekscentrično smješten otvor.
 Membrana se može razviti iznad ili
ispod vermontanuma.
 Valvula stražnje mokraćne cijevi
može dovesti do teških oštećenja
mjehura i bubrega.

17.  Rano se očituje, u novorođenačkoj
ili ranoj dojenačkoj dobi.
 Javlja se u muške novorođenčadi
 1:4 000-8 000
 Nešto je češća kod Downova sy.
 U prenatalnom razdoblju nalazi se
oligohidramnion.
 Na prenatalnom UZV se vidi veliki
mokraćni mjehur.
 U novorođenačkoj i dojenačkoj
dobi prevladavaju simptomi
infekcije i azotemije uz acidozu i
neravnotežu elektrolita.
 Mikcija je poremećena.

18. Mlaz mokraće je slab, isprekidan ili
mokraća samo kapa (ischuria
paradoxa).
 uremija, sepsa
 retroperitonealni urinom, ascites
(rjeđe)
U starije djece javljaju se simptomi
otežanog mokrenja, rjeđe se javljaju
azotemija i infekcija.
 Makrohematurija postoji rijetko.
 U mokraći se često nalaze
leukociturija, bakteriurija,
proteinurija i cilindrurija
(leukocitni cilindri).
 U 50% djece postoji azotemija i
metabolička acidoza.

19.  prenatalni UZV: povećan mokraćni
mjehur, dilatirani gornji mokraćni
sustav, dilatacija stražnje mokraćne
cijevi (znak ključanice)
 postnatalni UZV
 mikcijska cistografija (konačna
dijagnoza)
Kateter se bez zapreke može uvesti u
mokraćni mjehur, osim kod tip III
valvule.
VUR se javlja u 40 do 60% slučajeva.
Jednostran je u 2/3 slučajeva.
Uretroskopija: valvula razapeta poput
jedra (tip I) ili poluspuštene zavjese
iznad vermontanuma (tip II).
cistoskopija, ekskrecijska urografija

20.  Kirurški zahvat u fetalnoj kirurgiji se
sastoji od uspostave
vezikoamnionske drenaže pod
kontrolom UZV.
 U novorođenčeta se radi uretralna ili
suprapubična drenaža mokraćnog
mjehura.
 Modernom endoskopskom
kirugijom je moguće učiniti ablaciju
valvule.
 Ureterokutanostomija se koristi za
liječenje insuficijencije bubrega
(teški VUR, ureterohidronefroza).
 Poslije se radi transureteralna
ablacija valvule.
 1 do 2 g. kasnije se radi
ureteroplastika i antirefluksna
ureterocistostomija.
 Prognoza ovisi o stupnju oštećenja
bubrega, brzini oporavka i o načinu
liječenja.
 U novorođenačkoj dobi mortalitet je
10-15%.
 Tijekom duljeg vremena je nužno
urodinamsko praćenje te praćenje
funkcije bubrega izotopskom
renografijom.

21.  Cistično proširenje submukoznog
dijela intravezikalnog uretera.
 Često se javlja uz druge anomalije
mokraćnog sustava, najčešće uz
duplikaturu uretera.
 Češća je u djevojčica (oko 80%).
 U oko 10% djece je obostrana, a 80%
njih u sklopu duplikature uretera.
 Ureterokela na jednom ureteru je
rijetka, obično u dječaka uz druge
anomalije mokraćnog sustava i srca.
 Može biti intravezikalna i ektopična.
 Ušće ureterokele može biti
stenotično, normalno ili široko
otvoreno te smješteno intra- ili
ekstravezikalno.
 Nalazi li se ureterokela na ureteru
koji dolazi iz gornjeg pola bubrega
(najčešće), onda je taj bubreg obično
displastičan.
 Najčešće se očituje znakovima
uroinfekcije.
 Novorođenče slabije napreduje, gubi
na težini te ima probavne smetnje.
 Katkada se javljaju bol u slabinama,
hematurija i inkontinencija.

22.  U djevojčica prolaps ureterokele
može opstruirati izlaz iz
mokraćnog mjehura.
Nešto rjeđe se to događa u dječaka.
 UZV
 IVP, mikcijska cistografija
 cistoskopija
Podjela prema Stephensonu:
 stenotične (u mjehuru)
 sfinkterične (distalno od
unutarnjeg sfinktera uretre)
 sfinkterostenotične
 cekoureterocele

23.  Endoskopska incizija ureterokele!
 Kasnije se može raditi odgođeni
operacijski zahvat.
 Više od 90% intravezikalnih
ureterokela nije potrebno dodatno
operirati.
 Reinplantacija uretera se radi ako
je ureter jako dilatiran ili ako
postoji VUR.
 Heminefrektomija s
odstranjivanjem pripadajućeg
uretera se radi kad je gornji pol
bubrega afunkcionalan.

24.  Ciljevi su ukloniti opstrukciju i
poboljšati funkciju bubrega i
uretera.
Ako je opstrukcija ozbiljna i
onemogućava otjecanje urina,
potrebno je hitno privremeno
rješenje kao što su:
 kateterizacija mokraćnog mjehura
Foleyevim kateterom
 ureteralni stent
 perkutana nefrostoma (direktna
drenaža bubrega)
Endopijelotomija ili endoskopska
pijeloplastika se koristi za korekciju
opstruiranog ili uništenog uretera.
 Kirurg otvara ureter i postavlja
stent da se održi prohodnost.
 Stent ostaje 6 tjedana.

25.  Heminefrektomija se radi kad je
oštećen dio bubrega zbog distalne
opstrukcije.
 Ureterektomija je uklanjanje cijelog
ili samo dijela uretera, nakon čega
slijedi spajanje bubrega s
mokraćnim mjehurom, bilo da se
bubreg spušta niže, ili se mjehur
rastegne, ili se nadomješta ureter
drugim tkivom.
 Ureteralna reimplantacija znači
odstranjivanje disfunkcionalnog
segmenta uretera i njegovo
reimplantiranje na mjehur.
 Transureterostomija znači spajanje
jednog uretera s drugim pri čemu se
poboljšava funkcija
kompromitiranog bubrega.
 Ureteralne opstrukcije su često
udružene s infekcijama urotrakta,
stoga je uputno u tim slučajevima
primjeniti antibiotike.

26. Kontrola UZV-om tijekom
najmanje sljedeće 2 g., 2
do 3 mjeseca nakon
operacije provjera i
praćenje funkcije bubrega
scintigrafijom i
laboratorijskim
pretragama, a po potrebi
i urografijom.
Komplikacije su
krvarenje, infekcije,
curenje mokraće u
perirenalni prostor
(urinom), opetovano
javljanje stenoze na
mjestu anastomoze (2-5%
slučajeva)...

27. Images from different free internet sources:
Wikipedia, Springerimages, Radiopaedia, Infovisual...