Surgery (Croatian language)

1. Dušnik
Domina Petric

2. Vaskularizacija dušnika
• Krvne žile dušnika pristupaju na lateralnu
stranu dušnika.
• Prilikom kirurškog prepariranja dušnika
uvijek se pristupa s njegove prednje ili
stražnje strane.
• Prepariranjem dušnika u medijalnoj liniji se
izbjegava ozljeda povratnog živca.

3. Kongenitalne anomalije dušnika
• Agenezija (aplazija) i atrezija dušnika su iznimno
rijetke anomalije.
• Obično završavaju smrtnim ishodom odmah poslije
rođenja.
• Katkada postoji uski kanal kojim je uspostavljena
komunikacija s jednjakom što omogućuje slabe
respiracije.
• Navedeno stanje također završava smrću.
• Atrezija dušnika je najčešće na prijelazu grkljana u
dušnik.
• Teoretski je moguće spasiti dijete hitnom
traheotomijom.

4. Kongenitalna stenoza dušnika
• To je uz TE fistule najčešća kongenitalna anomalija
dušnika.
• Može biti posljedica razvoja fibroznih membranskih
pregrada, ili pak traheomalacije izazvane
kompresijom vaskularnim prstenom (dvostruki luk
aorte) ili anomalnom plućnom arterijom.
• Simptomi se javljaju neposredno nakon rođenja ili
tijekom prvih nekoliko tjedana nakon infekcije
gornjeg respiratornog sustava.
• Blaže stenoze: dispneja u naporu ili tijekom noći.
• Jače stenoze: udisajna i izdisajna dispneja je trajna i
ne ublažava se u uspravnom položaju, uz stridor.

5. generalizirana hipoplazija s difuznim suženjem
dušnika nastalim zbog spajanja stražnjih lukova
hrskavice
fuziformna stenoza s najužim dijelom dušnika u
visini bifurkacije
segmentna stenoza dušnika nastala zbog
hipoplazije membranozne stijenke, razvojem
fibroznog prstena ili prekomjernim stvaranjem
hrskavičnog tkiva
Tipovi kongenitalne stenoze dušnika

6. Traheomalacija
• Rijetka kongenitalna stenoza dušnika izazvana
izostalim razvojem ili deformacijom hrskavica.
• Dilatacija suženja i traheotomija su mjere kojima se
odgađa resekcijski zahvat u dojenačkoj dobi.
• Resekcija stenotičnog segmenta
i rekonstrukcija dušnika T-T
anastomozom je terapija izbora.
• Ekstrinzične stenoze dušnika iziskuju
korekciju vaskularnih anomalija.
• Kongenitalna suženja izazvana
membranskom stenozom se mogu
riješiti i endoskopski.

7. Kongenitalna dilatacija dušnika
• Traheomegalija je rijetka anomalija.
• Obično je praćena fibrocističnom bolešću
gušterače.
• Promjer dušnika je
oko 2,5 cm do 6 cm.
• Tom su anomalijom
često zahvaćeni i glavni
pa i lobarni bronhi.

8. Divertikuli dušnika i traheokela
• Divertikuli dušnika su rijetki.
• Nalaze se u oko 2% novorođenčadi.
• Obično su asimptomatski.
• Rijetki su simptomi izazvani razvojem infekcije ili
kompresijom povratnog živca, odn. jednjaka.
• Mogu biti solitarni i multipli.
• Najčešće polaze na mjestu spajanja membranske i
hrskavične stijenke.
• Traheokela je divertikul koji ne komunicira s lumenom
dušnika.
• S vremenom se povećava te izaziva tegobe zbog
kompresije dušnika ili jednjaka.

9. Trahealni divertikul
Radiopaedia

10. Tumori dušnika
• Primarni zloćudni tumori dušnika su vrlo rijetki.
• Čine manje od 1% svih zloćudnih tumora.
• Znatno je češće izravno širenje primarnih tumora iz
okoline: tumor bronha, grkljana, jednjaka i štitnjače.
• Od svih tumora dušnika 80% ih je maligno.
• Najčešći su tumori pločastih stanica i adenoidni cistični
karcinom.
• Planocelularni karcinom je najčešći zloćudni tumor
dušnika.
• Javlja se u dobi od 50 do 70 g., češće u muškaraca.
• Obično se pojavljuje u donjoj trećini dušnika (dobro
ograničena egzofitična ili ulcerirajuća tvorba).
• Tumor se odlikuje brzim rastom, širenjem u okolne limfne
čvorove te zahvaćanjem medijastinalnih struktura.

11. Tumori dušnika
• Adenoidni cistični karcinom se obično pojavljuje
u gornjoj trećini dušnika.
• Sluznica nad njim je često nezahvaćena.
• Raste sporo, širi se pretežno submukozno i izvan
makroskopski vidljiva tumora.
• Sklon je opetovanom lokalnom javljanju poslije
nekoliko godina.
• Najčešće metastazira u pluća, rjeđe u limfne
čvorove, jetru, mozak ili kosti.
• Znatno su rjeđi neuroendokrini tumori (tipični i
atipični karcinoid te tumor malih stanica).
• Iznimno su rijetki hondrosarkom i fibrosarkom.

12. Tumori dušnika
• Najčešći benigni tumori su papilomi, fibromi,
hondromi i hemangiomi.
Simptomi:
• lokalni podražaj (suhi podražajni kašalj s ili bez
hemoptiza)
• opstrukcija dišnog puta (dispneja, stridor)
• širenje u lokalne strukture (promuklost, disfagija,
krvarenje ako se tumor širi u velike krve žile)
Diferencijalna dg.: KOPB, astma
• Smetnje ventilacije distalnih dijelova dišnog sustava
su vrlo česte.
• Zbog hipoventilacije česte su recidivirajuće upale
pluća.

13. Liječenje
• Osnovno načelo je segmentna resekcija dušnika
kojom se radikalno odstranjuje patološki
supstrat do u zdravo tkivo.
• Rekonstrukcija dušnika se provodi T-T
anastomozom.
• Primjereno cijeljenje anastomoze je osnovni
čimbenik uspjeha operacije.
• Anastomoza ne smije biti pod tenzijom.
• Nježna segmentalna vaskularizacija mora biti
očuvana.
• Moguća je resekcija gotovo polovice dušnika u
odrasle osobe.

14. Kirurški pristupi na dušnik
• Ovise o smještaju i dužini lezije.
• Standardna kolarna incizija ili transcervikalni pristup:
za segmentnu resekciju i primarnu rekonstrukciju
vratnog dijela dušnika.
• Tim pristupom je moguća resekcija dušnika do 4,5 cm
uz stvaranje anastomoze bez dodatne mobilizacije.
• Vratnu se inciziju može proširiti vertikalno i učiniti
gornju medijanu sternotomiju.
• Proširenje sternotomijske incizije udesno, kroz IV. ik.
prostor je potrebno kad je patološki supstrat smješten
na prijelazu vratnog u medijastinalni dio dušnika.
• Desna torakotomija služi za pristup na donji segment i
bifurkaciju dušnika.

15. Liječenje
• Ako je tumor lokalno uznapredovao, ili postoje
metastaze u limfnim čvorovima, ili je dužina
odsječka zahvaćenog dušnika prevelika,
indicirana je radioterapija.
• Palijativni endoskopski zahvati: rekanalizacija
dušnika primjenom lasera, argonplazme,
krioterapije ili fotodinamske terapije.
• Endoproteze (stentovi)!
• Neke benigne tumore (lipom, solitarni papilom i
hamartom) je moguće odstraniti bronhoskopom.

16. Stečene stenoze dušnika
• Postintubacijska stenoza je najčešća stečena
stenoza dušnika.
• Nastaje kao posljedica ETI ili postavljene kanile
kroz traheostomu u bolesnika na mehaničkoj
ventilaciji.
• Stenoza može biti kasna posljedica tupe ili
penetrantne ozljede dušnika, ili iznimno rijetko
kao posljedica upale.
• Upalni uzroci su TBC, difterija, histoplazmoza,
rinosklerom, sarkoidoza, recidivirajući
polihondritis, amiloidoza i traheopatia
osteochondropatica.

17. Stečene stenoze dušnika
• Stenoza u subglotičnom području može nastati i
poslije konikotomije ili zbog ozljede krikoidne
hrskavice nakon visoko postavljene
traheostome.
• Nakon dugotrajnijeg djelovanja povišenog tlaka
na stijenku dušnika, može doći do perforacije
membranske ili hrskavične stijenke dušnika.
• Može nastati ezofagotrahealna ili traheo-
vaskularna fistula (truncus brachiocephalicus).

18. Postintubacijska stenoza dušnika
• U 80% slučajeva simptomi će se razviti unutar 3
mjeseca poslije ekstubacije.
• Dispneja u naporu je najvažniji simptom u bolesnika s
blažom opstrukcijom dušnika (<50% lumena dušnika
je suženo).
• Jače suženje (75% lumena) uzrok je stridoroznog
disanja i pri najmanjem naporu.
• Ako je lumen dušnika promjera 3 do 6 mm, postojat
će stridor i u mirovanju.
• Retencija sekreta pogoršava stanje bolesnika.
• Obično se stridor pojačava tijekom udisaja.
• U slučaju popratne traheomalacije stridor se može
pojačavati i tijekom izdisaja.

19. Postintubacijska stenoza dušnika
• Često se javlja i simptom suhog kašlja
metalnog zvuka.
• Spirometrija pokazuje opstruktivni tip
poremećaja ventilacije.
• Traheoskopski pregled fleksibilnim
bronhoskopom: funkcijski status glasnica,
promjer dušnika, rigiditet stenoze, dužina
stenoze, udaljenost gornjeg ruba stenoze do
glasnica te od donjeg ruba karine.

20. Liječenje
Segmentna resekcija dušnika i rekonstrukcija T-
T anastomozom je terapija izbora ako su
zadovoljeni kriteriji:
• precizno utvrđena visina i dužina stenotičkog
dijela
• mogućnost resekcije dušnika do u zdravo
• mogućnost stvaranja anastomoze bez tenzije
• očuvana vaskularizacija dušnika

21. Liječenje
• Liječenje ezofagotrahealne fistule je složeno.
Pronalaženje fistule i zatvaranje otvora u dušniku i
jednjaku je moguće:
• kod malih fistula
• bez veće stenoze dušnika
Kod većih fistula i stenoza, potrebna je resekcija
oštećenog dijela dušnika s primarnom trahealnom
anastomozom, uz zatvaranje defekta na jednjaku i
interpoziciju vratnih mišića između linija šavova.

22. Liječenje
Ako uvjeti ne dopuštaju resekcijski zahvat (trajna
potreba za mehaničkom ventilacijom, pridruženo stanje
koje ne dopušta zahvat), primjenjuju se privremene
mjere:
• dilatacija stenoze
• postavljanje stenta
• laserska rekanalizacija
• traheotomija
Traheostoma je jedini izbor u bolesnika s
predugim odsječkom stenoze dušnika, ili kod
teških neuroloških poremećaja praćenih
učestalim aspiracijama.