Surgery (Croatian language)

1. Kirurško liječenje kile
Domina Petrić

2. Operacijsko liječenje
• Kila se može izliječiti jedino operacijom.
• Načelo je da se kilni sadržaj, ako nije vaskularno
kompromitiran, vrati u trbušnu šupljinu.
• Nakon repozicije se prikažu svi slojevi trbušne
stijenke i pojedinačno zašiju.
• Trbušna stijenka se mora u cijelosti restaurirati.
• Ukliještena kila se mora hitno operirati.
• Inkarcerirana kila može perforirati.
• Nastaje lokalni pa difuzni peritonitis,
intraabdominalni apscesi i peritonitis sepsa sa
zatajivanjem organa.

3. Kirurško liječenje preponske kile
Svaka operacija hernije se sastoji od 2 dijela:
• zbrinjavanja kilne vreće i njezina sadržaja
• restauracije (reparacije) oštećenja stijenke kroz
koju je hernija nastala
U indirektnih hernija se kilna vreća odvaja od
funikulusa i kremastera.
• Nakon toga se presječe kako bi se odvojila od
peritonealne šupljine.
• Presjeći treba što dalje od kilnog sadržaja.
• Otvor na peritoneumu se zatvara šavom.

4. Kirurško liječenje preponske kile
• Ako se radi o kompletnoj indirektnoj
ingvinalnoj herniji, kontraindicirano je
odstraniti dio kilne vreće distalno od mjesta
presijecanja.
• U kompletnoj indirektnoj herniji kilna vreća
je srasla sa struturama testisa i funikulusa.
• Odvajanje kilne vreće bi oštetilo krvne žile.
• Nastalo bi krvarenje, postoperacijski
hematom ili ishemijski orhitis.

5. Kirurško liječenje preponske kile
• Direktna hernija ima kilnu vreću sa širokom bazom.
• Direktna se hernija samo oslobodi od niti poprečnog
mišića i potisne u trbušnu šupljinu.
• Kod sraštene hernije (hernia acreta), kilna se vreća
mora otvoriti.
• Potrebno je razriješiti unutarnje adhezije među
organima koji su bili u herniji da bi se mogli
reponirati.
• Poslije toga se kilna vreća zatvara.
• Pri operaciji klizne hernije u trbušnu šupljinu se vrate
organi koji čine dio stijenke kilne vreće.
• Nakon toga se višak vreće ekscidira i zatvori iznad
kliznih organa.

7. Zbrinjavanje kilnog otvora
• U mlađih bolesnika defekti trbušne stijenke nisu
veliki te se mogu zatvoriti direktnim šivanjem
odgovarajućih anatomskih slojeva.
• Kod velikih defekata rade se rasterećujući rezovi
ovojnica ili mišića kako bi se rubovi rane mogli
bolje približiti.
• Operaciju kojom se slabost stražnje stijenke
ingvinalnog kanala pojačava vlastitim tkivom
nazivamo herniorafija.
• Ako se stražnja stijenka ingvinalnog kanala
pojačava postavljanjem zakrpe, operacija se
zove hernioplastika.

8. Zbrinjavanje kilnog otvora
• Zakrpa može biti od autogenog presatka fascije
late ili od sintetičkog materijala.
• Proteza može biti u obliku mrežice ili smotuljka
(čepa, stošca).
• Danas se najčešće upotrebljavaju mrežice.
• Mrežicu ispunjavaju fibroblasti u fazi
organizacije i cijeljenja rane.
• Mrežica se ponaša kao normalno tkivo.
• Mrežice od poliestera, polipropilena,
ekspandiranog politetraflouretilena (Gore-tex)
• Mrežice su osjetljive na infekciju.

9. Kirurška tehnika operacije ingvinalne hernije
• Izvodi se rez kože i potkožnog tkiva
usporedo/polukoso s medijalnim rubom ingvinalnog
ligamenta, od prednjeg gornjeg grebena ilijačne kosti
do vanjskog otvora ingvinalnog kanala.
• Dolazi se na aponeurozu vanjskog kosog trbušnog
mišića koja čini krov kanala.
• Nakon incizije i otvaranja aponeuroze ulazi se u
ingvinalni kanal.
• U ingvinalnom kanalu se nalaze funiculus spermaticus
ovijen nitima mišića kremastera, odn. ligamentum
rotundum uteri u žena.

10. Kirurška tehnika operacije ingvinalne hernije
• Odvajaju se niti kremastera od ingvinalnog
ligamenta.
• Oslobađa se funikulus u ingvinalnom kanalu.
• Ako je hernija direktna, dolazi iz
Hasselbachova trokuta i prislanja se na
funikulus sa strane.
• Indirektna hernija se nalazi u funikulusu, ulazi
u ingvinalni kanal kroz unutarnji ingvinalni
prsten te izlazi pod kožu kroz vanjski
ingvinalni prsten.

11. Zbrinjavanje indirektne kile, operacija
po Bassiniju:
• Kilna se vreća nalazi u funikulusu, sprijeda i medijalno.
• Izdvoji se i ispreparira prema unutarnjem ingvinalnom
prstenu.
• Ako je široka i velika, te prolazi vanjski prsten prema
skrotumu, prereže se u njezinom proksimalnom dijelu.
• Otvor prema peritoneumu se zatvori.
• Distalni se dio ne odstranjuje čime se sprečava
oštećenje testisa ili jače krvarenje.
• Potrebno je pojačati dno kanala s poprečnim mišićem i
unutarnjim kosim mišićem.
• Funikulus se podiže i prekriva s aponeurozom vanjskog
kosog mišića.

12. Bassinijeva operacija

13. Originalna Bassinijeva operacija s otvaranjem
stražnjeg zida ingvinalnog kanala.
Modificirani Bassini bez otvaranja stražnjeg zida

14. Zbrinjavanje indirektne kile
• Ako je riječ o indirektnoj kili u dječjoj dobi,
potrebno je podvezati neobliterirani
processus vaginalis peritonei.
• Sve druge strukture ostaju na svom
anatomskom mjestu.
• Nije potrebna reparacija ingvinalnog kanala
kao kod odraslih (što se naziva herniotomija).

15. Zbrinjavanje indirektne kile
• Metoda po Mitchell-Banksu je najjednostavniji
način operacije indirektne kile.
• Kilna se vreća izdvaja na vratu.
• Proksimalni kraj se presijeca i podvezuje.
• Ingvinalni se kanal ne otvara.
• Ako je kilni otvor preširok, radi se Czernyjeva
metoda (s jednim ili dva šava se suzi vanjski
ingvinalni prsten).
• Potrebno je paziti da se otvor previše ne suzi pa
da se ne kompromitira cirkulacija testisa.

16. Zbrinjavanje indirektne kile
• Veće kile u malo starije djece se operiraju
metodom po Fergusonu.
• Obavlja se anatomska restauracija ingvinalnog
kanala.
• Otvori se ingvinalni kanal, iz funikulusa se
ispreparira i podveže kilna vreća na vratu.
• Potom se suzi unutarnji ingvinalni prsten.
• Poprečni trbušni mišić, unutarnji kosi mišić i
aponeuroza vanjskog kosog mišića se šivaju
iznad funikulusa.

17. Hidrokele
• Operacija hidrokele se izvodi po istim
načelima kao i operacija hernije.
• Treba podvezati izdanak peritoneuma kroz
koji ulazi tekućina iz trbuha.
• Ingvinalni se kanal restaurira po
Fergusonovoj metodi.

18. Zbrinjavanje direktne kile
• Direktna kila nastaje zbog slabosti dna
ingvinalnog kanala.
• U većine se bolesnika zamjećuje kao široko
izbočenje u preponi, bez prave kilne vreće i vrata
hernije.
• Osnovno načelo operacije je pojačanje dna
ingvinalnog kanala.
• Spermatični funikulus se može smjestiti u
nekoliko razina.
• Reparacija ingvinalnog kanala se može učiniti
metodom po Fergusonu ili Bassiniju.

19. Zbrinjavanje direktne kile
Hernioplastika po Andrewsu:
• medijalni se dio incidirane aponeuroze vanjskog
kosog mišića šiva za ingvinalni ligament ispod
funikulusa
• lateralni dio aponeuroze se šiva iznad
funikulusa.
Operacija po Halstedu:
• sve spomenute strukture prednje trbušne
stijenke se šivaju ispod funikulusa
• funikulus se transponira na aponeurozu
vanjskog kosog mišića u supkutano tkivo

20. Zbrinjavanje direktne kile
• Najvažnija je pravilna reparacija dna ingvinalnog
kanala u kirurškom zbrinjavanju direktne
preponske kile.
Metoda po Lichtensteinu:
• koristi se mrežica koja se našiva preko
Hasselbachova trokuta ispod funikulusa
Prva laparoskopska operacija hernije: 1979. g.
Dva su pristupa kod laparoskopske operacije:
• transabdominalni preperitonealni (TAPP)
• totalni ekstraperitonealni (TEP)

23. Liječenje bedrene kile
• Razlikujemo dva pristupa: ingvinalni i femoralni.
• Većina se kirurga služi ingvinalnim pristupom.
McVayova herniorafija:
• Otvara se ingvinalni kanal.
• Odmakne se funikulus ili ligament maternice
(kod žena).
• Ispod transverzalne fascije, uz pubični
tuberkulum, vidi se i pipa izbočina koju čini kilna
vreća sa sadržajem.
• Sadržaj se ne smije reponirati u trbuh prije no
što se kilna vreća otvori i sve dobro pregleda.

24. Liječenje bedrene kile
• Kad se kilna vreća oslobodi od okolnog tkiva u
femoralnom trokutu i pregledani sadržaj vrati u
trbušnu šupljinu, kilna se vreća prebacuje iznad
preponske sveze, tako da se od femoralne
napravi ingvinalna hernija.
• Ponekad je potrebno presjeći preponsku svezu
jer je femoralni prsten uzak.
• Nakon toga se kilna vreća resecira i zatvori na
vratu.
• Sprečavanje recidiva hernije se vrši tako da se
ovojnice poprečnog i unutarnjeg kosog mišića
šivaju za Cooperovu svezu, odn. za periost
pubične kosti.

26. Liječenje bedrene kile
• Pri femoralnom pristupu kilna se vreća prikaže i
odstrani u području njezina vrata ispod
ingvinalnog ligamenta.
• Kilni se otvor u lacuna vasorum smanji šivanjem
ingvinalnog ligamenta za periost gornjeg kraka
stidne kosti i za fascia pectinea.
• Recidivi su rjeđi nego nakon operacija
preponskih kila.
• Osobita opasnost kod femoralne hernioplastike
je sužavanje lumena kroz koji prolaze krvne žile.

27. Pupčana kila u djece
• Liječenje je kirurško, po Spitzijevoj metodi.
• U pupčanoj brazdi s donje strane se učini
polukružna incizija kože i potkožnog tkiva.
• Kilna se vreća odvoji, podveže i odstrani.
• Kilni se otvor zatvori približavanjem rubova
mišića retkusa.

28. Pupčana kila u odraslih
• Liječenje je operacijsko.
• Velike hernije, prekomjerna TT, kronične
bolesti srca i pluća mogu biti kontraindikacija
za operaciju.
• U bolesnika s kontraindikacijama jedino je
liječenje nošenje pojasa i pravilno skrojenih
steznika, ali uz uvjet da je kila reponibilna.

30. Liječenje kila u središnjoj liniji
• Hernia epigastrica se
najbolje liječi operacijom.
• Masno tkivo ili kilna
vreća se reponiraju, a
kilni se otvor zatvori
izravnim šavovima, ili se
otvor prekrije ovojnicom
mišića rektusa ili mrežicom.
• Prije operacije je potrebna obrada probavnog sustava
kako se ne bi previdjelo patološko stanje u trbuhu.

31. Liječenje dijastaze rektusa
• Liječenje je kirurško.
• Mišići se mogu
ponovno približiti
izravnim šivanjem
rubova u cijeloj duljini
defekta ili se mogu prednje ovojnice ravnih
mišića međusobno preklopiti.
• Može se postaviti mrežica.

32. Hernia ventralis postoperativa
• Liječenje je kirurško.
• Najnovija metoda liječenja velikih
ventralnih hernija je laparoskopsko
postavljanje sintetske mrežice na kilne
otvore (Carbajo metoda).

33. Ostale hernije
• hernia lumbalis
• hernia obturatoria: kili se prilazi kroz trbušnu šupljinu
ili rjeđe ispod ingvinalnog ligamenta
• hernia ischiadica
• hernia perinealis
Unutarnje kile:
• hernia foraminis Winslowi (kila bursae omentalis)
• hernia recessus intersigmoidei (kila u
intersigmoidnom resesusu)
• hernia recessus ileoceacalis (kila u ileocekalnom
recesusu)