Surgery

1. Krvarenje iz
probavnog
sustava
Domina Petrić

2. Uvod
• Akutna, opsežna krvarenja su hitna
stanja.
• Ključ uspješnog liječenja je
nadoknada krvnog volumena uz
istodobno utvrđivanje mjesta i
uzroka krvarenja.
• Kronični, postupni gubitak krv se
očituje sideropeničnom anemijom.

3. Uzroci krvarenja iz
gornjeg GI trakta
• Peptički ulkus (40 do 50%):
duodenalni, želučani
• Varikoziteti jednjaka (15%)
• Mallory-Weissov sy. (5 do 10%)
• Erozivne bolesti sluznice želuca i
duodenuma: stress gastritis (ulkus),
hemoragični gastritis i duodenitis
• Ezofagitis

4. Uzroci krvarenja iz
gornjeg GI trakta
• Vaskularne anomalije: Dieulefoyeva
malformacija, vaskularna ektazija antruma
želuca, angiodisplazija želuca, AV
malformacije
• Hemobilija
• Pseudoaneurizma uzrokovana
pankreatitisom (Hemosuccus
pancreaticus)
• Aortodudenalna fistula
• Tumori jednjaka, želuca i duodenuma

5. Uzroci masivnog krvarenja iz
donjeg GI trakta
• Divertikularna bolest kolona (30 do 50%)
• Angiodisplazija kolona (20 do 30%)
• Upalne bolesti kolona: UC, CB
• Upale debelog crijeva: infekcijski,
ishemijski i iradijacijski kolitis
• Tumori kolona i tankog crijeva
• Divertikuli tankog crijeva: Meckelov
divertikul, pseudodivertikuli
• Aortoenteralna fistula
• Hemoroidi

6. Prognostički čimbenici smrtnog
ishoda krvarenja iz gornjeg dijela GI
trakta
• Starija životna dob (>60 g.)
• Pridružene kronične bolesti:
kardiomiopatija, srčana aritmija,
KOPB, bolesti bubrega, ciroza,
tumorske bolesti
• Klinički znakovi hemoragičnog šoka
pri prijemu

7. Prognostički čimbenici smrtnog
ishoda krvarenja iz gornjeg dijela
GI trakta
• Ako nakon hospitalizacije i
endoskopske hemostaze, bolesnik
ponovno prokrvari!
• Endoskopski vidljiva žila koja
krvari, adherentan ugrušak
• Potreba za transfuzijom više od 5
jedinica krvi

8. Klinički tijek krvarenja iz
gornjeg GI trakta
• Krvarenje spontano prestaje: 80-
90%
• Stalno krvarenje i nužna hitna
intervencija:10-20%
• Nema ponovnog krvarenja: 80%
• Nakon prvotne endoskopske
hemostaze, ponovno krvarenje:
20%

9. Krvarenje iz peptičkog
ulkusa
• Najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg GI
trakta.
• Oko 20 do 30% bolesnika s peptičkim
ulkusom prokrvari tijekom svoje bolesti.
• U 20% tih slučajeva krvarenje je prvi
simptom bolesti.
• Krvarenje je najčešći uzrok smrtnosti od
ulkusne bolesti.
• Krvarenje je najčešća indikacija za
operaciju.

10. Uvod
• Krvarenje je 2 puta češće kod
duodenalnog ulkusa.
• Prosječna stopa smrtnosti kod
krvarenja iz ulkusa je 10%.
• Ishod krvarenja je znatno lošiji u
bolesnika sa želučanim ulkusom.
• Stopa smrtnosti je 2 puta veća.
• NSAID: važan čimbenik rizika
• Oralni antikoagulansi/KS + NSAID!

11. Klinička slika
• Akutno krvarenje iz ulkusa se očituje
hematemezom i/ili melenom, rjeđe
hematokezijom.
• Nizak hematokrit (Htc), hipotenzija,
tahikardija, filiformni puls
• Potreba za nadoknadom krvi
• U 80% bolesnika krvarenje
spontano prestaje.

12. Gastroduodenoskopija
• Dijagnostička i terapijska metoda izbora.
Forrestova klasifikacija služi za procjenu rizika
ponovnog krvarenja i nastavak daljnjeg liječenja:
I Aktivno krvarenje
Ia Arterijsko krvarenje u mlazu
Ib Krvarenje u obliku sijevanja ili kapanja
II Znakovi nedavnog krvarenja
IIa Vidljiva žila ne krvari
IIb Adherentni ugrušak
IIc Crno dno ulkusa
III Nema znakova krvarenja, čista baza ulkusa

13. Rizik od ponovnog
krvarenja u roku od 72 h
• Za IIa po Foerrestu je 50 do 80%.
• Za Forrest I 90 do 100%.

14. Liječenje
• U onih bolesnika koji jače krvare, liječenje
započinje s nadoknadom krvnog volumena.
• Kristaloidi i koloidi se daju prije
endoskopskog pregleda.
• Endoskopska hemostaza je indicirana za
Forrest I i II.
• Temelji se na koagulacijskoj nekrozi žile koja
krvari i okolnog tkiva (termička ili laserska
koagulacija).
• Drugi je način izazivanje tromboze i
sklerozacija krvne žile.

15. Liječenje
• Monopolarna i bipolarna koagulacija:
primjena visokofrekventne struje koja zagrijava
tkivo na 100° C.
• Rezultat je koagulacijska nekroza krve žile i
okolnog tkiva.
• Multipolarna koagulacija koristi 3 jednako
raspoređene bipolarne mikroelektrode.
• Struja se prenosi kružno oko krvne žile te
izaziva koagulaciju između 1 do 5 mm.
• Multipolarna koagulacija je najefikasnija.

16. Liječenje
• Injiciranje adrenalina ili sklerozirajućih
sredstava u dno i okolinu ulkusa koji
krvari
• Sklerozirajuća sredstva su etanol i
polidokanol.
• Izazivaju trombozu žile koja krvari,
nekrozu i potom fibrozu okolnog tkiva.
• U preko 90% bolesnika se s endoskopskim
načinom postiže hemostaza.
• Unutar 72 h prokrvari 15 do 20% bolesnika.

17. Liječenje
• Medikamentna terapija slijedi nakon
uspješne endoskopske terapije.
• IPP: omeprazol, pantoprazol (prvi
izbor)
• H2-blokatori: cimetidin, ranitidin
• Kod aktivnog krvarenja djelotvornost
im je mala.

18. Kirurško liječenje
• Indicirano je ako bolesnik ponovno prokrvari
poslije endoskopske hemostaze.
Indikacije su:
• teško krvarenje koje ugrožava život unatoč
nadoknadi krvnog volumena
• neuspjeh endoskopske hemostaze
(perzistentno krvarenje)
• prolongirano krvarenje s gubitkom više od
50% krvnog volumena (>5 jedinica krvi)
• druga hospitalizacija zbog krvarenja

19. Čimbenici rizika ponovnog
krvarenja
hipovolemijski šok tijekom
početne endoskopije
ulkusi >2 cm u promjeru
endoskopska klasifikacija
krvarenja po Forrestu I i II

20. Kirurško liječenje
• Vrsta operacije ovisi o smještaju ulkusa i
kliničkom statusu bolesnika.
• Resekcija želuca s odstranjenjem ulkusa se
radi kod stabilnog bolesnika.
• Ekscizija ulkusa, prešivanje otvora na
želucu (gastrotomija pa gastrorafija) uz PDH
analizu i potvrdu ekscidiranog tkiva je
indicirana za hemodinamski nestabilnog
bolesnika (ulkus na antrumu ili korpusu).
• Ako je ulkus nezgodno lokaliziran (EG spoj),
jedino se može prešiti ulkus koji krvari.

21. Kirurško liječenje
• Kasnije je važno uzeti bioptat i otkloniti sumnju
na zloćudnost takve ulceracije.
• Opsežne zahvate, kao subtotalnu ili totalnu
gastrektomiju, valja izbjegavati.
Liječenje duodenalnog ulkusa:
• otvaranje duodenuma
• prešivanje ulkusa
• piloroplastika
• trunkalna vagotomija
Katkada je indicirana i resekcija želuca.

22. Varikoziteti jednjaka
• Drugo mjesto po učestalosti, a prvo
mjesto po smrtnosti.
• Prisutni su u oko 60% bolesnika sa cirozom
jetre.
• Trećina će bolesnika iz tih varikoziteta
prokrvariti u roku od 2 g. od postavljanja
dijagnoze.
• Krvarenje je bezbolno, opsežno i
praćeno hemodinamskom nestabilnošću.

23. Varikoziteti jednjaka
Tipičan bolesnik:
• ciroza jetre
• povraća svježu krv
• ima melenu
Kod jako masivnog krvarenja postoji i
hematokezija.
• Stopa smrtnosti kod prvog krvarenja iz
varikoziteta jednjaka je 30 do 50%.
• Endoskopija je važna za dijagnozu i liječenje.

24. Liječenje
• Nadoknada krvnog volumena: u
bolesnika s cirozom jetre oprezno
• Uz cirozu postoji hiperaldosteronizam
što dovodi do hiperK, retencije vode,
pogoršanja ascitesa i stvaranja
perifernih edema.
• Obilne transfuzije povećavaju CVP,
pogoršavaju portalnu HT te
izazivaju ponovna krvarenja.
CVP: centralni venski tlak

25. Liječenje
• Svježe smrznutom plazmom se moraju
korigirati poremećaji koagulacije izazvani
insuficijencijom jetre.
• Potrebno je nadoknaditi trombocite ako
postoji trombocitopenija izazvana
hipersplenizmom.
• Somatostatin i okreotid snižavaju tlak u
portalnom krvotoku smanjenjem
splanhičnog protoka krvi.
• Učinkovitiji su od vazopresina.

26. Balon tamponada
• Sengstaken-Blakemoreova sonda
privremeno kontrolira krvarenje kada ga
je početnom endoskopijom nemoguće
zaustaviti.
• Indicirana je u 10% bolesnika.
• Nakon odstranjenja sonde, ponovna se
krvarenja jave u 25 do 50% bolesnika.
• Komplikacije su opstrukcija dišnih
putova, aspiracijska upala pluća,
nekroza i ruptura jednjaka.

27. Balon tamponada
Svaka 4 h treba na 15 min
ispuhati ezofagealni balon.
Sonda se ne smije zadržati
dulje od 48 h zbog opasnosti
od nekroze i rupture jednjaka.

28. Sengstaken-Blakemoreova sonda
From internet

29. Endoskopska skleroterapija ili
ligatura
• Najčešće se koristi za konačnu kontrolu
krvarenja varikoziteta jednjaka.
• Hitnu skleroterapiju se mora učiniti na prvom
endoskopskom pregledu.
• Uspjeh iz prvog puta je u 70% bolesnika, a iz
drugog u 90 do 95% slučajeva.
• Zahvat je potrebno ponavljati.
• Ponovno se obavlja sklerozacija u roku od 5 do
10 dana, a zatim u razmacima od 1 i 3 tjedna.
• Obično je potrebno 3 do 5 tretmana.

30. Endoskopska ligatura
• Postavljanje elastičnih prstenastih
ligatura (banding).
• Ligatura je djelotvornija od
skleroterapije.
• Ako postoji kontinuirano ili ponovno
krvarenje poslije provedene
skleroterapije, nužno je učiniti balon
tamponadu i dati infuziju
somatostatina.
• Nakon toga slijedi hitna operacija.

31. TIPS (transjugularni intrahepatični
portosistemski shunt)
• Stvara se kanal između portalnih i
hepatičnih vena perkutanim putem.
• Postavlja se metalna proteza (stent)
promjera 8 do 10 mm kako bi se osigurala
prohodnost shunta.
• Poslije 2 g., stenoza ili začepljenje se nalazi
u više od 50% bolesnika.
• Koristi se samo u visokorizičnih bolesnika
(Child C) i bolesnika kojima ni farmako-
ni endoskopska terapija nisu zaustavili
krvarenje.

32. Kirurško liječenje
• Postavljanje portosistemnih shuntova
(portokavalni i splenorenalni shunt)
• Danas se rijetko koristi zbog visokog
morbiditeta i mortaliteta takvih
postupaka.
• Nakon TIPS-a ili kirurški postavljenog
shunta obično slijedi transplantacija
jetre.
• Transplantacija se lakše izvodi nakon
TIPS-a i prati je manji broj komplikacija.

33. Mallory-Weissov sy.
• Postoji razdor sluznice na kardiji
želuca nakon jakog napadaja
povraćanja ili napinjanja na
povraćanje.
• Uzrok je krvarenja iz gornjeg GI trakta
u 5 do 15% slučajeva.
• Bolesnik obično u početku povraća
želučani sadržaj bez krvi.
• Poslije se javljaju hematemeza i
melena.

34. Klinička slika
• Gubitak krvi obično nije velik.
• Tek u 10% bolesnika dolazi do
hemodinamske nestabilnosti, a
u takvih je bolesnika indicirana
operacija.

35. Boerhaaveov sindrom

36. Dijagnoza Mallory-
Weissovog sy.
• Endoskopski pregled
pokazuje razdor sluznice na
kardiji, neposredno ispod GE
spoja
• U vrijeme endoskopije u 50 do
80% bolesnika krvarenje je
već prestalo.

37. Liječenje
• Potrebno je nadoknaditi krvni
volumen kristaloidima.
• Slijedi ispiranje želuca lavažom i
dekompresija želuca NG sondom.
• U većine bolesnika krvarenje spontano
prestaje.

38. Liječenje
• U 10% bolesnika koji krvare je
potrebno učiniti endoskopsku
elektrokoagulaciju ili skleroterapiju.
• Operacija se radi kad endoskopska
hemostaza nije bila uspješna.
• Operacija se sastoji od gastrotomije i
prešivanja mjesta koje krvari.

39. Stress-gastritis (ulkus)
• Nastaje u akutno teških bolesnika iz
erozija, rjeđe iz ulceracija, na
sluznici želuca.
• Stanja teškog akutnog stresa: sepsa,
opsežne opekline, teška ozljeda
• Većinom je riječ o difuznim
površinskim erozijama sluznice koje
umjereno krvare.
• Moguće je da postoji krvarenje koje
ugrožava život bolesnika (1 do 3%).

40. Stress-gastritis
Šok, sepsa, teška ozljeda, opeklina, ARDS:
• koagulopatija i respiracijska insuficijencija
su 2 neovisna čimbenika rizika koji postoje u
navedenim stanjima
• Glavni uzročni čimbenik je hipoperfuzija
sluznice želuca i nemogućnost odstranjenja
vodikovih iona sa sluznice.
• Glavni simptom je bezbolno krvarenje koje se
očituje melenom i krvarenjem na NG sondu.
• Obično se javlja 7 do 10 dana od početka
teškog stanja (ozljede, šoka).
• Gastroduodenoskopija

41. Liječenje
• antacidi, H2-blokatori, IPP
• povećanje obrambenih sposobnosti
sluznice (sukralfat)
• nadoknada krvnog volumena, transfuzija
krvi
• korekcija koagulacijskih poremećaja
• endoskopska hemostaza, embolizacija i
selektivna kateterizacija lijeve želučane
arterije s kontinuiranom infuzijom
vazopresina

42. Kirurško liječenje
• vagotomija s piloroplastikom, prešivanje
mjesta krvarenja
• vagotomija i polovična resekcija želuca
• totalna gastrektomija i devaskularizacija
želuca
Mortalitet nakon operacija je visok.
• Poštednim se operacijama ne zaustavlja
krvarenje dovoljno efikasno.
• Radikalne operacije bolesnik teže podnosi.

43. Vaskularne anomalije
(gornji GI trakt)
• Uzrok krvarenja iz gornjeg GI trakta u
manje od 5% slučajeva.
Češće uzrokuju krvarenja iz kolona.
• Dieulafoyeva malformacija
• vaskularna ektazija antruma želuca
(GAVE, gastric antral vascular
ectasia)
• angiodisplazije

44. Dieulafoyeva
malformacija
• Vaskularna lezija potječe od arterije
promjera 1 do 3 mm u submukozi želuca.
• Erozija sluznice iznad žile i nekroza
stijenke arterije dovodi do opsežnog
krvarenja.
• Oštećenje na sluznici je obično vrlo malo i
bez znakova kronične upale okoline.
• Često se ne zamijećuje na prvoj
endoskopiji.

45. Klinička slika, dijagnoza
• bezbolna hematemeza i melena
Početno krvarenje spontano prestaje, ali
se često ponavlja.
• Krvarenje je vrlo masivno.
• Endoskopija: obično se lezija nalazi na
maloj krivini želuca, 6 cm ispod GE
spoja, ali se lezija može naći i na bilo
kojem drugom mjestu na želucu i duž
cijelog GI trakta
GE: gastroezofagealni ili EG: ezofagogastrični

46. Liječenje
• U većine bolesika uspijeva
endoskopska koagulacija ili
sklerozacija.
Operacija je indicirana ako ne uspije
endoskopska hemostaza:
• ekscizija dijela želuca s lezijom

47. GAVE (Watermelon
stomach)
• Rijedak uzrok krvarenja iz želuca.
• Očituje se melenom ili okultnim gubitkom
krvi uz sideropeničnu anemiju.
• Idiopatski, u bolesnika sa sklerodermijom,
cirozom i nakon transplantacije koštane srži.
• Endoskopija: antrum poput kore od lubenice,
u obliku eritematoznih pruga od pilorusa
prema antrumu
• Endoskopska koagulacija je terapija izbora.
• Kirurška resekcija u slučaju neuspjeha.

48. Angiodisplazija
• Vaskularna malformacija s
abnormalnom dilatacijom krvnih žila
sluznice i submukoze.
• Može se javiti na bilo kojem dijelu GI
trakta.
• Češće se nalazi u tankom crijevu, a
najčešće u kolonu.
• Uzrok krvarenja iz gornjeg GI trakta u
2 do 4% slučajeva.

49. Angiodisplazija
• Stečene angiodisplazije u bolesnika s
kroničnom insuficijencijom i
bolestima valvule aorte, osobito AS,
ciroza, von Willebrandova bolest
• Nasljedna: Rendu-Osler-Weberov sy.

50. Angiodisplazija
• Većina lezija je manja od 1 cm, a u
66% bolesnika su multiple.
• Angiodisplazija želuca se očituje
okultnim krvarenjem.
• Dijagnostika i liječenje je
endoskopsko.
• Resekcija želuca kod neuspješnog
endoskopskog liječenja.

51. Arteriovenske
malformacije
• Rijetke su u probavnom sustavu.
• Javljaju se u mlađih bolesnika.
• Mogu se naći u svakom sloju stijenke
probavnog sustava.
• Angiodisplazije se javljaju u
submukozi.
• Endoskopski se na sluznici vide kao
ograničene lezije.
• Kirurška resekcija je terapija izbora.

52. Ezofagitis
• GERB
• Dugotrajna uporaba NG sonde u
hospitaliziranih bolesnika.
• Krvarenje obično nije masivno.
• Dijagnoza se postavlja endoskopski.
• Liječenje je medikamentno.

53. Hemobilija
• Krvarenje u žučne putove.
• Uzrok je postojanje komunikacije
vaskularnog i bilijarnog sustava.
• Najčešći uzroci su intraduktalni
tumor, slučajna ili ijatrogena
ozljeda jetre i žučnih vodova
(nakon perkutane biopsije jetre).

54. Hemobilija
• Klinički se očituje žuticom, boli pod
DRL i krvarenjem u probavni sustav
(najčešće melena).
• Gastroduodenoskopski se u silaznom
dijelu doudenuma nalazi krvavi
sadržaj ili krvarenje na papili Vateri.
• Tada je indicirana angiografija.
• Liječenje: angiografska embolizacija
ili operacija

55. Haemosuccus
pancraticus
• Pseudoaneurizma uzrokovana
pankreatitisom.
• Krvarenje u duodenum kroz
hepatopankreatičnu ampulu iz gušterače
je najčešće uzrokovano
pseudoaneurizmom lijenalne arterije.
• Pseudoaneurizma nastaje erozijom
arterije pseudocistom gušterače u
akutnom i kroničnom pankreatitisu.

56. Haemosuccus
pancraticus
• Krvarenje najprije nastaje u
pseudocistu.
• CT, angiografija, endoskopija
• Liječenje: selektivna
transkateterska embolizacija arterije
ili operacija

57. Aortoduodenalna fistula
• Nastaje zbog upalnih promjena na
aneurizmatski promijenjenoj aorti.
• Te su fistule uzrok rijetkog, ali izrazito
opsežnog krvarenja koje može završiti
smrtnim ishodom.
• Rjeđe nastaju primarne aortoenteralne
(AE) fistule kao posljedica aneurizme
aorte ili infekcijskog aortitisa.

58. Aortoduodenalna fistula
• Znatno su češće sekundarne AE
fistule poslije operacije AAA
(učestalost 1%, najčešće na gornjem
dijelu anastomoziranog grafta).
• Preko 80% AE fistula se nalazi u
području horizontalnog dijela
duodenuma.
• U prosjeku se AE fistula javlja 3 godine
nakon postavljanja grafta.

59. Aortoduodenalna fistula
• Obično se javi najavno krvarenje, a
nekoliko sati do nekoliko tjedana
započinje izrazito opsežno krvarenje.
• Bolesnici se žale na bol u leđima ili
bolove u trbuhu.
• Rjeđe postoji povišena temperatura ili
znakovi sepse zbog infekcije grafta.
• Krvarenje se očituje kao hematokezija.

60. Dijagnoza
• Endoskopski
• CT: vidi se plin ekstraluminalno
• Eksplorativna laparotomija je indicirana u
bolesnika koji aktivno krvari.
• Potrebno je prikazati proksimalni dio grafta.
• Radi se resekcija grafta s
ekstraanatomskom premosnicom i
suturom duodenuma.
• Stopa operativnog mortaliteta je 25 do 90%.
• Česte su komplikacije.

61. Tumori želuca
• Karcinomi jednjaka, želuca i duodenuma
češće izazivaju okultno kronično krvarenje.
• Katkada se ulcerirani karcinomi, osobito želuca,
mogu očitovati akutnim krvarenjem zbog arozije
veće krvne žile.
• Veći submukozni mezenhimalni tumori mogu
ulcerirati kroz sluznicu i izazvati profuzno
krvarenje.
• Učestalost krvarenja iz tumora je 5%.
• Palijativna resekcija se najčešće radi zbog
uznapredovalosti procesa.

62. Krvarenje iz donjeg GI
trakta
• krvarenja ispod Treitzova ligamenta
• divertikularna bolest kolona
• angiodisplazija kolona
• upalne bolesti kolona
• krvarenje iz Meckelova divertikula
• hemoroidi
• varikoziteti anorektuma
• krvarenja nakon endoskopskih
zahvata u GI traktu

63. Divertikularna bolest
kolona
• 40% populacije starije od 60 g. ima
divertikule kolona.
• Krvarenje se javlja u 5 do 10%
slučajeva.
• Krvarenje iz divertikula je akutno i
masivno.
• Očituje se hematokezijom i
određenom mjerom hemoragičnog
šoka.

64. Klinička slika
• Bolesnici obično govore o nelagodi u
donjem dijelu trbuha, nagonu na
stolicu i pražnjenju crvenosmeđe
stolice ili krvi.
• U 1/3 bolesnika krvarenje je naglo,
bezbolno i opsežno te je nužna
transfuzija krvi.
• Krvarenje spontano prestaje u 70 do
80% bolesnika.

65. Klinička slika
• Opasnost od ponovnog krvarenja
postoji u 25% bolesnika.
• NSAID!
• Divertikularna bolest je znatno češća
na lijevom kolonu (sigma), ali u više
od 50% bolesnika koji krvare, uzrok su
krvarenja divertikuli desnog kolona.

66. Dijagnoza
• Mjesto krvarenja nije jednostavno
utvrditi.
• Vrlo se rijetko uspijeva kolonoskopski
prikazati žila koja krvari.
• Selektivna angiografija mezenteričnih
krvnih žila je isto slaba.
• Ni scintigrafija ne daje pouzdane
podatke.

67. Liječenje
• Ponovljeno krvarenje je indikacija za
liječenje.
• Elektivna resekcija kolona
• Resecira se onaj dio kolona koji je
uzrok krvarenja.
• Suptotalna i totalna kolektomija s
ileorektoanastomozom kao zadnja
stepenica

68. Angiodisplazija kolona
• Najčešće nastaje u desnom kolonu (70 do
80% slučajeva), osobito cekumu.
• Može se naći i u distalnijim dijelovima
kolona.
• Multiple lezije su česte (45 do 75%).
• Endoskopski se vide ravne, lako uzdignute
crvenkaste promjene promjera 2 do 10 mm.
• Mikroskopski se u submukozi zamjećuju
proširene ektatične vene i venule vrlo tanke
stijenke.

69. Klinička slika
• Hematokezija, melena ili okultno
krvarenje sa sideropeničnom
anemijom
• Krvarenje je slabijeg intenziteta, sporo,
intermitentno i češće se ponavlja.
• U 85 do 90% bolesnika krvarenje
spontano prestaje.
• Ponovno krvarenje se javlja u više od
85% bolesnika.

70. Dijagnoza, liječenje
• kolonoskopija
• selektivna angiografija
mezenteričkih žila
• kolonoskopska elektrokoagulacija
ili sklerozacija
• resekcija dijela kolona (najčešće
desna hemikolektomija)

71. Upalne bolesti kolona (ulcerozni
kolitis, Crohnova bolest)
• UC, CB: krvavi proljevi su česti
• Jako opsežno krvarenje se javlja u manje od
10% bolesnika.
• Resekcija zahvaćenog dijela kolona u CB ili
totalna kolektomija u UC.
• Hitna operacija (UC) je najčešće totalna
kolektomija bez odstranjenja rektuma s
kasnijom proktektomijom i stvaranjem
ilealnog tobolca.
• Infekcijski i ishemijski kolitis su rijetko
udruženi s krvarenjem.

72. Iradijacijski proktitis
• Nastaje nakon zračenja zdjelice.
• Krvarenja su rijetka, ali se bolest teško liječi.
• 4%-tni formalin se nanosi rektoskopijom
kao prva terapijska metoda.
• Ako ne uspije, radi se kolostoma s
isključenjem rektuma od prolaska
stolice.
• Moguće je napraviti proktektomiju, ali je to
vrlo rizična operacija povezana s velikim
morbiditetom.

73. Krvarenje iz tankog
crijeva
Vrlo rijetko!
Uzroci su:
• angiodisplazija
• divertikuli
• Meckelov divertikul
• tumori
• enteritis
• aortoenteralne fistule
najčešći uzroci
Klinički se očituje melenom ili hematokezijom.
Dg: enteroskopija, scintigrafija, angiografija,
videokapsula
Liječenje je djelomična resekcija
zahvaćenog dijela crijeva.

74. Krvarenje iz Meckelovog
divertikula
• Rijetko u odrasloj dobi.
• Najčešće se javlja u prvom desetljeću
života.
• Krvarenje je češće manifestno.
• Manji broj bolesnika ima okultno krvarenje.
• Uzrok krvarenju je ektopična želučana
sluznica i peptički ulkus u divertikulu.
• Scitigrafija
• Liječenje je kirurško odstranjenje
divertikula.

75. Hemoroidi
• fibrovaskularni jastućići analnog
kanala
• simptomatski hemoroidi ili
hemoroidalna bolest
• svjetlocrveno krvarenje iz anusa
Krvarenje je oskudno i povremeno.
• DR pregled, anoskopija
• Liječenje ovisi o stupnju bolesti.

76. Varikoziteti anorektuma
• Proširenja vena anorektuma u
portalnoj hipertenziji.
• U 80 do 90% bolesnika s portalnom
HT nastaju proširenja vena
anorektuma.
• Krvarenje iz njih se ne smije zamijeniti
s hemoroidima.
• Liječenje je uzročno.
• Liječi se portalna HT.

77. Krvarenja nakon endoskopskih
zahvata u probavnom sustavu
• Najčešće nastaju nakon endoskopske
sfinkterotomije (papilotomije, u 2% slučajeva)
ili biopsije.
• Krvarenje može nastati i 48 h, ili nekoliko dana
nakon zahvata.
• Spontano prestaje ili se injicira epinefrin.
• Nakon polipektomije je moguće krvarenje (0,2
do 5% slučajeva) s mjesta odakle je polip
odstranjen.
• Može se javiti krvarenje i 30 dana nakon
polipektomije.

78. Krvarenja nakon endoskopskih
zahvata u probavnom sustavu
• Nedovoljna hemostaza baze polipa
je uzrok ranog krvarenja, a otapanje
ugruška je uzrok kasnog krvarenja.
• Kolonoskopska hemostaza
epinefrinom ili elektrokoaguliranjem
mjesta krvarenja!