Nieuwe Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, deel 1 door Prof. Dr. J.P. van den Bergh (Venlo, Maastricht)

1. Nieuwe Richtlijn Osteoporose en
Fractuurpreventie
Joop van den Bergh
namens de richtlijnwerkgroep

2. Relations that could be relevant for the meeting Company name
Research funds
Speaker board / consultancy
Stakeholder
Stock or other…
Amgen, UCB, Eli Lilly
Amgen, UCB
-
-
Disclosures

3. Nieuwe Richtlijn Osteoporose en
Fractuurpreventie
Concept
Joop van den Bergh
namens de richtlijnwerkgroep

4. 1. Voorbereidingsfase
2. Ontwikkelfase
3. Commentaarfase
4. Autorisatiefase
5. Implementatiefase
Evidence based richtlijnontwikkeling

5. 1 Voorbereidingsfase
• Jul 2017 Projectaanvraag budget SKMS* via NIV
Adhesieverklaringen WVen (NOV, NVvH, NVKG, NVR, NVvR)
• Jan 2018 Goedkeuring aanvraag
• Dec 2018 Ondersteuner beschikbaar kennisinstituut FMS
Samenstelling werkgroep (10 leden) en klankbordgroep
- Afvaardiging WVen en Osteoporose Vereniging
• Jan 2019 Overleg / afstemming NHG
• Mei 2019 Invitational conference
- Presentatie raamwerk (10 uitgangsvragen)
- GRADE methodiek
*Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialist

6. Samenstelling werkgroep
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) - N. Appelman, C. Zillikens, J. van den Bergh
• Nederlandse Vereniging van Reumatologie (NVR) - W. Lems
• Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG) - H. Willems
• Nederlandse Vereniging van Traumachirurgie (NVT) - G. de Klerk
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) - P. Elders, L. Maartens, T. Wiersma
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) - M. van Oostwaard
• Osteoporosevereniging - H. van den Broek
• Kennisinstituut (FMS) - K. Venhorst, B. de Geest, L. Viester

7. 1. Vaststellen uitgangsvragen
2. Vertalen uitgangsvraag naar reviewvraag (PICO)
• population / intervention / control / outcome
3. Systematische literatuuranalyse
4. Formuleren van overwegingen
5. Formuleren van aanbevelingen
2. Ontwikkelfase

8. Stappenplan in deze richtlijn
Identificatie hoog fractuurrisico
↓
Aanvullende diagnostiek
↓
Start behandeling
↓
Follow-up en evaluatie
↓
Beleid (na) staken

9. Uitgangsvragen
1. Hoe identificeer je personen bij wie aanvullend onderzoek naar fractuurrisico is geïndiceerd?
2. Welk aanvullend onderzoek moet er worden verricht bij patiënten met een hoog fractuurrisico?
• Meerwaarde van aanvullende VFA bij diagnostiek met DXA
• Welk laboratoriumonderzoek moet worden verricht bij patiënten die geëvalueerd worden in verband met een verhoogd fractuurrisico en op
welk moment?
• Wanneer moet een valrisicoschatting worden verricht bij patiënten met een hoog fractuurrisico?
3. Welke mensen komen in aanmerking voor medicatie om het risico op fractuur te verminderen.
4. Hoe moeten patiënten met hoog fractuurrisico behandeld worden?
• Hoe moeten patiënten met hoog fractuurrisico behandeld worden met calcium en vitamine D?
• Zorgt het gebruik van vitamine K2 of magnesium voor een verminderd aantal fracturen bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?
• Welke adviezen met betrekking tot beweging dienen te worden gegeven aan patiënten met een verhoogd fractuurrisico?
• Welke medicatie wordt gekozen bij starten met botversterkende middelen?
• Wanneer en welke botversterkende medicatie is bij gebruik van glucocorticoïden geïndiceerd?
5. Welke medicamenteuze behandelstrategieën voor fractuurpreventie zijn aanbevolen tijdens en na behandeling en
op lange termijn?
• Hoe ziet de evaluatie eruit tijdens behandeling?
• Op basis waarvan kan worden besloten tot staken van therapie, periodieke intermitterende therapie of sequentiële therapie?

10. Hoe identificeer je personen bij wie aanvullend
onderzoek naar fractuurrisico is geïndiceerd?
1. Personen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur (< 1 jaar geleden)
2. Personen die behandeld worden met glucocorticoïden.
3. Personen met risicofactoren voor een fractuur, zonder fractuur in het afgelopen jaar
en zonder gebruik van glucocorticoïden.

11. 1. Personen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur (< 1 jaar geleden)
Verricht zo spoedig mogelijk aanvullend onderzoek door middel van een DXA en VFA, laboratoriumonderzoek
en evalueer het valrisico bij vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur

12. 1. Personen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur (< 1 jaar geleden)
• Begeleid fractuurpatiënten in een gestructureerd zorgprogramma, aangestuurd door een
fractuurpreventie team, waarbij deze patiënten op systematische wijze worden opgespoord,
zodat deze patiënten optimale diagnostiek, leefstijl en, indien nodig, valpreventieve adviezen
en een anti - osteoporose behandeling ontvangen.
De richtlijnwerkgroep adviseert hierbij dat het fractuurpreventie team tenminste bestaat uit een
verpleegkundige en/of VS/PA*, een snijdend en beschouwend specialist, die in gezamenlijkheid
verantwoordelijk zijn voor het zorgprogramma.
• Benader patiënten die na een fractuur niet opdagen voor evaluatie actief vanuit de tweede lijn
• Indien patiënten ondanks minimaal éénmalig herhaalde oproep niet voor DEXA/VFA komen
opdagen wordt de huisarts hiervan op de hoogte gebracht. Deze zal de patiënt informeren over
het belang van nadere fractuur risico-evaluatie middels DEXA/VFA en de patiënt proberen te
motiveren. De huisarts kan daarvoor alsnog terugverwijzen naar de tweede lijn.

13. 3. Personen met risicofactoren voor een fractuur, zonder fractuur in het
afgelopen jaar en zonder gebruik van glucocorticoïden.
Verricht een DXA en VFA (module 2a) bij mannen en vrouwen vanaf de leeftijd 60 jaar met een fractuurrisicoscore ≥ 4
punten conform de risicofactoren scorelijst.

14. Toelichting
• Bij personen ouder dan 60 jaar en een risicoscore ≥ 4 punten is het absolute 10-
jaars risico voor een:
• heupfractuur ≥ 15%
• fragiliteitsfractuur (heup, bekken, proximale humerus, en pols) ≥ 20%
• Een fractuurrisico calculator (zoals FRAX) is niet goed geschikt om personen te
selecteren die in aanmerking moeten komen voor aanvullend onderzoek

15. Aanvullend onderzoek: DXA=VFA
Vraag bij elke patiënt die in aanmerking komt voor DXA altijd gelijktijdig beeldvorming van
de wervelkolom aan, bij voorkeur middels DXA-VFA gezien de gunstige kenmerken van
minder stralenbelasting voor de patiënt, de lagere kosten, en het direct verrichten van
VFA in aansluiting op de DXA.
Vraag beeldvorming aan van de wervelkolom (X-TWK en X-LWK) om een wervelfractuur
aan te tonen bij patiënten waarbij DXA/VFA niet haalbaar is of niet goed beoordeelbaar is.
Beschrijf in het verslag van de DXA-VFA welke wervels zijn beoordeeld en welke wervels
een wervelfractuur bevatten, volgens de methode van Genant: milde (graad 1, 20 -24%),
matige (graad 2, 25-39%) of ernstige (graad 3, ≥40%) wervelfractuur.
Gebruik de term wervelfractuur en vermijdt het gebruik van inzakking, hoogteverlies, of
wigvorming.

16. Aanvullend onderzoek - lab
1. Bepaal het serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D bij patiënten
>50 jaar met een recente fractuur en een T score £ -1.0, en bij patiënten zonder
recente fractuur maar met een indicatie voor botversterkende middelen.
Overweeg een serum testosteron bij mannen <70 jaar.
2. Breidt het laboratoriumonderzoek uit bij ernstige of onverklaarde osteoporose,
multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen of langdurige pijnklachten met
in ieder geval:
i. Bezinking,
ii. Eiwitspectrum danwel M-proteïne,
iii. Fosfaat;
iv. Serum alkalische fosfatase (indien geen recente fractuur)
En overweeg uitbreiding op indicatie met onder andere coeliakieserologie,
tryptase, urine calcium en meer op geleide van de kliniek.
3. Behandel bij een afwijkend labonderzoek de onderliggende aandoening.
4. Verwijs naar de 2e lijn bij osteoporose op een leeftijd < 50 jaar danwel afwijkingen
bij het laboratoriumonderzoek of in het geval van multipele onverklaarde
fracturen voor onderzoek naar meer zeldzamere vormen van osteoporose of
andere metabole botaandoeningen.

17. Aanvullend onderzoek - valrisicoinschatting
• Indien ouder dan 65 jaar en de fractuur komt voort uit een val, verricht dan een
multifactoriële valanalyse volgens de richtlijn valpreventie of verwijs hiervoor.

18. Aanvullend onderzoek - valrisicoinschatting
• Vraag altijd aan patiënten > 50 jaar met een recente fractuur of zij vaker gevallen zijn
het afgelopen jaar. (Dus naast de huidige val met een fractuur tot gevolg nog
minimaal eenmaal).
Bij patiënten (50-65 jaar) die het afgelopen jaar minimaal 2 maal gevallen zijn, bepaalt u
de aanwezigheid van de beïnvloedbare valrisicofactoren:
• Beoordeel het alcoholgebruik door het aantal eenheden per week na te gaan.
• Beoordeel de valrisico verhogende medicatie door alle psychofarmaca en cardiale
medicatie na te gaan op indicatie, de bloeddruk en eventueel de orthostase te
meten, vraag tevens naar klachten wijzend op orthostase.
• Bepaal of vraag naar de visus en brilgebruik.
• Vraag en beoordeel looppatroon, kracht en balans door hiervoor beschikbare test af
te nemen. Bijvoorbeeld de 4 meter looptest, de stoeltest of de Short Physical
Performance Battery (SPPB). Geen van de beschikbare tests is superieur. Zie voor
beschikbare tests richtlijn valpreventie:

19. Geef bij elk van de bovenstaande valrisicofactoren die afwijkend zijn, gepast advies:
• Alcohol gebruik: leg de relatie uit tussen vallen en alcoholgebruik en adviseer conform het
advies van de gezondheidsraad om niet te drinken of maximaal 1 glas per dag.
• Bij verschillende valrisico-verhogende medicijnen: voer een medicatiereview uit met behulp van
een van de beschikbare instrumenten of overleg met een specialist hierover of verwijs door naar
een gespecialiseerde (val)poli. Voor de beschikbare instrumenten voor medicatiereview, zie
richtlijn polyfarmacie bij ouderen
• Adviseer over brilgebruik als de visus slecht is en adviseer een bezoek aan de opticien / oogarts
• Verwijs naar (paramedische) bewegingsspecialistvoor kracht, balans en valtraining. Geef een
folder of verwijs naar de website van VeiligheidNL
• Verwijs naar een valpoli als er meerdere valrisicofactoren afwijkend zijn, of de problematiek
complex is door ernstige comorbiditeit, zie hiervoor de adviezen voor ouder dan 65 jaar.

20. Indicatiestelling voor botversterkende medicatie
Minder majeure osteoporotische fracturen en heupfracturen bij samengestelde analyse van 3 studies
Geen significant effect op het voorkomen van alle soorten fracturen of alle osteoporotische fracturen
Geen significant effect op mortaliteit
De bewijskracht van alle conclusies is laag

21. Indicatiestelling voor botversterkende medicatie

24. Calcium en vitamine D
Adviseer iedereen met een verhoogd fractuurrisico dagelijks 20 µg (=800IE) vitamine D te gebruiken
Dagdoseringen van meer dan 75µg vitamine D (=3000 IE) /dag en periodieke hoge doseringen van
vitamine D (zogenaamde bolus regimes ≥ 60.000 IE per maand) worden afgeraden omdat zij mogelijk een
verhoogd valrisico geven.
Vraag bij mensen met een verhoogd fractuurrisico de calcium intake uit.
Beveel een calciuminname van 1000 tot 1100 mg aan middels de voeding.
Als deze inname middels aanpassingen van de voeding niet haalbaar is, schrijf dan een
calciumsupplement voor.
• < 2 zuivelproducten of zuivelvervangers: 1000 mg/dag
• 2-3 zuivelconsumpties: 500 mg/dag

25. Voedingsinterventies - vitamine K en magnesium
Schrijf geen magnesium en vitamine K (1 en 2) supplementen voor aan patiënten met een
verhoogd fractuurrisico om het risico op fracturen te verminderen
Adviseer alle mensen met een verhoogd fractuurrisico gezonde en gevarieerde voeding
volgens de aanwijzingen van het Voedingscentrum: met voldoende zuivel, groente, noten
en fruit.
Indien dit niet haalbaar is, verwijs dan naar een diëtist voor passende aanvullingen.

26. Beweging bij verhoogd fractuurrisico
• In 2017 is de Beweegrichtlijn uitgebracht
• Voor ouderen (≥55 jaar): minstens 150 minuten per week matig intensief bewegen. Een
voorbeeld is wandelen.
• Aangevuld met tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten (onder andere
springen, traplopen, wandelen, hardlopen en dansen), gecombineerd met balansoefeningen.

27. Ga bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico na wat het beweeggedrag is, en of dit conform de
Beweegrichtlijn is.
Indien zelfmanagement van de patiënt tekortschiet, onduidelijk is welke oefeningen passend zijn bij de
persoonlijke problematiek, en/of er sprake is van meer complexe problematiek zoals comorbiditeiten of
kwetsbaarheid of verhoogd valrisico, adviseer consultatie door een (paramedische) bewegingsspecialist,
zoals de fysiotherapeut en/of oefentherapeut (Mensendieck/Cesar).
Bespreek met patiënten met osteopenie of osteoporose dat een beweeginterventie zinvol en veilig is en
dat meer bewegen levenslang moet worden volgehouden.
Adviseer patiënten met osteopenie of osteoporose (en verhoogd fractuurrisico) een (lichaamsdragende)
beweeginterventie van minimaal 2 uur per week verdeeld over verschillende dagen bestaande uit de
combinatie van balanstraining, training van spierkracht, mobiliteit en houding om het valrisico te
verlagen en mogelijk fracturen te voorkomen.

28. Medicamenteuze behandeling
Stimuleer bij alle patiënten met een verhoogd fractuurrisico om een gezonde leefstijl aan te houden. Denk
hierbij aan voldoende calcium en vitamine D (zie module voedingsinterventies), gezonde voeding,
lichaamsbeweging volgens de beweegrichtlijn (zie module beweeginterventies), stoppen met roken, geen of
matig alcoholgebruik, en bij secundaire osteoporose, aan optimale behandeling van de onderliggende
aandoening
Start bij patiënten met een indicatie voor botversterkende medicatie met alendronaat of risedronaat
(wekelijks, tabletvorm)
Behandel patiënten die alendronaat en/of risedronaat niet verdragen, bijvoorbeeld vanwege bovenbuik
klachten, of als er contra-indicaties zijn, met zoledronaat (5mg eenmaal per infuus per jaar), of denosumab
(2x per jaar 60 mg sc), of alendronaat in drankvorm (70 mg per week)

29. Overweeg het anabole middel teriparatide (dagelijkse injecties met 20µg gedurende 2 jaar) als eerste keus
medicament bij postmenopauzale vrouwen met:
• een T-score ≤ -1.5 in de heuphals, totale heup of LWK en minstens 2 graad 2 wervelfracturen of 1 graad 3
wervelfractuur.
Overweeg het anabole middel romosozumab (maandelijks subcutane injecties 210mg gedurende 1 jaar) als
eerste keus medicament bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 50 jaar met:
• een BMD T score ≤ –2.5 in de totale heup, heuphals (niet LWK) én minstens 1 graad 2 of graad 3
wervelfractuur
óf
• een BMD T score ≤ –2.0 in de totale heup, heuphals (niet LWK) én minstens 2 graad 2 of graad 3
wervelfracturen
• Indien zij geen myocardinfarct of CVA gehad hebben
NB: zowel na teriparatide als romosozumab is opvolgende behandeling met een botresorptie remmend
middel aangewezen
Botvormende medicatie

30. Evaluatie fractuur patient en besluitvorming initatie medicatie
Recente niet-heup fractuur
T -1.0 tot -2.5 T ≤-2.5
1: Zol
2: ALN, RSN, Dmab
1ste keuze: Aln, Ris
2de keuze: Zol, Dmab
Aanbevolen therapie
Teri : T≤-1.5 + 1 Gr3 of 2 Gr2 WF
Romo:
- heup T≤-2.0 + 2 Gr2 of 1 Gr3 WF of
- heup T≤-2.5 + 1 Gr 2 of 1 Gr3WF
Verwijzen voor therapie 2e lijn
Therapie
≥75jr <75jr
Recente Heup fractuur
neen
WF Gr2 of Gr3
T > -1.0
ja
Klinische risicofactoren, valrisico inschatting en voedingsanamnese
DXA+VFA voor therapie/uitgangssituatie
Na recente klinische fractuur >50 jaar EN levensverwachting >12 maanden
Leefstijl, Ca/D3 en valpreventie
Lab
DXA+VFA
T ≤ -1.0 T >-1.0

31. Evaluatie en besluitvorming initatie medicatie bij patient met risicofactoren (zonder recente fractuur en zonder glucocorticoiden)
Risicoscore ≥ 4 na de leeftijd van 60 jaar
DXA+VFA voor uitgangssituatie + therapiekeuze
Verwijzing voor therapie 2e lijn
T≤-2.5
<60jr ≥ 70jr
Aanbevolen voor gedeelde besluitvorming
Klinische risicofactoren, valrisico inschatting en voedingsanamnese
1ste keuze: Aln, Ris
2de keuze: Zol, Dmab
WF Gr2 of Gr3
ja
T -1.0 tot -2.5
T ≥-1.0
neen
1ste keuze: Aln, Ris
2de keuze: Zol, Dmab
Leefstijl, Ca/D3 en valpreventie
Lab
Aanbevolen therapie
Teri : T≤-1.5 + 1 Gr3 of 2 Gr2 WF
Romo:
- heup T≤-2.0 + 2 Gr2 of 1 Gr3 WF of
- heup T≤-2.5 + 1 Gr 2 of 1 Gr3WF
60-70jr

32. Evaluatie
ter beoordeling stoppen/continueren/switchen van therapie
1. Nieuwe klinische fracturen
2. Risicofactoren (risicoscore 4-puntenlijst), inclusief laboratorium
3. DXA: T-score en BMD verandering
4. VFA: incidente wervelfracturen
5. BTM in gespecialiseerde centra

33. Switch : ALN/RIS/ZOL naar
anabolen of ALN/RIS naar
parenteraal
Of continueer:
ALN/RIS voor 5 jr,
ZOL voor 3 jr,
Dmab voor 3-6 jr
Klinische risicofactoren, Lab, DXA+VFA voor beslissing stoppen/continueren/switchen van therapie
Stop huidig anti-resorptivum
Start voor minimaal 1 jr
ALN/RIS/ZOL of Dmab
heup T≤-2.0 + 2 Gr 2 of 3 WF of
heup T≤-2.5 + 1 Gr 2 of 3 WF
T-score ≤-1.5
+ WF (1 Gr3 of 2 Gr2)
Romo 1 jaar
Evaluatie patient op therapie na: ALN/RIS 5 jaar, ZOL 3 jaar, Dmab 3 jaar
Teri 2 jaar
Redenen voor switch anabolen (niet bij Dmab):
therapie in 2e lijn
T-scores >-2.5 , geen botverlies >5% tov baseline + geen nieuwe fracturen of risicofactoren
Ja Neen
DXA+VFA voor beslissing herstart therapie
T-score ≤-2.5
Of botverlies >5% tov baseline
Of niet-wervel fractuur
Of nieuwe risicofactoren:
Herstart therapie met ALN/RIS/ZOL of Dmab
of
DXA+VFA+Lab
Follow up:
ALN/RIS na 2 jr
bij ZOL na 3 jr
Bij stop Dmab:
Start ALN/RIS/ZOL
voor minimaal 1 jr
Follow up om de 2-3 jaar met DXA+VFA
Ja
Neen
Na maximaal
2 behandelcycli BP of
9 jaar Dmab

34. Drug Schema GC > 3 maanden, versie 10 04 2021
Hoog risico:
(Direct) Starten met
Oral BPs
Wervelfractuur ≥ gr 2
en/of T-score < -2
Laag risico:
Life-style measures, evt diagnostiek en
therapie om andere redenen dan GC.
Prednison < -2,5
mg (elke leeftijd)
Stop GC
Hoog risico: T<-2.5,
VF ≥ gr 2, nonvert < 2 jaar
Laag risico: T ≥ -2.5
Geen VF, geen non vert
Medicamenteuze
behandeling
Zeer hoog risico
start 2e lijns therapie
(teri of zol of dmab)
GI klachten
Recente Non Vert (2
jaar) of klinische VF
Leeftijd 40-50 jaar &
≥ 7,5 mg prednison per
dag
Nee
DXA en VFA
Nee
Ja
Ja
Leeftijd > 50 jaar &
sterk verhoogd
fractuurrisico
Leeftijd > 40 jaar & Lage Dosis
Prednison: ≥ 2,5 mg en < 7,5 mg
Leeftijd > 50 jaar &
prednison ≥ 7,5 mg
per dag
Leeftijd > 75 jaar, of Recente NWF of
WF ≥ gr 2 of T-score <-2,of ≥ 15 mg
prednison per dag, of hoge ziekte-
activiteit
Ja Nee
Ja

35. Wat is nieuw
• Organisatie
• Osteoporose en fractuurpreventie = Chronische zorg
• Multidisciplinair
• 1e en 2e lijn complementair
• Inhoudelijk
• 3 risicogroepen (recente fractuur / glucocorticoïden / risicofactoren)
• DXA=VFA
• Meer aandacht voor valrisico, beweging, voeding
• Beleid bij glucocorticoïd gebruik
• Botvormende middelen als 1e keuze in specifieke situaties
• Aanbevelingen staken Denosumab
• Sequentiële therapie

36. • Juni-Oktober 2021
• Verzamelen en verwerken commentaar van deelnemende
wetenschappelijke verenigingen en derde partijen
• Formuleren van definitieve richtlijn
• Formele autorisatie door deelnemende wetenschappelijke
verenigingen
3 & 4. Commentaar-/autorisatiefase

37. • Vanaf begin richtlijnontwikkeling
• Bij aanbevelingen inventariseren van barrières en oplossingsrichtingen
• Vertaling in implementatieplan
5. Implementatiefase

38. Met dank voor uw aandacht