Multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk

1. Multimorbiditeit
Een multidisciplinair probleem in de
dagdagelijkse huisartsenpraktijk
Dries Deckers Annelies Pattyn
Charlotte Vanderfaeillie Roger van Malde
Lynn van Reet Melissa Vermeersch
Promotoren: Prof. Dr. F. Buntinx,
Prof. M. van den Akker

2. 1. Inhoud
• Opzet studie
• Methode
• Casusvoorstellingen
• Discussie en aanbevelingen
2

3. 2. Inleiding: opzet project multimorbiditeit
• Multimorbiditeit:
o Frequent
o Complex
o Multidisciplinair
o QoL – Belastend
• 3 case studies - piloot studie
• De onderzoeksvraag:
“In een reeks van drie case reports gingen we na in hoeverre artsen van
verschillende disciplines samen het beleid voor een patiënt met
multimorbiditeit kunnen optimaliseren. ”
3

4. Epidemiologie of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-
sectional study. K. Barnett et al. The Lancet 2012; 380: 37-43
4

5. 3. Methode
• Selectie patiënt
o ≥ 3 verschillende chronische aandoeningen
o ≥ 3 verschillende orgaansystemen
• Uitpluizen dossier
• Semi-gestructureerd interview
• Richtlijnen (huisartsen en specialisten)
• Multidisciplinair overleg
• Besluit per patiënt
• Overkoepelend besluit
5

6. MDO: enkele sfeerbeelden

7. 4. Case study 1
Op 83-jarige leeftijd kan je nog
weinig beterschap verwachten, of
toch niet?
Annelies Pattyn
Melissa Vermeersch

8. 83-jarige landbouwer op rust
aandoening toelichting therapie
COPD ex-roker
FEV1 61%
jaarlijkse ernstige AECOPD
Medrol® 32 mg
griepvaccinatie
vasculair lijden CABG (2000), PCI (2012)
carotisendarterectomie (2006)
Asaflow® 80mg
simvastatine 20 mg
paroxysmale VKF Cordarone® 200 mg
Xarelto® 15 mg
cordecompensatie EF 40% zoutloos dieet
drinken ~ dorst
Burinex ® ~ vullingstoestand
spironolactone 50 mg
Emconcor Minor® 2.5 mg
chronisch nierlijden eGFR 28 ml/min/1.73m²
geen proteïnurie
8

9. aandoening toelichting therapie
DM type 2 HbA1c 6.2% (44 mmol/mol)
CV RF onder controle
geen µ-vasculaire
verwikkelingen
Insuline basaal-bolusschema
BPH TUR prostaat (1996) tamsulosine 0.4 mg
Klachten van de patiënt:
• beperkte mobilteit: knielast, instabiel +++
• beperkte inspanningscapaciteit: dyspnoe
Verwachtingen van de patiënt:
• ‘Op 83 jaar kan je nog weinig beterschap verwachten’
• thuis blijven wonen
9

10. Bedenkingen bij het beleid
• Inhalatietherapie i.p.v. Medrol?
o LABA+CS en LAMA
o Medrol 8mg, traag afbouwen
• Noodzaak fractuurpreventie?
o medicamenteus weinig mogelijkheden (Ca + vit D)
o valpreventie
• Asaflow® én Xarelto®?
o stop Asaflow®
• Wat met Xarelto bij verdere nierfunctie?
o VKA (na opnieuw afwegen risico bloeding vs. TE)
10

11. Bedenkingen bij het beleid (2)
• ACE-inhibitor?
o i.k.v. hartfalen geïndiceerd
o maar :
• cave nieren, hypotensie
• zal patiënt zich hiermee beter voelen?
• Hoe intensief moet de opvolging van het nierlijden?
o opvolging op maat van de patiënt
• Predialysebegeleiding al aan de orde?
o toekomstbeeld patiënt niet ruïneren
• B/R tamsulosine?
o stop tamsulosine
11

12. 4. Case study 2
Reuma en co (-morbiditeiten)
Dries Deckers
Roger van Malde

13. 63-jarige ex-bankbediende
aandoening toelichting therapie
Reumatoïde arthritis Sinds ’93
In ’00 bilaterale THP owv
destructie
Multiple kleine orthopedische
ingrepen
Medrol 4mg/d
Rituximab infusen
Ledertrexaat 15mg/w SC
Foliumzuur 2mg/d
Paracetamol 1g IN
Kine + orthopedische schoenen
Verhoogd
fractuurrisico
Osteoporose sinds ’95 Ca-VitD
Primair Long AdCa ’10, FU: CEA, NSE, CT 1x/j
HK + Chemo (cisplatine-
gemcitabine, 4 cycli)
STEMI ’10 + LiVe Thrombus in ’11 Lipitor 40 mg/d
Emconcor minor 2.5 mg/d
Cozaar 50 mg 1x/d
Marcoumar
13

14. aandoening toelichting therapie
Verrucae +
Onychomycose
Dermatologe - Communicatie Lokale therapie
Klachten van de patiënt:
- Verrucae plantaris, Onychomycose linker pink, Actinische
hyperkeratose
- Broze huid met ecchymosen
- Reuma
Verwachtingen van de patiënt:
- Communicatie tussen de artsen
- Behoud van functionaliteit
- Minimaal aantal medicatie en aantal RA-opstoten
14

15. Bedenkingen bij het beleid
• Immuunsuppressiva en infecties
o Overleg Reumatoloog – Dermatoloog
• Medrol en osteoporose, opportunistische infecties (en
minder tumoren, bloeding en CV-risico)
o Afbouw op klinische geleide
• Marcoumar versus asaflow
o Cardiale MRI - stop marcoumar, start asaflow
o Cardiale MRI + marcoumar verder
15

16. Bedenkingen bij het beleid (2)
• Fractuurpreventie:
o Geen nieuwe botdensitometrie
o Aclasta IV
16

17. 4. Case study 3
COPD, cardiovasculair lijden en
comorbiditeiten
Charlotte Vanderfaeillie
Lynn Van Reet

18. 74-jarige verstokte roker
aandoening toelichting therapie
COPD • 55 pakjaren
• 2006 FEV1 = 51%
• 2014 FEV1 = 20%
= stadium 4 COPD
• inhalatietherapie
o Seretide + Spiriva
o Duovent
• 2011: zuurstoftherapie
voorgesteld
2012: Chronische
ferriprieve anemie
• 2012-2014 gastroscopie:
hemorragische gastritis
• Coloscopie normaal tot 50cm
• Conclusie: vermoedelijk
angiodysplasie, tumor niet
uitgesloten
• Pantomed 20mg
• Losferron 1x/d
• bloedtransfusie zo nodig
AHT Tildiem retard 200mg 1x/d
2002: 3 takslijden
met instabiele angor
CABG
2002: TIA obv 90% carotisstenose rechts,
50% carotisstenose links evolutie
tot 80% in 2012
carotisendarterectomie rechts,
Links conservatief opgevolgd
18

19. Aandoening toelichting therapie
2002:
hyperthyroïdie
• Cordarone geïnduceerd,
• Complicatie: Paroxysmale
VKF
• Evolutie naar Hashimoto ->
ziekte van Graves Basedow
• PTU => VKF normaliseerde
• PTU kon niet afgebouwd
worden
 2x radioactief jodium
 Hypothyroidie waarvoor
L-thyroxine 25µg 1x/d
2003: ernstige
claudicatio
PTA aortabifurcatie t.e.m. A.
Iliaca externa
• Ticlid opgestart
• Zocor 20mg
2011: NSTEMI angioplastie + 1 BMS • ASA 80mg
Angor klachten • Minitran 10 pleister 1x/d
• Coruno 16mg 1x/d
Klachten van de patiënt:
- zeer ernstige inspanningsdyspnee
- depressie en anorexie
Verwachtingen van de patiënt:
- verhoging van de inspanningstolerantie
19

20. Voorstel beleid: pneumologie
• Triple inhalatietherapie, doch overdosis LABA
=> Seretide inhalatietherapie geswitcht naar Inuvair
• Rookstop
• O2-therapie: Zuurstofconventie?
=> O2-therapie niet terugbetaald
• Pulmonale revalidatie => niet praktisch haalbaar
• Pneumokokken en Influenza vaccinatie 1x/jaar
=> pneumokokken vaccinatie werd opgestart
• Comorbiditeit COPD
o Anorexie: BMI van 17.2 => nutritioneel advies aanbevolen
o Osteoporose (o.a. door orale corticosteroïden)
=> DEXA scan: indicatie osteoporose medicatie?
=> vit D en calcium supplement opstarten
20

21. Voorstel beleid:
cardiovasculair en gastro-enterologisch
• Indicatie Ticlid VS clopidogrel ?
=> Stop Ticlid ikv angiodysplasie, ophogen Asaflow 160mg
• Na NSTEMI, TIA en secundaire cardiovasculaire preventie
=> Opstarten β1-selectieve blokker / ACE-inhibitor
=> Statine verhoging: van 20mg naar 40mg Zocor
• Tildiem ikv stabiele angor; wat met dagelijks gebruik Minitran/Coruno?
=> Minitran stop, Coruno enkel zo nodig
• Wanneer controle gastroscopie? H. Pylori diagnostiek?
=> Bij stop Ticlid, mogelijkheid gastroscopie met biopsies
• Ferriprieve anemie met continue lage ferrritine en TF sat%
=> Losferron: dosisverhoging mogelijk, alternatief; Injectafer®
=> Hb opvolging, transfusie zo nodig
21

22. 5. Overkoepelende discussie
van de 3 casussen

23. Multidisciplinair overleg
• 15/16 artsen enthousiast
• Academisch interessant, maar
o Algemene implementatie = een uitdaging
o Kosten-efficiëntie?
o Winst voor patiënt?
23

24. Optimalisatie beleid
• Minstens 3 medicatie-aanpassingen
• Ziekte gerichte guidelines vs multimorbiditeit guidelines
o Frequente clusters van comorbiditeiten
o Stellen van prioriteiten met patiënt – ICE
• Communicatie tussen behandelende artsen
o Centraal medisch dossier (Sumehr)
o Vitalink-medicatieschema
• Self-management patiënt 24

25. Clusters co-morbiditeiten
Epidemiologie of multimorbidity and implications for health care, research, and medical
education: a cross-sectional study. K. Barnett et al. The Lancet 2012; 380: 37-4325

26. Sterktes en zwaktes van onze studie
• Laag aantal, 3 casussen -
• Geen harde eindpunten, verkennende studie -
• Grote diversiteit aan patiënten karakteristieken +/-
• Goede medewerking behandelende artsen +
• Meerdere beleidswijzingen +26

27. Referenties
1) Epidemiologie of multimorbidity and implications for health care, research, and medical
education: a cross-sectional study. K. Barnett et al. The Lancet 2012; 380: 37-43
2) Polyfarmacie bij ouderen. C. Van Dijk et al. Huiarts & Wetenschap; 7 juni 2009
3) Influence of chronic comorbidity and medication on the efficacy of treatment of patiënts
with diabetes in general practice W. M.Wami et al. British Journal of General
Practise; april 2013
4) American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Pevention and
Treatment of Glucocorticoïd-Induced Osteoporosis. M. Jennifer et al. Arthritis Care
& Research; november 2010: 1515-1526
5) Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, 3de herziening (2011) Nederlandse
Vereniging voor Reumatologie
6) The diagnosis and treatment of lungcancer. National Collaborating centre for Cancer;
april 2011
7) Management of lung cancer (a national clinical guideline) SIGN; februari 2014
8) NHG standaard acuut coronair syndroom, J. C. Bakx et al.
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-acuut-coronair-
syndroom-eerste-herziening, december 2012
9) Clinical Guidelines and Evidence Review for Post Myocardial Infarction: Secondary
prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial
infarction London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal
College of General Practitioners. Cooper et al., NICE 2007
10) NHG standaard acuut coronair syndroom - lacunes,
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standaard/downlo
ad/lacunes_m80.pdf
11) Atrial fibrillation (management of) 2010 and focused update 2012 A. John Camm et al.
European Heart Journal; 2012 (33): 2719-2747
12) EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic
and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update J. S. Smolen
et al., Ann Rheum Dis 2013;0:1–18
13) National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Rheumatoid arthritis: national
clinical guideline for management and treatment in adults. London: Royal College
of Physicians, February 2009.
14) EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune
inflammatory rheumatic diseases. S. van Assen Ann Rheum Dis 2011;70:414–
422.
15) NHG standaard wratten H. Folmer
http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Wratten_text.html
16) Dermonet NZ: viral wrats http://www.dermnetnz.org/viral/viral-warts.html, 29
december 2013
17) Gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium, 2013
18) Multimorbidity: negotiating priorities and making progress. M. F. Harris et al. Aust
Fam Physician 2013 Dec;42(12):850-4.
19) Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. B. Guthrie et al.
BMJ. 2012 Oct 4;345:e6341.
20) Multimorbidity, service organization and clinical decision making in primary care: a
qualitative study. P. Bower et al. Fam Pract. 2011 Oct;28(5):579-87.
21) Continuity of care in general practice: a survey of patients’ views. Schers H,
Webster S, Van Den Hoogen H et al. Br J Gen Pract 2002; 52: 459–62.
22) Multimorbidity, service organization and clinical decision making in primary care: a
qualitative study. Bower P. et al. Family Practice 2011; 28:579–587.
23) National Guideline Clearinghouse (2011): ACCF/AHA guideline for coronary
bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guideline.
24) EBM practice net: ‘transient ischemic attack’ (2010)
25) NHG-standaarden: ‘beroerte’ (2013)
26) .‘Antithrombotic treatment before and after peripheral artery percutaneous
angioplasty’ Auteurs: Adriana Visonà, Diego Tonello, [...], and Laura Zotta (Artikel
gevonden op Pubmed: verschenen in ‘Blood Transfusion’ 2009)
27) Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines | February 2012
28) EBM practice net: ‘Follow-up management ACS en MI’ (2011)
29) NHG-standaard: ‘acuut coronair syndroom’ (2012)
30) National Clinical Guideline centre ‘Secondary prevention in primary en secondary
care for patients following a myocardial infarction.’ Partial update of NICE CG48,
November 2013.
31) NHG-Standaard: ‘Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct’ (2005)
32) GOLD guideline (2014)
33) NHG standaarden: COPD (2007)
34) NICE guideline: COPD (2010)
35) EBM practicenet: COPD (2010)
36) Clinical Evidence: COPD (2011)
37) National Guideline Clearinghouse, NGC: COPD (2013)
38) Richtlijn domus medica: ‘aanvraag van laboratoriumtesten voor huisartsen’ (2011)
39) 2. “Guidelines for the management of iron deficiency anaemia “ uit ‘GUT’ : An
international peer-reviewed journal for health professionals and researchers in
gastroenterology & hepatology (2011)

28. Referenties (2)
30) NHG standaard: ‘anemie’ (2003: in herziening)
31) EBM practice net: ‘Peptisch ulcus aandoening, Helicobacter pylori-infectie en
chronische gastritis’ (2010)
32) NHG-standaard ‘Maagklachten’. (2013)
33) Pubmed Titel: Large hiatal hernia in patients with iron deficiency anaemia: a
prospective study on prevalence and treatment. Uit: Aliment Pharmacol Ther.
2004 Mar 15;19(6):663-70. Auteurs: Panzuto F1, Di Giulio E, Capurso G, Baccini
F, D'Ambra G, Delle Fave G, Annibale B.
34) NHG standard: schildklierlijden (2013)
35) NICE guideline: hypothyroidism (2011)
36) Endocrinologie cursus KULeuven (2011)
37) Eckert M, Hanegreefs S. Kleine helft rusthuisbewoners slikt elke dag minstens
tien pillen. Het
38) Nieuwsblad 17 april 2014.
39) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global
Initiative forChronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.
40) Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, Van der Molen T, Thoonen B, Sachs
APE et al. NHGstandaard COPD tweede herziening. Huisarts Wet
2007;50(8):362-79.
41) SinghS, Loke Y, Furberg C et al. Inhaled anticholinergics and risk of major
adversecardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: a systemic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:1439-50.
42) Michele TM, Pinheiro S, Iyasu S. The safety of tiotropium. The FDA conclusions.
N Engl J Med 2010;363:1097-9.
43) Elders PJM, Dinant GJ, Van Geel T, Maartens LWF, Merlijn T, Geijer RMM et al.
NHGstandaardFractuurpreventie tweede herziening. Huisarts Wet
2012;55(10):452-8.
44) Farmaka. Voorkamerfibrillatie: preventie van trombo-embolie. Maart 2014.
[powerpointpresentatieonafhankelijke artsenbezoekers]. Beschikbaar op:
http://www.farmaka.be/nl/artsenbezoekers/def_vkf_2014_0304.pdf
45) NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-standaard Atriumfibrilleren tweede partiële
herziening. Huisarts Wet 2013;56(8):392-401.
46) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH et al. 2012
focused updateof the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an
update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
Developed with the special contributionof the European Heart Rhythm
Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
30) Boland B, Christiaens T, Goderis G, Govaerts F, Philips H, Smeet F et al. Globaal
cardiovasculair risicobeheer. Huisarts Nu september 2007; 36(7).
31) McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Boehm M, Dickstein K et
al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in
collaboration with the Heart FailureAssociation (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail.
2012 Aug;14(8):803-69.
32) Claes K, Degryse J,editors. Chronische nierschade: aandachtspunten voor clinici.
Leuven: UZ Leuven; 2010.
33) Mathieu C, Van Den Broeke C, Goderis G, editors. Zorgtraject diabetes: regionaal
behandelingsprotocol. Update 2012. Leuven: UZ Leuven; 2012
34) ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice
guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension(ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC
Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013
Oct;31(10):1925-38.
35) Farmaka. Benigne Prostaathypertrofie. WZC Formularium [online]versie 2014.
Beschikbaar op: http://www.formularium.be/

29. Bedankt voor jullie
aandacht