NTvH 2008; 7: 283

4,659 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
4,659
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

NTvH 2008; 7: 283

  1. 1. nederlands tijdschrift voor heelkunde in dit nummer 265 Hoofdredactioneel 266 Van de bestuurstafel 267 Snijden zonder grenzen 270 Zelfonderzoek borsten zinloos? 272 Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden 276 Romuald van Velde uitgeroepen tot beste jonge chirurg van Nederland 278 Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk 283 Foto van de maand 284 Behandeling van de proximale tracheastenose 286 Endoveneuze laserbehandeling van varices 290 Het beleid bij een appendiculair infiltraat 294 Risicofactoren voor persisterende luchtlekkage na longresectie 297 Cartoon 298 Ingezonden 299 Personalia 300 Colofon jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd I21901-3_NTVH 0708.indd I 01-10-2008 11:03:4101-10-2008 11:03:41
  2. 2. Osteoinductieve vervanger voor spongieus bot. DBX – Gedemineraliseerde Bot Matrix. Stimuleert de botvorming DBX is een resorbeerbare botver- vanger welke geleidelijk door eigen bot vervangen wordt. DBX versterkt deze remodellering door middel van osteoconductie alsook osteo- inductie. Demineralisatie van het donorbot maakt de in het bot aan- wezige humane BMP’s (Bone Mor- phogenic Proteins) vrij, welke de differentiatie van stamcellen en hier- mee botgroei initiëren. Marketed through Uitstekende verwerking DBX wordt kant-en-klaar steriel geleverd. Het is makkelijk vormbaar en lost niet op in bloed of onder ir- rigatie. Het kan indien gewenst eenvoudig met botchips of been- merg gemengd worden. Zekerheid Hoge standaarden en veiligheids- maatregelen verzekeren dat het weefsel de strikte criteria van in- stanties zoals de FDA vervult. De strenge donorselectie en uit- voerige tests op de donor alsook de virale inactivering van het botweef- sel dragen bij aan die zekerheid. Synthes B.V. Postbus 2130 3700 CC Zeist Tel. +31 30 69 34 150 www.synthes.com 21901-3_NTVH 0708.indd II21901-3_NTVH 0708.indd II 01-10-2008 11:03:5501-10-2008 11:03:55
  3. 3. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 265 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 hoofdredactioneel dr. E.G.J.M. Pierik hoofdredactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Elkaar de maat nemen met elastiek De gerechtvaardigde maatschappelijke roep om meer transparantie van de uitkomsten van zorg in het algemeen en die van ons‘chirurgische product’ in het bijzonder wordt bijna dagelijks gehoord. Het gebruik van zogenaamde indicatoren is daarbij een voor de hand liggend en beproefd middel. Dat de desbetreffende wetenschappelijke vereniging het voortouw zal moe- ten nemen in de ontwikkeling van deze instrumenten spreekt voor zich omdat zij bij uitstek weet wat relevant is om te meten. En weet of datgene vervolgens ook betrouwbaar en precies te meten is. Relevantie, betrouwbaarheid, meetbaarheid en misschien nog wel het allerbelangrijkste, controleerbaarheid zijn daarbij dus van het allergrootste belang. Uiterst zorg- vuldig zal gedefinieerd moeten worden wat en hoe nu precies gemeten moet worden. Wie ervaring heeft met deze materie zal met mij moeten concluderen dat het daar tot op heden helaas ernstig aan heeft ontbroken. Gallekkage na een laparoscopische cholecystectomie is dat wat anders dan tijdens een lapa- roscopische cholecystectomie, en is dat weer wat anders dan een volledige choledochustranssectie waarbij geen gallekkage is opgetreden? Ongeplande reoperatie na darmchirurgie, is dat wat anders dan een daags tevoren geplande reoperatie omdat de patiënt op de vierde dag na een sigmoïdresectie hoge koorts kreeg? Telt een ongeplande reoperatie waarbij geen enkele intra-abdominale afwijking wordt gevonden ook mee? Zorgvuldig definiëren wat precies gemeten moet worden en daar uitleg en instructie over geven, zijn absolute minimumeisen om tot een betrouwbare registratie te kunnen komen. Deze zomer werden we weer opgeschrikt door alarme- rende nieuwskoppen in de lekenpers over de kwaliteit van de chirurgische zorg van patiënten met mammacar- cinoom. Een blik op de ranglijst laat zien dat hier met name het gebrek aan accuratesse van het veronderstelde meetinstrument gedemonstreerd werd. Wanneer sprake blijkt te zijn van een spreiding van maar liefst 0 tot 40% in ons verder zo netjes aangeharkte landje vol richtlijnen, protocollen, werkafspraken en kwaliteitscom- missies, is niet zozeer de zorg in het geding maar het meetinstrument. Het gaat in dezen om patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste lokale exci- sie van een maligne mammatumor (sic). Tellen patiënten bij wie na een excisiebiopsie (onverwacht) sprake blijkt te zijn van een invasief mammacarcinoom wel of niet mee? Telt een re-excisie zonder dat in dat re-excisie- preparaat ook daadwerkelijk invasief carcinoom wordt teruggevonden nu wel of niet mee? Is DCIS kanker? Wie het weet, mag het zeggen. Ik kon en kan het ner- gens vinden. Nog verontrustender wordt het wanneer opinionlea- ders en lijstaanvoerders deze ranglijst vervolgens niet nuanceren maar met een gemengd gevoel van zelfge- noegzaamheid en bezorgdheid de pers te woord staan. De Inspecteur voor Volksgezondheid kan vervolgens niet anders dan weer – en dit keer aan maar liefst de helft van alle ziekenhuizen in Nederland – om een ver- beterplan vragen. Uiteraard om geen afbreuk te doen aan de beoogde zorgvuldigheid wel graag weer reageren binnen 6 weken. Deze eis blijft zelfs van kracht als men erop gewezen wordt dat de nota van het NABON die aan deze indicator ten grondslag ligt, in april 2008 juist op dat punt herzien is. Wie is hier nu eigenlijk mee gebaat? De maatschappij mag van de Nederlandse chirurgen absolute topkwaliteit verwachten; Nederlandse chirur- gen zullen zich toetsbaar op moeten stellen en bereid moeten zijn om hun kwaliteit steeds waar nodig en mogelijk verder te verbeteren. Elkaar de maat nemen, akkoord. Maar alleen niet met elastiek. « Oplossing raadsel hoofdredactioneel NTvH 2008 (6) Kun je met de getallen 1, 3, 4 en 6 een som beden- ken waar 24 uitkomt? 6 = 6 = 24 1-3 /4 1 /4 21901-3_NTVH 0708.indd 26521901-3_NTVH 0708.indd 265 01-10-2008 11:03:5601-10-2008 11:03:56
  4. 4. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 266 van de bestuurstafel prof. dr. D.A. Legemate, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Heelkunde prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes voorzitter Concilium Chirurgicum De chirurg-in-vervolgopleiding past niet meer binnen het huidige opleidingsconcept en deze opleidingsvorm dient te worden afgebouwd om plaats te maken voor een gedifferentieerde opleiding binnen zes jaar. Dit is de overall conclusie van een uitgebreide inventarisatie bij de subverenigingen, het moderamen van het Concilium Chirurgicum en de VAGH. De chivo-opleiding kon in de tachtiger jaren ontstaan bij de gratie van een overschot aan algemeen chirurgen in die jaren. In de afgelopen twintig jaar werd het chivo- schap gezien als een welkome aanvulling op de algemene opleiding. Er ontstond inmiddels namelijk ook behoefte aan meer gedifferentieerd opgeleide chirurgen. De oplei- ding wordt hoog gewaardeerd en de laatste jaren willen veel aankomend chirurgen dan ook een chivo-opleiding volgen. Op de arbeidsmarkt leidde dit tot een oververza- diging van het aantal gastro-intestinaal en oncologisch chirurgen; bovendien was er sprake van overkwalificatie. Niet onbelangrijk is dat chirurgen nu pas laat in hun carrière een vaste positie bemachtigen, hetgeen maat- schappelijk en persoonlijk gezien onwenselijk is. Al langere tijd is er discussie of de chivo-opleiding moet blijven voortbestaan. Met name binnen de NVvV en de NVT is men al langer van mening dat een gedifferen- tieerd chirurg prima binnen zes jaar kan worden opgeleid. Ook de andere verenigingen zijn inmiddels deze mening toegedaan, hoewel de NVvL nog in de richting van een 2-3-2-opleiding neigt. Belangrijk is dat de aankomende chirurgen nu ook duidelijk een voorkeur uitspreken voor een korter en meer gedifferentieerd opleidingstraject. Eigenlijk vallen op dit moment alle stukjes in elkaar: het plan SCHERP, met daarin de mogelijkheid tot eerder differentiëren binnen een modulaire opleiding, de wens van de overheid de opleidingsduur te beperken met de daaraan gekoppelde zesjaarsfinanciering, de onmoge- lijkheid om de chirurgie nog in de volle breedte uit te oefenen, de wens van de aankomend chirurg om goed te zijn in een bepaald deelgebied en last but not least de patiënt, die steeds meer vraagt om een gedifferentieerd en goed opgeleide specialist. Het is dus duidelijk: tijd om nu te veranderen en niet te lang te wachten. Geen plaats meer voor de algemeen chirurg? Een meer- derheid concludeert dat er inderdaad geen plaats meer is voor de algemeen opgeleide chirurg. Toch is een goed algemeen basisniveau beslist noodzakelijk en dit moet dan ook geborgd worden in de eerste vier jaar. Gedurende de differentiatiejaren kan en moet deze basis worden besten- digd, zodat de dienstverplichtingen op verantwoorde wijze kunnen worden vervuld. Daarnaast zullen, zoals destijds al verwoord in het Strategisch Plan, regionale net- werken mede ondersteuning geven aan een goede en brede chirurgische zorg. Geen chivo-schap, maar nog wel fellowships. Er zal in de toekomst een zekere behoefte blijven bestaan aan chi- rurgen die na hun gedifferentieerde opleiding zich verder specialiseren om bepaalde patiënten toch de noodzake- lijke goede zorg te kunnen verlenen. De binnen zes jaar opgeleide gedifferentieerde chirurg kan immers niet alles binnen zijn gebied beheersen. Fellowships na de opleiding blijven noodzakelijk, maar zullen meer afgestemd zijn op de behoefte in de markt en korter duren dan het huidige chivo-schap. « De chivo-opleiding: tijd voor verandering 21901-3_NTVH 0708.indd 26621901-3_NTVH 0708.indd 266 01-10-2008 11:03:5701-10-2008 11:03:57
  5. 5. 267 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 » H.H.J. Wegdam, chirurg Holy Family Hospital, Techiman, Ghana foto’s: H.H.J. Wegdam snijden zonder grenzen Als je ervoor kiest om te gaan werken in een land als Ghana, 6 graden boven de evenaar, dus met maximaal tropische omstandigheden en weinig industrialisatie, dan kies je als traumachirurg voor een leven met lastige afwegingen. Je poliklinische patiënten bestaan voor een groot deel uit cripples, doordat eenvoudig te behandelen fracturen medisch of traditioneel veelal mishandeld zijn. Die een- voudige behandeling bestaat gedeeltelijk uit het opereren van die fracturen en als het even kan een beetje vers. Dat kunnen ze hier niet zo goed en jij kunt dat wel, dus dat wordt je bijdrage hier: voorkomen dat mensen onno- dig invalide worden en dokters opleiden zodat ze dat ook kunnen gaan doen. Maar de vraag is of dat hier wel gedaan kan worden in zo’n afgelegen tropisch ziekenhuisje, waar voor je komst voornamelijk hernia’s en sectio’s gedaan werden. Je hebt een Nederlands gevormd medisch geweten bij een Afrikaanse werkkring nietwaar, en ja, inderdaad is er nogal wat om je zorgen over te maken. Steriel of niet-steriel_ Steriliteit lijkt hier vaak meer een streven naar vorm dan naar inhoud. Alle OK-kleding en afdekmateriaal zijn prachtig groen, maar zijn ze ook steriel als ze van de sterilisatie komen? In Afrika worden de afdekmaterialen om kosten te besparen ook bijna altijd te krap gemaakt. En wie controleert of de autoclaaf werkt op de juiste graden en tijd? Alle ramen van de operatiekamer zijn voorzien van lou- vres, een soort klapraampjes die nooit geheel afsluiten. Er ligt dan ook in bepaalde seizoenen binnen overal een dun laagje stof. Dat stof komt ook bij operaties de operatiekamer binnen en ontziet niet speciaal de wond. Laminair-flow kun je niet verwachten van een soms wer- kende airco, maar wel ongebreideld opwaaiend stof. Tweedehands implantaten_ Implantaten zijn vaak voor een tweede leven afgestaan door patiënten en verzameld op een OK in Nederland door personeel met een groot hart voor Afrika. Die schroeven, platen en pennen zijn hier natuurlijk goud waard. Ze gaan erin en eruit. Ze zijn dus zelden nieuw en er zitten vaak bescha- digingen op, maar hoe lang gaan ze nog mee? Er is geen boekhouding van hoe vaak en hoe lang een plaat hoeveel kilo gedragen heeft. Een enkele plaatbreuk roept je weer bij de les, maar dat zagen we in Holland ook wel ondanks gebruik van altijd nieuwe implantaten. Personeel en afdeling_ We hebben slechts één officieel opgeleide OK-verpleegkundige, de rest zijn midwives of door de wol geverfde ward-assistants. Sommigen zijn ontegenzeggelijk goed, maar er was een cultuuromslag nodig om ze te laten wennen aan strikte steriliteitsregels bij botoperaties, want bij sectio’s en hernia’s kwam dat niet zo nauw. De chirurgische afdeling is een vergaarbak van alle geopereerde botpatiënten, waaronder heupen en andere implantaten, maar ook osteomyelitiden. En dan nog niet te spreken over de onvermijdelijke peritonitisbuiken, door bijvoorbeeld tyfus, met drains aan alle kanten. Pogingen om grote ellende wat gescheiden te houden van minder ellende, houden op bij de drang hier vrou- wen en mannen ook nog te scheiden. Het lukt gewoon niet infecties ordelijk te scheiden van redelijk schoon. Over water en wijn Niet goed af te sluiten louvreramen 21901-3_NTVH 0708.indd 26721901-3_NTVH 0708.indd 267 01-10-2008 11:03:5701-10-2008 11:03:57
  6. 6. 268 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 » snijden zonder grenzen Middelen_ Dan de aangewende antibiotica en vac- cins. Waar komen ze vandaan? India, Nigeria en China hebben hier een twijfelachtige reputatie opgebouwd. Is de uiterste houdbaarheidsdatum niet verstreken en zit erin wat erop staat? Altijd gekoeld geweest of alleen gedurende het laatste stukje van de trip? Ten slotte de antistolling. Lang was het hier niet voor- handen en je wist dat je ernstige risico’s liep. Soms werd je weer herinnerd aan beelden van vóór de anti- stolling in Nederland: plotselinge dood of een naar lucht happende patiënt met een massale longembolie na operatie. We zagen het hier weer meer dan me lief was. Sinds kort hebben we de beschikking over warfarine en laag- moleculaire heparine. De introductie werd verzorgd door Nederlandse coassistenten en om het gebruik levendig te houden werd een groot bord aan de muur op de chirurgische afdeling opgehangen. Het werkt wel als het allemaal klopt, maar het klopt niet altijd: INR-reagens op, warfarine niet meer te krijgen, de INR-uitslag komt pas na twee dagen of de patiënt kan het niet meer betalen. Eigenlijk een brug te ver in de organisatiegraad en mogelijkheden van een gemiddeld ziekenhuis in Ghana. Weten en meten_ We zijn natuurlijk toch vanaf het begin gewoon aan de slag gegaan met het opereren van allerlei botcondities na trauma. Eerst veel gebruik- gemaakt van externe fixateurs, toen kwamen de platen en wat later de pennen, de DHS, de gamma nail en de heupplastieken. Intussen zijn hier door die twaalf jaren heen zo’n 850 interne fixaties gedaan van allerlei soort en meestal met gebruikte implantaten. Het leek voorspoedig te gaan, maar wat als er eens iemand komt kijken naar de adequaatheid van ons een- voudige optrekje voor deze ingrepen? Hoe kun je dan wat weten, zonder te hebben gemeten? Dus de vraag kwam weer terug: kan botchirurgie veilig in onze tro- pische setting hier of doen we te veel water bij wijn, die toch al geen topwijn genoemd mag worden? Bij trombose en preventie hebben wij – en wie niet? – problemen met meten. Maar vragen over steriliteit, operatiekamerfaciliteit, mate van adequate opleiding van technici en artsen, afdelingsproblemen, hergebruik van implantaten en effectiviteit van geneesmiddelen kunnen in belangrijke mate beantwoord worden door een onderzoek te doen naar infectiegraad bij onze chirurgie van de gesloten fractuur waarbij een implantaat werd ingebracht. Onderzoek in Ghana_ We boften wel tweemaal. Eerste bof was dat door Boxma et al. in 1996 een uit- gebreid onderzoek (Dutch Trauma Trial) was gedaan naar de effectiviteit van antibioticagebruik in een grote groep patiënten met gesloten fracturen.1 Spoedactie in de dienst Onderweg met residents naar een heupoperatie Poging om antistolling in te voeren 21901-3_NTVH 0708.indd 26821901-3_NTVH 0708.indd 268 01-10-2008 11:03:5801-10-2008 11:03:58
  7. 7. 269 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 Dat bood ons een voorbeeld voor een opzet van eigen onderzoek en tevens een betrouwbaar referentiekader. In Afrika is geen behoorlijk onderzoek gedaan naar een vergelijkbaar onderwerp. Overigens maakte Boxma in zijn proefschrift dezelfde opmerking over het westen… Tweede meevaller was dat we altijd twee coassisten- ten uit Nijmegen hebben, die hier via het Nijmeegs Institute of International Health drie maanden voor een tropenstage komen. Dit bood de mogelijkheid over een paar jaar pros- pectief materiaal te verzamelen en te bewerken. Hun Ghanese collega’s zien in de regel niets in onderzoek, want dat brengt niets op. Dus het is echt een meer- waarde van de Nederlandse co’s, dat ze ons altijd helpen zicht te krijgen op ons eigen materiaal. Prospectief onderzoek werd verricht in Holy Family Hospital naar 194 patiënten die voor hun gesloten frac- turen met 215 implantaten werden behandeld door één chirurg in ruim vier jaar tijd.2 De onderzoeksopzet was vergelijkbaar met die van de Dutch Trauma Trial. Van de patiënten kon 73% worden gevolgd met controle op wondinfectie na een week, een maand en vier maanden. Er zijn vele banale redenen waarom patiënten niet terug- komen en de niet-betaalde rekening is er één van. We kwamen uit op een infectiepercentage van 3,3% tegen- over 3,6% bij deze categorie patiënten in de Dutch Trauma Trial. Een infectiegraad dus die vergelijkbaar is met de Nederlandse situatie, maar we beseffen terdege dat een ver- gelijking met deze fraaie Dutch Trial hier en daar mank gaat. Maar onze score is toch niet slecht. Terwijl hier toch maar weinig zaken ons echt meezitten en wat hebben we alle- maal niet tegen? Is het dan toch waar dat de Afrikaanse patiënt beter al die contaminaties – die hij ontegenzegge- lijk oploopt – kan verwerken dan de westerse patiënt? Lage impactfactor, maar grotere impact_ We hebben onze resultaten bewust gepubliceerd in Tropical Doctor, een tijdschrift dat weliswaar geen top rating heeft, maar wel veel gelezen wordt in Afrika. Ja, alweer wat water bij de wijn: niet gaan voor een gerenommeerd tijdschrift dat hier niet gelezen wordt, maar voor een praktische Afrikaanse evenknie, geredi- geerd in Groot-Brittannië. Eindelijk ligt er nu eens iets vast over dit onderwerp door een onderzoek van eigen Ghanese bodem. Intussen zouden we de patiëntenaantal- len al kunnen verdubbelen, waardoor de resultaten nog betrouwbaarder kunnen worden. Verantwoorde risico’s_ We namen risico’s, maar het was het waard, want we weten daardoor nu dat we hier in onze setting wat de infectiegraad betreft, gewoon verant- woord botoperaties kunnen doen. De tromboseprofylaxe is nog niet goed opgelost. Dat is een volgende uitdaging, maar de problemen die daarmee samenhangen, wegen niet op tegen het voordeel voor al die jonge mensen die nu een ongeval kunnen krijgen zonder direct voor de rest van hun leven invalide te worden. « Wordt vervolgd. Begin artikeltje Tropical Doctor Literatuur 1 Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma trial. Lancet 1996;347:1133-7. 2 Saris CG, Bastianen CA, Swieten M van, Wegdam HH. Infection rate in closed fractures after internal fixations in a municipal hospital in Ghana. Tropical Doctor 2006;36:233-5. 466 21901-3_NTVH 0708.indd 26921901-3_NTVH 0708.indd 269 01-10-2008 11:03:5901-10-2008 11:03:59
  8. 8. 270 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 » dr J. de Vries, chirurg-oncoloog Afdeling Heelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen cochrane-review in perspectief Zelfonderzoek borsten zinloos? Een herziening uit oktober 2007 van een reeds in 2003 verschenen Cochrane-review1 heeft deze zomer aanleiding gegeven tot veel opschudding in de profes- sionele en publieke media. Het gaat om de waarde van borstzelfonderzoek bij de reductie van sterfte aan borstkanker. Het doel van de (herziening van de) systematische review was om te bepalen of regelmatig borstzelfonder- zoek invloed heeft op de mortaliteit en morbiditeit van borstkanker. Daartoe werd in de Cochrane Library en PubMed gezocht naar gerandomiseerde trials over dit onderwerp. Drie trials werden gevonden die voldeden aan de criteria: uit Rusland (St. Petersburg)2 , China (Shanghai)3 en de Philippijnen (Manilla)4 . De gegevens van de laatste trial werden overigens uiteindelijk toch niet meegenomen in de analyse omdat de trial voortijdig gestaakt wegens slechte compliance. Daarmee verande- ren de conclusies niet ten opzichte van die in 2003. Er loopt nog een vergelijkbare trial bij 120.000 vrouwen in India (Kerala). In de trials uit Rusland en China werd gebruikgemaakt van zogenaamde clusterrandomisatie: medewerksters van bedrijven werden (per bedrijf ) door randomisatie toegewezen aan een controlegroep (geen borstzelf- onderzoek) of een interventiegroep (maandelijks borstzelfonderzoek). In totaal hebben 388.535 vrouwen deelgenomen aan de onderzoeken. Inclusie vond plaats in de jaren 1985 tot 1995 en de vrouwen werden 10 jaar gevolgd. De interventiegroepen kregen een duidelijke instructie over de systematiek van het borstzelfonder- zoek en een kalender als reminder. Bij de Chinese trial was de instructie uitgebreider en de compliance waar- schijnlijk daardoor ook beter. In beide onderzoeken bleek na enkele jaren de compliance te verminderen, hetgeen verbeterde door een opfriscursus. Belangrijkste conclusie van deze review is dat er geen verschil in borstkankersterfte was in beide groepen (RR 1,05, 95%-BI 0,90-1,24). Alleen in de Russische trial werden meer tumoren gevonden in de interventiegroep, maar dat komt waarschijnlijk door de betere beschikbaarheid van beeldvormende technieken in St. Petersburg. Wat betreft de morbiditeit werden bijna tweemaal zo veel biopsieën met benigne resultaat gedaan in de interven- tiegroep (3406) als in de controlegroep (1856). Over de behandeling worden alleen in het Chinese onder- zoek gegevens verstrekt. Er was geen verschil, waarbij overigens in beide groepen het hoge percentage mastec- tomieën opvalt (94,4% versus 95,8%). Blijkbaar was de borstsparende behandeling nog niet goed beschikbaar. Commentaar_ Uit deze review wordt duidelijk dat borstzelfonderzoek geen gunstige invloed heeft op de sterfte aan borstkanker en bovendien zelfs schadelijk kan zijn door het sterk toenemende aantal diagnosti- sche procedures. De gegevens zijn echter verkregen in een tijd en op een plaats waar moderne diagnostische en therapeutische mogelijkheden niet optimaal beschik- baar waren. Met de huidige beeldvormende technieken zou het aantal invasieve procedures wel eens kleiner kunnen zijn (maar ook nóg groter). De Nederlandse Kankerbestrijding heeft in deze update aanleiding gezien haar beleid in dezen te herzien. Op de homepage van hun website www.kankerbestrijding. nl wordt daar melding van gemaakt en de folder over borstzelfonderzoek is niet meer beschikbaar. Op de site van de Borstkanker Vereniging Nederland (www. borstkanker.nl) wordt nog wel borstzelfonderzoek aan- geraden en uitgelegd. Uit deze review kan echter geen conclusie getrokken worden over de effecten op mogelijk borstsparende behandeling door (vroege) detectie door middel van borstzelfonderzoek. Borstsparende behandeling was namelijk geen eindpunt van de onderzoeken en was blijkbaar ook niet voldoende beschikbaar. Verder is in deze populaties geen risicostratificatie gedaan en zijn de aanbevelingen dus slechts geldig voor de algemene populatie. Voor vrouwen met een verhoogd risico zijn overigens de adviezen met betrekking tot de frequentie van lichamelijk onderzoek ook recent naar beneden toe bijgesteld. De meeste Nederlandse media hebben uitgebreid aan- dacht besteed aan deze bevindingen en veelal op een correcte wijze, hoewel het moeilijk blijkt uit te leggen waarom deze vorm van vroege opsporing niet zinvol is. 21901-3_NTVH 0708.indd 27021901-3_NTVH 0708.indd 270 01-10-2008 11:04:0001-10-2008 11:04:00
  9. 9. 271 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 Bij vrouwen gaan de conclusies in tegen hun intuïtie en de algemene opvatting dat kanker het beste in een vroeg stadium opgespoord kan worden. De journalist van de Telegraaf maakt het overigens op 22 juli wel erg bont door te stellen dat het immoreel en gevaarlijk is zo’n hoogst nuttige methode ter discussie te stellen. Ondanks mijn verzoek heeft hij deze stellingname nog niet kunnen verdedigen. Mijn advies aan de Nederlandse chirurg is borstzelf- onderzoek niet te propageren, maar vrouwen te blijven attenderen op signalen van borstkanker. Daarnaast blijft het belangrijk vrouwen te wijzen op deelname aan het bevolkingsonderzoek borstkanker. Vrouwen met een verhoogd risico moeten worden gescreend volgens de richtlijnen van de STOET (Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren); zie www.stoet.nl. « Literatuur 1 Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003373. Nu gepubliceerd in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. 2 Semiglazov VF, Manikhas AG, Moiseenko VM, Protsenko SA, Kharikova RS, Seleznev IK, et al. Results of a prospective randomized investigation [Russia (St.Petersburg)/WHO] to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer [Article in Russian]. Voprosy Onkologii 2003;49:434-41. 3 Gao DL, Hu YW, Wang WW, Chen FL, Pan LD, Yuan Y, et al. Evaluation on the effect of intervention regarding breast self-examination for decre- asing breast cancer mortality [Article in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2006;27:985-90. 4 Pisani P, Parkin DM, Ngelangel C, Esteban D, Gibson L, Munson M, et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines. Int J Cancer 2006;118:149-54. 466 Bron: Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination of breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. 21901-3_NTVH 0708.indd 27121901-3_NTVH 0708.indd 271 01-10-2008 11:04:0001-10-2008 11:04:00
  10. 10. 272 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 T.M. van Ginhoven, arts-onderzoeker Afdeling Heelkunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam C.M. Moues, aios Afdeling Plastische chirurgie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam L. Dawson, intensivist-internist Afdeling Intensive care, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft K.M. Han, radioloog Afdeling Radiologie, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft dr. J. Koning, vaatchirurg Afdeling Heelkunde, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft casus Inleiding_ Ischemie van het ruggenmerg is een zeld- zame complicatie bij de chirurgische behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta (0,25%).1 Het presenteert zich als een acuut medullair syndroom met sensibiliteitsuitval onder een bepaald niveau, paraplegie of paraparese en disfunctie van organen al dan niet gecombi- neerd met pijn. Daarbij komt een autonome disregulatie die zich uit in hypotensie, hyperemie van de huid en bradycardie als gevolg van sympathische uitval bij persis- terende parasympathische functie.2 Het exacte mechanisme van neurogene shock is ondui- delijk. Wellicht dat tijdelijke lokale effecten op de impulsgeleiding door elektrolyten of neurotransmitter veranderingen in het getraumatiseerde, oedemateuze of ischemische ruggenmerg een rol spelen.3 Dit artikel beschrijft het uitzonderlijke ziektebeloop van een patiënt die een perifere vaatreconstructie onderging – vijf jaar na abdominale aortachirurgie – met als complicatie neuro- gene shock. Niet alleen de educatieve ziektegeschiedenis, maar ook de anatomie die aan de shock ten grondslag ligt, zullen wij bespreken. Casus_ Een 77-jarige man met hypertensie, nefros- clerose, artriumfibrilleren, mitraalklepinsufficiëntie en obstruerend vaatlijden in de voorgeschiedenis kwam in shock op de spoedeisende hulp. De patient had het alarm- nummer gebeld en melding gemaakt van acuut ontstane buikpijn en neiging tot collaps; ambulancepersoneel trof hem vervolgens thuis niet aanspreekbaar aan. De patiënt had 5 jaar eerder een end-to-side aortobifemorale bypass gekregen in verband met fors obstructief vaatlijden, waar- bij er sprake was van een opvallend matig kaliber van de arteria iliaca communis, arteria iliaca interna en externa beiderzijds. De proximale anastomose was end-to-side gemaakt, met de gedachte dat de circulatie via het eigen iliacale systeem nog kon functioneren. Rechts is de pro- these side-to-side geanastomoseerd op de arteria femoralis communis (AFC) en doorgetrokken naar de proximale poplitea alwaar een end-to-side anastomose vervaardigd is. De linker poot was end-to-end geanastomoseerd op de lange profundaplastiek die in dezelfde setting was ver- richt. Tevens was een bypassprothese van de linkerlies naar de supragenuale arteria poplitea geplaatst. Hierna bestond een goede arteriële circulatie van de benen. Vier jaar na deze operatie ontstond een aneurysma spu- rium ter plaatse van de side-to-side anastomose aan de rechterzijde. Deze was operatief gecorrigeerd waarbij een dacron interponaat werd gebruikt om de prothesedelen met elkaar te verbinden. De connectie met de AFC werd hiermee verbroken (figuur 1). Bij deze operatie bleek de prothesepoot in het geheel niet ingegroeid in het Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden Samenvatting Deze casus beschrijft de ziektegeschiedenis van een 77-jarige man die op de spoedeisende hulp (SEH) kwam na een collaps en acuut ontstane buikpijn. De patiënt had vijf jaar daarvoor een aortobifemorale bypassoperatie ondergaan in verband met aorto- iliacaal obstruerend vaatlijden en één maand geleden was een aneurysma spurium bij de anastomose in de rechterlies operatief hersteld. De patiënt vertoonde bij binnenkomst op de SEH tekenen van shock. Een intra-abdominale bloeding kon niet worden uitgeslo- ten, waarop een exploratie op de operatiekamer volgde waar echter geen bloedingsfocus werd gevonden. De patiënt is overgeplaatst naar de intensive-care unit, alwaar bij vervolgonderzoek aan een neurogene shock werd gedacht. Een bilaterale pneumonie werd de patiënt uiteindelijk fataal. Obductie bevestigde de diagnose neurogene shock. Mogelijk heeft de laatste operatie de kritische collaterale circulatie naar het rug- genmerg onderbroken en gezorgd voor een verminderde doorbloeding van het ruggenmerg. 21901-3_NTVH 0708.indd 27221901-3_NTVH 0708.indd 272 01-10-2008 11:04:0101-10-2008 11:04:01
  11. 11. 273 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 » omgevende bindweefsel. Dit wijst sterk of is zelfs bewij- zend voor een een laaggradige infectie. Zesentwintig dagen na deze laatste procedure kwam de patiënt op de SEH in verband met collaps, acuut ont- stane lage rugpijn en een pijnlijke buik. We zagen een koude, klamme, onvoldoende gecirculeerde man met een bloeddruk van 60/20 mmHg, een pols van 40 slagen per minuut en een oortemperatuur van 37,2 °C. Patient gebruikte naast Marcoumar® Coaprovel® in een eenmaal- daagse dosis van een tablet van 300/12,5 mg. Onderzoek van het abdomen leverde geen bijzonderheden op. In de rechterlies zagen wij een oppervlakkige wondinfectie en een rood/blauw gemarmerd bovenbeen. De perifere pulsaties aan de benen waren beiderzijds zwak. Het laboratoriumonderzoek was als volgt: hemoglobine 4,9 (8,4-10,9) mmol/l, MCV 94 fl, hematocriet 0,25 l/l, leukocyten 10,3 x 109/l (3,5-11), ureum 16,1 mmol/l (2,5-7,0), creatinine 204 mmol/l (70-130), bezinking 83 mm/uur (1-15), CRP 136 mg/l (0-10), INR 5,3 (2,0-4,0), troponine-I 1,18 ng/ml (< 0,1) en lactaat 2,9 mmol/l (0,7-2,1). De overige parameters waren niet afwijkend. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan verschijnselen van cardiogene shock, hypovolemische shock op basis van verbloeding of een septische shock. Bij aanvullend onderzoek werd door middel van een elektrocardiogram en echocardiografie een cardiale oor- zaak van shock uitgesloten. Omdat gedacht werd aan een ernstige intra-abdominale verbloedingsshock, bij een doorgeschoten INR ten gevolge van lekkage van de mogelijk geïnfecteerde prothese is de patiënt direct naar de operatiekamer gebracht. Er werd geen aneurysma of lekkage aangetroffen. Postoperatief is de patiënt aan de beademing op de intensive care opgenomen voor hemo- dynamische ondersteuning. Ook op de intensieve care maakte de patiënt perioden van extreme hypotensie en bradycardieën door waarvoor hij medicamenteus behan- deld werd met atropine en dopamine. Bloedkweken afgenomen ten tijde van het SEH-bezoek bleven negatief. Ook waren er geen aanwijzingen voor bloedverlies in de tractus digestivus. Zijn enige familielid vermeldde dat patiënt klaagde over pijn in zijn rechterbovenbeen en spierzwakte in de beide benen na de correctie van het aneurysma spurium. Het lopen verslechterde zodanig door afnemende spierkracht in de beide benen dat een rolstoel noodzakelijk werd. Tijdens het vervolgonderzoek vonden wij een goede spierkracht in het bovenlichaam, maar een vermin- derde spierkracht aan de onderste extremiteiten met afwezige kniepees- en achillespeesreflexen. Onder het niveau van T10 was de sensibiliteit verminderd. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan neurogene shock op basis van ischemie van het ruggenmerg. Hierop werd een MRI-scan vervaardigd (figuur 2). Deze liet een oedemateus ruggenmerg zien met een subtiele hoge intensiteit op de T1- en T2-afbeeldingen, indicatief voor ischemie met bloeding. Twee weken na opname op de intensive care kon de patiënt worden gedetubeerd. Patiënt werd vervolgens respiratoir insufficiënt door sputumretentie bij slecht ophoesten ten gevolge van een verminderde spierkracht secundair aan inactiviteitsatrofie en critical illness neuropa- thie. Twee dagen later overleed hij onder een abstinerend palliatief beleid. Bij obductie werden forse arteriosclerose en een aorto- bifemorale prothese in situ gevonden zonder tekenen van infectie of lekkage. De spinale arteriën (rami spinalis) bevatten lichte arteriosclerose, maar geen obstructie of trombose. Het ruggenmerg was totaal necrotisch vanaf de Figuur 1: De anatomie na de eerste (met side-to-side anastomose van de prothese op de arteria femoralis communis rechts). De arteria iliaca externa is beiderzijds geoccludeerd, de arteria iliaca communis en interna zijn beiderzijds sterk vernauwd. Figuur 2: Ischemie van het ruggenmerg. De sagittale coupe (T1 en T2 gewogen) van het thoracale en het lumbale ruggenmerg laat syringomyelie op thoracaal niveau zien en een oedemateuze conus met subtiele hoge intensiteitszones op alle sequenties wat duidt op ischemie met een kleine bloedingsregio. syringomyelie T1 T2 subtiele hoge intensiteitszones oedemateuze conus 21901-3_NTVH 0708.indd 27321901-3_NTVH 0708.indd 273 01-10-2008 11:04:0201-10-2008 11:04:02
  12. 12. 274 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 casus conus tot 16 cm craniaal hiervan en alleen centraal necro- tisch van 16 tot 20 cm craniaal van de conus (figuur 2). De uiteindelijke doodsoorzaak was een uitgebreide bilate- rale pneumonie. Discussie_ Ischemie van het ruggenmerg wordt meest- al beschreven als complicatie van vasculaire chirurgie van de thoraco-abdominale aorta.2 De incidentie na abdomi- nale chirurgie varieert tussen de 0,2 en 1%.4-6 Oorzakelijke factoren die in de literatuur genoemd worden in relatie met abdominale vaatchirurgie zijn: langdurig afklem- men van de aorta, suprarenaal afklemmen en hypotensie tijdens de procedure.7 Andere beschreven mechanismen zijn: hypoperfusie van een arteriosclerotisch vaatstelsel, athero-embolisatie en occlusie van de hypogastrische circulatie.2,7 De volwassen vasculaire anatomie van het ruggenmerg verklaart grotendeels de plaats van het ontstaan en de gevolgen van ischemie. De bloedvoorziening van het rug- genmerg kan in drie arteriële divisies worden ingedeeld: het proximale, het intermediaire en het terminale gedeelte (figuur 3). Het proximale arteriële systeem wordt gevormd door de aorta en heeft hiermee een grote capaciteit. Het intermediaire deel vormt de verbinding tussen de aorta en de arteria spinalis anterior en posterior. In de vroege embryologische situatie was elk segment van het ruggen- merg verbonden met de aorta via een eigen (segmentale) arterie. Veel van deze takken atrofiëren en verdwijnen al voor de geboorte, waardoor er meestal 1 of 2 cervicale, 2 of 3 thoracale en 1of 2 lumbale segmentale arteriën blijven bestaan. Een voorbeeld hiervan is de arterie van Adamkiewicz. Deze vermindering in capaciteit wordt nog verder beïnvloed door het lange verloop en de kleine diameter van deze vaten.1 Het grote vermogen van het proximale deel is voor de bloedvoorziening van het ter- minale deel van weinig waarde door de geringe capaciteit van het intermediaire deel. Het terminale systeem wordt gevormd door drie longitudinaal verlopende arteriën; één anterieur en twee posterieur. De arteria spinalis ante- rior, een dunne en tortueus verlopende arterie, verzorgt meer dan 50% van de bloedvoorziening van het onder- ste tweederde deel van het ruggenmerg. De arterie van Adamkiewicz (arteria radicularis magna) is de grootste ramus spinalis (intermediaire systeem, segmentale arterie) die het ruggenmerg voedt door te anastomoseren met de arteria spinalis anterior. In 70% van de gevallen is dit een aftakking van de intercostale of lumbale arterie aan de linkerkant ter hoogte van T8-L1.8 Als het proximale of intermediaire systeem gecompromit- teerd wordt, moet de bloedvoorziening via de arteria iliaca interna (AII) naar het distale ruggenmerg gewaarborgd worden. De pariëtale takken van de AII anastomoseren met de lumbale en midsacrale arteriën proximaal en met de circumflexe takken van de arteria iliaca externa en de arteria femoralis communis distaal. Indien ook dit systeem faalt, zijn de collateralen via de arteria femoralis profunda van groot belang.9 Bij obductie vonden we een totale necrose van de het distale ruggenmerg (figuur 4). Volgens Glovickzi et al.10 hoort dit tot type-1-ruggenmergletsel, dat geassocieerd is met globale ischemie vanaf de conus tot het distale gedeel- te van het ruggenmerg. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan ischemie op basis van hypoperfusie en/of trombotische occlusie van de spinale arterie, of een van de andere voedende takken. Bij obductie is geen trom- bose gevonden. Verder liet het meest craniale deel van het aangetaste ruggenmerg alleen centrale necrose zien hetgeen beter past, alhoewel niet specifiek, bij ischemie op basis van hypoperfusie dan trombotische occlusie. Bij onze patiënt was de circulatie via de AII zeer slecht ontwikkeld hetgeen duidelijk zichtbaar was op het beeldvormend onderzoek. De bifurcatieprothese zorgde voor een goede circulatie van de arteria profunda die via collateralen verbinding maakte met het arteria-iliaca- internasysteem. De resectie van het aneurysma spurium leidde tot uitschakeling van de verbinding van de bifurca- tieprothese met de arteria profunda aan de rechterzijde, waardoor de collaterale capaciteit naar de arteria iliaca interna (en ruggenmerg) is verminderd. De vascularisatie van het ruggenmerg via de normale anatomie is bij de laatste ingreep ongewijzigd gebleven. Mede gezien het feit Figuur 3: De bloed- voorziening van het ruggenmerg. Het proximale systeem wordt gevormd door de aorta (grijs). In het rood geaccentueerd het intermediaire systeem gekenmerkt door de lange arteriën met een kleine diameter. De lage dichtheid van deze vaten zorgt voor grote waterscheidingsgebieden. In het midden bevindt zich de arterie van Adamkiewicz. Het terminale systeem is niet getekend in deze figuur. Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden 21901-3_NTVH 0708.indd 27421901-3_NTVH 0708.indd 274 01-10-2008 11:04:0401-10-2008 11:04:04
  13. 13. 275 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 dat de patiënt orale antistolling gebruikte en er bij obduc- tie geen trombose werd gevonden van de arteria spinalis anterior, beschouwen wij de tweede ingreep en de vermin- derde collaterale capaciteit als oorzaak van de ischemie. Op basis van het lage hemoglobinegehalte, een INR van 5,3, tekenen van shock en vermoeden van een geïnfecteerde prothese, waarbij een naaddehiscentie of bloeding vaak optreedt, werd een verbloedingsshock het meest waar- schijnlijk geacht. Macroscopisch was er geen aanwijzing voor bloedverlies in de tractus digestivus. Ook was er in het laboratoriumonderzoek geen ureum/creatininediscrepantie en passen het hoge serumureum en -creatinine bij de langer bestaande nierfunctiestoornis, waarschijnlijk door nefro- sclerose. Het troponine I was slechts licht verhoogd door myocardischemie secundair aan de hypotensie en de anemie. Daarbij was er waarschijnlijk ook sprake van coronairsclerose. Transmurale ischemie werd met een ECG, en cardio- gene shock met een echo cor uitgesloten. Aan de mogelijkheid van een neurogene shock is niet gedacht, hoewel de brady- cardie in combinatie met de hypotensie hier wel een aan- wijzing voor was. Tot slot_ Deze casus demonstreert ons het karakter van de neurogene shock. Het onderstreept het belang van een goede (hetero)anamnese en een zorgvuldig licha- melijk onderzoek, ook in acute situaties. Daarnaast leert het ons het belang van collateralen in het geval van aorto- iliacale atherosclerose en bypasschirurgie. Het illustreert het belang van preoperatieve screening naar de pelviene circulatie bij patiënten met obstruerend lijden van de distale aorta. Het waar mogelijk in de circulatie houden van de arteria iliaca interna en de arteria profunda femoris zou het risico op ischemie van het ruggenmerg kunnen verkleinen. Het optreden van paraplegie na infrarenale aortachirurgie is bekend en beschreven. Daarbij is het optreden van neurogene shock extreem zeldzaam. Aan deze mogelijkheid moet wellicht vaker worden gedacht bij vaatpatiënten in shock. « Figuur 4: Microscopische afbeeldingen van het ruggenmerg A: Coupe 18 centimeter craniaal van de conus laat centrale necrose van het ruggenmerg zien. (H&E 20 x) B: Sterkere vergroting van de centrale necrose met macrofagen en necrotisch afval zonder aanwezigheid van vitaal weefsel. (H&E 60 x) Literatuur 1 Szilagyi DE, Hageman JH, Smith RF, Elliott JP. Spinal cord damage in surgery of the abdominal aorta. Surgery 1978;83:38-56. 2 Rosenthal D. Spinal cord ischemia after abdominal aortic operation: is it preventable? J Vasc Surg 1999;30:391-7. 3 Meent H van de, Vos PE, Schreuder HW, Hoeven JG van der. Traumatisch ruggenmergletsel en cardiovasculaire complicaties door neurogene shock: een mogelijke bedreiging voor het functionele herstel Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1103-6. 4 Moore AF, Klimach OE. Tetraplegia after elective abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2006;44:401-3. 5 Hands LJ, Collin J, Lamont P. Observed incidence of paraplegia after infrarenal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1991;78:999-1000. 6 Mallick IH, Kumar S, Samy A. Paraplegia after elective repair of an infrarenal aortic aneurysm. J R Soc Med 2003;96:501-3. 7 Peppelenbosch N, Cuypers PW, Vahl AC, Vermassen F, Buth J. Emergency endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm and the risk of spinal cord ischemia. J Vasc Surg. 2005;42:608-14. 8 Koshino T, Murakami G, Morishita K, Mawatari T, Abe T. Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:898-905. 9 Iliopoulos JI, Hermreck AS, Thomas JH, Pierce GE. Hemodynamics of the hypogastric arterial circulation. J Vasc Surg 1989;9:637-41; discussion 641-2. 10 Gloviczki P, Cross SA, Stanson AW, Carmichael SW, Bower TC, Pairolero PC, et al. Ischemic injury to the spinal cord or lumbosacral plexus after aorto-iliac reconstruction. Am J Surg 1991;162:131-6. 466 21901-3_NTVH 0708.indd 27521901-3_NTVH 0708.indd 275 01-10-2008 11:04:0401-10-2008 11:04:04
  14. 14. 276 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 mw. drs. C.H.M. Kramer, eindredactrice NTvH Hoe kwam je ertoe om mee te doen? Ik werd gebeld door dr. Schijven of ik mee wilde doen aan een onderzoek waarin de competenties van Nederlandse jonge chirurgen werd vergeleken met die van Canadese jonge klaren. In Canada worden hun competenties getest, maar in Nederland nog niet. Het leek me wel aardig om hieraan mee te doen. Waaruit bestond de test? Ik moest net als de andere twintig jonge klaren een ken- nistoets afleggen, mijn vaardigheid in uiteenlopende chirurgische technieken laten zien in een skillslab en poli- klinische consulten doen bij simulatiepatiënten. Had je verwacht dat je het zo goed had gedaan? Het ging best wel goed, maar toch kwam het als een volkomen verrassing dat ik gewonnen had. Ik werd op 22 augustus naar de aula van het ziekenhuis gelokt waar een surpriseparty voor me was georganiseerd. Ik kreeg toen tot mijn verbazing de prijs uitgereikt door Marlies Schijven van het UMC Utrecht. Wanneer ga je naar Canada? Voorlopig niet omdat ik binnenkort vader hoop te wor- den, maar misschien dit najaar. Hoe brachten de Nederlandse jonge klare chirurgen het er vanaf in vergelijking met de Canadese? Dat is nog niet bekend, maar daarover wordt nog gepubliceerd. Je werkt sinds 1 juli in de Tergooiziekenhuizen in Blaricum met een contract voor 1 jaar. Dat gaat nu vast wel verlengd worden. (lachend) Zo had ik het nog niet bekeken, maar dat zou best wel eens kunnen! Wat zijn je ambities als chirurg? Ik zou het liefst in een opleidingsziekenhuis willen werken en me dan met name bezighouden met traumato- logie; daar ligt mijn hart het meest. Op 22 september 2008 kreeg de 34-jarige Romuald van Velde tot zijn verrassing de prijs van beste jonge Nederlandse chirurg uitgereikt in zijn ‘eigen’ kliniek, de Tergooiziekenhuizen in Blaricum, waar hij sinds 1 juli van dit jaar chef de clinique is. De prijs is een vakantie van een week in Canada voor 2 personen. Romuald deed mee aan een vergelijkend onderzoek naar de competenties van Nederlandse en Canadese jonge chirurgen binnen het project ‘Competence of surgeons at the start of their professional career: international comparisons’. Romuald van Velde uitgeroepen tot beste jonge chirurg van Nederland mag ik licht? Winnaar Romuald van Velde Foto:Tergooiziekenhuizen 21901-3_NTVH 0708.indd 27621901-3_NTVH 0708.indd 276 01-10-2008 11:04:0601-10-2008 11:04:06
  15. 15. 277 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 Jonge klare aan het werk in het skillslab Project ‘Competence of surgeons at the start of their professional career: interna- tional comparisons’ In Canada maken chirurgen in opleiding werk- weken van circa 80 uur, terwijl hun Nederlandse collega’s met ongeveer 48 uur per week het een stuk rustiger aan kunnen doen. Dr. Marlies Schijven, chirurg en hoofd klinisch vaardighedenonderwijs in het UMC Utrecht en prof. dr. Olle ten Cate, hoofd van het Expertisecentrum aldaar, vroegen zich af of de stelselmatig op hun competenties geteste Canadese jonge chirurgen beter scoren dan hun Nederlandse collega’s die in hun opleiding niet een dergelijk toetsingstraject doorlopen. Zij besloten een project op te zetten om 21 jonge klare en bijna-klare chirurgen aan dezelfde testen te onderwerpen als de aiossen in het Canadese opleidingstraject. Deelnemers en examinatoren werden gerekruteerd uit de opleidingsklinieken verspreid over het hele land. De eerste test was een kennistoets, een soort sudoku voor chirurgen waarin hun kennis van ziektebeelden wordt getest. In de tweede test werden de chirurgische vaardigheden in de volle breedte van het vak getoetst in een skillslab. In de laatste test werd een poliklinieksituatie nage- bootst met acteurs als patiënten. Het ging hier niet alleen om het eerste consult, maar om het hele traject met diagnostiek, aanvullend onderzoek en uiteindelijke behandeling. 21901-3_NTVH 0708.indd 27721901-3_NTVH 0708.indd 277 01-10-2008 11:04:1001-10-2008 11:04:10
  16. 16. 278 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 G.M. Verduijn, aios radiotherapie- oncologie Universitair Medisch Centrum, Utrecht dr. S.E. Kranendonk, chirurg Afdeling Heelkunde, Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg J.G.J.M. van Iersel, chirurg Afdeling Heelkunde, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem P. van der Sar, chirurg Afdeling Heelkunde, Streekziekenhuis Midden-Twente, Hengelo dr. T.M. Smits, chirurg Afdeling Heelkunde, Ziekenhuis Bernhoven, Oss dr. G.H. Ho, chirurg Afdeling Heelkunde, Amphia ziekenhuis, Breda dr. C.H.A. Wittens, chirurg Afdeling Heelkunde, VU medisch centrum, Amsterdam onderzoek Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk De CLEOPATRA-studie Inleiding_ Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak van perifeer vaatlijden bij patiënten van 40 jaar en ouder. Van de mannen boven de 50 jaar lijdt 5% aan claudicatio intermittens.1 Wanneer er sprake is van perifeer vaatlijden is de kans op een vasculair incident in een ander vaatbed 66% binnen 10 jaar.2 Wanneer er sprake is geweest van een myo- cardinfarct of een cerebrovasculair accident is deze kans achtereenvolgens 20% en 33% binnen 10 jaar.2 Deze getallen tonen dat secundaire preventie bij hart- en vaatziekten noodzakelijk is, in het bijzonder bij perifeer vaatlijden. Evenals bij patiënten met coronair en cerebraal vaatlij- den is de prevalentie van perifeer vaatlijden verhoogd bij mensen met hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en bij roken.3,4 Beïnvloeding van deze risicofacto- ren kan de progressie van deze ziekte stoppen en verlaagt de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit.5,6 De CBO Consensus cholesterol stelt dat behandeling met cholesterolverlagende middelen moet worden overwogen Samenvatting Achtergrond Roken, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie zijn belangrijke risicofac- toren voor perifeer vaatlijden. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de progressie van deze ziekte stoppen en verlaagt de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Doel In dit CLEOPATRA (CLinical Evaluation Of Peripheral Arterial pathology TReatment with Atorvastatin)-onderzoek werd de haalbaarheid van screening en behandeling van hypercholesterolemie bin- nen de vaatchirurgische praktijk geëvalueerd. Methoden In 6 vaatchirurgische klinieken werden in een periode van 3 maanden 630 patiënten met perifeer vaatlijden gezien. Bij patiënten (mannen 18-70 jaar, vrouwen 18-75 jaar) werd het totaalcholeste- rol (TC) bepaald, waarbij een TC > 5 mmol/l als afwijkend werd beschouwd. Patiënten met een TC van 5-7 mmol/l en een TC van 7-8 mmol/l werden behandeld met respectievelijk 10 en 20 mg atorvastatine (Lipitor®). Bij de follow-up werd afhankelijk van het TC de dosis verdubbeld. Bij elk controlebezoek werd de tijdsbelasting genoteerd. Resultaten Vierenveertig procent werd al behandeld waarvan 52% niet aan de streefwaarde voldeed. Van de onbehandelde patiënten had 13% een TC < 5 mmol/l en 87% een afwijkend TC. Van de groep die startte met 10 mg atorvastatine was na 4 weken bij 86% het TC < 5 mmol/l. Bij de overige 14% werd de dosis atorvastatine verdubbeld, waarna alsnog 69% de streefwaarde behaalde. Van de groep waarbij direct werd gestart met 20 mg atorvastatine was het TC na 4 weken bij 61% < 5 mmol/l. Uiteindelijk bleek bij het eerste controlebezoek 83% en bij het tweede 87% de streefwaarde bereikt te hebben. Conclusie De screening en behandeling van hypercholesterolemie bij vaatpatiënten is de primaire ver- antwoordelijkheid van de vaatchirurg. Deze analyse toont dat voor 87% van deze patiëntengroep een protocollaire aanpak tot een normalisatie van het TC leidt. 21901-3_NTVH 0708.indd 27821901-3_NTVH 0708.indd 278 01-10-2008 11:04:1101-10-2008 11:04:11
  17. 17. 279 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 » bij alle patiënten met bekend coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden. Hierbij moet er echter wel sprake zijn van een totaalcholesterol groter dan 5,0 mmol/l en moet er een minimale levensverwachting zijn van 5 jaar. Behandeling wordt dan ook niet effectief geacht bij man- nen ouder dan 70 jaar en vrouwen ouder dan 75 jaar.7 Bovenstaande impliceert dat het merendeel van de patiënten die naar de vaatchirurg verwezen worden routinematig gescreend dient te worden op hun choles- terolwaarden. Uit onderzoek is echter gebleken dat deze screening en behandeling van vaatchirurgische patiënten onvoldoende plaatsvinden.8 Belangrijke motivatie hiervoor was de complexiteit van adequate screening en behandeling en daarmee overeen- stemmend de tijdsbelasting die het de behandelend arts zou opleveren. Eveneens bleek dat de vaatchirurgen ten onrechte aannamen dat deze risicofactor door anderen uit de eerste of tweede lijn behandeld werd. Naar aanleiding van bovenstaande gegevens hebben wij in zes vaatchirurgische klinieken nagegaan hoeveel procent van de patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële pathologie al cholesterolverlagende medicatie kreeg. Tevens onderzochten wij in hoeverre het voor de vaatchirurg haalbaar was om de patiënt zelf adequaat te behandelen en hoeveel tijd dit extra kostte. Patiënten en methoden_ Gedurende een periode van drie maanden werden binnen zes vaatchirurgische kli- nieken alle patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële pathologie gescreend op hypercholesterolemie (figuur). Bij het eerste polibezoek werd de relevante medische voor- geschiedenis (tabel 1) genoteerd en werd gekeken of er voldaan werd aan de inclusiecriteria (tabel 2). Tevens werd gekeken of er sprake was van een exclusiecriterium (tabel 2). Wanneer de patiënt al een cholesterolverlagend middel gebruikte, werd het lipidenspectrum genoteerd en werd gekeken of de patiënt goed was ingesteld. Voldeed de patiënt aan de inclusiecriteria, dan werden lipiden- spectrum en leverenzymen geprikt en werd een vervolgafspraak gemaakt. Ten slotte werd de tijd geno- teerd die werd besteed aan het onderzoek. Bij het tweede polibezoek werden de lipidenwaarden en de leverenzymwaarden genoteerd en werd gekeken of er nog steeds werd voldaan aan de inclusiecriteria. Vervolgens werd afhankelijk van het totaalcholesterol (TC) gestart met atorvastatine (Lipitor®). De patiënten met een TC van 5-7 mmol/l werden behandeld met 10 mg atorvastatine (1 dd) en patiënten met een TC van 7-8 mmol/l werden behandeld met 20 mg atorvastatine (1 dd). Patiënten met een TC < 5 mmol/l werden niet behandeld en patiënten met een TC > 8 mmol/l werden verwezen naar een lipidenpolikliniek. Eveneens werd bij het tweede polibezoek de tijd genoteerd die aan het onderzoek werd besteed. Bij het derde polibezoek (4 weken na starten van medicatie) werden opnieuw de lipidenwaarden en de leverenzymwaarden genoteerd. Indien de streefwaarde (TC < 5 mmol/l) werd bereikt, werd de behandeling gecontinueerd. Werd de streef- waarde niet bereikt, dan werd de dosis atorvastatine verdubbeld. Opnieuw werd de tijdsbesteding genoteerd. Bij het vierde en laatste polibezoek (8 weken na starten van medicatie) werd weer gekeken of de streefwaarde was bereikt en werd de tijdsbesteding genoteerd. Die patiën- ten bij wie de streefwaarde nog niet werd bereikt, werden verwezen. Resultaten_ In de onderzoeksperiode werden 630 patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële pathologie gezien. Van deze groep had 40% een positieve familie- anamnese voor hart- en vaatziekten. Tevens was er sprake van diabetes mellitus bij 14%, hypertensie bij 42%, hyper- cholesterolemie bij 56% en rookte 79% van de patiënten (tabel 1). Van de totale populatie vielen 567 patiënten Figuur: Stroomdiagram: behandeling van hypercholesterolemie bij geobjectiveerde perifere arteriële pathologie Arteriële pathologie Statine + Statine - TC < 5 TC < 5 TC 5-7 Lipitor 10 mg TC > 5 Lipitor 20 mg Lipitor 20 mg TC < 5 TC > 5 TC < 5 TC > 5 TC < 5 TC 7-8 TC > 8TC > 5 M < 70 jr + V < 75 jr M > 70 jr + V > 75 jr Tabel 1: Relevante medische voorgeschiedenis van de totale patiëntenpopulatie met geobjectiveerde perifere arteriële pathologie (n=630). Ja (%) Nee (%) Onbekend (%) Hypertensie (> 160/95 mmHg) 268 (42) 358 (57) 4 (1) Hypercholesterolemie (TC > 5,0 mmol/l) 354 (56) 173 (28) 103 (16) Diabetes mellitus 88 (14) 539 (85) 3 (1) Roken 495 (79) 129 (20) 6 (1) Familiair belast* 250 (40) 299 (47) 81 (13) Coronaire hartziekten 179 (28) 446 (71) 5 (1) Hyperhomocystëinemie 4 (1) 220 (35) 406 (64) CVA 27 (4) 598 (95) 5 (1) TIA 38 (6) 589 (93) 3 (1) Anders 4 (1) 626 (99) 0 *atherosclerotische ziekte voor het zestigste levensjaar bij eerste- en/of tweedegraads familielid 21901-3_NTVH 0708.indd 27921901-3_NTVH 0708.indd 279 01-10-2008 11:04:1101-10-2008 11:04:11
  18. 18. 280 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 onderzoek (90%) binnen de gestelde leeftijdsgrenzen (mannen < 70 jaar, n = 353; vrouwen < 75 jaar, n = 214). Drieënzestig patiënten (10%) vielen buiten de gestelde leeftijdsgrenzen en werden geëxcludeerd. Van deze 567 patiënten gebruik- ten 250 patiënten (44%) al een cholesterolverlagend middel. In deze groep bleek bij 119 patiënten (48%) het TC < 5 mmol/l, bij 110 patiënten (44%) > 5 mmol/l en bij 21 patiënten (8%) bleek het TC onbekend te zijn. Slechts 48% van de reeds behandelde patiënten voldeed dus aan de streefwaarde. Tabel 3 vermeldt door wie bovengenoemde patiënten behandeld werden. Van de 317 nog niet behandelde patiënten (56%) werden uiteindelijk 305 patiënten geïncludeerd. Bij 5 patiënten was er sprake van exclusiecriterium 6 (gebruik van antiarit- mica, digitalis, erytromycine of tricyclische antidepressiva). Eén patiënt werd geëxcludeerd op basis van exclusiecri- terium 5 (andere ernstige ziekte, zoals kanker, COPD, aids). Bij één patiënt was er sprake van de exclusiecriteria 5, 6 en 7 (gebruik van cholesterolverlagende middelen). Eén patiënt weigerde medicatie en bij 4 patiënten was het exclusiecriterium onbekend. Van de 305 patiënten hadden 41 patiënten (13%) een TC < 5 mmol/l en 264 patiënten (87%) een afwijkend totaalcholesterol: 222 patiënten (73%) een TC van 5-7 mmol/l, 34 patiënten (11%) een TC van 7-8 mmol/l en 8 patiënten (3%) een TC > 8 mmol/l. Van de 222 patiënten met een TC van 5-7 mmol/l werden uiteindelijk 209 patiënten behandeld met 10 mg atorvastatine. Zes patiënten weigerden medica- tie, 3 patiënten werden alsnog geëxcludeerd en 2 patiënten waren lost to follow-up. Eén patiënt kreeg uiteindelijk sim- vastatine in plaats van atorvastatine en een andere patiënt weigerde verdere medewerking aan het onderzoek. Na 4 weken behandeling met 10 mg atorvastatine was het TC bij 180 patiënten (86%) < 5 mmol/l. Desondanks hadden 29 patiënten (14%) nog steeds een TC > 5 mmol/l en bij 13 van deze patiënten werd de dosis verdubbeld naar 20 mg atorvastatine. De 10 mg-dosis werd bij 14 van de 29 patiënten gecontinueerd omdat de streefwaarde van 5 mmol/l bijna was bereikt (sprei- ding 5,1-5,4). Eén patiënt kreeg 30 mg atorvastatine en een andere patiënt weigerde verder medicamenteuze behandeling. Na 4 weken behandeling met 20 mg atorvastatine werd bij 9 patiënten (69%) alsnog een TC < 5 mmol/l bereikt. Bij de overige 4 patiënten (31%) bleef het TC verhoogd. Van de 34 patiënten die bij het tweede polibezoek een TC van 7-8 mmol/l hadden, werden 23 patiënten behandeld met 20 mg atorvastatine. Hiervan bereikten 14 patiënten (61%) na 4 weken een TC < 5 mmol/l. Elf patiënten werden ondanks de uitgangswaarde van TC 7-8 mmol/l toch behandeld met 10 mg atorvastatine. Drie van hen behaalden een TC < 5 mmol/l en 8 hadden nog steeds een afwijkend TC na 4 weken behandeling. Bij 4 van deze 8 patiënten werd alsnog de dosis atorvastatine verdubbeld naar 20 mg waardoor na 4 weken alsnog een TC < 5 mmol/l werd bereikt. Wanneer naar de groep als geheel werd gekeken dan bleek bij het eerste controlebezoek 83% en bij het tweede con- trolebezoek 87% de streefwaarde bereikt te hebben. De tijdsbelasting voor de vaatchirurg voor het screenen en behandelen van hypercholesterolemie was gemiddeld 7 minuten per patiënt. Discussie_ In dit onderzoek gingen wij na of screening en behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden mogelijk is bin- nen de vaatchirurgische praktijk. Uit de literatuur is bekend dat een verhoogd Tabel 2: Inclusie- en exclusiecriteria CLEOPATRA-studie Tabel 3: Patiënten die al behandeld werden wegens hypercholesterolemie (n=250) verdeeld naar totaalcholesterolwaarde (TC < 5 mmol/l en TC > 5 mmol/l) en behandelaar (%) Inclusiecriteria – geobjectiveerde arteriële pathologie – leeftijd: mannen 18-70 jaar, vrouwen 18-75 jaar – levensverwachting minimaal 5 jaar – geen gebruik lipidenverlagers ten minste 2 maanden voor inclusie – totaal cholesterolwaarde > 5 mmol/l Exclusiecriteria – bekend met allergie voor statines – zwangerschapswens, zwanger of lacterend – verminderde linkerkamerfunctie – manifest hartfalen – andere ernstige ziekte (kanker, COPD, aids, etc.) – gebruik antiaritmica, digitalis, erytromycine of tricyclische antidepressiva – patiënt gebruikt al cholesterolverlagende middelen – totaalcholesterolwaarde > 8 mmol/l TC < 5 mmol/l TC > 5 mmol/l Internist 15 (13) 17 (15) Cardioloog 23 (19) 27 (25) Vaatchirurg 61 (51) 26 (23) Neuroloog 1 (1) 4 (4) Huisarts 8 (7) 27 (25) Onbekend 11 (9) 9 (8) Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk 21901-3_NTVH 0708.indd 28021901-3_NTVH 0708.indd 280 01-10-2008 11:04:1201-10-2008 11:04:12
  19. 19. 281 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 totaalcholesterol gerelateerd is met perifeer vaatlijden.3,4 Beeldvormend onderzoek heeft aangetoond dat ver- laging van TC en LDL-C niet alleen progressie van vaatlijden, maar tevens atherosclerotische afwijkingen vermindert.9,10 Zodoende neemt door middel van adequate medica- menteuze behandeling van hypercholesterolemie de aan atherosclerose gerelateerde morbiditeit en mortaliteit af.5 Het doel van de behandeling van hypercholesterolemie bij perifeer arterieel vaatlijden is dan ook secundaire preventie met als resultaat dat verdere progressie van atherosclerose wordt vertraagd en mogelijk regres- sie wordt bereikt. Inmiddels is gebleken uit de Heart Protection Study dat het aantal vasculaire incidenten bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met 25% gere- duceerd kan worden door behandeling met een statine ongeacht het cholesterolgehalte. Uit kosten-batenanalysen is gebleken dat de kostenef- fectiviteit acceptabel is bij verlaging van de risicofactoren op hart- en vaatziekten hetgeen de behandeling van deze factoren ondersteunt.10 Het blijkt echter dat atherosclerotische risicofactoren bij perifeer vaatlijden minder intensief worden behandeld ten opzichte van coronair vaatlijden.11 De meeste vaat- chirurgen screenen wel op hypercholesterolemie, maar de grens voor het starten met medicamenteuze therapie of het verwijzen naar een internist blijkt bij hen te variëren van 5,5 tot 7,5 mmol/l. Slechts 26% van de vaatchirurgen verwacht dat correctie van het lipidenspectrum progres- sie van claudicatio intermittens voorkomt.8,12 Tevens wordt uit onze analyse duidelijk dat de vaatpa- tiënt voor zijn hypercholesterolemie niet altijd adequaat wordt behandeld door zijn huisarts of andere specialist (tabel 3). De vaatchirurg dient dus zelf de verantwoordelijkheid te nemen voor een adequate behandeling van hypercholes- terolemie in het kader van de secundaire preventie. In dit onderzoek zijn wij nagegaan of screening en behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden mogelijk is binnen de vaatchi- rurgische praktijk. De patiënten werden behandeld met atorvastatine (Lipitor®), een HMG-CoA-reductaseremmer waarvan uit onderzoek bekend is dat het een veilig middel is dat het totaalcholesterol evident verlaagt en veilig is in het gebruik.13-15 Van de patiënten die al behandeld werden wegens hyper- cholesterolemie (44%) bleek slechts 48% goed ingesteld te zijn. Van de patiënten die nog niet behandeld werden, bleek 84% een totaalcholesterol van 5-8 mmol/l te heb- ben en kwam zodoende in aanmerking voor behandeling. Uiteindelijk behaalde 83% van de totaal behandelde onderzoekspopulatie bij het eerste en 87% bij het tweede controlebezoek de streefwaarde. Aan de hand van de resultaten van dit onderzoek menen wij te mogen stellen dat er nog te veel patiënten onbe- handeld zijn en dat screening op en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk goed mogelijk is. Conclusie_ Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak van perifeer arterieel vaatlijden. Hypercholesterolemie is een van de risicofactoren voor het ontstaan hiervan en moet volgens de CBO Consensus behandeld worden. Wij hebben met dit onderzoek aangetoond dat dit onvoldoende plaatsvindt en dat de follow-up kan worden verbeterd. De screening op en behandeling van hypercho- lesterolemie is goed mogelijk binnen de vaatchirurgische praktijk en zou dan ook de verantwoordelijkheid van de vaatchirurg moeten zijn. Het levert bovendien een rela- tief geringe tijdsbelasting op. « Dankbetuiging_ Met dank aan mw. E. H. C. Hazelzet voor de gegevensverwerking. 466 Literatuur 1 Girolami B. Antithrombotic drugs in the primary medical management of intermittent claudication; a meta-analysis. Thromb Haemost 1999;81:715-22. 2 Kannell WB. Overview of atherosclerosis. Clim Ther 1998;20(suppl B):B2-B17. 3 Newall RG, Bliss BP. Lipoproteins and the relative importance of plasma cholesterol and triglycerides in peripheral arterial disease. Angiology 1973;24:297-302. 4 Novo S, Avellone G, Di Garbo V, Abrignani MG, Liquori M, Panno AV, et al. Prevalence of risk factors in patients with peripheral arterial disease. A clinical and epidemiological evaluation. Int Angio 1992;11:218-29. 21901-3_NTVH 0708.indd 28121901-3_NTVH 0708.indd 281 01-10-2008 11:04:1201-10-2008 11:04:12
  20. 20. 282 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 5 Marks AD. Control of lipid disorders in patients with atherosclerotic vascular disease. Surg Clin North Am 1998;78:431-46. 6 Medical Research Council/ British Heart Foundation. MRC/ BHF Heart Protection Study. Annaheim congres of the American Heart Association, nov 2001. 7 Centraal begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). Consensus Cholesterol, tweede herziening, april 1998. 8 Smits TM, Kranendonk SE, Iersel JG van, Wittens CHA, Stalenhoef AFH. Vaatchirurgie en secundaire preventie in Nederland. Ned Tijdschr Heelkd 2001;10:74-8. 9 Blankenhorn DH, Brooks SH, Selzer RH, Barndt R. The rate of atherosclerosis change during treatment of hyperlipoproteinemia. Circulation 1978;57:355-61. 10 Smilde TJ, Berkmortel FW van den, Wollersheim H, Langen H van, Kastelein JJ, Stalenhoef AF. The effect of cholesterol lowering on carotid and femoral artery wall stiffness and thickness in patients with familial hypercholesterolemia. Eur J Clin Invest 2000;30:473-80. 11 West JA. Cost-effective strategies for the management of vascular disease. Vasc Med 1997;2:25-9. 12. McDermott MM, Mehta S, Ahn H, Greenland P. Atherosclerotic risk factors are less intensively treated in patients with peripheral arterial disease than in patients with coronary artery disease. J Gen Intern Med 1997;12:209-15. 13 Wijesinghe LD, Gamage L, Berridge DC, Scott DJ. Measuring serum total cholesterol: do vascular surgeons know what they are doing? Ann R Coll Surg Engl 1999;81:32-6. 14.Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation 1998;97:946-52. 15 Olsson AG. Addressing the challenge. Eur Heart J 1998;19Suppl M:M29-35. onderzoek Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk 21901-3_NTVH 0708.indd 28221901-3_NTVH 0708.indd 282 01-10-2008 11:04:1201-10-2008 11:04:12
  21. 21. 283 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 Stof tot nadenken Echinokokkencyste blijkt textiloma Casus_ Een 40-jarige patiënt werd gezien in verband met buikpijn en koorts. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een hemihepatectomie links in 1985 in Turkije in ver- band met een echinokokkencyste. In 2006 was patiënt in een academisch ziekenhuis onderzocht vanwege een cysteuze afwijking bij de lever rechts. Gedacht werd aan een inactieve echinokokkencyste. Een multiloculaire echinokokkencyste in de onderpool van de linkernier werd percutaan behandeld in hetzelfde academische ziekenhuis. Patiënt kwam op de spoedeisende hulp van ons zieken- huis met een continue krampende pijn rechts bovenin de buik. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van drukpijn rechts bovenin de buik zonder tekenen van peritoneale prikkeling. De temperatuur was 38,8 °C. Bloedonderzoek toonde behalve een leukocyten- getal van 16,6 x109 /l en een CRP van 36 mg/l geen afwijkingen. Een echo van het abdomen liet een toename in grootte zien van de bekende cysteuze structuur. Een CT-abdomen met intraveneus contrast toonde een dikwandige, cysteuze structuur met vloeibare inhoud, waarin verkalkte, guirlandevormige hyperdense struc- turen. De totale afmetingen waren 11 x 17 x 23 cm (figuur 1). De cyste leek extrahepatisch gelegen te zijn. Onderzoek leverde geen andere focus voor de koorts op. Besloten werd gezien de pijnklachten en de gestegen infectieparameters de cyste te draineren. Microscopisch onderzoek van het vocht toonde geen echinokokken of amoeben aan. Besloten werd een totale cystectomie te verrichten. Pathologisch onderzoek van het preparaat liet de resten van een groot, achtergebleven buikgaas zien met reactief weefsel en ontstekingsinfiltraten (figuur 2). Diagnose: Groot textiloma na hemihepatectomie links in Turkije in 1985. « foto van de maand J. Keizer, anios P.G. Juten, anios dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog Afdeling Heelkunde, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Figuur 2: Bij operatie werd een aan de lever vastzittende, goed afgekapselde, dikwandige massa verwijderd. Bij openen kwam een lang gaas tevoorschijn. Pathologisch onderzoek van de wand van de massa toonde fibrose met vreemdlichaamreactie. a. b. Figuur 1: Echogram van de rechter bovenbuik (links) en de corresponderende CT-scan (rechts) tonen een dikwandige, cysteuze structuur met troebele, vloeibare inhoud, waarin verkalkte, guirlandevormige, hyperdense structuren zichtbaar zijn. Gezien de voorgeschiedenis van een behandelde echinokokkencyste, werden deze geïnterpreteerd als oude echinokokkenmembranen. Samenvatting Een veertigjarige man bekend met een inactieve echinokokkencyste, werd gezien wegens buikpijn en koorts. Gedacht werd aan een symptomatische echinokokkencyste, waarna een laparotomie werd verricht. Peroperatief werd echter een groot textiloma aangetroffen. 21901-3_NTVH 0708.indd 28321901-3_NTVH 0708.indd 283 01-10-2008 11:04:1201-10-2008 11:04:12
  22. 22. 284 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 J. de Jong, aios dr. J.W.A. Oosterhuis, longchirurg W.N. Welvaart, longchirurg dr. M.A. Paul, longchirurg Afdeling Longchirurie, VUmc, Amsterdam tekeningen: J. de Jong chirurgische techniek Inleiding_ Door littekenvorming na langdurige beade- ming of na een tracheostoma kan een hoge tracheastenose ontstaan. In het laatste geval lijkt het risico hoger na gebruik van een percutane dilatatietechniek.1 Stenoses worden manifest als het trachealumen met 80% is afge- nomen. Bij zwelling van het slijmvlies kan soms acuut een levensbedreigende situatie ontstaan en patienten met een restlumen van slechts 3-4 mm zijn geen uitzondering. Operatieve correctie geeft dan de beste resultaten.2,3 Andere technieken zijn endoscopie met stentplaatsing of YAG-laser. Door de plaats van de stenose (net onder het cricoïd) en de aard van de stenose (zeer vast, soms zelfs met verbening) is stentplaatsting vaak niet mogelijk. Techniek_ Preoperatief wordt krijgen patiënten inhalatiecorticosteroïden toegediend. Met endoscopie kan de stenose worden aangetoond. De scoop kan de stenose meestal niet passeren en dit wordt ook vermeden om geen slijmvlieszwelling te krijgen. Een CT-scan met dunne coupes (3 mm) wordt gemaakt om het traject in beeld te brengen (figuur 1). De patiënt wordt gepositioneerd als bij een schildklier- operatie. Intubatie wordt verricht met een tube nr 5 of 6. Indien de stenose niet te passeren is, wordt de tube net boven de stenose geplaatst. Tevens wordt een maagsonde ingebracht; dit vergemakkelijkt de identificatie van de oesofagus. Dexamethason wordt toegediend ter voor- koming van postoperatieve zwelling. Er wordt een ruime kocherse halsincisie gemaakt, waarbij de korte halsspieren in de lengterichting worden gekliefd. De anterieure zijde van de trachea wordt vrijgelegd, van cricoïd tot aan het jugulum (figuur 2). Zo nodig wordt de schildklier in de istmus gekliefd, zodat beide delen naar lateraal wegvallen. Indien de beademingstube de stenose niet kon passeren, wordt de trachea in de lengte geopend en de tube onder direct zicht voorbij de stenose gebracht. Dit kan lastig zijn: de tracheawand kan meer dan 0,5 cm dik en soms verbeend zijn. Indien nodig kan er ook voor worden gekozen de trachea net onder de stenose dwars te openen en een nieuwe endotracheale tube in de distale trachea te plaatsen (across the field intubation).4 Nadat de beademing aldus geoptimaliseerd is, wordt het stenoti- sche segment vrijgeprepareerd (figuur 3). Als men daarbij direct op de trachea prepareert, loopt de nervus recurrens geen gevaar. Het losprepareren van de trachea van de achtergelegen oesofagus gebeurt deels stomp, deels scherp. Meestal is dit deel niet in de verlittekening betrokken. De distale trachea wordt gemobiliseerd tot bij de carina door de pretracheale fascie te openen en met de vinger stomp te prepareren. Sommigen gebruiken hiervoor de mediastinoscoop. Het losprepareren gebeurt eerst over de voorzijde en gaat dan verder naar lateraal. De bloedvoor- ziening van de trachea, die beiderzijds via lateraal-achter Behandeling van de proximale tracheastenose Figuur 1: CT-scanning toont een sterke stenose. Figuur 2: De trachea wordt over een ruime lengte vrijgelegd. 21901-3_NTVH 0708.indd 28421901-3_NTVH 0708.indd 284 01-10-2008 11:04:1401-10-2008 11:04:14
  23. 23. 285 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 komt, blijft dan intact. Hierna volgt resectie van het ste- notische segment. Indien het cricoïd in de stenose is betrokken, mag het niet worden gereseceerd om stem- bandproblemen te voorkomen.5 In dat geval wordt de distale trachea schuin afgeknipt, zodat een anterieure lip (een kraakbeenring) ontstaat die in het geïncideerde cri- coïd kan worden gehecht (verwijdingsplastiek) (figuur 4). De gemobiliseerde distale trachea kan met behulp van een aantal teugels naar craniaal worden gebracht. Anteflexie van de hals door een kussen onder het hoofd te leggen is dan vaak voldoende om een spanningsloze anastomose te kunnen vervaardigen. Aan de dorsale zijde worden para- chuterende hechtingen PDS 3.0 gebruikt en in het kraakbenige gedeelte separate PDS-hechtingen. Mocht ondanks anteflexie toch te veel spanning op de anastomo- se bestaan, dan kunnen de spieren boven het hyoïd worden geïncideerd. De larynx komt dan ruim 1 cm naar caudaal. Deze zogenaamde suprahyoidal release, die tijde- lijk wel wat slikklachten geeft, is echter zelden nodig. De anastomose kan worden bedekt door een spierplastiek waarbij een van de korte halsspieren proximaal wordt doorgenomen en over de anastomose gehecht. Hechten van de gekliefde schildklier is een alternatief. Na achterlating van een redondrain wordt de incisie gesloten. Om extensie van de hals tijdens de slaap te voor- komen plaatsen wij een mersileen hechting tussen kin en thoraxwand. De patiënt wordt op de operatiekamer gede- tubeerd en 24 uur op een intensivecare-unit bewaakt. Postoperatieve complicaties_ De ernstig- ste complicaties zijn dehiscentie van de anastomose, stembandparalyse en restenose. De mildere bestaan uit tijdelijke stembandparese, wondinfecties en granu- latieweefsel ter plaatse van de anastomose. Wij hebben dit in onze eigen praktijk echter nooit waargenomen. Wel werden twee patienten enkele uren na detuba- tie gereïntubeerd en enkele dagen beademd wegens larynxoedeem. « Literatuur 1 Koitschev A, Simon C, Blumenstock G, Mach H, Graumuller S. Suprastomal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients. Anaesthesia 2006;61:832-7. 2 Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:352-6. 3 Dándrilli A, Ciccone AM, Venuta F, Ibrahim M, Andreetti C, Massullo D, et al. Long-term results of laryngotracheal resection for benign stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:440-3. 4 Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78:860-75. 5 Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Nostrand AWP van. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806-16. 466 Figuur 3: Resectie van het stenotische deel. De beademingstube is voor de foto teruggetrokken. Figuur 4: Verwijdingsplastiek van het cricoïd. De anterieure lip van het distale deel (een deel van een kraakbeenring) wordt in het defect gehecht. 21901-3_NTVH 0708.indd 28521901-3_NTVH 0708.indd 285 01-10-2008 11:04:1501-10-2008 11:04:15
  24. 24. 286 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 dr. B.C.V.M. Disselhoff, chirurg Bergman kliniek Bilthoven en Jan van Goyen kliniek Amsterdam proefschrift Endoveneuze laserbehandeling van varices Inleiding_ Crossectomie met korte strip is de meest toegepaste behandeling voor patiënten met varices van de vena saphena magna (VSM). Sinds de introductie van cryostripping wordt in het Mesos Medisch Centrum Utrecht in plaats van de gebruikelijke plastic stripper een cryoprobe gebruikt om de VSM te verwijderen. De metalen probe met flexibele tip wordt tot even voorbij de knie door de VSM opgevoerd, en de tip van de cryoprobe wordt vervolgens tot -85 °C bevroren. Hierdoor vriest de VSM vast aan de probe; de VSM kan daarna, zonder een tweede incisie te maken, wor- den losgetrokken en verwijderd. Deze procedure heeft als voordeel dat er slechts één snee nodig is, de patiënt minder pijn ervaart, de operatietijd korter is en de uit- komsten vergelijkbaar zijn met het traditionele strippen. Ook al is cryostripping een verbetering ten opzichte van de traditionele behandeling, toch blijft strippen een voor de patiënt belastende ingreep met schade aan het weefsel dat de VSM omgeeft. Eind jaren negentig zijn nieuwe behandelmethodes voor varices ontwikkeld gebaseerd op minimaal inva- sieve technieken. Hierbij wordt gebruikgemaakt van katheters, voerdraden en andere instrumenten die op een bepaalde plaats in een bloedvat worden ingebracht om vasculaire afwijkingen te behandelen. Deze tech- nieken zijn minder belastend voor de patiënt, minder beschadigend voor het lichaam en kunnen veelal met plaatselijke verdoving en poliklinisch worden verricht. Tevens brengen deze procedures grote cosmetische voordelen met zich mee omdat er geen wonden gemaakt worden. Endoveneuze lasertherapie (EVLA) is een van deze relatief nieuwe behandelmethodes. Bij EVLA is geen operatiekamer nodig. Ook is regionale anesthesie of narcose niet nodig; de behandeling kan worden uit- gevoerd onder tumescent plaatselijke verdoving. Onder duplexgeleiding wordt de VSM aangeprikt, juist onder de knie, waarna een voerdraad wordt opgeschoven tot aan de lies (figuur 1). Over de voerdraad wordt een manteldraad geschoven en de voerdraad wordt uit- genomen. Door de manteldraad wordt vervolgens een glasvezeldraad ingebracht. De tip van de glasvezeldraad steekt daarbij 2 cm uit de manteldraad en wordt onder duplexgeleiding geplaatst op 1 centimeter voor de over- gang van de VSM in de vena femoralis. Dan wordt een tumescent verdovingsvloeistof, opnieuw onder duplex- geleiding, rondom de VSM aangebracht. Het doel van deze vloeistofmantel is driedelig: het bewerkstelligen van lokale verdoving, het verminderen van de diameter van de VSM en het beschermen van het omliggende weefsel. Ten slotte wordt de VSM van de lies tot voorbij de knie met laserlicht van een 810 nm diodelaser ingebrand. Bij de EVLA-procedure wordt dus geen crossectomie verricht. Na beide ingrepen wordt een elastische kousFiguur 1: Endoveneuze laserbehandeling 21901-3_NTVH 0708.indd 28621901-3_NTVH 0708.indd 286 01-10-2008 11:04:1601-10-2008 11:04:16
  25. 25. 287 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 aangebracht die na een week verwijderd wordt. De pati- ent mag direct de dagelijkse activiteiten hervatten. In dit proefschrift1 komen onder meer aan de orde: het werkingsmechanisme van de EVLA; de effecten van het achterwege laten van een crossectomie bij EVLA en de resultaten en kosten van deze techniek vergeleken met de cryostripping in een prospectieve studie bij patiënten met varices van de VSM. Werkingsmechanisme_ Voor de experimenten over het werkingsmechanisme is een ex-vivo- en in-vitro- model ontwikkeld waarin het werkingsmechanisme van de laser is bestudeerd. Het laserlicht wordt geabsorbeerd door bloed wat leidt tot de vorming van een coagulum rond de tip van de laserdraad. Bij voortdurende laser- blootstelling vaporiseert het bloed. De stoombellen worden geïncorporeerd in het coagulum wat resulteert in een isolerende laag rond de tip van de laserdraad. Het laserlicht wordt nu geabsorbeerd in het met stoombellen geïncorporeerde coagulum. Het bloed dissocieert en er ontstaan zwarte flarden in het coagulum en op de tip van de laserdraad, kenmerkend voor carbonisatie. Efficiënt worden stoombellen gegenereerd die zich verspreiden door het bloedvat, en de binnenkant van het vat voor enkele seconden tot 100 ºC verhitten. De intraluminale thermokoppels registreren een aanzienlijke temperatuur- gradiënt van binnen naar buiten het vat: zeer lokale hoge temperaturen (> 1200 0 C) aan de tip van de laserdraad, temperaturen rond 80 0 C in het lumen van het vat, en vrijwel normale lichaamstemperaturen op 5 mm buiten het vat. De temperatuurverhoging blijft gedurende enkele seconden aanwezig alvorens geleidelijk te dalen tot de uitgangswaarde van de thermokoppels. Deze uitkomsten zijn bevestigd in het weefselmodel met gebruikmaking van thermische beeldvorming gebaseerd op de Schlieren- technieken. Gebaseerd op deze bevindingen postuleren we een 4-fasenmodel voor het mechanisme van EVLA: coagulatie, vaporisatie, carbonisatie en verhitting van de vaatwand gekenmerkt door een temperatuurgradiënt van binnen naar buiten (figuur 2). EVLA met en zonder crossectomie_ In hoofdstuk 4 van het proefschrift worden de resultaten gepresenteerd in een prospectief gerandomiseerd onder- zoek na twee jaar EVLA van de VSM met en zonder crossectomie bij patiënten met een dubbelzijdige insuf- ficiëntie van de VSM. In totaal werden 43 patiënten met ongecompliceerde dubbelzijdige varices geopereerd, waarbij in één zitting beide benen werden behandeld met EVLA. In één van beide benen werd na randomi- satie aanvullend een crossectomie verricht. De primaire uitkomst was: afwezigheid van varices in de lies met duplexonderzoek. In de EVLA-groep zonder crossecto- mie waren na zes maanden 38 (84%) van de behandelde VSM’s volledig afgesloten en in de EVLA-groep met crossectomie 42 (97,7%). De verschillen tussen beide methodes zijn niet significant. Bij duplexonderzoek was in de EVLA-groep zonder crossectomie het percentage recidiefvarices vanuit de lies na twee jaar 9,3% en in de EVLA-groep met crossectomie 11,6%. Een belangrijk verschil is dat de recidieven in de EVLA-groep zonder crossectomie het gevolg waren van hernieuwde terug- stroom in de niet-afgebonden zijtakken in de lies en dat de recidieven in de EVLA-groep met crossectomie het gevolg waren van neovascularisatie ontstaan in de lies. Het cumulatieve percentage patiënten zonder recidiefvarices 2 jaar na behandeling was 83% in de EVLA-groep zonder crossectomie en 87% in de EVLA-groep met crossecto- mie. Significante verbetering van klachten en symptomen, gemeten met de Venous Clinical Severity Score (VCSS) werd in beide behandeling bereikt maar er was geen verschil tussen beide groepen benen. Het percentage complicaties was klein en vergelijkbaar; 4 patiënten had- den een wondinfectie na crossectomie. Het achterwege laten van een crossectomie lijkt de effectiviteit op de korte termijn niet nadelig te beïnvloeden. Of de aanvullende crossectomie resulteert in een slechtere langetermijnuit- komst wegens neovascularisatie moet worden onderzocht in onderzoeken met meer patiënten en langere follow-up. EVLA versus cryostripping: resultaten en kosten_ In hoofdstuk 5 worden de resultaten gepresenteerd in een prospectief gerandomiseerd onderzoek na twee jaar EVLA versus cryostripping. Honderdtwintig patiënten met ongecompliceerde spat- aderen werden na randomisatie verdeeld in twee gelijke groepen: 60 EVLA-procedures en 60 cryostrippingpro- cedures. De primaire uitkomsten waren: afwezigheid van varices met duplexonderzoek, verbetering van Venous Clinical Severity Score (VCSS) en Aberdeen Figuur 2: Werkingsmechanisme van de laser: 4-fasenmodel » 21901-3_NTVH 0708.indd 28721901-3_NTVH 0708.indd 287 01-10-2008 11:04:1801-10-2008 11:04:18
  26. 26. 288 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 Varicose Vein Severity Score (AVVSS), een maat voor levenskwaliteit, 6, 12 en 24 maanden na behandeling. EVLA was significant gunstiger dan cryostripping met betrekking tot operatietijd (17 versus 24 min), postoperatieve pijn, niet alleen in het aantal pijnvrije patiënten: 45 versus 15 patiënten, maar ook in maat: VAS-score: 2,9 versus 4,4. Daarnaast scoorde EVLA gunstiger dan cryostripping wat betreft beperking in dagelijkse activiteit (patiënten met 100%-activiteitscore: 75 versus 45) en patiënttevredenheid (zeer tevreden zijn: 64,3% versus 32,7%). Complicaties en recidieven kwamen minder voor in de EVLA-groep (recidiefvrij 77,4% versus 66,0%), maar dit verschil bereikte geen statische significantie. De scores voor VCSS en AVVSS waren in beide groepen na behandeling beduidend ver- beterd in vergelijking met vóór de behandeling zonder onderlinge significante verschillen. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat beide behandelmethoden even effectief zijn, maar dat EVLA beduidend betere resul- taten levert met betrekking tot cosmetiek, postoperatief welbevinden, beperking in dagelijks activiteit, patiëntte- vredenheid en kleinere recidiefkans tot 2 jaar. In hoofdstuk 6 worden de resultaten besproken van een prospectieve gerandomiseerde vergelijking tus- sen SF-6d-uitkomsten, kosten en kosteneffectiviteit van cryostripping versus EVLA 2 jaar na behandeling. SF-6d is een kwaliteit-van-levenvragenlijst voor eco- nomische evaluaties. De scores voor SF-6D waren in beide groepen na behandeling marginaal verbeterd in vergelijking met de situatie voor de behandeling. Deze verschillen tussen beide groepen waren niet significant. De kosten van dagbehandeling zijn hoger door hogere kosten van de operatiekamer en kosten van ziekenhuis- verblijf. Echter, de kosten voor aanschaf van apparatuur voor EVLA zijn hoger dan voor cryostripping wegens de aanschaf van een laserapparaat en een duplexappa- raat terwijl voor cryostripping alleen een cryoapparaat nodig is. De kosten van de EVLA-kit zijn significant hoger dan de kosten van het gebruik van de cryoprobe. Patiënten in de cryostrippinggroep hervatten hun werk- zaamheden na gemiddeld 2,2 (0-14) dagen en patiënten in de EVLA-groep na 1,3 (spreiding 0-6) dagen. De kosten wegens productiviteitsverlies waren € 17.812 in de cryostrippinggroep en € 10.262 in de EVLA- groep.. EVLA is geassocieerd met € 132 extra kosten per patiënt (€ 2783 versus € 2651) en 1,60 Quality Adjusted Life Year’s (QALY’s) in vergelijking met 1,59 na cryostripping. Specifieke bootstrapanalyse gericht op de (on)zekerheid van onze resultaten toont dat wij met 53% zekerheid kunnen stellen dat EVLA resulteert in een betere uitkomst in termen van kwaliteit van leven, maar tegen hogere kosten. Wanneer we een poliklinische cryostripping vergelijken met een poliklinische EVLA- procedure en een 50%-verlaging in de kostprijs van de laserkit, dan resteert er nog maar een minimaal verschil in de kosteneffectiviteitratio van € 46/QALY (€ 1681/ QALY versus € 1623 /QALY). Conclusie_ Dit onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat endoveneuze laserbehandeling en cryostripping even effectief zijn in de behandeling van patiënten met vari- ces. Vanuit het perspectief van de patiënt heeft EVLA de voorkeur wegens betere cosmetische resultaten, een beter postoperatief welbevinden en een geringere beper- king in de dagelijkse activiteiten na behandeling. Vanuit het perspectief van de dokter heeft EVLA de voorkeur wegens een kortere operatietijd, minder postoperatieve complicaties en minder recidieven tot 2 jaar na behande- ling. Vanuit het perspectief van het CVZ dient EVLA de voorkeur te hebben omdat de procedure poliklinisch en met plaatselijke verdoving kan worden verricht, geassoci- eerd is met een grotere patiënttevredenheid en met lagere kosten van verloren productiviteit door een sneller herstel na de ingreep in vergelijking met cryostripping. « proefschrift Endoveneuze laserbehandeling van varices De promotie vond plaats op 10 juli 2008 aan de Universiteit Utrecht. Promotor: prof. dr. F.L Moll Copromotoren: dr. D.J. der Kinderen, dr. ir. R.M.Verdaasdonk Stellingen − Hoe ‘heter hoe beter’ is niet van toepassing voor EVLA. − Continueren van beleid betekent niet dat je maar moet blijven doormodderen. 466 Literatuur 1 Disselhoff BCVM. Endovenous laser therapy for varicose veins [proefschrift]. Universiteit Utrecht, 2008. 21901-3_NTVH 0708.indd 28821901-3_NTVH 0708.indd 288 01-10-2008 11:04:1801-10-2008 11:04:18
  27. 27. Kennis maakt ons beter. In ons vak kunnen we niet om abstracte vaktermen heen. Dat hoort er in een universitair medisch centrum bij. Maar onze patiënten en de zorg die zij nodig hebben, staan centraal. Onze opleidingen en ons onderzoek zorgen voor de kennis die daarvoor nodig is. Dat patiënten dit waarderen, blijkt uit de tevredenheidsonderzoeken waarin VUmc goed scoort. Maar VU medisch centrum doet méér. We hanteren een academische aanpak in de patiëntenzorg, het onderzoek, het onderwijs aan studenten geneeskunde en in onze vervolgopleidingen. Op bijzonder hoog niveau zelfs. Niet voor niets staat ons medisch-wetenschappelijk onderzoek in de top 3 van de UMC’s. Al die kennis en het toepassen ervan is altijd gericht op beter maken en beter worden. Zo dragen we bij aan de medische kennis van morgen. Na drainage van een hematothorax onderging de patiënt een bronchoscopie wegens een pneumomediastinum. Later optredende hemodynamische instabiliteit maakten een laparotomie en splenectomie noodzakelijk, terwijl zijn stollingsstoornis werd bestreden met de intraveneuze toediening van plasma en thrombocytensuspensie. Oftewel… over een maand toert hij weer met zijn motor. Vaatchirurg Op de afdeling Heelkunde participeert u op stimulerende wijze in wetenschappelijk onderzoek en onderwijs/opleiding van studenten, arts-assistenten en chirurgen. Door uw talent, enthousiasme en samenwerkingsbereidheid draagt u bij aan het op een hoger plan brengen van de vaatchirurgie binnen onze afdeling waar de dynamiek onder meer bepaald wordt door de ontwikkeling van innovatieve, minimaal invasieve behandelingstechnieken. Wij zoeken een gepromoveerd arts met een afgeronde vervolgopleiding vaatchirurgie en bij voorkeur ervaring met transplantatiechirurgie. Vacaturenummer: D4.2008.00062. Voor meer informatie: prof. dr. W. Wisselink, w.wisselink@vumc.nl, en prof. dr. J.A. Rauwerda, ja.rauwerda@vumc.nl. Reacties kunnen gemaild worden naar mevrouw C. Hoogenes, c.hoogenes@vumc.nl, medewerker personeelsadministratie clusterbureau IV, 6X 207, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Heeft u interesse in een andere baan bij VU medisch centrum, ga dan naar vumc.nl/werken. Kennis maakt ons beter. 21901-3_NTVH 0708.indd 28921901-3_NTVH 0708.indd 289 01-10-2008 11:04:1901-10-2008 11:04:19
  28. 28. 290 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 M.M. van Dijk, anios Afdeling Heelkunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch J.C. Reurings, aios Afdeling Heelkunde, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg dr. E.C.J. Consten, chirurg Afdeling Heelkunde, Meander Medisch Centrum, Amersfoort casus Het beleid bij een appendiculair infiltraat Inleiding_ Appendicitis acuta, de meest voorkomende oorzaak van een acute buik, leidt in 1-13% van de geval- len tot een appendiculair infiltraat.1-5 Een appendiculair infiltraat wordt veroorzaakt door progressie van het inflammatoire proces tijdens appendicitisof een‘afgedekte’ perforatie en is gelokaliseerd tussen oedemateus, omlig- gend omentum en dunne darmlissen.2,6 De hedendaagse therapie van een appendiculair infiltraat bij zowel kinderen als volwassenen is meestal conservatief en bestaat uit bedrust, toediening van vocht en eventueel antibiotica. Vaak volgt na enkele weken tot maanden een appendectomie, de appendectomie à froid.5,7,8 Wanneer een abces ontstaat, vindt (indien mogelijk) percutane drainage plaats. In het zeldzame geval van zeer uitgebreide en gecompliceerde abcessen is een operatieve ingreep noodzakelijk. Deze therapie geeft echter nogal eens reden tot discussie. Heeft een conservatief beleid gevolgd door een appen- dectomie à froid voordelen ten opzichte van een geheel conservatief beleid? Of moet een appendectomie à chaud plaatsvinden indien zich een appendiculair infiltraat voordoet? In dit artikel beschrijven wij de voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden ter behandeling van het appendiculaire infiltraat aan de hand van een casus. Tevens presenteren we een praktische beslisboom over het beleid bij een appendiculair infiltraat. Casus_ Patiënt A, een 45-jarige man, presenteerde zich op de spoedeisende hulp met sinds enkele dagen vage buikklachten. Deze klachten waren sinds een dag sterk progressief en de pijn zat nu duidelijk in de rech- ter onderbuik, met daarbij anorexie, braken en diarree. Bij lichamelijk onderzoek had patiënt een temperatuur van 37,8 °C, een soepele buik, normale peristaltiek en drukpijn in de rechter onderbuik met actief spierverzet en défense musculaire, zonder palpabele weerstand. Laboratoriumdiagnostiek toonde een leukocytenaantal van 14,1 x 109 /l, BSE van 44 en een CRP van 121 mg/l (referentiewaarden: leukocyten: 4,0-10,0; BSE: < 15; CRP: < 10). Omdat het klinisch beeld erg suggestief was voor een appendicitis acuta werd direct besloten tot een appendectomie. Echter, toen de patiënt onder geheel anesthesie geen actief spierverzet meer had, werd een infiltraat in de rechter onderbuik gepalpeerd. Een echo dan wel CT-scan van het abdomen had deze diagnose eerder kunnen bevestigen. Er werd besloten om niet te opereren en conservatief te behandelen, waarna de patiënt langzaam opknapte. Echter, vijf dagen na opname namen de klachten weer toe. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 21,7 x 109 /l, BSE van 96 en een CRP van 324 mg/l. Een CT-scan van het abdomen toonde vocht rond de milt en lever en een vochtcollectie in het cavum Douglasi. Transanale drainage vond plaats waarbij een douglasabces werd gedraineerd. Enkele dagen later keerde patiënt in goede conditie Samenvatting Over het beleid bij een appendiculair infiltraat bestaat nog steeds geen consensus. In deze casus bespreken wij drie verschillende behandelingen van een appendiculair infiltraat met de voor- en nadelen hiervan. Allereerst komt de acute appendectomie, ofwel de appendectomie à chaud aan de orde. Ten tweede beschrijven wij een conservatief beleid, gevolgd door een appendectomie à froid enkele weken tot maanden later. Wij besluiten met een bespreking van een geheel conservatief beleid, alleen gevolgd door een appendectomie à froid in het geval van een recidief appendicitis. Onze conclusie is dat een appendectomie in het acute stadium van een appendiculair infiltraat niet geïndiceerd is. De appendectomie à froid is wellicht in een groot deel van de gevallen overbodig, aangezien de kans op een recidief appendicitis gering is. Een conservatief beleid zonder appendectomie is een veilige benadering en lijkt op te wegen tegen de kans op complicaties bij een chirurgische ingreep. Dit geldt voor zowel kinderen als volwassenen. De kans op een foutieve diagnose, bijvoorbeeld het missen van een maligniteit, is groter bij de conservatieve behandeling. Daarom moet bij deze groep patiënten, indien zij ouder zijn dan 40 jaar, follow-up plaatsvinden om andere pathologie uit te sluiten. 21901-3_NTVH 0708.indd 29021901-3_NTVH 0708.indd 290 01-10-2008 11:04:1901-10-2008 11:04:19

×