Fractuur- en Osteoporose (FO)
polikliniek CZE, MMC-V en
MMC-E
Marion Blonk, internist CZE
Ronald Erdtsieck, internist MMC-...
Demografie 1 april 2004 – 1 juni 2005
• 1706 geselecteerde 50-plussers
• 1058 doorliepen wél het diagnostisch traject
• 60...
• Mannen:vrouwen 254:804
• Leeftijd
– gemiddelde (SD, spreiding) 65 (9; 47-91)
• BMI kg/m2
– gemiddelde (SD, spreiding) 26...
Resultaten
• 37,0 % osteoporose obv DEXA
• 39,6 % osteoporose obv DEXA en/of
röntgenonderzoek wervels
• ♂ 31,1 % osteoporo...
Resultaten
Aantal Osteoporose (%) Normale Dexa (%)
Leeftijd Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man
50 - 60 244 124 24 25 24 27
61 -...
3-maands vragenlijst
• Vragenlijst teruggestuurd door 73 %
• Rest telefonisch benaderd
• Geen vragenlijst resultaat bij n=...
3-maands vragenlijst
• 53 patiënten niet bij de huisarts geweest
– 32 hadden al osteoporose medicatie
– 3 niet begrepen na...
3-maands vragenlijst
• 322 – 53 = 269 patiënten wel bij de
huisarts geweest
– 25 niet de volledige behandeling
• 8 alleen ...
3-maands vragenlijst
• Op twee na kreeg iedereen bisfosfonaat
voorgeschreven (n=242)
– 36 patiënten kregen bijwerkingen (v...
Calcium prescriptie
• Calciumtablet wordt door 30 patiënten wel
eens vergeten (van de 274+8=282)
• Frequentie van vergeten...
Calcium
Calcium inname via zuivelprodukten
Ca-prescriptie <500 500-1000 >1000 Totaal
geen 4 40 41 85
500 mg/dag 10 76 57 1...
Calciumprescriptie
• 43 % calciumprescriptie juist
• 18 % calciumprescriptie te weinig
• 39 % calciumprescriptie te veel
1-jaars vragenlijst
303 bruikbare vragenlijsten
Na één jaar gebruikt 86,0 % het bisfosfonaat nog
steeds en 86,4 % de calci...
1-jaars vragenlijst
Therapietrouwratio (TTR)
TTRapotheek =
Aantal dagen waarvoor medicatie is afgehaald
Aantal dagen waarv...
Bisfosfonaat
TTR apotheek
TTR patient 0,90 – 1,00 0,80 - 0,89 0,50 - 0,79 < 0,50
0,90 – 1,00 207 11 17 3
0,80 – 0,89 1 1 0...
Calcium / Calcium-vitD
TTR apotheek
TTR patient 0,90 – 1,00 0,80-0,89 0,50 - 0,79 < 0,50
0,90 – 1,00 111 12 15 5
0,80 – 0,...
1-jaars enquete
Highly compliant (ratio> 0.80 vs > 0.90)
Bisfosfonaat 79% vs 75%
Calcium / CaD 67% vs 59%
Respons enquete ...
Conclusies compliance
• Hoge respons enquête
• Compliance heel hoog van wekelijks
bisfosfonaat, maar minder van
dagelijks ...
Inname instructies onjuist
• 35/277 = 12 % volgde ≥ 1 van de 3 instructies
onjuist op
– 13 bleven niet een half uur rechto...
Follow up eerste jaar
Van degenen die stoppen met de bisfosfonaat
50 % in de eerste 3 maanden
32 % tussen maand 3-6
18 % t...
NHG osteoporose 2005
• Vit D suppletie
– bij verdenking vit D deficiëntie
– zonlicht blootstelling minder dan 30 min per d...
Fracture Risk Correlated With
Serum 25(OH)D Levels
Hip Fracture
CI = confidence interval
Adapted from Bischoff-Ferrari HA,...
Boonen et al
Advies:
• 400 IE bij mensen < 65 jaar
• 800 IE bij mensen ≥ 65 jaar
Obv onze data:
• Vit D combineren met wek...
Noodzakelijke compliance
• MPR ≥ 80 % geeft fractuur reductie van
17-21%
• MPR ≥ 90 % extra fractuurreductie van 9 %
• MPR...
OW versus OD bisphosphonates
Persistence na 1 jaar
Existing
58.5 % op OW (n=90.107)
39,0 % op OD (n=12.592)
New
31,4 % op ...
Voorspellers betere therapietrouw
• Jongere leeftijd
• Vrouwelijk geslacht
• Intitiële BMD test
• Recente fractuur
• Consu...
Take home messages
• Check therapietrouw en manier van inname na 3 en
6 maanden en na 1 jaar.
• Dus niet volstaan met alle...
Vitamin D 700 to 800 IU Daily
Reduced Fracture Risk
Hip Fracture Nonvertebral Fracture
0.2 5.0
Relative Risk (95% CI)
0.5 ...
Risk factors for osteoporosis
• 1 621 (A 621)
• 2 360 (AB 108; AC 45; AD 199; AE 3; AF 4)
• 3 375 (ABC 8; ABD 49, ACD 15; ...
Incidentie (%) fractuurlocalisatie
Localisatie Allen Vrouw Man
Clavicle 2,8 1,5 7,0
Prox.humerus 9,4 10,3 6,3
Elleboog/ond...
Incidentie osteoporose bij verschillende fractuurlocalisaties
Fractuurlocalisatie
osteoporose bij
vrouwen (n=309)
osteopor...
Effect Vitamine D suppletie op
fractuurreductie
• Studie Trivedi (n=2686) liet een 33% RR in
fracturen zien na 5 jaar beha...
Hip Fracture Efficacy by Total Estimated Vitamin
D Intake Under Consideration of Compliance
WHI = Women’s Health Initiativ...
Seminar 08-12-2007 - fractuur- en osteoporose
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Seminar 08-12-2007 - fractuur- en osteoporose

671 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
671
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • The efficacy of oral vitamin D supplementation in preventing hip and nonvertebral fractures was investigated in a systematic review of 12 double-blind, randomized, controlled trials that included a total of 19,114 patients (mean age, 79 years) who received either low-dose (400 IU/day) or high-dose (700–800 IU/day) vitamin D therapy and underwent at least 1 year of follow-up. Five of the trials focused on hip fracture prevention (n=9294) and 7 on nonvertebral fracture prevention (n=9820). 1 The primary end point was the reduction in the relative risk of hip fracture or any nonvertebral fracture. The pooled relative risk for any vitamin D dose (400–800 IU/d) was 0.88 (95% confidence interval [CI]: 0.69, 1.13) in preventing hip fractures and 0.83 (95% CI: 0.70, 0.98) in preventing nonvertebral fractures. 1 A meta-regression analysis demonstrated a significant inverse relationship between increased 25(OH)D concentration and decreased risk of hip fracture ( P =0.02) and nonvertebral fracture ( P =0.03). These findings showed that 700 to 800 IU of vitamin D daily was associated with a lower risk of fracture in elderly patients. 1 Reference Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005;293:2257–2264.
  • Zo zijn er nog 15 dbase studies die een dergelijk beeld geven Poli achtige setting niet veel ander beeld
  • In the same study as shown on the previous slide, the efficacy of oral vitamin D supplementation in preventing hip and nonvertebral fractures was investigated in a systematic review of 12 double-blind, randomized, controlled trials that included a total of 19,114 patients (mean age, 79 years) who received either low-dose (400 IU/day) or high-dose (700–800 IU/day) vitamin D therapy and underwent at least 1 year of follow-up. Five of the trials focused on hip fracture (n=9294) and 7 on nonvertebral fracture (n=9820). 1 In the hip fracture risk analysis, a subgroup pooled analysis of 5572 patients who received 700 to 800 IU of vitamin D daily revealed that the risk of hip fracture among that group was 26% lower than the risk among control patients (relative risk [RR], 0.74; 95% confidence interval [CI]: 0.61, 0.88). 1 In the nonvertebral fracture risk analysis, a subgroup pooled analysis of 6098 patients who received 700 to 800 IU of vitamin D daily revealed that the risk of a nonvertebral fracture among that group was 23% lower than the risk among control patients (RR, 0.77; 95% CI: 0.68, 0.87). 1 Reference Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005;293:2257–2264.
  • A recent review examined the effect of compliance with vitamin D therapy on the risk of hip fracture in several randomized, controlled clinical trials. 1–6 The estimated mean daily intake of vitamin D in the active treatment group of each study was calculated by adding the amount of vitamin D provided in the study supplement to dietary vitamin intake and multiplying this sum by the percentage of patients who complied with therapy. The purple dots show the relative risk of hip fracture in each group, and the values beneath each dot show the mean DiaSorin equivalent serum concentration of 25(OH)D in each group expressed in nanomols per liter. For the Women’s Health Initiative (WHI) trial, these values were not available. 1 Mean daily vitamin D intake was correlated with a lower risk of hip fracture. Efficacy (a relative risk of hip fracture lower than 1.0) was seen in trials in which subjects had a mean estimated intake of more than 600 IU per day, with associated mean 25(OH)D concentrations of approximately 75 nmol/L. 1 References Bischoff-Ferrari HA. How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis. Osteoporos Int . 2007;18:401–407. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med . 1996;124:400–406. Grant AM, Avenell A, Campbell MK, et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet . 2005;365:1621–1628. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al; for the WHI Investigators. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med . 2006;354:669–683. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D 3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ . 2003;326:469. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med . 1992;327:1637–1642.
  • Seminar 08-12-2007 - fractuur- en osteoporose

    1. 1. Fractuur- en Osteoporose (FO) polikliniek CZE, MMC-V en MMC-E Marion Blonk, internist CZE Ronald Erdtsieck, internist MMC-V Marian Wernekinck, student farmacie Utrecht Harm Haak, internist MMC-E
    2. 2. Demografie 1 april 2004 – 1 juni 2005 • 1706 geselecteerde 50-plussers • 1058 doorliepen wél het diagnostisch traject • 602 doorliepen niet het diagnostisch traject • Weigeren n=162 • Overleden n=66 • Te ver weg wonend n=32 • Onvoldoende vitaal n=240 • Dubieuze fractuur blijkt geen fractuur n=102
    3. 3. • Mannen:vrouwen 254:804 • Leeftijd – gemiddelde (SD, spreiding) 65 (9; 47-91) • BMI kg/m2 – gemiddelde (SD, spreiding) 26,6 (4,6; 15,0-50,4) • Calciumintake mg/dag – gemiddelde (SD, spreiding) 912 mg (325; 250-2500) Demografie
    4. 4. Resultaten • 37,0 % osteoporose obv DEXA • 39,6 % osteoporose obv DEXA en/of röntgenonderzoek wervels • ♂ 31,1 % osteoporose • ♀ 42,3 % osteoporose
    5. 5. Resultaten Aantal Osteoporose (%) Normale Dexa (%) Leeftijd Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man 50 - 60 244 124 24 25 24 27 61 - 70 256 62 42 24 18 24 71 - 80 228 45 50 38 10 20 > 80 42 12 67 42 5 8
    6. 6. 3-maands vragenlijst • Vragenlijst teruggestuurd door 73 % • Rest telefonisch benaderd • Geen vragenlijst resultaat bij n=20 – 9 telefonisch niet te bereiken – 4 overleden • Bruikbaar antwoord: n=322
    7. 7. 3-maands vragenlijst • 53 patiënten niet bij de huisarts geweest – 32 hadden al osteoporose medicatie – 3 niet begrepen naar de huisarts te gaan – 10 weigerden medicatie – 8 reden onduidelijk
    8. 8. 3-maands vragenlijst • 322 – 53 = 269 patiënten wel bij de huisarts geweest – 25 niet de volledige behandeling • 8 alleen calcium gekregen • 9 vond huisarts het niet nodig • 8 wilde patiënt toch geen medicatie
    9. 9. 3-maands vragenlijst • Op twee na kreeg iedereen bisfosfonaat voorgeschreven (n=242) – 36 patiënten kregen bijwerkingen (van de 242+32=274) – Men vergeet bisfosfonaat vrijwel nooit
    10. 10. Calcium prescriptie • Calciumtablet wordt door 30 patiënten wel eens vergeten (van de 274+8=282) • Frequentie van vergeten is bij de meeste 1 tot 2 keer per week
    11. 11. Calcium Calcium inname via zuivelprodukten Ca-prescriptie <500 500-1000 >1000 Totaal geen 4 40 41 85 500 mg/dag 10 76 57 143 1000 mg/dag 9 39 19 67 # patiënten 23 155 117 295
    12. 12. Calciumprescriptie • 43 % calciumprescriptie juist • 18 % calciumprescriptie te weinig • 39 % calciumprescriptie te veel
    13. 13. 1-jaars vragenlijst 303 bruikbare vragenlijsten Na één jaar gebruikt 86,0 % het bisfosfonaat nog steeds en 86,4 % de calcium / calcium-vitD Bijwerkingen 9% van de bisfosfonaat gebruikers 15% van calcium/calcium-vitD gebruikers 13% nam het bisfosfonaat niet volgens de juiste methode
    14. 14. 1-jaars vragenlijst Therapietrouwratio (TTR) TTRapotheek = Aantal dagen waarvoor medicatie is afgehaald Aantal dagen waarvoor is voorgeschreven TTRpatiënt = Aantal dagen genomen-frequentie vergeten-evt stoptermijn Aantal dagen waarvoor is voorgeschreven
    15. 15. Bisfosfonaat TTR apotheek TTR patient 0,90 – 1,00 0,80 - 0,89 0,50 - 0,79 < 0,50 0,90 – 1,00 207 11 17 3 0,80 – 0,89 1 1 0 0 0,50 – 0,79 6 0 4 1 < 0,50 4 1 5 16 Totaal (n=277) 218 13 26 20
    16. 16. Calcium / Calcium-vitD TTR apotheek TTR patient 0,90 – 1,00 0,80-0,89 0,50 - 0,79 < 0,50 0,90 – 1,00 111 12 15 5 0,80 – 0,89 9 2 6 5 0,50 – 0,79 4 1 6 2 < 0,50 2 0 2 18 Totaal (n=200) 126 15 29 30
    17. 17. 1-jaars enquete Highly compliant (ratio> 0.80 vs > 0.90) Bisfosfonaat 79% vs 75% Calcium / CaD 67% vs 59% Respons enquete heel hoog (96% na 3 maanden; 90% na 1 jaar) Therapietrouw-ratio apotheek vs zelfrapportage patiënt komt bij bisfosfonaat bij 88% zeer goed overeen; bij calcium/calcium-vitD bij 85%
    18. 18. Conclusies compliance • Hoge respons enquête • Compliance heel hoog van wekelijks bisfosfonaat, maar minder van dagelijks Ca/CaD • Calciumprescriptie slechts in 43% in overeenstemming met de zuivelintake • Medicatie wordt in het algemeen goed verdragen
    19. 19. Inname instructies onjuist • 35/277 = 12 % volgde ≥ 1 van de 3 instructies onjuist op – 13 bleven niet een half uur rechtop – 27 bleef niet een half uur nuchter – 13 bleven niet een half uur rechtop – 8 namen niet een vol glas leidingwater bij inname • Hamilton: 26% van de 219 vrouwen onjuist
    20. 20. Follow up eerste jaar Van degenen die stoppen met de bisfosfonaat 50 % in de eerste 3 maanden 32 % tussen maand 3-6 18 % tussen maand 6-12 28 van de 39 mensen stoppen met bisfosfonaat vanwege de bijwerkingen Vergelijkbaar patroon met dagelijks calcium
    21. 21. NHG osteoporose 2005 • Vit D suppletie – bij verdenking vit D deficiëntie – zonlicht blootstelling minder dan 30 min per dag – gesluierden • Advies vit D suppletie in onze studie aan 15% van de mensen met osteoporose conform NHG 2005 Conclusie: richtlijn schiet tekort niet ten aanzien van indicaties vitamine D suppletie
    22. 22. Fracture Risk Correlated With Serum 25(OH)D Levels Hip Fracture CI = confidence interval Adapted from Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005; 293:2257–2264. Nonvertebral Fracture P=0.02 50 98 120 RelativeRisk(95%C 25(OH)D Level, mmol/L 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Vitamin D Dose 400 IU/day 700–800 IU/day 64 72 106 P=0.03 50 98 120 RelativeRisk(95%C 25(OH)D Level, mmol/L 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Vitamin D Dose 400 IU/day 700–800 IU/day 64 72 106 In a systematic review of 12 randomized trials,
    23. 23. Boonen et al Advies: • 400 IE bij mensen < 65 jaar • 800 IE bij mensen ≥ 65 jaar Obv onze data: • Vit D combineren met wekelijks bisfosfonaat als 400 IE nodig is. • Mensen ≥ 65 jaar dagelijks 400 IE vit D erbij
    24. 24. Noodzakelijke compliance • MPR ≥ 80 % geeft fractuur reductie van 17-21% • MPR ≥ 90 % extra fractuurreductie van 9 % • MPR ≥ 66 % geeft stijging van BMD
    25. 25. OW versus OD bisphosphonates Persistence na 1 jaar Existing 58.5 % op OW (n=90.107) 39,0 % op OD (n=12.592) New 31,4 % op OW 15,7 % op OD Van degenen die stoppen, stoppen de meesten in de eerste 3 maanden
    26. 26. Voorspellers betere therapietrouw • Jongere leeftijd • Vrouwelijk geslacht • Intitiële BMD test • Recente fractuur • Consult bij een verpleegkundige
    27. 27. Take home messages • Check therapietrouw en manier van inname na 3 en 6 maanden en na 1 jaar. • Dus niet volstaan met alleen recept geven • Bisfosfonaten worden goed verdragen • Hou rekening met zuivelintake bij geven van calcium tablet(ten) (4-5 zuivelprodukten per dag) • Cave tekort aan vitamine D (≤ 50 nmol/l) • Resultaten pleiten ervoor alleen de mensen met osteoporose te behandelen en niet die met osteopenie
    28. 28. Vitamin D 700 to 800 IU Daily Reduced Fracture Risk Hip Fracture Nonvertebral Fracture 0.2 5.0 Relative Risk (95% CI) 0.5 1.0 Chapuy, et al, 2002a Chapuy, et al, 1994b Trivedi, et al, 2003c Pooled Favors Vitamin D Favors Control 0.2 5.0 Relative Risk (95% CI) 0.5 1.0 Pfeifer, et al, 2000d Chapuy, et al, 1994b Trivedi, et al, 2003c Pooled Favors Vitamin D Favors Control Chapuy, et al, 2002a Dawson-Hughes, et al, 1997b CI = confidence interval a 24 mo; b 36 mo; c 60 mo; d 12 mo Adapted from Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005; 293:2257–2264. 26% 23% In a subgroup of a meta-analysis,
    29. 29. Risk factors for osteoporosis • 1 621 (A 621) • 2 360 (AB 108; AC 45; AD 199; AE 3; AF 4) • 3 375 (ABC 8; ABD 49, ACD 15; ACF 1, ABF 1, ADF 1) • 4 1 (ACDE) • 5 1 (ABCDF) fracture above 50 years (A), positive family history (especially hip fracture of mother)(B); existing vertebral fracture at the time of examination or earlier (C); low body weight (<67kg)(D); severe immobility (E); corticosteroid medication (>7.5 mg prednisolone equivalent/day)(F)
    30. 30. Incidentie (%) fractuurlocalisatie Localisatie Allen Vrouw Man Clavicle 2,8 1,5 7,0 Prox.humerus 9,4 10,3 6,3 Elleboog/onderarm 8,8 9,6 6,2 Pols 21,8 24,8 12,6 Hand 10,9 8,1 19,7 Wervel 5,4 5,7 4,3 Bekken 0,9 1,0 <1 Heup 8,9 7,8 12,2 Prox.onderbeen 2,1 2,4 1,6 Enkel 11,3 10,9 12,6 Voet 15,5 17,0 10,6 Overig 2,2 1,0 5,9
    31. 31. Incidentie osteoporose bij verschillende fractuurlocalisaties Fractuurlocalisatie osteoporose bij vrouwen (n=309) osteoporose bij mannen (n=68) wervel 87% (n=40) 55% (n=6) heup 57% (n=36) 38% (n=11) elleboog / onderarm 44% (n=34) 25% (n=4) prox. humerus 43% (n=36) 38% (n=6) pols 39% (n=77) 41% (n=13) prox. onderbeen 39% (n=7) 50% (n=2) enkel 34% (n=30) 38% (n=12) voet 32% (n=44) 22% (n=6) hand 37% (n=24) 30% (n=15) overig 33% (n=4) 11% (n=2)
    32. 32. Effect Vitamine D suppletie op fractuurreductie • Studie Trivedi (n=2686) liet een 33% RR in fracturen zien na 5 jaar behandeling (800 IU/dag) • Studie Lips (n=2578) liet geen fractuurreductie zien na 3,5 jaar behandeling (400 IU/dag) Conclusie: • Data fractuurstudies zijn niet eensluidend. • Dosering, combinatie met calcium, mate van insufficientie en compliance zijn bepalende factoren.
    33. 33. Hip Fracture Efficacy by Total Estimated Vitamin D Intake Under Consideration of Compliance WHI = Women’s Health Initiative; N.A. = value not available a WHI: intent-to-treat; b Hip plus forearm fracture; c WHI: only compliant women. Adapted from Bischoff-Ferrari HA. Osteoporos Int. 2007;18:401–407; Lips P, et al. Ann Intern Med. 1996;124:400–406; Grant AM, et al. Lancet. 2005;365:1621–1628; Jackson RD, et al. N Engl J Med. 2006;354:669-683; Trivedi DP, et al. Br Med J. 2003;326:469; Chapuy MC, et al. N Engl J Med. 1992;327:1637–1642. Mean DiaSorin- equivalent serum 25(OH)D levels 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 340 IU 376 IU 448 IU 608 IU 623 IU 760 IU RelativeRisk(95%CI) Lips RECORD WHIa Trivedib WHIcChapuy 54 nmol/L 74 nmol/L 75 nmol/L62 nmol/L N.A. N.A. Estimated Mean Daily Intake of Vitamin D in the Treatment Group [Total Intake = (Trial Intake + Baseline Intake) × Percent Compliance]

    ×