Zinnige Zorg, een update door Prof. Dr. J.P. van den Bergh

1. Zinnige zorg voor mensen met osteoporose
Joop van den Bergh
IWO bijeenkomst 22-4-2020
https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/stofwisseling-en-hormoonhuishouding/zinnige-zorg---osteoporose-verdiepingsfase

2. Werkwijze
2
• Vier fases: screening, verdieping, implementatie, monitoring
• Samen met betrokken partijen

3. Werkwijze
3
• Vier fases: screening, verdieping, implementatie, monitoring
• Samen met betrokken partijen
Juli 2017 Aankondigingsbrief Zinnige Zorgproject Endocriene ziekten
Okt 2017 Startconferentie
-> Mrt 2018 Screeningsfase
Juni 2018 Consultatiefase concept rapport
Sept 2018 Aanbieden screeningsrapport aan Minister voor Medische Zorg en Sport
Zinnige Zorgproject Endocriene ziekten,
voedings- en stofwisselingsstoornissen

4. Criteria geschiktheid voor verdiepingsfase
• Grootte van het onderwerp:
• groot aantal patiënten
• hoge ziektelast
• hoge (onnodige) kosten
• Voldoende impact voor de patiënt
• Onderbouwing mogelijk
• Meerdere partijen vinden het belangrijk
• Er gebeurt weinig op dit onderwerp
• Bijdrage vanuit (taken van) het Zorginstituut mogelijk

5. Partijen vertegenwoordigd in screeningsfase
• Ergotherapie Nederland (EN)
• Federatie Medisch Specialisten (FMS)
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(KNGF)
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering
der Pharmacie (KNMP)
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
(NFU)
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
• Nederlandse Stichting Over gewicht
• Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
• Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
• Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE)
• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH)
• Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
• Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
• Osteoporose Vereniging
• Patiëntenfederatie Nederland
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
• Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
• Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
(Verenso)

6. Selectie van onderwerp osteoporose
• Osteoporose is wat betreft omvang een geschikt onderwerp voor Zinnige Zorg
• Er zijn onderbouwde aanwijzingen dat verbeteringen van de zorg mogelijk zijn.
• Het verdiepingsonderzoek zal zich richten op het hele zorgtraject dat de patiënt
met osteoporose doorloopt, inclusief diagnostiek, behandeling, controle, nazorg
en organisatie van zorg.

7. Niet geselecteerde onderwerpen
• Obesitas: diagnostiek
• Obesitas: bariatrische chirurgie
• Diabetes mellitus: transmurale zorg
• Diabetes mellitus : zorg op maat
• Ondervoeding
• Hypothyreoïdie: restklachten, over- en onderbehandeling
• Vitamine B12 tekort

8. Werkwijze
8
• Vier fases: screening, verdieping, implementatie, monitoring
• Samen met betrokken partijen
Nov 2018 Eerste verdiepingsbijeenkomst
-> Juni 2019 Onderzoeksfase
Okt 2019 Tweede verdiepingsbijeenkomst
-> Feb 2020 Verdiepingsfase – verbeteracties
Apr-mei 2020 Consultatiefase verbetersignalement
Juli 2020 Definitief verbetersignalement

9. Onderzoeksresultaten - bronnen
• Nza (Nederlandse zorgautoriteit) - DIS (DBC-informatiesysteem)
• https://www.opendisdata.nl/
• GIP data (Genees- en hulpmiddelen Informatie Project)
• https://www.gipdatabank.nl/
• 1e lijnsdata STIZON (Stichting Informatievoorziening voor Zorg en Onderzoek)
• (3.2 miljoen Nederlanders)
• https://www.stizon.nl/

10. Disclaimer
Getoonde data / resultaten / voorstellen
maken onderdeel uit van het concept verbetersignalement
Concept verbetersignalement is op 21 april 2020
verstuurd naar betrokken partijen

11. DEXA onderzoek bij patiënten > 50 jaar met fractuur
• 120.509 patiënten met Fractuur
• Geen DEXA bij 74% (jaar vooraf tot 6 maanden na Fx)
• Indien DEXA, aanvragers:
Bron: Declaratiegegevens [Zorginstituut Nederland 2019b]

12. • Kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen uit 2018, aangeleverd door 71
ziekenhuizen
• 30% van de 113 duizend patiënten ≥50 jaar met een botbreuk heeft een DEXA gehad
• Grote verschillen tussen ziekenhuizen: variatie 5-100%
Bron: Openbaar Databestand Kwaliteitsindicatoren [Zorginstituut Nederland 2019g]

13. • 1e lijnsdata STIZON (3.2 miljoen Nederlanders) 2013-2017
• Vanwege lage aantallen geen conclusie mogelijk over aantal patiënten
dat een aanvraag/verwijzing krijgt voor DEXA via de huisarts en
hoeveel daarvan niet ingaan op de aanvraag/verwijzing

14. VFA
• Niet uit DBC data te herleiden omdat voor VFA geen aparte registratiecode bestaat
• 1e lijns data dossier onderzoek*:
• Bij 2.226 van de 8.135 mensen ≥50 jaar (27%) bij wie een Dexa-scan gevonden werd ook
diagnostiek van de wervelkolom gevonden in het dossier
• Kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2018, aangeleverd door 71 ziekenhuizen
• 29% van de patiënten ≥50 jaar met een fractuur heeft VFA of röntgenfoto gehad
(30% had DEXA gehad)
• Grote verschillen tussen ziekenhuizen: variatie 2-100%
*Bron: Dossieronderzoek PHARMO Instituut [PHARMO Instituut 2019b]

15. Laboratoriumonderzoek
• Van de patiënten met een fractuur waarbij een DEXA is verricht is
• bij 87% laboratoriumonderzoek verricht
• bij 39% de aanbevolen set verricht (CBO richtlijn)
• Kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen uit 2018, aangeleverd door 70
ziekenhuizen
• Bij 34% van de patiënten ≥50 jaar met een fractuur werd een volledige set
laboratoriumonderzoek verricht
• Variatie: 4-100%
Bron: Declaratiegegevens [Zorginstituut Nederland 2019b]
Bron: Openbaar Databestand Kwaliteitsindicatoren [Zorginstituut Nederland 2019g]

16. DEXA en botsparende medicatie bij patiënten ≥50 jaar met botbreuk in 2016
DEXA: 1 jaar voor tot 1 jaar na botbreuk
Bron: Declaratiegegevens [Zorginstituut Nederland 2019b, c]

17. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Aln/Ris Dmab ZOL TPT
Nieuwe recepten bij mensen > 50 jaar (GIP data)
Huisarts Internist Reumatoloog Specialist

19. Bisfosfonaten Denosumab
Duur van het gebruik van bisfosfonaten en denosumab door patiënten
≥50 jaar die in 2012 zijn gestart met botsparende medicatie.
Bron: Declaratiegegevens [Zorginstituut Nederland 2019c]

20. Bisfosfonaten Denosumab
Duur van het gebruik van bisfosfonaten en denosumab door patiënten
≥50 jaar die in 2012 zijn gestart met botsparende medicatie.
Bron: Declaratiegegevens [Zorginstituut Nederland 2019c]
9.0% 5-6 jaar
3.5% 6-7 jaar
3.0% 7-8 jaar
4.5% 8-9 jaar

21. Duur van het gebruik van bisfosfonaten door patiënten ≥50 jaar met
een fractuur die in 2012 zijn gestart met botsparende medicatie
40%
29%
11%
10%
8%
16%
26%

22. 80%
75%
Van Maren et al. Ost Int 2019:1837
Teriparatide

23. GIP data
NB eerste publicaties over ‘rebound wervelfracturen’ na staken
denosumab verschenen in de loop van 2016

24. Start botsparende medicatie bij
glucocorticoïdgebruikers > 50 jaar
• >7.5 mg/dag - botsparende medicatie:

25. Start botsparende medicatie bij
glucocorticoïdgebruikers > 50 jaar
• >7.5 mg/dag - botsparende medicatie:
• >15 mg/dag - botsparende medicatie:
• 34% binnen 3 maanden
• 35% binnen 2 jaar

26. Voorschrijvers van glucocorticoïden bij mensen ≥50 jaar die in 2016
langdurig >7.5 mg/dag glucocorticoïden gingen gebruiken

27. Verdeeld naar voorschrijver glucocorticoïden
• 27% binnen 3 maanden
• 35% binnen 2 jaar

28. Niet medicamenteuze behandeling

29. Volledigheid en juistheid van vermelding osteoporose-
onderwerpen op dertien bronnen met patiënteninformatie
analyse door het Zorginstituut van dertien bronnen
(twaalf websites en een boek) met openbare patiënteninformatie en keuzehulpen

31. Concept verbeterafspraken
• Expliciet maken zorgtraject fractuur en 50+
• Traject in richtlijn beschrijven
• Attendeer raden van bestuur –> zorginkopers / zorgverzekeraars (NVZ)
• Expliciteer in richtlijn in- en exclusie voor diagnostiek wat betreft type fractuur
• Expliciet(er) advies na stop medicatie – (Denosumab)
• Afstemming Multidisciplinaire richtlijn – NHG standaard
• Vraag vaker DEXA/VFA aan
• Bij fractuur en 50+: organisatie daarvan op SEH/gipskamer
• Follow-up indien no-show
• Elektronische voorziening voor aanvragen in EPD
• Actief informatie verstrekken – verwijzen naar Osteoporose Vereniging
• Kwaliteitsindicator voor aantal aangevraagde DEXA onderzoeken (naast aantal verrichtte)
• Bij glucocorticoïd gebruikers
• Verrichtingen code VFA
• Bij DEXA automatisch VFA
• Standaard verslag VFA conform richtlijn

32. Concept verbeterafspraken
• Behandel meer mensen na een botbreuk
• In zet VS/PA in fractuurtraject
• Valpreventie advies
• Uitleg belang medicatie
• Advies over voeding en beweging aan alle patiënten
• Peer to peer support via Osteoporose Vereniging
• Keuzehulp
• Geef meer mensen die glucocorticoïden gebruiken botsparende medicatie
• Schrijf vaker voor conform richtlijn – implementatieplan richtlijn
• Elektronische reminder (HIS/ZIS)
• Striktere aanbeveling in Farmacotherapeutisch kompas
• Ontwikkelen kwaliteitsindicator voor huisartsen
• Stimuleer het volhouden van de behandeling met botsparende medicijnen
• Standaard contact na 3 maanden
• Contact bij niet ophalen medicatie (protocol apotheken)
• Leg vast wie contact opneemt (lokale overeenkomsten)
• Streef naar periodieke controle bij de huisarts
• Kwaliteitsindicator therapietrouw voor huisartsen

33. Concept verbeterafspraken
• Stop niet zomaar met het gebruik van denosumab
• Minimaal 1 jaar een oraal botsparend medicijn of zoledroninezuur
• Monitor de opvolging van denosumab en waarschuw voorschrijvers
• Verbeter de patiënteninformatie over osteoporose en fractuurpreventie
• Correcte informatie op websites
• Verwijs naar Osteoporose Vereniging
• Integratie traject (secundaire) fractuurpreventie
• Aggregatie van aantal verbeterafspraken rondom patiënten met fractuur en 50+

34. Vervolgtraject
• Volgende stap:
• Consultatiefase concept verbetersignalement: wetenschappelijke verenigingen / ZN /OV
• Opstellen implementatieplan

35. Werkwijze
35
• Vier fases: screening, verdieping, implementatie, monitoring
• Samen met betrokken partijen