Update richtlijn valpreventie

1. Update richtlijn
valpreventie
Dr. Nathalie van der Velde
Internist-Geriater
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Toekomstig letsel voorkomen
Wat werkt in valpreventie?

2. (potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …
ZonMW, AUF
sprekersvergoeding symposia
nvt
nvt
Disclosure belangen spreker

3. Presentatie opzet
• Prevalentie & gevolgen
• Valrisico-inschatting
• Mw Jansen & de richtlijn
• THM

4. • Adaptatie: traditioneel ziektegericht
→ patiënt & functiegericht
De samenleving vergrijst

5. • 65+ 1/3 valt jaarlijks, helft vaker
• RF: leeftijd, kwetsbaarheid, ziektes, aandoeningen

6. • 20% letsel, 10% ernstig
• Belangrijkste reden letsel gerelateerd SEH bezoek

8. Valrisicoschatting SEH

9. • 80% vooraf aan val al verhoogd valrisico
– Eerdere risicoschatting kan letsel voorkomen

10. Valrisicoschatting thuiswonend
ouderen
Vraag (of observeer) bij contact met ouderen, bij voorkeur jaarlijks, of zij:
1. zijn gevallen in het afgelopen jaar;
2. moeite hebben met bewegen, lopen of balans houden.

12. Mw Jansen, 72 jaar
• Polsfractuur bij struikelen over stoeptegel
• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s
• Geen loophulpmiddel, maar wel pijn
bij langer lopen
• DEXA-scan: osteopenie

13. Mw Jansen, 72 jaar
• Polsfractuur bij struikelen over stoeptegel
• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s
• Geen loophulpmiddel, maar wel pijn
bij langer lopen

14. Wat zegt de richtlijn valpreventie
Verricht een uitgebreide multifactoriële valrisicobeoordeling bij
ouderen bij:
- presentatie met een acute val
- twee of meer vallen in het afgelopen jaar
- een val in het afgelopen jaar in combinatie met een hoog fractuurrisico
- een val in het afgelopen jaar met wegraking als oorzaak
- een val in het afgelopen jaar met een mobiliteitsprobleem

15. Mw Jansen, 72 jaar
Multifactoriële valrisicobeoordeling

16. Valrisicobeoordeling
thuiswonenden

17. Valrisicofactoren
Vertigo, Valangst
Alcohol
Loop- of balansstoornis
Omgevingsfactoren, Orthostase
Medicatie
Zintuigen
Incontinentie (urine)
Comorbiditeit, Cognitie & stemming
Hart- en vaataandoeningen

18. Angst Vraag naar angst, gebruik bij voorkeur de HADS
ADL en IADL Breng gestructureerd in kaart, bij voorkeur met de gemodificeerde Katz (thuiswonenden) of Barthel (verpleeghuisbewoners)
Balans Berg Balans Schaal, POMA (subschaal balans)
Cardiovasculaire aandoeningen - Anamnese van cardiovasculaire symptomatologie
- Anamnese van cardiovasculaire voorgeschiedenis
- Lichamelijk onderzoek van hart- en bloedvaten
- Meting van de bloeddruk en polsfrequentie in liggende en staande positie
- 12-afleiding ECG
- Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, nierfunctie, elektrolyten
Cognitie MMSE en kloktekentest. Overweeg MOCA bij hoogopgeleiden indien naar verwachting het screenend vermogen van de MMSE
onvoldoende is
Combinatie, lopen, spierkracht
en balans
Short Physical Performance Battery (SPPB), Timed Up and Go (TUG) , Get up and go (kwalitatief)
Delier Beoordeel de aanwezigheid van een delier, maak bij voorkeur gebruik van de DOS naast de klinische diagnose
Duizeligheid/
vestibulaire aandoeningen
Vraag uit en verricht op indicatie een Dix-Hallpike (zie richtlijn duizeligheid bij ouderen). Verwijs indien geïndiceerd naar KNO-arts
Gedrag Beoordeel het gedrag, bij voorkeur met de CMAI
Gehoorproblemen Vraag uit en zo nodig aanvullende analyse middels een audioloog of KNO-arts
Incontinentie Gebruik 2 screenende vragen en zo nodig aanvullende analyse en onderzoek (voor meer informatie zie de CGA-richtlijn)
Lopen 10 meter looptest (comfortabel/snel), POMA (subschaal lopen0 , Functional Gait Assessment NL (FGA)-NL
Medicatie Breng minimaal het gebruik van psychofarmaca en cardiovasculaire medicijnen in kaart en bij voorkeur alle medicijnen met directe
en/of indirecte valrisico verhogende effecten (zie ook tabel Potentiele valrisicoverhogende medicijnen in overwegingen van
hoofdstuk Valrisicobeoordeling, vraag 5).
Voor advies ten aanzien van optimaal uitvoeren van een medicatiebeoordeling wordt verwezen naar module uitvoering
medicatiebeoordeling in de richtlijn polyfarmacie bij ouderen
Omgeving Laat een patiënt (en/of zijn naasten) altijd zijn omgeving zelf controleren op omgevingsvalrisicofactoren en laat een
ergotherapeutisch valrisicobeoordeling thuis verrichten bij hoog risicopatiënten in relatie tot de mogelijkheden en wensen van de
patiënt in het uitvoeren van diens dagelijkse activiteiten
Onderliggende aandoeningen Verricht een CGA
Spierkracht Specifieke spiergroepen (MRC-schaal; Hand held dynamometer. Deze laatste is objectiever, maar minder gebruiksvriendelijk),
Handknijpkracht, Stoeltest: 5 times sit to stand test
Stemming Gebruik minimaal 2 screenende vragen en bij voorkeur de Geriatric Depression Scale (GDS)
Ondervoeding De een risicoschatting op ondervoeding
Valangst Vraag naar valangst. Neem bij voorkeur FES-I af
Visusklachten Vraag naar visusklachten en voer een Snellentest uit met zo nodig aanvullende analyse door een oogarts of opticien
Vitamine D 25-OH meting met afkapwaarde 60 nmol/l
Voet en schoeisel Verricht onderzoek en verwijs zo nodig naar een podotherapeut voor verder onderzoek

19. Mw Jansen, 72 jaar
• Polsfractuur na val
• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s
• DEXA-scan: T-score -2.1 heup, -1.3 LWK

20. 20
Fractuurpreventie na een initiёle fractuur, (laagste) T-score
tussen -1 en -2,5, en GEEN wervelfractuur of zonder
beeldvorming van de wervelkolom:
• therapie kan zinvol zijn bij een T-score ≤-2.0:
– na een recente heupfractuur,
– na recent herhaald vallen
– vooraf bekende secundaire osteoporose
• bij de overige patiënten kan, om het fractuurrisico beter
in te schatten, het gebruik van het FRAX-algoritme zinvol
zijn.
Wat zegt de CBO richtlijn?

21. Uit: Frax-rapport, IOF 2009
Fractuurrisico voor
80 jaar met BMD -1
is hoger dan
50 jaar met BMD -
2.5

22. Uit: Frax-rapport, IOF 2009

23. Waarom neemt fractuurrisico toe bij
veroudering?
Val gerelateerd
1/3 van de 65+ valt jaarlijks
90% fracturen veroorzaakt door vallen
Botfactoren
Spierfactoren/sarcopenie

24. Risicofactoren geven beter beeld van
fractuurrisico
587 patiënten
Verder onderzoek na
eerste fractuur
75% valgerelateerde
risicofactoren
53% botgerelateerde
risicofactoren
35% osteoporose
conform DEXA
Van Helden 2008

25. Vallen als fractuurrisico
• RF heupfractuur:
– zijwaartse val 5.7 (95%- BI: 1.7-18)
– osteoporose 1.9 (95%-BI: 0.97-3.7)
• >60 jr val: predictor pols&humerus fractuur
• > 60 jr val: predictor voor heupfractuur
– Samen met BMD, Balansstoornis, spierzwakte,
eerdere fractuur
Greenspan 1998, Nguyen 2001, 2005

26. BEWERKSTELLIGT VALPREVENTIE
OOK FRACTUUR PREVENTIE?

27. Beweegoefeningen & fracturen
Matig GRADE
Lichamelijke oefeningen verlagen het risico op een botbreuk bij
thuiswonenden vergeleken met controle.
Bronnen (Gillespie, 2012; Gianoudis, 2014; Gleeson, 2015; Kim, 2014; Patil, 2015)

28. Multifactoriële interventie &
fracturen
Laag GRADE
Het risico op een botbreuk is mogelijk verlaagd door
multifactoriële interventies bij thuiswonenden vergeleken
met controle.
Bronnen (Gillespie, 2012; Fairhall, 2014; Palvanen, 2014)

29. Multifactorieel & fracturen
verpleeghuis
Zeer laag GRADE
Een multifactoriële interventie verlaagt mogelijk het risico op een
botbreuk bij verpleeghuisbewoners vergeleken met reguliere zorg.
Cameron, 2012

30. Multifactorieel & fracturen
ziekenhuis
Laag
GRADE
Multifactoriële interventies bij oudere patiënten in het ziekenhuis
leidden mogelijk tot een afname in het risico op een fractuur
vergeleken met reguliere zorg.
Cumming, 2008; Haines, 2004; Stenvall, 2007

31. zonlicht & fracturen
verpleeghuis

32. Mw Jansen, 72 jaar
• Polsfractuur bij struikelen over stoeptegel
• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s
• Med hydrochloorthiazide, paracetamol,
metoprolol

33. • Welke medicijnen
– Hart- en vaatmedicatie
– Medicatie zenuwstelsel
• Staken medicatie effectief en veilig
– Praktijk lastig →beliefs patienten & voorschrijvers

34. Valrisicobeoordeling medicatie
Update richtlijn valpreventie 2017: www.richtlijnendatabase.nl

36. Take home messages
• Valrisico => fractuurrisico bij ouderen
– T-score -2 tot -2.5 overweeg medicamenteuze B/
– Breng wervelinzakkingen in beeld
• DEXA-scan beperkte waarde fractuurpredictie bij
ouderen
• Valpreventie verlaagt fractuurrisico waarschijnlijk
– Multifactoriële interventies
– Beweeginterventies

37. Waarom multifactoriele aanpak?
• Vallen ≠ ziekte
• Vallen = symptoom
• Vallen = atypische ziektepresentatie
• Vele risicofactoren
• Meestal multifactorieel van origine

38. Vragen?
Vertigo, Valangst
Alcohol
Loop- of balansstoornis
Omgevingsfactoren, Orthostase
Medicatie
Zintuigen
Incontinentie (urine)
Comorbiditeit, Cognitie & stemming
Hart- en vaataandoeningen

39. Met medewerking van
 Dr. Marielle Emmelot-Vonk NVKG
 Dr. Yvonne Schoon NVKG
 Drs. Harianne Hegge NIV
 Dr. Joost Rutten NIV
 Prof.dr. Gert van Dijk NVN
 Dr. Arnaed van Aerts NVvC
 Bernadine Stegeman
 Eva Volmeijer
*Dr. Ellen Smulders KNGF
*Myrthe Pruin EN
*Miran van Eijk V&VN
*Rinie Lammers NPCF
*Charlotte Scherphof NPCF
*Corrie Jongsma NHG
*Prof.dr. Willem Lems NVR
*Marion de Rooi NVSHA
*Anneke van Strien-van Merkensteij
Verenso
*Dr. Geeske Peters