IWO Meeting 1 November 2023 - De concept versie van de nieuwe NHG-standaard Osteoporose en Fractuurpreventie door Dr. L. Maartens, Eindhoven

1. 5 - 11 - 202
IWO webinar 1 nov. 2023 Disclosure belangen sprekers
Luc Maartens, Hanna Willems, Peter van den Berg
Concept versie van de nieuwe
NHG -standaard Fractuurpreventie
- introductie concept nieuwe NHG standaard (Dr. Luc Maartens)
- visie medisch specialist op NHG standaard (Dr. Hanna Willems)
- visie verpleegkundig specialist op NHG standaard (Dr. Peter v.d. Berg)
- interactieve discussie a.d.h.v. casuïstiek en organisatie
1 2
Taak afbakening 1 e lijn
· Leeftijd / Geslacht > 50 jaar / M V
· Diagnostiek DEXA / VFA , Röntgen
· Wervelfracturen Leeftijd, T score, Genant score
Indicatie voor Diagnostiek (NHG)
Groep 1:
Patiënten ≥ 50 jaar met een recente fractuur (< 2 jaar geleden)
Groep 2:
· Gebruik GC
· Co morbiditeit
· Behandeling
· Communicatie
Sec. osteoporose
Risicofactoren lijst
Bisfosfonaten, Denosumab (facultatief)
Digitaal, wederzijds respect
Patiënten die behandeld worden met systemische glucocorticoïden.
Groep 3:
Patiënten ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recente fractuur en zonder
oraal glucocorticoïd gebruik.
3 4
Indicatie voor behandeling (NHG)
Indicatie behandeling met en zonder WF
o.b.v. Leeftijd en T -score (NHG)
· Geen fractuur ≥ 60 jaar
· Fractuur ≥ 50 jaar
· Wervelfractuur ( > 25%) ≥ 50 jaar
· Heupfractuur ≥ 50 jaar
≥ 75 jaar
T-score ≤ -2.5
T-score ≤ -2.5
T-score ≤ -1
T-score ≤ -1
Eventueel zonder BMD meting
5 6
1
(potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
NVT
· Sponsoring of onderzoeksgeld
· Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
· Aandeelhouder
· Andere relatie, namelijk …
Luc: lectures fee MEDlearning
Hanna: lectures fee AMGEN / UCB
Peter: geen disclosures
Leeftijd Wervelfractuur T - score Behandeling
60- 70 jaar nee ≤ - 2,5 Overweeg medicatie
≥ 70 jaar nee ≤ - 2,5
Start medicatie
≥ 50 jaar één graad 2
of
één graad 3
- 1 tot - 2,5
- 1 tot - 1,5
≥ 50 jaar één graad 2
of
twee graad 2
of
één graad 3
≤ - 2,5
≤ - 1,5
≤ - 1,5
Medicamenteuze
behandeling vindt
plaats in de 2 e lijn,
verwijzing geïndiceerd
C
o
p
y
r
i
g
h
t
D
r
.
L
.
M
a
a
r
t
e
n
s

2. 5 - 11 - 202
Verwijzen o.b.v. T -score
bij aanwezigheid wervelfractuur (NHG)
Indicaties voor bisfosfonaten
bij patiënten met systemisch GC gebruik (NHG)
Voor medicamenteuze behandeling in de tweede lijn:
Leeftijd Wervelfractuur Laagste T - score heup of wervelkolom
≥ 50 jaar één graad 2 ≤ - 2,5
≥ 50 jaar twee graad 2
of
één graad 3
≤ - 1,5
Of bij contra- indicatie voor bisfosfonaat
7 8
Verwijzen bij behandelindicatie GC
boven leeftijd van 40 jaar (GIOP = SECOB !)
· ≥ 15 mg prednison/dag of
· laagste T-score van heup of wervelkolom ≤ -2,0 of
· recente fractuur (< 2 jaar) of
· klinische wervelfractuur > graad 2 of
· hoge ziekte activiteit waarvoor GC nodig zijn of
· ≥ 75 jaar of
· contra-indicatie bisfosfonaat of
· indicatie behandeling met denosumab
Reactie vanuit tweede lijn:
Mooie NHG standaard, duidelijk
Grote overlap met de multidisciplinaire richtlijn fractuurpreventie van 2022.
Kleine verschillen:
· Diagnostisch: lab, valpreventie
· Behandeling: meer nadruk op orale bisfosfonaten.
· Organisatie van zorg: 'overweeg' om jaarcontroles te plannen via POH
Vragen:
- Is dit werkbaar?
- Samenwerking in de regio?
9 10
Brief: mw. M. 21 - 12- 1965.
Conclusie:
1. Distale radiusfractuur links, conservatief behandeld
2. Osteoporose LWK T score - 2.8, heuphals - 2.1, geen wervelfracturen
Risicofactoren: familiaire belasting en roken. Normale nierfunctie.
Beleid:
Gestart op 1 juli 2023 met alendroninezuur 70mg/week, goed verdragen.
Calcium via voeding voldoende, vit D suppletie 800IE/dag gestart.
Leefstijladviezen besproken: wil graag stoppen met roken.
Verzoek aan de huisarts:
Overname behandeling osteoporose
Vervolg ALN jaarlijks, DXA herhalen in 2028
Hulp bij stoppen met roken
Aan de huisarts…
· Is dit voldoende om nu de zorg over te nemen?
· Is de nieuwe NHG standaard toereikend?
· Hoe zie je de samenwerking tussen huisarts en ziekenhuis?
11 12
2
Leeftijd Dosering systemische glucocorticoïden
(mg prednison/dag) ≥ 3 maanden
Behandelindicatie
≥ 40 ≥ 2,5 mg en < 7,5 mg
of
≥ 4 stootkuren (=900 mg) per jaar
Wervelfractuur ≥ graad 2
of
laagste T - score heup of wervelkolom ≤ - 2,0
40- 50 ≥ 7,5 mg Recente fractuur (<2jr) / wervelfractuur ≥ graad 2
of
laagste T - score heup of wervelkolom ≤ - 2,0
≥ 50 ≥ 7,5 mg Behandeling altijd geïndiceerd
C
o
p
y
r
i
g
h
t
D
r
.
L
.
M
a
a
r
t
e
n
s

3. 5 - 11 - 202
Verwachting Huisarts/POH van 2 e lijn
· Pat. wordt terug verwezen na minimaal 3 maanden
· Pat. is volledig in kaart gebracht in 2 e lijn.
· Pat. is op de hoogte van diagnose.
· Pat. is ingelicht over medicatie, inname - regels bisfosfonaat en duur.
· Sec. osteoporose is uitgesloten of in stabiele fase van behandeling.
· Behandelverslag, lab- en röntgen uitslagen zijn verzonden naar
huisarts.
· Duur van controle en terugverwijscriteria staan in verslag.
· Verzoek om behandeling over te nemen conform NHG standaard
Vervolg mw. M geb. 21- 12- 1965.
Juli 2024 Huisarts / POH roept haar op na 1 jaar gebruik ALN.
→NHG standaard: wat check je? Wat vraag je uit?
13 14
Controle door huisarts / POH (NHG)
· Vragen naar (in)tolerantie, therapietrouw en motivatie
· Vragen naar vallen, evaluatie beweegadvies en eventuele behandeling
beweegspecialist 1e lijn.
· Indien intolerant: Inname regels bisfosfonaat
· Indien alternatief gewenst: Switch bisfosfonaat, Alendronaat drank,
Denosumab of Zoledronaat .
· Vragen naar Calcium- intake en Vitamine D gebruik.
· Vragen naar nieuwe risicofactoren en nieuwe fracturen.
· Jaarlijkse meting gewicht en lengte
Vervolg mw. M geb. 21- 12- 1965.
Juli 2024 Huisarts / POH roept haar op na 1 jaar gebruik ALN.
→NHG standaard: wat check je? Wat vraag je uit?
Sept 2024: acute pijn in de rug, bezoek huisarts
X TLWK: nieuwe wervelfractuur Th 12, graad 2.
→NHG standaard: welk beleid wordt nu geadviseerd?
15 16
Terug verwijzing naar FLS
Werkdiagnose:
Nieuwe osteoporotische wervelfractuur onder adequate therapie bij compliante
patiente .
DD: nieuwe aandoening (MM? Metastasen? Onderliggende factoren?)
Mw M krijgt opnieuw lab en scan: geen MM, geen meta’s , wervelfractuur passend
bij osteoporose. DXA ongewijzigd (LWK -2.8, FH -2.1)
Beleid:
· Na counseling wil pte geen Teriparatide, wel Denosumab.
· Terugverwijzing huisarts : verzoek overname behandeling Denosumab voor 3 jaar.
Ter bespreking
Aan Huisarts: heb je met de nieuwe NHG standaard nu voldoende
kennis / toerusting / organisatie om een patiente met denosumab te
begeleiden?
Wat betekent ‘facultatief’ in de NHG standaard bij denosumab?
17 18
3
C
o
p
y
r
i
g
h
t
D
r
.
L
.
M
a
a
r
t
e
n
s

4. 5 - 11 - 202
Vervolg deel 2: mw. M. 21- 12- 1965.
· Het is november 2027:
· Mw. M. is 3 jaar behandeld met DMAB via de huisarts, elke 6
maanden injectie via POH. Stoppen met roken is gelukt.
· Geen nieuwe klachten, DXA + VFA herhaald:
· LWK - 2.4, heuphals - 2.0, Th 12 conform, geen nieuwe wervelfracturen
Wat zegt de NHG standaard?
Terugverwijzing naar FLS
Counseling rondom doorgaan of afronden therapie.
Pte kiest voor Zoledroninezuur infuus, i.p. éénmalig
Hoe verder?
19 20
Fractuurpreventie Polikliniek = Complex Zorgpad
Organisatie van zorg: richtlijnen overbruggen
· 2e lijn start de behandeling en vervolgt deze in ieder geval tot 3 maanden
Health Care system Fewer patients needing
family support · Bijwerkingen en therapietrouw monitoren, zo nodig medicatie switch
· Bij stabiele situatie wordt de patiënt overgedragen aan de 1e lijn
Fewer operations
· De overdracht van de patiënt aan de huisarts schriftelijk/digitaal
Fewer patients in
emergency room
Thanks to Kassim Javaid - Oxford
· een advies met betrekking tot gewenste duur van ingezette behandeling
· Follow -up met DXA/VFA (na 5 jaar) – borgende rol apotheek?
· Denosumab (Borging door? Thuiszorgmedicatie service? 1 e / 2e lijn?)
· Jaarlijks follow up voor bijwerkingen en therapietrouw in de 1 e lijn (POH?)
· Bij indicatie voor behandeling in 2e lijn jaarlijks controle in 2e lijn
· De voorschrijvend arts/VS/PA dient dit traject te borgen.
21 22
Samenwerking met Thuiszorgmedicatieservice
Secundaire én Primaire preventie:
de verpleegkundige richtlijn komt eraan
· Primaire + secundaire preventie ter ondersteuning 1 e lijn
· Verpleegkundigen, VS/PA werkzaam in thuiszorgsituaties
· Verpleegkundige observatie en interventie
23 24
4
C
o
p
y
r
i
g
h
t
D
r
.
L
.
M
a
a
r
t
e
n
s

5. 5 - 11 - 202
Zorgtafel: Verbind de lijnen!
Ter illustratie RdGG Delft: RvB akkoord BC fractuurpreventie
1. Optimalisering zorgpad en herkenbaarheid eigenaar
Zorgpad uitzetten t/m 1 e lijn als keten. Digitale terugkoppeling door `meekijkconsulten` en
herkenbaar aanspreekpunt 2 e lijn (RdGG: VS)
2. Juiste personeel (VS, consultering MDO, poli -assistente, DXA laborant)
Resultaat: behalen ZE&GG criteria m.b.t. DXA productie en met name fractuurpreventief
behandelde patiënten
3. Adequate bekostiging van een Zorgpad 2 e en 1e lijn
De snijdende specialismen dienen actief betrokken te zijn bij het fractuurpreventieteam
De DBC financiering en preventie werken contraproductief
4. Allocatie budget voor goede (keten)zorg door 2 e en 1e lijn
Integraal zorgpad: ondersteuning door regionale zorgverzekeraar
1e én 2e lijn, MDO, POH, beweegzorg & valpreventie, thuismedicatieservice voor parenteralia
25 26
Take home
NHG standaard sluit fraai aan op de richtlijn fractuurpreventie 2022
NHG standaard opent wegen voor regionale initiatieven
De aandacht voor de wervelfractuur vraagt om naadloze samenwerking
Afstemming zorg en bereikbaarheid 2e en 1e lijn vv geboden, respecteer
elkaar in de samenwerking
Dank voor uw aandacht
IWO webinar NHG concept standaard
1 november 2023
Luc Maartens
Hanna Willems
Peter van den Berg
27 28
5
C
o
p
y
r
i
g
h
t
D
r
.
L
.
M
a
a
r
t
e
n
s