Over bisfosfonaten en therapietrouw…….Wat denkt de patiënt ervan?

1. Dr. D.H. Schweitzer (Reinier de Graaf Gasthuis)
Over bisfosfonaten en therapietrouw…….Wat
denkt de patiënt ervan?

2. (potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties
met bedrijven
Bedrijfsnamen
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …
 Gador S.A. Darwin 429, C1414CUI
Buenos Aires, Argentina.
Disclosure belangen spreker

3. - Externe en interne motieven
- De 1ste en 2de lijn
- Adherentie
- De individuele fractuur patiënt en bisfosfonaten
- Bisfosfonaten in vloeibare vorm
- Take home message
Over bisfosfonaten en therapietrouw…….Wat denkt de
patiënt ervan?

4. Het hogere doel

5. Wie vreest te lijden, lijdt reeds aan datgene wat hij vreest.
Qui craint de souffrir, il souffre déjà de ce qu'il craint.
Michel Eyquem de Montaigne 1533-1592
Externe motivatie en medicaliseren

6. Hoe groter het lijden des te sterker het geloof
Josse Lieferinxe, St. Sebastian betet für die Pestopfer, olie op doek, 1508, Walters Art Museum, Baltimore
Intrinsieke motivatie doet ‘’er in’’ geloven

7. Negatieve beeldvorming
Atypische femur fractuur ONJ

8. RIVM prognose ziektelast 2005-2025
(*): projectie van diabetes op grond van het trendscenario waarbij de prevalentie van
overgewicht de komende jaren blijft toenemen.
RIVM-rapport 2007. Vergrijzing en toekomstige ziektelast. Prognose chronische
ziektenprevalentie 2005-2025. Gezien op rivm.openrepository.com . juni 2011.

9. Seoyoung C. Kim, MD,J Bone Miner Res. 2016 August ; 31(8): 1536–1540.
Impact of FDA safety announcements: het gebruik van
osteoporose medicijnen na een heupfractuur.

10. - Wervelfractuen 45%
- Niet-wervelfracturen16%
- Heupfracturen 39%
Wells GA, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in
postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;1: CD001155.
Cochrane review over alendronaat (RR reductie)

11. - Compliantie is in hoeverre de patiënt volgens voorschrift (dosis
en frequentie) medicatie inneemt.
- berekend door de uitgifte van.. en het afhalen door.. te berekenen.
- Persistentie is het volhouden van de voorgeschreven medicatie
- de tijdsduur van ontvangst van het geneesmiddel dat in gaat op het
moment van voorschrijven tot aan de volgende aflevering berekend naar
het aantal daadwerkelijk afgehaalde prescripties.
Adherentie m.b.t.het gebruik van medicatie (APO begrippen)

12. oDe compliantie kan uitgedrukt worden als ''medicatie in bezit ratio''
MPR = aantal voorgeschreven behandeldagen met het
geneesmiddelen/tijdsinterval tussen de aflevering.
oMPR > 80% wordt gezien als een optimale drempel voor anti-
fractuur effect [*].
oPersistentie in een groep is het percentage patiënten dat het
geneesmiddel gedurende 365 dagen gebruikt waarbij alle recepten
zijn opgehaald en met niet van geneesmiddel veranderd is.
Siris ES, ea Am J Med. 2009;122:S3–S13. Siris ES, ea Mayo Clin Proc. 2006;81:1013–1022
Operationalisering

13. Netelenbos JC, Geusens PP, Ypma G, Buijs SJ. Osteoporos Int. 2011 May;22(5):1537-46
De situatie in Nederland betreffende 10 middelen
o Compliantie MRP = 80%
o Persistentie = 43% (range, 29–52%).
o Herstart = 22% <18 maanden.
o Leeftijd >60 jaar
o Plattelands apotheek
o Bijkomend calcium en of vitamine D
o Bijkomend glucocorticoïden
o Bijkomend cardiovasculaire medicatie

14. Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022
• 35.537 vrouwen
• Bisfosfonaat gebruikers
• > 45 jaar
Relatie tussen compliantie en de reductie van het fractuurrisico is
aanwezig MPR > 75%

15. - The effect of screening of high fracture risk and subsequent treatment
on osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis.
ROSE - SCOOP - SOS
- Anti-fractuur effect aantoonbaar op
- Osteoporose gerelateerde fracturen (HR=0.91 95%CI=0.81 - 1.00)
- Heup fracturen (HR=0.80, 95%CI=0.71 - 0.91).
- Rubin KH, ea. Calcif Tissue Int. 2015 Feb;96(2):167-79.
- Shepstone L, ea. The Lancet 391, ISSUE 10122, P741-747, February 24, 2018
- Merlijn Th, ea. ASMBR 2018 2x
Screening en behandelstrategie in de 1ste lijn is zinvol

16. - 30% osteoporose patiënten neemt de medicatie niet
- Ross S, ea. A meta-analysis of osteoporotic fracture risk with medication nonadherence. Value Health.2011;14:571–81.
- Patiënten
• Onbekendheid met osteoporose
• Angst voor bijwerkingen
• Weerstand tegen medicatie/ongeloof algemeen en specifiek
- Dokters
• Huisartsen die twijfelen over nut en noodzaak
• Gebrek aan kennis
Swart et al. BMC Family Practice (2018) 19:141
Meta-analyse naar de argumentatie waarom men bewust niet
wenst te slikken

17. - Geanonimiseerd questionnaire onderzoek
- 90 ziekenhuizen; 24 FLS afdelingen (27%) analyseerbaar
- 24,468 opvolgende patiënten
- 25% van alle fractuurpatiënten >50 jaar in 2012
- 11,983 fracturen
P. van den Berg, ea. Osteoporos Int; 2015
Fracture Liaison Services in Nederland
The Best Practice Framework (BPF) Structured as a series of 13 IOF recognized quality standards
Capture The Fracture® (CtF)

18. P. van den Berg, ea. Osteoporos Int; 2015
Fracture Liaison Services in Nederland

19. - N=11,983 fractuur patiënten bezochten de F&O poli’s (49 %).
- N= 499 per FLS (range 112–1050).
- Medicatie werd er in 19 F&O poli’s verstrekt (79 %).
- N=7 F&O poli’s hadden een telefonisch follow-up programma
Patiënten geïdentificeerd (24 Nederlandse O&F poli’s)
P. van den Berg, ea. Osteoporos Int; 2015

20. - LSP = Landelijk Schakel Punt
- Met toestemming van de patiënt kunnen de huisarts en de apotheker
medische gegevens van de patiënt beschikbaar stellen voor inzage door
andere zorgverleners.
-  Biomarkers (s-CTX en P1NP)
P. van den Berg, ea Osteoporosis International (2018) 29:813–824
Meting van therapietrouw in een Nederlandse (FLS)

21. Het effect van standaard vs. intensieve telefonische
follow up m.b.t. therapietrouw na 12 maanden(2012).
van den Berg P, ea Osteoporosis International (2018) 29:813–824

22. P. van den Berg ea. Osteoporosis International (2018) 29:813–824
*LSC van 29% P1NP en 36% s-CTX komt overeen met +/- 90% persistentie op
12 maanden na start alendronaat 70mg/week gedocumenteerd met LSP.
*least significant change

23. 18% ondervond GI-klachten en 4% was niet gemotiveerd (3 maanden na
start alendronaat.

24. - N=2006 in 2016.
- Bewust niet uitgenodigd (22%).
- Registratiefouten (14%).
- N=1288 werkelijk uitgenodigd (30% face to face/ 70% per brief).
- N=841 bezochten de FLS(42%).
- P. van den Berg ea. Preliminary results to be submitted
N=881 bezochten de FLS in 2012 119 prescripties
P. van den Berg ea. Osteoporosis International (2018) 29:813–824
o Uitval (22%)
o GI (18%)
o Ongemotiveerd (4%)

25. Telefonisch contact na 3 maanden 18% GI bijwerkingen

26. - N= 120.000 fracturen >50 jaar
- 16,200 potentiele prescripties
- N=3,564 stopt
- N=2,916 GI bijwerkingen
• Prolia
• IV bisfosfonaten
• Vloeibare bisfosfonaten
Lotters FJ, ea. Calcif Tissue Int (2016) 98:235–243 - P. van den Berg ea. Osteoporosis International (2018) 29:813–824
Prescripties (x) doorgerekend naar 100% FLS attendance

27. Lichtenberger L et al. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 45, No. 9 (September 2000): 1792-1801
De slijmvlies irriterende werking van
N-bevattende bisfosfonaten.
L. Lichtenberger et al. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 45,
No. 9 (September 2000): 1792-1801
L. Lichtenberger et al. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 45,
No. 9 (September 2000): 1792-1801
etsing van zuur

28. Alendronaat in drankvorm (Bonasol) persistentie 18 mo.
40%
60%
80%
100%
BONASOL DRANK Tabletten ALN, RIS, IBN
patiëntennogoptherapie(100%)
Alendronate, risedronate, ibandronate tabletten
Vinicola V ea. Results of a national multicentric study on compliance to treatment with various disphosphonate formulations in patients with postmenopausal osteoporosis.
Minerva Endocrinol. 2015 Sep;40(3):187-93.
83%
83%
67%
• Observationele, retrospectieve, multicenter N=387

29. Dakota indianen‘’Als je ontdekt dat je op een dood
paard rijdt , dan is de beste strategie af te stappen.
4% is ongemotiveerd

30. Take home messages
1. In de eerste lijn is er ruimte voor scholing van de huisarts.
2. In de tweede lijn moet er meer aandacht zijn om registratiefouten te voorkomen.
3. Om compliantie te bevorderen is het zinvol om 3 maanden na start-bisfosfonaat contact te
hebben met de patiënt.
4. LSP helpt om therapietrouw inzichtelijk te maken.
5. LSC s-CTX: 36% maakt therapietrouw aan de individuele patiënt zichtbaar.

31. Dank voor uw aandacht
Dave Schweitzer