1. ผลการตรวจสอบและข้อเสนอแนะ
การประเมินคุณภาพการบันทึก
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ปีงบประมาณ 2557
คุณรัฏิญากรณ์ บุญกว้าง
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ

2. สรุปความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก 3 ปีย้อนหลัง ปีงบ 2555 -2557
2555
87.67 %
2556
89.78 %
2557
91.07%

3. สรุปความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ประจาปีงบประมาณ 2557
หน่วยงาน
จานวนแฟ้ม
ที่ตรวจสอบ
ความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
Full Score
Sum Score
ร้อยละ
OPD ทั่วไป
381
11,205
10,251
91.49
OPD รังสีรักษา
381
13,367
12,232
91.51
OPD เคมีบาบัด
381
15,161
14,228
***93.85
OPD ศัลยกรรม
381
13,419
11,693
87.14
ภาพรวม
1,524
53,152
48,408
91.07

4. รายการตรวจประเมิน
1.Patient Profile
2.History (1stVisit)
3.Physical examination
4.Treatment / Intervention
5.Follow up
6.Operative note
7.Informed consent

5. Patient Profileผู้รับผิดชอบ เวชระเบียน
เกณฑ์การตรวจมี 7ข้อ
***ข้อเพิ่ม Blood group
*** ข้อที่หักคะแนน มีการแก้ไขข้อมูลแต่ไม่มีลายเซนต์กากับ

6. Patient Profile
ความสมบูรณ์ที่บันทึก
ร้อยละ
บันทึกข้อมูล ชื่อ สกุลญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน
78.74
บันทึกการแพ้ยา
61.29
บันทึกชนิดและเลขที่บัตรประจาตัวผู้ป่วย
94.20
บันทึกที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียนครั้งแรกครบถ้วนสมบูรณ์
97.03
บันทึกข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันผู้ป่วย ครบถ้วนสมบูรณ์
96.65

7. History (1stVisit)
เกณฑ์การตรวจประเมิน 7ข้อ
พยาบาล 6ข้อ
แพทย์ 1ข้อ
***บันทึก Presentillness ในส่วนการรักษาที่ ได้มาแล้ว

8. History (1stVisit)
ความสมบูรณ์ที่บันทึก
ร้อยละ
บันทึก Chief complaint
95.85
บันทึกPresent illness
51.40
บันทึกPresent illness ในส่วนการรักษาที่ได้รับมาแล้ว
51.08
บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สาคัญที่เกี่ยวข้อง
97.03
บันทึก ประวัติประเดือน ในโรคที่เกี่ยวข้องหญิงที่มีอายุ 11-60 ปี
68.11
บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา
73.14
บันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆๆ
96.59

9. History (1stVisit)
ความสมบูรณ์ที่บันทึก/ ร้อยละ
ทั่วไป
เคมี
ศัลย์
รังสี
บันทึก Chief complaint
97.75
96.40
97.17
92.08
บันทึกPresent illness
85.21
44.67
29.67
46.05
บันทึกPresent illness ในส่วนการรักษาที่ได้รับมาแล้ว
64.53
29.48
59.04
51.25
บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สาคัญที่เกี่ยวข้อง
96.62
98.26
97.22
96.02
บันทึก ประวัติประเดือน ในโรคที่เกี่ยวข้องหญิงที่มีอายุ 11-60 ปี
79.07
73.31
66.58
53.49
บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา
82.68
71.71
62.68
75.49
บันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆๆ
94.88
98.69
97.56
95.22

10. Physical examination
เกณฑ์การตรวจประเมิน 7ข้อ
พยาบาล 4ข้อ
แพทย์ 3ข้อ
***ข้อเพิ่ม มีภาพการตรวจร่างกายพร้อมเขียนบรรยายรูป

11. Physical examination
ความสมบูรณ์ที่บันทึก
ร้อยละ
บันทึกวัน / เวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล และได้รับการประเมินครั้งแรก
96.49
บันทึกการตรวจร่างกาย โดยการดู / เคาะ
74.12
บันทึกการตรวจร่างกาย โดยการคลา / ฟัง
74.22
บันทึกสรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น
88.19
มีบันทึกการตรวจ P,R
99.46
มีบันทึกการตรวจ BP
98.80
มีบันทึกการชั่งน้าหนัก
97.71

12. ความสมบูรณ์ที่บันทึก/ ร้อยละ
ทั่วไป
เคมี
ศัลย์
รังสี
บันทึกวัน / เวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล และได้รับการประเมิน ครั้งแรก
81.23
96.96
97.98
89.80
บันทึกการตรวจร่างกาย โดยการดู / เคาะ
82.76
97.87
37.96
77.90
บันทึกการตรวจร่างกาย โดยการคลา / ฟัง
83.16
97.76
38.57
77.37
บันทึกสรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น
94.76
99.58
60.30
97.90
มีบันทึกการตรวจ P,R
99.12
99.78
99.47
99.45
มีบันทึกการตรวจ BP
99.05
100
96.70
99.45
มีบันทึกการชั่งน้าหนัก
94.28
99.08
98.71
98.81
Physical examination

13. Treatment / Investigation
เกณฑ์การตรวจประเมิน 7ข้อ
พยาบาล 4 ข้อ
แพทย์ 3ข้อ

14. Treatment / Investigation
ความสมบูรณ์ที่บันทึก
ร้อยละ
มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว การสังเกตอาการผิดปกติ
70.44
บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก
99.94
มีบันทึกแผนการรักษาต่อเนื่อง
99.91

15. ความสมบูรณ์ที่บันทึก/ ร้อยละ
ทั่วไป
เคมี
ศัลย์
รังสี
มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว การสังเกตอาการผิดปกติ
77.54
63.08
89.00
52.14
บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก
100
100
100
99.78
มีบันทึกแผนการรักษาต่อเนื่อง
99.63
100
100
100
Treatment / Investigation

16. Follow up
ตรวจประเมิน ข้อมูลการมาFollow up 3 ครั้ง โดยใช้ข้อมูล ครั้งที่ 1 , 2 , 3 จากการ visit ครั้งแรก กรณีมาเกิน 5ครั้ง ในปีนั้น ใหัใช้ข้อมูลครั้ง ที่ 1, 3, 5
พยาบาล 1รายการ
แพทย์ 6รายการ
***มีบันทึกข้อมูลระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up
***มีบันทึกประวัติและการติดตามผลการรักษา
***มีบันทึกผลการตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง / จาเป็น
***มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา พร้อมสรุปปัญหา ที่เกิดขึ้นโดยสังเขป
***มีบันทึกการรักษาในครั้งนี้
*** มีระบุชื่อแพทย์ผู้ทาการตรวจ

17. Follow up
ความสมบูรณ์ที่บันทึก
ร้อยละ
มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว
74.41
มีบันทึกสัญญาณชีพ
100
มีบันทึกประวัติ และการติดตามผลการรักษา
87.63
มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา
77.80

18. ความสมบูรณ์ที่บันทึก/ ร้อยละ
ทั่วไป
เคมี
ศัลย์
รังสี
มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว
-
69.31
83.23
70.70
มีบันทึกสัญญาณชีพ
-
100
100
100
มีบันทึกประวัติและการติดตามผลการรักษา
-
88.79
85.60
88.50
มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา
-
96.60
57.77
79.03
Follow up

19. Operative note
เกณฑ์การตรวจประเมิน 7ข้อ
พยาบาล 3 รายการ
แพทย์ 4รายการ
*** มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด / หัตถการ
*** มีบันทึกวิธีการผ่าตัด / หัตถการ
*** มีบันทึกผลการทาผ่าตัด / หัตถการ หรือ การวินิจฉัยโรคหลัง ผ่าตัด กรณีผ่าตัดเพื่อวินิจฉัย ให้ลงบันทึก “ รอผลPathology หรือ รอผลชิ้นเนื้อ
*** มีการระบุชื่อแพทย์ ที่ทาผ่าตัด / หัตถการ

20. Operative note
ทุกรายการถูกต้องครบถ้วน 100 %

21. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน 7 ข้อ
พยาบาล 7ข้อ
******หารือ ข้อ 4มีการบันทึกเหตุผล ความจาเป็นที่ต้องทา การ ผ่าตัด / หัตถการ ******

22. ตัวอย่าง

23. บันทึกข้อมูลชื่อสกุลญาติ หรือผู้ให้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน/ ที่อยู่ / เบอร์โทรศัพท์ ไม่สมบูรณ์

24. ไม่มีบันทึกข้อมูลชื่อสกุลญาติ หรือผู้ให้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน/ ที่อยู่ / เบอร์โทรศัพท์

25. ไม่มีบันทึกการแพ้ยา

26. ไม่มีบันทึกการแพ้ยา

27. การระบุวัน/เดือน/ปีในเวชระเบียนครั้งแรกครบถ้วนสมบูรณ์

28. บันทึกข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันผู้ป่วยครบถ้วนสมบูรณ์ไม่สมบูรณ์

29. ไม่ลงบันทึก ?????

30. ไม่ลงบันทึก Chief complaint

31. ไม่ลงบันทึก Present illness

32. บันทึก Present illnessไม่สมบูรณ์

33. บันทึก Present illnessในส่วนการรักษาที่ได้รับมาแล้ว ไม่สมบูรณ์

34. ไม่มีบันทึกPast illness

35. บันทึกประวัติประจาเดือนในหญิงอายุ 11-60ปี

36. บันทึกประวัติประจาเดือนในหญิงอายุ 11-60 ปี

37. บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด / การสูบบุหรี่ /การดื่มสุรา

38. บันทึกเวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลและได้รับการ ประเมินครั้งแรก

39. บันทึกเวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลและได้รับการ ประเมินครั้งแรก

40. บันทึกประวัติการใช้สารเสพติด / การสูบบุหรี่ /การดื่มสุรา

41. ไม่ลงบันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู/เคาะ กรณีผลตรวจปกติให้บันทึก WNL

42. ไม่ลงบันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลา/ฟัง กรณีผลตรวจปกติให้ลงบันทึก WNL

43. ไม่มีบันทึกสรุปข้อวินิจฉัยโรคเบื้องต้น

44. ไม่มีบันทึกสรุปข้อวินิจฉัยโรคเบื้องต้น

45. ไม่มีบันทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือสังเกตอาการที่ผิดปกติ /ข้อ
ควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา กรณีที่ผู้ป่วย Admit ต้องมีการให้ข้อมูลกับญาติ

46. ไม่มีการบันทึกข้อมูลระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up

47. ไม่มีการบันทึกประวัติ และการติดตามผลการรักษา

48. ขอขอบคุณ