Download as PDF, PPTX
![เอกสารอ้างอิง
1. World Health Organization. World Health Statistics 2012 [internet]. Geniva: World
Health Organization; 2012 [cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.who.
int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/.
2. วิชัย เอกพลากร บรรณาธิการ. รายงานการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย
ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 -2. นนทบุรี: เดอะ กราฟิโก ซิสเต็มส์; 2553.
3. International Diabetes Federation. Diabetes fact sheet [internet]. Brussels:
International Working Group on the Diabetic Foot; 2005 [cited 2012 Jun 20].
Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/background_info_AFR.pdf.
4. BartusCL,MargolisDJ.Reducingtheincidenceoffootulcerationandamputation
in diabetes. Curr Diab Rep. 2004 Dec;4(6):413-8.
5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with
diabetes. JAMA. 2005 Jan 12;293(2):217-28.
6. Nitiyanant W, Chetthakul T, Sang AkP, Therakiatkumjorn C, Kunsuikmengrai K,
Yeo JP. A survey study on diabetes management and complication status in
primary care setting in Thailand. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):65-71.
7. Rerkasem K. Seminar review: sociocultural practices and epidemiology of
diabetic foot problem: lessons from a study in Chiang Mai University
Hospital,Thailand. Int J Low Extrem Wounds. 2011 Jun;10(2):86-90.
8. Tantisiriwat N, Janchai S. Common foot problems in diabetic foot clinic. J Med
Assoc Thai. 2008 Jul;91(7):1097-101.
9. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul
T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status
and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai.
2006 Aug;89 Suppl 1:S1-9.
38 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า](https://image.slidesharecdn.com/2556-131010202831-phpapp02/85/2556-55-320.jpg)
![38. Freeman R, Durso-Decruz E, Emir B. Efficacy, safety, and tolerability of pregabalin
treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: findings from seven
randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care. 2008
Jul;31(7):1448-54.
39. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards J, Moore RA. Withdrawn: Gabapentin for acute
and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 (3):CD005452.
40. Levin ME. Diabetes and peripheral neuropathy. Diabetes Care. 1998 Jan;21(1):1.
41. Younes NA, Ahmad AT. Diabetic foot disease. Endocr Pract. 2006
Sep-Oct;12(5):583-92.
42. Cofield RH, Morrison MJ, Beabout JW. Diabetic neuroarthropathy in the foot:
patient characteristics and patterns of radiographic change. Foot Ankle. 1983
Jul-Aug;4(1):15-22.
43. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural his-
tory of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am
Podiatr Med Assoc. 1997 Jun;87(6):272-8.
44. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC, International Working Group
on the Diabetic Foot Editorial B. Practical guidelines on the management and
prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the
Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the
Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S181-7.
45. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes a national
clinicalguideline[internet].Edinburgh:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork;
2010 [cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf.
46. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot
ulcers. N Engl J Med. 2004 Jul 1;351(1):48-55.
42 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า](https://image.slidesharecdn.com/2556-131010202831-phpapp02/85/2556-59-320.jpg)
![47. SteedDL,Attinger C,Colaizzi T,Crossland M,FranzM,Harkless L,etal.Guidelines
for the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair Regen. 2006
Nov-Dec;14(6):680-92.
48. CavanaghPR,LipskyBA,BradburyAW,BotekG.Treatmentfordiabeticfootulcers.
Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1725-35.
49. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health
System’s Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric
Medicine. The standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot
ulcers [Internet]. Michigan: Advanced BioHealing; 2010 [cited 2013 Feb 20].
Available from: https://www.barry.edu/includes/docs/continuing-medical-edu-
cation/diabetic.pdf.
50. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB.
Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care.
2001 Jun;24(6):1019-22.
51. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK? Wound
Essentials [Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18];2:162-9. Available from: http://
www.wounds-uk.com/pdf/content_9405.pdf.
52. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot
Editorial B. Practical guidelines on the management and prevention of the
diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:225-31.
53. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabetes
Metab Res Rev. 2004 May-Jun;20 Suppl 1:S23-8.
54. Gadepalli R, Dhawan B, Sreenivas V, Kapil A, Ammini AC, Chaudhry R. A
clinico-microbiological study of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care
hospital. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1727-32.
43แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า](https://image.slidesharecdn.com/2556-131010202831-phpapp02/85/2556-60-320.jpg)
![spectives in Rheumatology. Rijeka: InTech; 2012 [cited 2013 Jun 12]. Available
from: http://www.intechopen.com/books/insights-and-perspectives-inrheuma-
tology/pamidronate-treatment-in-charcot-neuro-osteoarthropathy-change-in-
biochemical-markers-ofbone-turnov.
12. Sanders LJ, Frykberg RG. Charcot’s neuroarthropathy of the foot. In: Bowker JH,
Pfeifer MA, editors. Levin and O’Neal’s the diabetic foot. 6th ed. St Louis: CV
Mosby; 2001. p. 439-6.
13. Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care.
1995 Oct;18(10):1383-94.
14. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural
history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am
Podiatr Med Assoc. 1997 Jun;87(6):272-8.
15. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and
ankle. Clin Orthop Relat Res. 1998 Apr(349):116-31.
16. Pitocco D, Ruotolo V, Caputo S, Mancini L, Collina CM, Manto A, et al. Six-month
treatment with alendronate in acute Charcot neuroarthropathy: a randomized
controlled trial. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1214-5.
17. Moreno M, Gratacos J, Casado E, Galisteo C, Orellana C, Larrosa M. [Usefulness
of Pamidronate in the Treatment of Charcot's Arthropathy]. Reumatol Clin. 2007
Nov;3(6):257-61.
18. Lee DK, Mulder GD. Stem cell applications in diabetic Charcot foot and ankle
reconstructive surgery. Wounds. 2010;22(9):226-9.
53แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า](https://image.slidesharecdn.com/2556-131010202831-phpapp02/85/2556-70-320.jpg)
![ภาพที่ 6 ตัวอย่างรองเท้าส�ำหรับใส่เดินภายในบ้าน
3. ลักษณะรองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
กรณีที่ผู้ป่วยมีเท้าผิดรูป พิจารณาอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าเพิ่มเติมหรือพลาสติก
ดามข้อเท้า (ankle foot orthoses) ดังภาพที่ 71
เพื่อลดแรงกดทับในจุดที่มีความผิดปกติไปให้เท้า
ทุกส่วนได้รับความสมดุลมากที่สุด ควบคู่กับรองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับความผิดปกตินั้นๆ (ภาพที่ 8)
ภาพที่ 7 ตัวอย่างพลาสติกดามข้อเท้า ภาพที่ 8 ตัวอย่างรองเท้าที่เหมาะสม
1. Fidelity Orthopedic. Information for health care professionals. [cited 2013 May
21]. Available from: http://www.fidelityorthopedic.com/orthodicproducts.html.
เอกสารอ้างอิง
66 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า](https://image.slidesharecdn.com/2556-131010202831-phpapp02/85/2556-83-320.jpg)
Uploaded byUtai Sukviwatsirikul
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 2556
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 2556 Prevention and Management of Diabetes foot complications แหล่งข้อมูล http://www.ninerx.com/smf/index.php/topic,2788.0.html
More Related Content
Similar to แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 2556
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 2556
- 2. Prevention and Managementof Diabetic Foot Complications 2556 แนวทางเวชปฏิบัติ Clinical Practice Guideline การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 3. ISBN : 978-616-11-1637-8 จัดพิมพ์และเผยแพร่ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทร 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844 www.dms.moph.go.th/imrta พิมพ์ครั้งที่ 1 กันยายน 2556 จำ�นวน 1,600 เล่ม พิมพ์ที่ ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด โทร. 0 2561 4567 โทรสาร 0 2579 5101 ชื่อหนังสือ แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า Clinical Practice Guideline : Prevention and Management of Diabetic Foot Complications
- 4. หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษา ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ข้อแนะนำ�ต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษา ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านี้ไม่ใช่ข้อบังคับ แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการ ด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลใน การสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและ คุ้มค่า ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำ�นี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่าง ออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บน พื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
- 5.
- 6. ค�ำน�ำ ปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นปัญหาส�ำคัญที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของ ผู้ป่วย การจัดการปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจ�ำเป็นจะต้องมีระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีประสิทธิภาพมีการลงทะเบียนผู้ป่วยและด�ำเนินการตรวจคัดกรองเท้าเพื่อที่จะป้องกันการเกิดแผล ตั้งแต่ในระยะแรก และให้การดูแลรักษากลุ่มผู้ป่วยที่มีแผลได้อย่างรวดเร็ว โดยมีทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกันดูแลรักษาผู้ป่วย เพื่อป้องกันการสูญเสียขาหรือเท้า ซึ่งข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่า ร้อยละ 70 ของการถูกตัดขา มีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน การด�ำเนินการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรให้ความส�ำคัญกับการ แนะน�ำให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ ทั้งในเรื่องการตรวจเท้าอย่างสม�่ำเสมอ และการควบคุมปัจจัย เสี่ยงต่างๆ ทั้งนี้ การจัดการและดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านั้น หน่วยงานบริการ ด้านสาธารณสุขควรมีแนวทางปฏิบัติเพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยให้เป็นไปตามมาตรฐาน เพื่อประโยชน์สูงสุด ของผู้ป่วย กรมการแพทย์ ซึ่งเป็นกรมวิชาการของกระทรวงสาธารณสุข มีภารกิจพัฒนาองค์ความรู้ และเทคโนโลยีทางการแพทย์ได้จัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ“การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า”ซึ่งปรับปรุงจาก“แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อน จากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) ปี พ.ศ. 2553” เพื่อให้มีความทันสมัยและเหมาะสมต่อสถานการณ์ ปัจจุบัน โดยมีเนื้อหาทั้งในเรื่องการป้องกันและรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถตรวจคัดกรองประเมินความเสี่ยงแนะน�ำ ดูแลรักษา ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์ในการควบคุม และชะลอการด�ำเนินของโรค ลดการเกิดแผลที่เท้า และการสูญเสียอวัยวะ ขอขอบคุณคณะท�ำงานทุกท่านที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการรวบรวมข้อมูล จัดท�ำแนวทาง เวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า และหวังเป็น อย่างยิ่งว่าแนวทางนี้ จะเป็นเครื่องมือส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของสถานบริการสุขภาพที่เหมาะสม มีประสิทธิภาพและเกิดประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วย (แพทย์หญิงวิลาวัณย์ จึงประเสริฐ) อธิบดีกรมการแพทย์ แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ก
- 7.
- 8. รายนามคณะผู้จัดท�ำ 1. นายแพทย์อนันต์ เสรฐภักดี ที่ปรึกษา รองอธิบดีกรมการแพทย์ 2. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์เทพ หิมะทองค�ำ ที่ปรึกษา โรงพยาบาลเทพธารินทร์ 3. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ ประธานคณะท�ำงาน ส�ำนักที่ปรึกษา กรมการแพทย์ 4. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิงวรรณี นิธิยานันท์ คณะท�ำงาน นายกสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี 5. รองศาสตราจารย์ นายแพทย์อภิรักษ์ ช่วงสุวนิช คณะท�ำงาน นายกสมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งประเทศไทย 6. นายแพทย์ศิริชัย ก�ำเนิดนักตะ คณะท�ำงาน สมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งประเทศไทย 7. ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงกุลภา ศรีสวัสดิ์ คณะท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 8. นายแพทย์มาวิน วงศ์สายสุวรรณ คณะท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 9. รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ณัฐพงศ์ โฆษชุณหนันท์ คณะท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 10. นายแพทย์บูรพา กาญจนบัตร คณะท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 11. นายแพทย์ไวกูณฐ์ สถาปนาวัตร คณะท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 12. นายแพทย์สุรเวช น�้ำหอม คณะท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ข
- 9. 13. พันโทนายแพทย์นุสรณ์ ไชยพรหม คณะท�ำงาน ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย และโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า 14. นายสมเกียรติ มหาอุดมพร คณะท�ำงาน สถาบันราชประชาสมาสัย กรมควบคุมโรค 15. นายแพทย์กิตติ ปรมัตถผล คณะท�ำงาน ผู้จัดการกองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 16. แพทย์หญิงสุมนี วัชรสินธุ์ คณะท�ำงาน ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย กระทรวงสาธารณสุข 17. นางสาวเพ็ญสุภา ประภาการ คณะท�ำงาน กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า 18. นายแพทย์สถิตย์ นิรมิตมหาปัญญา คณะท�ำงาน โรงพยาบาลราชวิถี 19. แพทย์หญิงจีรภัทร วงศ์ชินศรี คณะท�ำงาน โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี 20. นายแพทย์ชาญเวช ศรัทธาพุทธ คณะท�ำงาน โรงพยาบาลเลิดสิน 21. นายแพทย์คุณากร ภูรีเสถียร คณะท�ำงาน โรงพยาบาลเลิดสิน 22. นายแพทย์ทัศนพงศ์ ไพรินทร์ คณะท�ำงาน โรงพยาบาลสงฆ์ 23. แพทย์หญิงสุนิสา คูหิรัญ คณะท�ำงาน โรงพยาบาลสงฆ์ 24. นายแพทย์ประพันธ์ พงศ์คณิตานนท์ คณะท�ำงาน ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ 25. นายแพทย์สมนึก อร่ามเธียรธ�ำรง คณะท�ำงาน สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าค
- 10. 26. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ คณะท�ำงาน สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 27. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ คณะท�ำงาน สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 28. นางสาวเกตุแก้ว สายน�้ำเย็น คณะท�ำงาน สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 29. แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ คณะท�ำงานและเลขานุการ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 30. นางสุรีพร คนละเอียด คณะท�ำงานและผู้ช่วยเลขานุการ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 31. นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร คณะท�ำงานและผู้ช่วยเลขานุการ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ง
- 11. กิตติกรรมประกาศ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ขอขอบคุณตัวแทนจาก ราชวิทยาลัย, สมาคม, มหาวิทยาลัย, สถาบัน และโรงพยาบาลต่างๆ ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธ ปิดิกส์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ, สมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่ง ประเทศไทย, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย, คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี, คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช, ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย, สถาบันราชประชาสมาสัย กรมควบคุมโรค, ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ,โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า,โรงพยาบาล เทพธารินทร์,โรงพยาบาลราชวิถี,โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี,โรงพยาบาลเลิดสิน,และโรงพยาบาลสงฆ์ ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า นอกจากนี้ ขอขอบคุณคณะผู้เชี่ยวชาญที่เสียสละเวลาในการทบทวนแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่ นายแพทย์วิชิน โชติปฏิเวชกุล นายแพทย์ชาญชัย สามัคคีนิชย์ แพทย์หญิงเกศ สัตยพงศ์ และนางจันทร์ฉาย ตระกูลดี แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจ
- 12. Abbreviations ABI Ankle-brachial index CPG Clinical practice guideline CT scan Computerized tomography scan HbA1c Glycosylated hemoglobin, type A1c MRI Magnetic resonance imaging PAD Peripheral arterial disease TCA Tricyclic antidepressants TCC Total contact cast TDR Thailand Diabetes Registry project PAS Periodic acid Schiff แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ฉ
- 13.
- 14. สารบัญ ค�ำน�ำ ก บทน�ำ 1 วัตถุประสงค์ 2 กลุ่มเป้าหมาย 2 วิธีที่ใช้ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ 3 สรุปข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 7 ค�ำนิยาม 9 ระบาดวิทยา 9 การตรวจคัดกรองเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 13 การป้องกันและจัดการผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า 19 การจัดการดูแลรักษาแผลที่เท้าประเภทต่างๆ จากโรคเบาหวาน 27 แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อม 27 แผลจากการขาดเลือด 28 แผลเบาหวานที่มีการติดเชื้อ 29 การป้องกันการเกิดแผลใหม่ 31 รองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน 32 บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาลและการติดตามการด�ำเนินงาน 34 เอกสารอ้างอิง 38 ภาคผนวก 47 ภาคผนวก 1 ตัวอย่างแบบประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 48 ภาคผนวก 2 Charcot’s neuroarthropathy 49 ภาคผนวก 3 วิธีการก�ำจัดเนื้อเยื่อตายออกจากแผล 54 ภาคผนวก 4 ข้อแนะน�ำในการเก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อจากแผลเท้าเบาหวาน 56 ภาคผนวก 5 วัสดุปิดแผล 57 ภาคผนวก 6 รองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลระดับต่างๆ 63 ภาคผนวก 7 ภาพประกอบภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวาน 67 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ช
- 15. สารบัญตาราง ตารางที่ 1 ประเภทน�้ำหนักค�ำแนะน�ำ 4 ตารางที่2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน 5 ตารางที่ 3 ข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 7 ตารางที่ 4 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 11 ตารางที่ 5 รายละเอียดการตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 14 ตารางที่ 6 ขั้นตอนการตรวจการรับความรู้สึกโดยใช้ monofilament 17 ตารางที่ 7 การตรวจวัด ankle-brachial index 18 ตารางที่ 8 บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาล 35 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าซ
- 16. สารบัญภาพ แผนภูมิที่ 1 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 13 แผนภูมิที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 25 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ฌ
- 17.
- 18. โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญระดับโลก ข้อมูลสถิติ ขององค์การอนามัยโลกปีพ.ศ.2555(1) พบว่า1ใน10ของประชาชนในวัยผู้ใหญ่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ปัจจุบันคาดการณ์ว่า มีผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานอยู่ประมาณ356 ล้านคน ส�ำหรับประเทศไทย จากรายงานการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2552(2) พบความชุกเป็นร้อยละ 6.9 มีการคาดการณ์ว่าปัจจุบันมีผู้ป่วยเบาหวานอยู่ไม่ต�่ำกว่า 3 ล้านคน ทั่วประเทศ ทั้งนี้ พบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมน�้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้มีเพียง ร้อยละ 30 โดยประมาณ ซึ่งส่งผลให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ไม่ว่าจะเป็นภาวะแทรกซ้อน ที่หลอดเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular complications) หรือหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvas- cular complications) การที่มีระดับน�้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานาน ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูง ต่อการถูกท�ำลายระบบประสาทและหลอดเลือดส่วนปลายเมื่อเกิดการบาดเจ็บที่เท้าผู้ป่วยที่มีระบบ ประสาทรับความรู้สึกส่วนปลายผิดปกติ จะไม่สามารถรับความรู้สึกได้ และหากหลอดเลือดที่มาเลี้ยง ขาและเท้ามีปัญหาจะท�ำให้ขบวนการรักษาแผลของร่างกายเป็นไปอย่างล่าช้าทั้งนี้หากมีการติดเชื้อ รุนแรงร่วมด้วย ผู้ป่วยอาจจะต้องถูกตัดเท้าหรือขา ปัจจุบัน ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นสาเหตุส�ำคัญ ท�ำให้เกิดการสูญเสียขา และเท้าในผู้ป่วยมากที่สุด จากสถิติของสมาพันธ์เบาหวานโลก (International Diabetes Federation) พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการถูกตัดขามากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานถึง 25 เท่า(3) และร้อยละ 70 ของการถูกตัดขา มีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน ทุกๆ สามสิบวินาทีจะมี ผู้สูญเสียขาหรือเท้าจากเบาหวานหนึ่งข้าง จากการศึกษาก่อนหน้า พบว่าอุบัติการณ์การเกิดแผล พบประมาณร้อยละ 1-4 ต่อปี(4) และพบอุบัติการณ์ในช่วงชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดสูงถึง ร้อยละ25(5) ส�ำหรับประเทศไทยจากการศึกษาพบว่าความชุกของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน มีประมาณร้อยละ 1 - 20(6-8) โดยความชุกของการตัดเท้าพบประมาณร้อยละ 1.6(9) จากปัญหาที่กล่าวมาข้างต้น พบว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวานเป็นปัญหา ที่ส�ำคัญอย่างยิ่ง ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและเป็นภาระของประเทศ ทั้งนี้ พบว่าประมาณ ร้อยละ85ของการสูญเสียขาจากเบาหวานสามารถป้องกันได้(10) ดังนั้นการตรวจค้นหาและดูแลรักษา ผู้ป่วยตั้งแต่ระยะแรก จึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่ง นอกจากนี้ องค์ประกอบส�ำคัญของระบบการป้องกัน ดูแลและรักษาผู้ป่วยภาวะแทรกซ้อนเบาหวานที่เท้าควรประกอบด้วยระบบทะเบียนผู้ป่วยที่สามารถ ติดตามได้ ทีมงานที่เข้มแข็งและมีศักยภาพในการตรวจคัดกรองและป้องกันการเกิดแผลที่เท้า บทนํา 1แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 19. และทีมสหสาขาวิชาชีพดูแลรักษาแผลที่เท้าร่วมกัน ผู้ป่วยและครอบครัวที่เห็นความส�ำคัญของปัญหา และสามารถดูแลตนเองในเบื้องต้นได้ ระบบส่ง/รับต่อที่มีประสิทธิภาพมีศูนย์ผลิตรองเท้ารองรับ ผู้ป่วยอย่างเพียงพอทั้งนี้การมีแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ แทรกซ้อนที่เท้าที่เหมาะสม เป็นส่วนส�ำคัญอย่างยิ่งในการดูแลรักษาผู้ป่วย การจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ“การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน ที่เทา” ได้ปรับปรุงจาก “แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) ปี พ.ศ. 2553”(11) เพื่อให้มีความทันสมัยและเหมาะสมต่อสถานการณ์ปัจจุบัน นอกจากนี้ ยังได้รวบรวมข้อมูลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เกี่ยวข้องในปัจจุบัน โดยมีเนื้อหาตั้งแต่วิธีการ ในการจัดท�ำเวชปฏิบัติ ค�ำจ�ำกัดความต่างๆ ระบาดวิทยา การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผล ที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน การจ�ำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน ข้อควรปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ขั้นตอนการดูแลสุขภาพเท้า การตรวจ และประเมินแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน หลักการดูแลแผลที่เท้า การป้องกันการเกิดแผลใหม่ ตลอดจน รองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานเพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถตรวจคัดกรอง ประเมินความเสี่ยง แนะน�ำ ดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในเบื้องต้นได้ อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์ในการควบคุมและชะลอการด�ำเนินของโรค ลดการเกิดแผลที่เท้า และการสูญเสียอวัยวะ วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์ของแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่ 1. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถคัดกรอง ค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิด ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวาน 2. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถแนะน�ำผู้ป่วยเบาหวานในเรื่อง การป้องกันการเกิดแผลที่เท้า 3. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่ เท้าจากเบาหวานได้ 4. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถส่งต่อผู้ป่วยพบผู้เชี่ยวชาญในกรณีที่ ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาเฉพาะ กลุ่มเป้าหมาย แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขในสถานบริการสุขภาพระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลทั่วไป 2 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 20. วิธีที่ใช้ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ คณะท�ำงานจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน ที่เท้า คณะท�ำงานประกอบไปด้วยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชาต่างๆ ที่เกี่ยวข้องด้าน เบาหวาน,ศัลยกรรมทั่วไป, ศัลยกรรมตกแต่ง, ศัลยกรรมกระดูก, เวชศาสตร์ฟื้นฟู, กายภาพบ�ำบัด, ผู้เชี่ยวชาญด้านเท้า, ชีวสถิติและสาธารณสุขศาสตร์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ขอขอบคุณตัวแทนจากราชวิทยาลัย,สมาคม,มหาวิทยาลัย,สถาบันและโรงพยาบาลต่างๆ ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ, สมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งประเทศไทย, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช, ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, ส�ำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย, สถาบันราชประชาสมาสัยกรมควบคุมโรค,ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ, โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า,โรงพยาบาลเทพธารินทร์,โรงพยาบาลราชวิถี,โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี, โรงพยาบาลเลิดสิน, และโรงพยาบาลสงฆ์ ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษา ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านอกจากนี้ขอขอบคุณคณะผู้เชี่ยวชาญที่เสียสละเวลาในการ ทบทวนแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ได้แก่ นายแพทย์วิชิน โชติปฏิเวชกุล นายแพทย์ชาญชัย สามัคคีนิชย์ แพทย์หญิงเกศ สัตยพงศ์ และนางจันทร์ฉาย ตระกูลดี การสืบหาข้อมูลทบทวนรายงานการวิจัย/การสืบค้นข้อมูลแบ่งเป็น 1. การสืบค้น “แนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline; CPG)” ที่เกี่ยวข้อง ได้จากการสืบหาเอกสารทางวิชาการทางคอมพิวเตอร์ ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, Web of Science โดยใช้ค�ำว่า “guideline” เป็นชนิดของสิ่งพิมพ์ หรือเป็นชื่อ 2. การสืบค้น“เอกสารการทบทวนแบบมีระบบ(systematicreview)”ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, The Cochrane Library, Web of Science 3. การสืบค้น “การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่างควบคุม (randomize-controlled clinical trials)” ผ่านฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ PubMed, Web of Science, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 4. การสืบค้นการศึกษาต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ผ่านฐานข้อมูล PubMed โดยใช้ Medical Subject Headings (MESH) การให้น�้ำหนักหลักฐานและคุณภาพหลักฐาน คณะท�ำงานรวบรวมข้อมูลทบทวนและแบ่งระดับหลักฐานทางคลินิกโดยพิจารณาตามเกณฑ์ ดังตารางที่ 1 และ 2 3แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 21. ตารางที่ 1 ประเภทน�้ำหนักค�ำแนะน�ำ(strength of recommendation) น�้ำหนัก หมายถึง ++ ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์ อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรท�ำ” (strongly recommend) + ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมี ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจคุ้มค่าในภาวะจ�ำเพาะ“น่าท�ำ” (recommend) +/- ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้ค�ำแนะน�ำ เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐาน ไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้าน ว่าอาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และ อาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้น การตัดสินใจกระท�ำขึ้นอยู่ กับปัจจัยอื่นๆ “อาจท�ำหรือไม่ท�ำ” (neither recommend nor against) - ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มี ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และไม่คุ้มค่าหากไม่จ�ำเป็น “ไม่น่าท�ำ” (against) - - ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษ หรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรท�ำ” (strongly against) 4 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 22. ประเภท หมายถึงหลักฐานที่ได้จาก I การทบทวนแบบมีระบบ(systematic review) จากการศึกษาแบบกลุ่ม สุ่มตัวอย่างควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยมอย่างน้อย 1 ฉบับ (a well-designed, randomize-controlled clinical trial) II การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้ สุ่มตัวอย่าง (non-randomized controlled clinical trials) หรือ การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non-randomized controlled clinical trial) หรือ หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort)หรือการศึกษา วิเคราะห์ควบคุมกรณีย้อนหลัง(casecontrolanalyticstudies)ที่ได้รับการออกแบบ วิจัยเป็นอย่างดีซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการ ด�ำเนินการหรือ หลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่น หรือทดลองแบบไม่มี การควบคุมซึ่งมีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่นผลของการน�ำยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ.2480จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐาน ประเภทนี้ III การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) IV รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะ อย่างน้อย 2 ฉบับรายงาน หรือความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะราย จะไม่ได้รับการพิจารณาว่าเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพในการจัดท�ำแนวทาง เวชปฏิบัตินี้ ตารางที่ 2 ประเภทคุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) 5แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 23. ขั้นตอนการด�ำเนินงาน 1) จัดตั้งคณะท�ำงาน 2) คณะท�ำงานประชุมก�ำหนดขอบเขตและรูปแบบการด�ำเนินงาน 3) ทบทวนและรวบรวมสถานการณ์ ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง 4) จัดท�ำร่างแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะ แทรกซ้อนที่เท้า 5) คณะท�ำงานประชุมพิจารณาร่างแนวทางฯ 6) ฝ่ายเลขานุการปรับปรุงและจัดท�ำรูปเล่มต้นฉบับ 7) ส่งต้นฉบับให้คณะท�ำงานพิจารณาและปรับปรุงแก้ไข 8) ทบทวนต้นฉบับโดยผู้เชี่ยวชาญ (peer review) 9) ประชุมแก้ไขและจัดท�ำต้นฉบับแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วย เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เทา 10) จัดพิมพ์แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะ แทรกซ้อนที่เท้า แหล่งทุนและผลประโยชน์ขัดแย้ง (Financial disclosure and conflict of interest) ในการจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ ได้รับงบประมาณจากกรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข 6 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 24. สรุปข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ตารางที่ 3 ข้อแนะน�ำในการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า หัวข้อข้อแนะนำ� การตรวจคัดกรองเพื่อ ประเมินความเสี่ยงต่อ การเกิดแผลที่เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน ข้อแนะน�ำ 1: - ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจประเมินเท้าโดยละเอียด อย่างน้อยปีละครั้ง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางขึ้นไป ควรตรวจ ประเมินซ�้ำทุก 1-6 เดือน ควรด�ำเนินการโดยแพทย์หรือบุคลากร ที่ผ่านการฝึกอบรม (คุณภาพหลักฐานระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) - การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน ควรประเมินลักษณะภายนอกของเท้า รวมถึงเท้าผิดรูป ประเมินปลายประสาทโดยใช้ monofilament น�้ำหนัก 10 กรัม คล�ำชีพจรที่เท้า และตรวจรองเท้าของผู้ป่วย (คุณภาพหลักฐาน ระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การป้องกันและจัดการ ผู้ป่วยเบาหวานที่มี ความเสี่ยงต่อการ การเกิดแผลที่เท้า ข้อแนะน�ำ 2: - ในกรณีที่พบการหนาตัวของผิวหนัง (callus) ให้ถือว่าเป็นบริเวณส�ำคัญ ที่มีโอกาสเกิดแผล (pre-ulcer lesion) ควรมีการขจัดหนังหนาบริเวณ นั้นๆโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการอบรมเพื่อป้องกันการเกิดแผล (คุณภาพหลักฐาน II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 3: - ผู้ป่วยที่สงสัย Charcot’s neuroarthropathy หรือไม่สามารถแยก จากการติดเชื้อได้ ควรได้รับการส่งต่อ เพื่อการวินิจฉัยและดูแลรักษา ที่เหมาะสมจากทีมผู้เชี่ยวชาญ(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 4: - ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับความรู้เรื่องการตรวจและดูแลเท้า ด้วยตนเอง (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) 7แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 25. หัวข้อ ข้อแนะนำ� การจัดการดูแลรักษา แผลที่เท้าจาก โรคเบาหวาน ประเภทต่างๆ ข้อแนะน�ำ 5: - หลักการรักษาแผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมได้แก่การลดแรงกดที่แผล โดยวิธีต่างๆ และการก�ำจัดเนื้อตาย (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 6: - หากตรวจพบแผลจากการขาดเลือด และคล�ำชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ++) - ไม่ควรท�ำ surgical debridement ในผู้ป่วยที่มีแผลจากการขาดเลือด (dry gangrene) (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ --) ข้อแนะน�ำ 7: - ส�ำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกที่มีภาวะติดเชื้อที่เท้าจากเบาหวานทุกราย ควรปรึกษาทีมผู้เชี่ยวชาญในการdebridementรวมถึงการดูแลรักษาเท้า เบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 8: - แนะน�ำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลในกรณีที่มีการติดเชื้อระดับรุนแรง (severeinfection)หรือมีการติดเชื้อระดับปานกลาง(moderateinfection) ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดเลือดแดงอุดตัน หรือผู้ป่วยที่ไม่มี ผู้ดูแลที่บ้าน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำในการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอก ไม่ว่าเกิดจากปัจจัยทางด้านจิตใจหรือสังคม หรือผู้ป่วยที่ได้รับ การรักษาแบบผู้ป่วยนอกแต่อาการไม่ดีขึ้น (คุณภาพหลักฐานระดับ III, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 9: - การเพาะเชื้อไม่มีความจ�ำเป็น หากมีการติดเชื้อเล็กน้อย ส�ำหรับแผล ติดเชื้อระดับปานกลางขึ้นไป ควรเก็บเพาะเชื้อก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ (คุณภาพหลักฐานระดับ III, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) และสิ่งที่ส่งตรวจควร ได้จากเนื้อเยื่อชั้นลึกซึ่งได้มาจากการbiopsy,aspirationหรือcurettage หลังจากการท�ำความสะอาดและ debridement แล้ว ไม่ใช่การ swab จากแผลไปตรวจซึ่งจะไม่แม่นย�ำ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำ แนะน�ำ ++) 8 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 26. หัวข้อ ข้อแนะนำ� การจัดการดูแลรักษา แผลที่เท้าจาก โรคเบาหวาน ประเภทต่างๆ ข้อแนะน�ำ 10: - แพทย์ควรนึกถึงการติดเชื้อที่กระดูกหรือข้อ (osteomyelitis) ในกรณี แผลติดเชื้อลึกและ/หรือขนาดใหญ่ (probe-to-bone test ให้ผลบวก) โดยเฉพาะที่เป็นเรื้อรังและต�ำแหน่งอยู่บริเวณข้อหรือปุ่มกระดูก (bony prominence) (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การป้องกันการเกิด แผลใหม่ ข้อแนะน�ำ 11: - ผู้ป่วยที่มีประวัติมีแผลมาก่อน มีโอกาสที่จะเกิดแผลซ�้ำสูง ควรให้ความรู้ แก่ผู้ป่วยในการดูแลตนเอง และให้การดูแล ป้องกันที่เหมาะสม (คุณภาพ หลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) รองเท้าและกาย อุปกรณ์เสริมที่ เหมาะสมส�ำหรับ ผู้ป่วยเบาหวาน ข้อแนะน�ำ 12: - ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป ควรได้รับรองเท้าและ/หรือกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมในแต่ละราย (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) บทบาทหน้าที่ของ สถานบริการและการ ติดตามการด�ำเนินงาน ข้อแนะน�ำ 13: - การดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรให้การดูแลอย่าง ต่อเนื่องโดยทีมดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้าและทีมสหสาขาวิชาชีพ ให้การรักษาผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้า และควรมีการก�ำหนดบทบาทหน้าที่ ของทีมงานในหน่วยงานสถานบริการสาธารณสุขแต่ละระดับ เพื่อการรับ/ ส่งต่อผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) 9แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 27. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 1. ค�ำนิยาม ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานหมายถึง กลุ่มของอาการที่เกิดจากระบบประสาท ส่วนปลายเสื่อม (neuropathy) การขาดเลือด (ischemia) และ/หรือการติดเชื้อ (infection) ท�ำให้เกิดบาดเจ็บของเนื้อเยื่อการฉีกขาดหรือเกิดแผลน�ำไปสู่การตัดขาและเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน(12) 2. ระบาดวิทยา 2.1 อุบัติการณ์และความชุก ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นปัญหาส�ำคัญที่ท�ำให้ผู้ป่วยสูญเสียคุณภาพชีวิต โดยเฉพาะจากการสูญเสียอวัยวะ โดยข้อมูลจากสมาพันธ์เบาหวานโลก พบว่าร้อยละ 70 ของการถูกตัดขามีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน ทั้งนี้ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงที่จะถูกตัดขามากกว่า ผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานถึง 25 เท่า(3) ข้อมูลจากการศึกษาต่างๆ ก่อนหน้าพบว่า ความชุกของโรคปลายประสาทเสื่อมจาก เบาหวาน (diabetic peripheral neuropathy) มีประมาณร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วยเบาหวาน และพบโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (peripheral arterial disease; PAD) ประมาณร้อยละ 20-40(13) นอกจากนี้พบความชุกของการเกิดแผลที่เท้าร้อยละ2-12(14) ส�ำหรับอุบัติการณ์การเกิดแผล พบประมาณร้อยละ 1-4 ต่อปี(4) และพบอุบัติการณ์ในช่วงชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดสูงถึง ร้อยละ 25(5) อัตราการตัดขาพบประมาณร้อยละ 0.5 ต่อปี(15-17) นอกจากนี้ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วย ที่มีประวัติมีแผลมาก่อน มีโอกาสเกิดแผลซ�้ำใน 5 ปี ประมาณร้อยละ 70 โดยอัตราตายหลังการตัดขา หรือเท้าใน 5 ปี พบประมาณร้อยละ 50(18) ส�ำหรับประเทศไทย ความชุกของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานพบประมาณ ร้อยละ 1-20 (6-8) โดยพบโรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวานประมาณร้อยละ 20-70(6-8, 19) และพบความผิดปกติของชีพจรที่เท้าร้อยละ 4-30(8, 9, 19) ความชุกของการตัดเท้าหรือขาประมาณ ร้อยละ 0.5-32(7-9, 19, 20) (ตารางที่ 4) นอกจากนี้ ยังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่มีประวัติการมีแผล ที่เท้า มีอัตราตายเป็น 3.5 เท่าของกลุ่มที่ไม่มีประวัติ(21) 10 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 28. ตารางที่ 4 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน งานวิจัยบริบท ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละของ แผลที่เท้า ร้อยละของ โรคปลาย ประสาทเสื่อม จากเบาหวาน ร้อยละของความ ผิดปกติของชีพจร ที่เท้า ร้อยละ ของการ ตัดเท้า หรือขา Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus (1994)(20) รพ. ชุมชน 10 แห่ง จำ�นวน ผู้ป่วยเบาหวานทั้งสิ้น 2,060 ราย - - - 1.3 Thailand diabetes registry (TDR) project (2006)(9) รพ. ระดับตติยภูมิ 11 แห่ง จำ�นวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 9,419 ราย - - 3.9 1.6 Diabcare-Asia Thailand (2007)(6) รพ. ระดับปฐมภูมิทั้งสิ้น 37 แห่งจาก 8 จังหวัดทั่วประเทศ จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวาน 1,078 ราย 1.2 34 - - Potisat et al. (2011)(19) รพ. ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิและ ตติยภูมิ จำ�นวนทั้งสิ้น 7 แห่ง ผู้ป่วยเบาหวานจำ�นวนทั้งสิ้น 1,120 ราย - 21.0 5.3 0.45 Tantisiriwat et al. (2008)(8) คลินิกโรคเบาหวาน รพ. มหาวิทยาลัย 1 แห่ง จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวาน 150 ราย 18.8 75.3 36.7 (absence posteior tibial pulse) และ 26.7 (absence dorsalis pedis pulse) 32 Rerkasem (2011)(7) รพ. มหาวิทยาลัย 1 แห่ง จำ�นวนผู้ป่วยเบาหวาน 511 ราย 12.5 32.7 - 1.4 11แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 29. 2.2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน การเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานมีความสัมพันธ์กับโรคปลายประสาทเสื่อมจาก เบาหวาน(22-24) (คุณภาพหลักฐานระดับI) และโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (peripheral arterial disease; PAD)(22, 23) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) อย่างไรก็ตาม ปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการเกิดแผลที่เท้า(13, 23, 25-27) ได้แก่ เพศชาย(27) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) อายุมาก(22) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) สูบบุหรี่ (คุณภาพหลักฐานระดับ II) มีประวัติแผลที่เท้ามาก่อน(22, 23) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) มีประวัติถูกตัดนิ้ว เท้าหรือขา(23) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) เป็นเบาหวานมานาน(13) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) มี callus หรือเท้าผิดรูป(22, 23) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) มีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน(23, 24) (คุณภาพหลักฐานระดับ I) ระดับน�้ำตาลในเลือดสูง(24) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) มีภาวะแทรกซ้อนที่ไตจากเบาหวาน(28) (คุณภาพหลักฐานระดับ II) 12 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 30. 3. การตรวจคัดกรองเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน แผนภูมิที่ 1. แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนที่เท้า * ในกรณีที่ตรวจพบเท้าผิดรูป แต่ผลการประเมินการรับความรู้สึกที่เท้าปกติ ให้ส่งพบแพทย์ เพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม ผู้ป่วยเบาหวาน พบแผลที่เท้ากลุ่มเสี่ยง ความเสี่ยงต�่ำ ไม่พบปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ไม่มีประวัติการมีแผลที่เท้าหรือถูก ตัดขา/เท้า/นิ้วเท้า และ ผิวหนังและรูปเท้าปกติ และ ผลการประเมินการรับความรู้สึกที่ เท้าปกติ และ ชีพจรที่เท้าปกติ หรือ ตรวจ ABI ≥ 0.9 ข้อควรปฏิบัติ ให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องการตรวจ และการดูแลเท้าด้วยตนเอง ติดตามพฤติกรรมการดูแลเท้า ของผู้ป่วย ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ไขมันและความดันโลหิตให้อยู่ ในเกณฑ์ที่เหมาะสม งดสูบบุหรี่ นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดปีละครั้ง ประเมินความเสี่ยงใหม่ถ้ามีการ เปลี่ยนแปลง ความเสี่ยงปานกลาง ไม่มีประวัติการมีแผลที่เท้าหรือถูก ตัดขา/เท้า/นิ้วเท้าและไม่มีเท้าผิดรูป แต่ตรวจพบ ผลการประเมินการรับความรู้สึก ที่เท้าผิดปกติ และ/หรือ ชีพจรเท้าเบาลง หรือตรวจ ABI <0.9 ข้อควรปฏิบัติ ให้ปฏิบัติเหมือนกลุ่มความเสี่ยงต�่ำ ร่วมกับ ส่งพบแพทย์เชี่ยวชาญวินิจฉัย เพิ่มเติม ในกรณีที่ตรวจพบชีพจร เท้าเบาลง หรือตรวจ ABI <0.9 พิจารณาอุปกรณ์เสริมของเท้าที่ เหมาะสมหรือรองเท้าที่เหมาะสม นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก 6 เดือน ความเสี่ยงสูง เคยมีแผลที่เท้าหรือถูกตัดขา/เท้า/ นิ้วเท้า มีความเสี่ยงปานกลางร่วมกับพบ เท้าผิดรูป* ข้อควรปฏิบัติ ให้ปฏิบัติเหมือนกลุ่มความเสี่ยงต�่ำ ร่วมกับ ส่งพบทีมแพทย์เชี่ยวชาญ พิจารณาตัดรองเท้าพิเศษ นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก 3 เดือน ข้อควรปฏิบัติ แนวทางการดูแลรักษาแผลที่เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน (แผนภูมิที่ 2) แผลหาย ซักประวัติและตรวจเท้าเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า -ประวัติ : เคยมีแผลที่เท้าหรือถูกตัดขา/เท้า/นิ้วเท้า - สำ�รวจลักษณะภายนอก : แผล เท้าผิดรูป ผิวหนัง และเล็บผิดปกติหรือไม่ -ประเมินการรับความรู้สึกในการป้องกันตนเองที่เท้า:ตรวจด้วย10g-monofilamentอย่างน้อย4จุด - ประเมินหลอดเลือดที่เลี้ยงขา : ถามอาการปวดขา claudication คลำ�ชีพจรที่เท้า หรือ ตรวจ ABI 13แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 31. ข้อแนะน�ำ 1: ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจประเมินเท้าโดยละเอียดอย่างน้อยปีละครั้ง ผู้ป่วยที่มี ความเสี่ยงระดับปานกลางขึ้นไปควรท�ำการตรวจประเมินซ�้ำทุก 1-6เดือนควรด�ำเนินการโดยแพทย์ หรือบุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรม (คุณภาพหลักฐานระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน ควรประเมินลักษณะภายนอกของเท้ารวมถึงเท้าผิดรูป ประเมินปลาย ประสาทโดยใช้ monofilament น�้ำหนัก 10 กรัม คล�ำชีพจรที่เท้า และตรวจรองเท้าของผู้ป่วย (คุณภาพหลักฐานระดับ I, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การซักประวัติและตรวจเท้าแสดงดังรายละเอียดในตารางที่ 5 การที่ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ ไม่ได้หมายถึงผู้ป่วยไม่มีปัญหาผู้ป่วยอาจมีโรคของประสาทส่วนปลายโรคหลอดเลือดส่วนปลายหรือ อาจมีบาดแผลโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้รู้สึกผิดปกติ ก่อนท�ำการตรวจทุกครั้งควรให้ผู้ป่วยถอดถุงเท้า และรองเท้าออกอาจท�ำการบันทึกการตรวจลงในแบบประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน(ตัวอย่างภาคผนวก1) ตารางที่ 5 รายละเอียดการตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน การตรวจคัดกรอง รายละเอียด 1. การซักประวัติ 1.1 อาการปัจจุบัน มีแผลที่เท้า, เท้าชา, อาการร้อน, ปวดแบบแปลบที่เท้า, เท้าบวม, ผิวหนังเปลี่ยนสี, ปวดขาหลังการเดิน เมื่อพักแล้วจึงจะหาย (intermittent claudication) 1.2 ประวัติปัญหาที่เท้า ในอดีต แผลที่เคยเป็นและการรักษา, การถูกตัดนิ้วเท้า/เท้า/หรือขา (amputation), การผ่าตัด/สวนหลอดเลือด 1.3 ประวัติโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซ้อน ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน, ระดับน�้ำตาลในเลือด, โรคแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ไตวายเรื้อรัง,โรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา,โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง 1.4 ประวัติการเจ็บป่วย อื่นๆ ไขมันในเลือดสูง, ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน 1.5 ประวัติด้านสังคม จิตวิทยา อาชีพ, การสูบบุหรี่, การดูแลเท้า, ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง, การช่วยเหลือของบุคคลในครอบครัว, กิจกรรมที่ทำ�เป็นประจำ� 14 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 32. การตรวจคัดกรอง รายละเอียด 2. การตรวจเท้า 2.1 การตรวจผิวหนัง เล็บและเท้าผิดรูป (foot deformities) การประเมินผิวหนังและเล็บ ได้แก่ ผิวแห้ง, แตก, หนังหนา (callus), เล็บเท้า ผิดปกติ, ติดเชื้อราง่ามเท้า เป็นต้น เท้าผิดรูปที่สำ�คัญ ได้แก่ Charcot foot, ฝ่าเท้าโก่งงอมากกว่าปกติ (pes cavus), นิ้วเท้างอจิกพื้น (claw toes), เท้าแบน (flat feet), นิ้วหัวแม่เท้าเก (Hallux valgus), การเคลื่อนไหวของข้อต่อต่างๆ ของเท้า ที่ลดลง 2.2 ปัญหาของระบบ ประสาท (neurological problems) ประสาทสั่งการ:ตรวจหานิ้วเท้างอจิกพื้น(clawtoes),excessivehigharch, prominent metatarsal heads, การอ่อนแรงหรือฝ่อลีบของกล้ามเนื้อเท้า, ความผิดปกติของระบบสั่งการอาจทำ�ให้เกิดจุดกดทับที่บริเวณฝ่าเท้าเกิดเป็น callus ได้, การเคาะรีเฟล็กซ์ของข้อเท้าและข้อเข่า ประสาทรับความรู้สึก: ตรวจ protective sensation ด้วย Semmes-Wein- stein Monofilament ขนาด 5.07 (10 กรัม) วิธีการตรวจแสดงดังตารางที่ 6 ประสาทอัตโนมัติ: ตรวจหาลักษณะผิวแห้ง, รู้สึกอุ่น, มีการขยายของ dorsal vein, ชีพจรเต้นแรง (bounding pulses) 2.3 ปัญหาของ หลอดเลือดที่เท้า (vascular problems) ตรวจหาลักษณะการขาดเลือดเรื้อรัง เช่น ผิวหนังมัน, ไม่มีขน, รู้สึกเย็น, กดปลายนิ้วแล้วมีสีซีดนาน (delayed capillary filling) คลำ�ชีพจรหลอดเลือดที่เท้า ได้แก่ Dorsalis Pedis อยู่บริเวณหลังเท้า ชีพจร ที่จับได้จะอยู่หลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้ และ Posterior Tibial อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน ถ้าสงสัยอาจตรวจโดยการวัด ankle-brachial index; ABI (ตารางที่ 7) 15แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 33. การตรวจคัดกรอง รายละเอียด 2.4 แผลที่เท้าที่พบ ปัจจุบัน (activefoot ulcers) แบ่งประเภท ของแผลดังนี้ แผลติดเชื้อ (infected ulcer) เป็นแผลที่ติดเชื้อโรคแล้วเกิดการอักเสบ อาจพบอาการแสดงของการอักเสบติดเชื้อ เช่น ผิวหนังบริเวณแผลมีอาการ บวม แดง ร้อน เจ็บ อาจตรวจพบหนองจากบาดแผล หรือแผลมีกลิ่นรุนแรง หรือในกรณีที่พบ discharge มากขึ้นกว่าปกติ แผลกดทับที่เกิดจากโรคปลายประสาทเสื่อม (neuropathic ulcer) เป็นแผล ที่พบบ่อยที่สุดโดยพบมากที่สุดที่บริเวณโคนนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อยประเมิน ลักษณะแผลกดทับ โดยมักพบรูปร่างกลมๆ ตรงกลางเป็นหลุมลึก และขอบ มีผิวหนังหนาตัวขึ้น แผลกดทับชนิดนี้จะไม่ค่อยเจ็บ แผลขาดเลือด (ischemic ulcer) มักเกิดบริเวณส่วนปลายของนิ้วเท้า แต่ที่ พบบ่อยคือ นิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อย แผลขาดเลือดส่วนใหญ่มักจะมี ความเจ็บปวดอาจคลำ�พบชีพจรที่เท้าหรือไม่ก็ได้แผลมักมีสีดำ� (gangrene)และ แผลกินลึก มี granulation tissue น้อย 3. การตรวจรองท้า ปัญหารองเท้าที่สวมใส่ (footwear) ความเหมาะสมของชนิด รูปแบบ วัสดุและขนาดรองเท้าที่ผู้ป่วยสวมใส่ ความพอดีของรองเท้าทั้งสองข้าง ควรขยายขนาดได้ เช่น มีเชือกผูก พิจารณาแรงกดทับ โดยสังเกตรอยกดที่รองเท้า การบุภายใน รอยตะเข็บ ความถูกต้องขณะสวมใส่ การสวมถุงเท้า 16 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 34. ตารางที่ 6 ขั้นตอนการตรวจการรับความรู้สึกโดยใช้monofilament น�้ำหนัก 10 กรัม 1) ทำ�การตรวจในห้องที่มีความเงียบสงบ และอุณหภูมิห้องที่ไม่เย็นจนเกินไป 2) อธิบายขั้นตอนและกระบวนการตรวจให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนท�ำการตรวจและใช้ปลายของmonofilament แตะและกดที่บริเวณฝ่ามือหรือท้องแขน(forearm)ของผู้ป่วยในน�้ำหนักที่ท�ำให้monofilament งอตัวเล็กน้อยประมาณ1-1.5วินาทีเพื่อให้ผู้ป่วยทราบและเข้าใจถึงความรู้สึกที่ก�ำลังจะท�ำการตรวจ 3) ให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอนในท่าที่สบาย และวางเท้าบนที่วางเท้าที่มั่นคง ซึ่งมีแผ่นรองเท้าที่ค่อนข้างนุ่ม 4) เมื่อจะเริ่มตรวจให้ผู้ป่วยหลับตา 5) ใช้ monofilament แตะในแนวตั้งฉากกับผิวหนัง ทีละตำ�แหน่ง ทั้งหมดตรวจ 4 ตำ�แหน่ง (ดังภาพที่1) โดยหลีกเลี่ยงบริเวณ callus หรือแผลเป็น และค่อยๆ กดลงจน monofilament มีการงอตัวเพียงเล็กน้อยแล้วกดค้างไว้นาน1-1.5วินาที(ดังภาพที่2)จึงเอาmonofilamentออก จากนั้นให้ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกว่ามี monofilament มาแตะหรือไม่ หรือส่งสัญญาณเมื่อมีความ รู้สึก ในขณะที่ monofilament ถูกกดจนงอตัว เพื่อให้แน่ใจว่าความรู้สึกที่ผู้ป่วยตอบเป็นความ รู้สึกจริงและไม่ใช่การแสร้งหรือเดา ในการตรวจแต่ละตำ�แหน่งให้ทำ�การตรวจ 3 ครั้ง โดยเป็น การตรวจจริง(realapplicationคือมีการใช้monofilamentแตะและกดลงที่เท้าผู้ป่วยจริง)2ครั้ง และตรวจหลอก (sham application คือ ไม่ได้ใช้ monofilament แตะที่เท้าผู้ป่วย แต่ให้ถาม ผู้ป่วยว่า “รู้สึกว่ามี monofilament มาแตะหรือไม่?”) 1 ครั้ง ซึ่งลำ�ดับการตรวจจริงและหลอก ไม่จำ�เป็นต้องเรียงลำ�ดับที่เหมือนกันในการตรวจแต่ละตำ�แหน่ง ภาพที่ 1 ตำ�แหน่งที่ตรวจด้วย monofilament ภาพที่ 2 การตรวจเท้าด้วย monofilament 6) ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องอย่างน้อย 2 ครั้ง ใน 3 ครั้ง (ซึ่งรวมการตรวจ หลอกด้วย 1 ครั้ง ดังกล่าวในข้อ 5) ของการตรวจแต่ละตำ�แหน่ง แปลผลว่าการรับความรู้สึก ในการป้องกันตนเองที่เท้า (protective sensation) ของผู้ป่วยยังปกติ 7) ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องเพียง1ครั้งใน3ครั้ง(ซึ่งรวมการตรวจหลอกด้วย 1 ครั้ง ดังกล่าวในข้อ 5) หรือตอบไม่ถูกต้องเลย ให้ท�ำการตรวจซ�้ำใหม่ที่ต�ำแหน่งเดิม ตามข้อ 5 ข้อพึงระวัง ผู้ป่วยที่มีเท้าบวม หรือเท้าเย็นอาจให้ผลตรวจผิดปกติได้ 17แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 35. 8) ถ้าท�ำการตรวจซ�้ำแล้วผู้ป่วยยังคงตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องเพียง 1ครั้ง ใน 3 ครั้ง หรือไม่ ถูกต้องเลยเช่นเดิม แสดงว่า ผู้ป่วยมีการรับความรู้สึกในการป้องกันตนเองที่เท้าผิดปกติ 9) ทำ�การตรวจให้ครบทั้ง 4 ตำ�แหน่งทั้ง 2 ข้าง โดยไม่จำ�เป็นต้องเรียงลำ�ดับตำ�แหน่งที่ตรวจ เหมือนกัน 2 ข้าง 10) การตรวจพบการรับความรู้สึกในการป้องกันตนเองที่เท้าผิดปกติแม้เพียงต�ำแหน่งเดียวแปลผลว่า ผู้ป่วยสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันตนเองที่เท้า (insensate foot) ส�ำหรับผู้ป่วยที่มีผล การตรวจปกติ ควรได้รับการตรวจซ�้ำปีละ 1 ครั้ง หมายเหตุ - ก่อนการใช้ monofilament ครั้งแรกของวัน ควรกดทิ้ง 2 ครั้ง - ควรตรวจสอบ monofilament ว่าอยู่ในสภาพที่ใช้งานได้ หากมีการงอหรือหมดอายุการใช้งาน ควรเปลี่ยน monofilament ใหม่ - ตรวจสอบวิธีการใช้งาน monofilament เช่น จำ�นวนผู้ป่วยที่ใช้ต่อวัน ระยะเวลาพักก่อน การใช้งาน ตารางที่ 7 การตรวจวัด ankle-brachial index (ABI) การตรวจวัด ABI เป็นการหาอัตราส่วน ระหว่างความดันโลหิตช่วงซิสโตลิกของข้อเท้า หาร ด้วย ความดันโลหิตช่วงซิสโตลิกของแขน โดยใช้การวัดจาก Doppler ultrasound 1) วัดแรงดันเลือดซิสโตลิกที่แขนโดยการใช้ standard Doppler ultrasonic probe 2) วัดแรงดันเลือดซิสโตลิกที่เท้าสองข้างโดยการใช้standardDopplerultrasonicprobe 3) ค�ำนวณค่า ABI โดยการใช้ค่าแรงดันเลือดซิสโตลิกของเท้าแต่ละข้างหารด้วยค่าแรงดัน เลือดซิสโตลิกของแขนข้างที่สูงกว่า 4) การแปลผลค่า ABI(29) >1.30 ผิดปกติ หลอดเลือดแข็ง ไม่สามารถท�ำการกดหลอดเลือดได้ (noncompresible vessels) ควร ท�ำ toe-brachial index เพื่อการวินิจฉัยการอุดตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย 0.90 – 1.30 ปกติ 0.40 – 0.89 มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย < 0.40 มีการขาดเลือดไปเลี้ยงรุนแรง จากการอุดตันของหลอดเลือดแดง 18 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 36. การจ�ำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน (แผนภูมิที่ 1) 1. ระดับความเสี่ยงต�่ำ ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานไม่มีแผลที่เท้าขณะประเมิน ไม่มีประวัติการ มีแผลที่เท้าหรือการถูกตัดตัดขา/เท้า/นิ้วเท้าผิวหนังและรูปเท้าปกติผลการประเมินการรับความรู้สึก ในการป้องกันตนเองที่เท้าและชีพจรเท้าปกติ ข้อควรปฏิบัติ ให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องการตรวจและการดูแลเท้าด้วยตนเอง ติดตาม พฤติกรรมการดูแลเท้าของผู้ป่วยควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดไขมันและความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ ที่เหมาะสม งดสูบบุหรี่ นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดปีละครั้ง และประเมินความเสี่ยงใหม่ถ้ามี การเปลี่ยนแปลง 2. ระดับความเสี่ยงปานกลาง ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีประวัติการมีแผลที่เท้าหรือ ถูกตัดขา/เท้า/นิ้วเท้า และไม่มีเท้าผิดรูป แต่ตรวจพบ ผลการประเมินการรับความรู้สึกในการป้องกัน ตนเองที่เท้าผิดปกติ และ/หรือ ชีพจรเท้าเบาลง หรือตรวจ ABI < 0.9 ข้อควรปฏิบัติ ให้ปฏิบัติเหมือนกลุ่มความเสี่ยงต�่ำ ร่วมกับส่งพบแพทย์เชี่ยวชาญวินิจฉัย เพิ่มเติมในกรณีที่ตรวจพบชีพจรเท้าเบาลง หรือตรวจ ABI < 0.9 นอกจากนี้ ควรพิจารณาอุปกรณ์ เสริมรองเท้าที่เหมาะสมหรือรองเท้าที่เหมาะสม และนัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก 6 เดือน 3. ระดับความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีประวัติมีแผลที่เท้าหรือถูกตัดขา/เท้า/ นิ้วเท้า หรือ มีความเสี่ยงปานกลางร่วมกับพบเท้าผิดรูป ข้อควรปฏิบัติ ให้ปฏิบัติเหมือนกลุ่มความเสี่ยงต�่ำ ร่วมกับส่งพบทีมแพทย์เชี่ยวชาญ ควร พิจารณาตัดรองเท้าพิเศษ และนัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก 3 เดือน 4. การป้องกันและจัดการผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า เป้าหมายหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าคือการป้องกันการเกิดแผล โดยหลักส�ำคัญคือการที่ผู้ป่วยสามารถดูแลเท้าได้ด้วยตนเอง และควบคุมระดับน�้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ ที่เหมาะสม นอกจากนี้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรให้การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงดังนี้ 4.1 การก�ำจัดการหนาตัวของผิวหนัง (callus) ข้อแนะน�ำ 2: ในกรณีที่พบการหนาตัวของผิวหนัง (callus) ให้ถือว่าเป็นบริเวณส�ำคัญที่มีโอกาส เกิดแผล (pre-ulcer lesion) ควรมีการขจัดหนังหนาบริเวณนั้นๆ โดยบุคลากรทางการแพทย์ ที่ผ่านการอบรม เพื่อป้องกันการเกิดแผล (คุณภาพหลักฐาน II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) 19แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 37. วิธีการขจัดหนังหนา อุปกรณ์ที่ใช้ ใบมีดเบอร์ 10หรือ 20 และด้ามมีดเบอร์ 3, 4 น�้ำเกลือ (normal saline) น�้ำสะอาด ผ้าก๊อซหรือส�ำลี ถุงมือ วิธีขจัดหนังหนา 1) น�ำผ้าก๊อซหรือส�ำลีจุ่มน�้ำหรือน�้ำเกลือล้างแผลให้ชุ่ม หลังจากนั้น น�ำไปปิดไว้บริเวณ หนังแข็ง เพื่อให้หนังนุ่มลง ง่ายต่อการขูด 2) ให้ใช้มีดขูดผิวหนังบริเวณที่หนา โดยให้ใบมีดขนานกับผิวหนัง ขูดไปในทิศทางเดียวกัน ขณะขูดควรสังเกตสีของหนังแข็ง ถ้าหนามาก จะมีสีเหลืองเข้ม เมื่อขูดหนังแข็งจน บางลง สีของหนังจะจางลง นอกจากนี้ ควรใช้มือกดบริเวณหนังแข็ง จะรู้สึกว่าผิวหนังนุ่มขึ้น หลังการขูด 3) ทาโลชั่น เพื่อเก็บกักความชุ่มชื่นให้แก่ผิว 4.2 การรักษาเชื้อราที่เล็บเท้า (onychomycosis) ผู้ป่วยเบาหวานประมาณ 1 ใน 3 มีปัญหาเชื้อราที่เล็บ(30) โดยพบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มี การติดเชื้อราที่เล็บเท้ามีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าและการตัดเท้าหรือขาเพิ่มขึ้น(31,32) 4.2.1 การวินิจฉัยท�ำได้โดยตรวจร่างกายร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยลักษณะ ทางคลินิกของการติดเชื้อราที่เล็บ ได้แก่ เล็บมีลักษณะหนา ผุหรือเปราะ เล็บเปลี่ยนสี นอกจากนี้ อาจพบปื้นขาวบนผิวเล็บและอาจพบการอักเสบของผิวหนังบริเวณจมูกเล็บการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาจท�ำได้โดย การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อหาเชื้อโดยการย้อมด้วยโพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ (KOH) การเพาะเลี้ยงเชื้อรา หรือการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาด้วยการย้อม periodic acid Schiff (PAS)(32, 33) 4.2.2 การรักษา อาจท�ำได้โดย รักษาด้วยยาทาเฉพาะที่ หรือรักษาด้วยยารับประทาน การถอดเล็บ และการให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องการดูแลเท้า(32-34) การรักษาด้วยยาทาเฉพาะที่การใช้ยาทาเฉพาะที่มักไม่เพียงพอต่อการรักษาการติดเชื้อรา ที่เล็บ ส�ำหรับยารักษาเชื้อราที่ใช้ในรูปแบบครีม ได้แก่ polyenes (เช่น nystatin), imidazoles (เช่น clotrimazole), and allylamines-benzylamines (เช่น terbinafine) โดยยาทั้งสามตัว ข้างต้นสามารถรักษาเชื้อ candida ได้ แต่ imidazoles และ allylamines-benzylamines เท่านั้น ที่สามารถรักษาเชื้อราชนิด dermatophytes นอกจากนี้ ยังมีการใช้ยาทาเคลือบเล็บที่ประกอบด้วย ciclopiroxolamine 8%, amorolfine 5%, หรือยาที่มีส่วนประกอบเหล่านี้ในการรักษา 20 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 38. การรักษาด้วยยารับประทาน ยาที่ใช้ ได้แก่ Terbinafineใช้รักษา dermatophytes, nondermatophyte molds ขนาด 250 มก. ต่อวัน เป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์ Itraconazoleใช้รักษาdermatophytes,nondermatophytemolds,Candida spp. 200 มก. 2 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 1 สัปดาห์ทุกเดือน จนครบ 3-4 เดือน (pulse therapy) Fluconazoleใช้รักษาdermatophytes,nondermatophytemolds,Candida spp. ขนาด 150–300 มก. ต่อสัปดาห์ ระยะเวลา 12-18 เดือน การถอดเล็บ โดยทั่วไป ไม่นิยมท�ำในผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ และแผลหายช้า อย่างไรก็ตาม ในรายที่มีอาการรุนแรง หรือผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ ยารับประทาน อาจให้การรักษาด้วยวิธีนี้ร่วมด้วย 4.3 การรักษาโรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน (diabetic peripheral neuropathy) โรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน พบประมาณร้อยละ 20-40(13) และอาจพบความรู้สึก ผิดปกติ เช่น อาการปวดแสบปวดร้อน ชา เป็นเหน็บ หรืออาการปวด เป็นต้น ได้ประมาณ ร้อยละ 10-20 โดยมักจะเป็นเวลากลางคืน อาการดังกล่าวจะรบกวนทั้งการนอน อารมณ์ และ การปฏิบัติหน้าที่ แนวทางการรักษาโรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอาการปวด มักมีความผิดปกติจากปลายประสาทอักเสบทั้งสองด้าน (symmetric peripheral pain) การจัดการภาวะดังกล่าวมีแนวทาง ดังนี้ 1) วางเป้าหมายของการรักษา - ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด - ควบคุมระดับไขมัน - ควบคุมความดันโลหิต - การเลิกสูบบุหรี่ 2) ค้นหาสาเหตุอื่นของปลายประสาทอักเสบ 3) การรักษา: การรักษาอันดับแรก (first line)(35-39) คือ การใช้ยากลุ่ม tricyclic antide- pressants (TCA) ได้แก่ nortriptyline 25-50 มก. ก่อนนอน หรือ amitriptyline 25-150 มก. ก่อนนอน(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)ในกรณีที่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นภายใน1-2เดือน ให้ส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 21แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 39. 4.4 การจัดการ Charcot’sneuroarthropathy ข้อแนะน�ำ 3: ผู้ป่วยที่สงสัย Charcot’s neuroarthropathy หรือไม่สามารถแยกจากการติดเชื้อ ของกระดูก (osteomyelitis) ได้ ควรได้รับการส่งต่อ เพื่อการวินิจฉัยและดูแลรักษาที่เหมาะสม จากทีมผู้เชี่ยวชาญ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) Charcot’s neuroarthropathy คือ พยาธิสภาพเท้าชนิดหนึ่งของผู้ป่วยเบาหวาน(40) เกิดจากการท�ำลายกระดูกและข้อเรื้อรัง กลไกการเกิดพยาธิสภาพนี้ เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติ ของระบบประสาททั้งสามส่วน (sensory, motor และ autonomic) แต่ที่ส�ำคัญคือ autonomic neuropathy โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนที่เลี้ยงกระดูกและข้อ ท�ำให้เลือดไหลมาเลี้ยงกระดูกเพิ่มขึ้น เมื่อเกิดพยาธิสภาพนี้พร้อมกับการที่ข้อเกิดการเสียดสี รับน�้ำหนักตัว จะน�ำไปสู่การเกิด Charcot’s neuroarthropathy การวินิจฉัยผู้ป่วยเบาหวานที่มีปัญหาที่เท้า โดยตรวจพบผิวหนังอุ่น บวม จ�ำเป็นต้องค�ำนึงถึง Charcot’s neuroarthropathy เสมอ เพื่อไม่ให้การวินิจฉัยล่าช้า การวินิจฉัยให้ได้ตั้งแต่ acute phase แล้วท�ำการรักษา จะท�ำให้การผิดรูปและยุบตัวของข้อ (deformity-joint collapse) น้อยลง(41) ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด และพบได้ร้อยละ 13-29 ของ ผู้ป่วยที่มีปัญหาในคลินิกเท้า(42, 43) (รายละเอียดระยะต่างๆ ของ Charcot’s neuroarthropathy แสดงในภาคผนวก 2) 22 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 40. 4.5 การให้ความรู้ผู้ป่วย ข้อแนะน�ำ 4:ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับความรู้เรื่องการตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเอง (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ในเรื่องต่อไปนี้ 4.5.1 การควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ไขมันและความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม รวมถึงการเลิกสูบบุหรี่ 4.5.2 การตรวจและการดูแลเท้าด้วยตนเอง(13, 44, 45) 1) การส�ำรวจเท้า (inspection) ผู้ป่วยเบาหวานต้องตรวจดูว่ามี จุดแดง บวม ร้อน ตาปลา หนังหนา ตุ่มพอง และเล็บมีปัญหาหรือไม่ ถ้ามีรีบหาสาเหตุและแก้ไข 2) การท�ำความสะอาดเท้า (washing) เป็นวิธีการท�ำให้ผิวหนังชุ่มชื้น เช่น ใช้ผ้าชุ่มน�้ำเช็ด ท�ำความสะอาด หรือ อาบน�้ำช�ำระร่างกายปกติ ควรเช็ดเท้าให้แห้งทุกครั้ง โดยเฉพาะบริเวณง่ามนิ้ว 3) การเก็บกักความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง (lotioning) ควรทาโลชั่นทุกวันทันทีหลังจาก การท�ำความสะอาด และหลังขูดหนังแข็งแล้ว เพื่อคงความชุ่มชื้น ควรทาโลชั่นตั้งแต่เข่าถึงปลายเท้า โดยเลี่ยงตามง่ามนิ้วเท้าเพราะมีโอกาสชื้นแฉะได้ง่ายใช้โลชั่นชนิดใดก็ได้หรือใช้ยูเรียครีมซึ่งสามารถ เพิ่มการลอกของหนังหนาแข็งได้ 4) การดูแลเล็บ (nails care) ให้ใช้ที่ตัดเล็บตัดตรงๆ เสมอปลายนิ้ว อย่าตัดเล็บโค้งเข้าจมูกเล็บ หรือตัดลึก จะเกิดแผลได้ง่าย หากเกิดเล็บขบ เล็บม้วน เล็บหนาและผิดปกติ ควรแนะน�ำให้ปรึกษา แพทย์เพื่อท�ำการรักษา 5) การหนาตัวของผิวหนัง (corns and calluses) เป็นสาเหตุการเกิดแผลจากภาวะ ปลายประสาทเสื่อมธรรมชาติของหนังที่หนาตัวขึ้นมาเพื่อปกป้องเนื้อเยื่อด้านล่างหากหนังพัฒนาจน หนาและแข็งเป็นก้อนคล้ายก้อนหินที่อยู่ในรองเท้า จะเป็นสาเหตุการเกิดแผล เพราะหนังที่หนาแข็ง จะกดจนเนื้อเยื่อด้านล่างขาดเลือดและออกซิเจน 6) ถุงเท้า (socks) ผู้เป็นเบาหวานควรสวมใส่ถุงเท้าเพื่อคงความชุ่มชื้นของผิวหนัง ทั้งนี้เพราะถุงเท้าสามารถลดแรงเสียดสี (sheering force) ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดแผล 23แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 41. 7) รองเท้าที่เหมาะสม (proper footwear)เมื่อเส้นประสาทสูญเสียหน้าที่ ท�ำให้เท้าชา ไม่มีความรู้สึก ชั้นของไขมันและกล้ามเนื้อใต้ฝ่าเท้าจะฝ่อและบางลง มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผล ได้ง่าย รองเท้าจึงเป็นอุปกรณ์ส�ำคัญในการปกป้องเท้า 8) การพบแพทย์ทันทีเมื่อมีแผลที่เท้า ข้อห้ามปฏิบัติ - ห้ามตัดตาปลา ลอกตาปลา หรือใช้ยาจี้หูดด้วยตนเอง - ห้ามแช่เท้าในน�้ำร้อนโดยเด็ดขาด ห้ามเอากระเป๋าน�้ำร้อนมาวางไว้บนเท้าหรือขา - ไม่ควรแช่เท้าในน�้ำ เนื่องจากท�ำให้มีโอกาสติดเชื้อรา และท�ำให้ผิวแห้ง - ไม่ควรเดินเท้าเปล่า แม้เมื่ออยู่ในบ้าน - หลีกเลี่ยงการนั่งในท่าที่ท�ำให้การไหลเวียนโลหิตไม่สะดวกเป็นระยะเวลานาน เช่น การนั่งไขว่ห้าง การนั่งพับเพียบ เป็นต้น 4.6 ประเมินและติดตามพฤติกรรมการดูแลเท้าของผู้ป่วย ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้านอกจากการให้ความรู้กับผู้ป่วยแล้ว ควรมีการประเมินและติดตามพฤติกรรมการดูแลเท้าของผู้ป่วย เช่น การท�ำความสะอาดเท้า การสวมใส่รองเท้าว่าถูกต้องหรือไม่ เป็นต้น เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ อย่างเหมาะสม 4.7 นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดตามความเหมาะสม และประเมินความเสี่ยงใหม่ถ้ามีการเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าต�่ำ ควรนัดตรวจเท้าอย่างละเอียดอย่างน้อย ปีละครั้ง ส�ำหรับผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงปานกลางและสูง ควรนัดตรวจเท้าอย่างละเอียดอย่างน้อยทุก 6 และ 3 เดือน ตามล�ำดับ นอกจากนี้ควรท�ำการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าของผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการนัดตรวจติดตามเพื่อป้องกันรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าตั้งแต่ระยะแรก 24 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 42. ผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า ประเมินความรุนแรงของแผล Perfusion การไหลเวียนของเลือด การขาดเลือดคลำ�ชีพจรที่เท้า Extent/size ขอบเขต ขนาด Depth/tissue loss ความลึกของแผล และเนื้อเยื่อที่สูญเสียไป Infection การติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ เท้าบวม มีหนอง Sensation การรับความรู้สึก แผลติดเชื้อ พบการติดเชื้อเฉพาะที่ คือพบอาการอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้ 1) บวมเฉพาะที่ 2) แดง 3) กดเจ็บหรือมีอาการบวม 4) สัมผัสอุ่น 5) มีหนอง แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อม เกิดบริเวณที่มีแรงกด แผลทรงกลม ขอบแผลนูนแดง การดูแลรักษา ตัดผิวหนังที่ขอบแผลออก ท�ำความสะอาดถึงก้นแผล พักการใช้งานของเท้า ลดแรงกดที่ต�ำแหน่งแผล(off-loading) สวมรองเท้าที่เหมาะสม หรือเข้าเฝือก พิเศษแบบต่างๆ ไม่จ�ำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ป้องกันการเกิดแผลซ�้ำ ระดับรุนแรง (severe) มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ การอักเสบกว้างมาก ติดเชื้อในกระแสโลหิต อาทิ ไข้, ความดันโลหิตต�่ำ, เม็ดเลือดขาวในเลือด สูง, พบ acidosis หรือ azotemia (มีของเสียในเลือดสูง) พบผิวหนังมีเนื้อตาย (necrosis) หรือถุงน�้ำ (bleb) ส่วนโค้งฝาเท้าของเท้าข้างติดเชื้อหายไป เมื่อเทียบกับเท้าอีกข้าง (loss of plantar arch) มีการติดเชื้อในเท้าที่มีลักษณะขาดเลือด ส่งต่อทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ส่งต่อทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ระดับปานกลาง (moderate) มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ มีการอักเสบเส้นผ่านศูนย์กลางขนาด ≥ 2 ซม. มีลักษณะน�้ำเหลืองอักเสบ (lymphangitis) มีการติดเชื้อ ชั้นลึกกว่าผิวหนังอย่างใดอย่าง หนึ่ง (fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis, osteomyelitis) แต่ยังสามารถคล�ำชีพจรได้ การรักษา ท�ำการdebridementและ/หรือdrainage ตามความเหมาะสม เพาะเชื้อก่อนใช้ยาปฏิชีวนะ ให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดที่ครอบคลุมเชื้อ ลดแรงกดที่แผล ประเมินผลการรักษาภายใน 24-48 ชม. การรักษา ใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ 7-10 วัน หรือการอักเสบ หายไปไม่น้อยกว่า 24-48 ชั่วโมง และ ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานต่อจนครบ 2 สัปดาห์ แผลดีขึ้น แผลดีขึ้น ระดับน้อย (mild) ขอบเขตการติดเชื้อ < 2 ซม. มีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณผิวหนังและ subcutaneous tissue การรักษา ใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ นัดตรวจซ�้ำภายใน 24-48 ชม. ท�ำแผล/ปิดแผล ลดแรงกดที่แผล (off-loading) นัดตรวจซ�้ำทุก 3-7 วัน จนกว่าแผลจะหายสนิท แผลจากการขาดเลือด พบอาการดังต่อไปนี้ 1. มีนิ้วเท้าสีด�ำ (gangrene) หรือ 2. มีอาการบวมปลายเท้า โดย เฉพาะเมื่อนอนราบ ดีขึ้นเมื่อ ห้อยขาต�่ำ หรือ 3. มีแผลที่เท้ามานาน 2 สัปดาห์ แล้วยังไม่มี granulation ร่วมกับ คล�ำชีพจรที่เท้าไม่ได้หรือ เบามาก และ/หรือ วัด ankle brachial index (ABI) น้อยกว่า 0.9 ไม่ใช่ ใช่ ใช่ ไม่ใช่ 25แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า แผนภูมิที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน มีการติดเชื้อ ไม่มีการติดเชื้อ
- 43.
- 44. 5. การจัดการดูแลรักษาแผลที่เท้าประเภทต่างๆ จากโรคเบาหวาน เป้าหมายส�ำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้าคือการที่ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นป้องกัน ความพิการจากการที่แผลลุกลาม จนมีความจ�ำเป็นจะต้องตัดอวัยวะส่วนที่เกี่ยวข้อง และป้องกัน การเกิดแผลใหม่หลังการรักษา ทั้งนี้ มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการหายของแผลจ�ำนวนมาก แต่เป็นที่ทราบดีว่า การสมานแผลจะเกิดขึ้นได้ ก็ต่อเมื่อแผลนั้นไม่มีการติดเชื้อ ขาดเลือดและถูก กดทับ ทั้งนี้ ในกรณีที่ตรวจพบแผลที่เท้า ควรประเมินและให้การดูแลรักษา (แผนภูมิ 2) ดังนี้ 5.1 แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อม (neuropathic ulcer) ข้อแนะน�ำ5:หลักการรักษาแผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมได้แก่การลดแรงกดที่แผลโดยวิธีต่างๆ และการก�ำจัดเนื้อตาย (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมเป็นแผลที่พบบ่อยที่สุดสาเหตุเกิดจากเส้นประสาทเสื่อม เท้าผิดรูป และการบาดเจ็บซ�้ำๆ นอกจากนี้ การใส่รองเท้าที่ไม่เหมาะสม เป็นสาเหตุส�ำคัญของ การเกิดแรงกดจนท�ำให้เกิดแผลการที่รูปทรงของเท้าเปลี่ยนแปลงไปท�ำให้การลงน�้ำหนักที่ฝ่าเท้าผิด ปกติฉะนั้นแผลชนิดนี้จึงมักเกิดบริเวณส่วนปลายของเท้าต�ำแหน่งของโคนนิ้วทั้งห้าโดยพบมากที่สุด ที่บริเวณโคนนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วก้อยต�ำแหน่งที่พบรองมาคือบริเวณปลายนิ้วเท้าทั้งห้าและต�ำแหน่ง ส้นเท้า ลักษณะแผลกดทับนี้มักจะมีรูปทรงกลมๆ ตรงกลางเป็นหลุมลึก และขอบจะมีผิวหนังหนาตัวขึ้น แผลกดทับชนิดนี้จะไม่ค่อยเจ็บ ยกเว้นมีการติดเชื้อร่วมด้วย หลักการรักษาแผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมประกอบด้วย การดูแลแผลและการลด แรงกดที่แผล(46) 1) การลดแรงกดที่แผล (off – loading, pressure reduction)(46-49) การลดแรงกดที่แผลและการป้องกันแผล เป็นส่วนส�ำคัญในการรักษาแผล และควรท�ำ ร่วมกับการรักษาแผล จากการศึกษาพบว่า ประมาณร้อยละ 80-90 ของแผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อม สามารถหายได้ ถ้าให้การดูแลแผลที่เหมาะสมร่วมกับการ off-loading(50) การลดแรงกดที่แผล ประกอบด้วย total contact cast (TCC) การท�ำรองเท้าพิเศษ หรือวิธี non-weight bearing อื่นๆ เช่น จ�ำกัดการยืน เดิน การใช้รถเข็น การใช้ไม้เท้าค�้ำยัน ควรพิจารณาตามความเหมาะสมกับคนไข้ แต่ละราย การใช้ TCC มีหลักฐานยืนยันว่าใช้ได้ดีกว่าวิธีอื่นๆ อย่างไรก็ตาม การท�ำ TCC ควรอยู่ใน ความดูแลของผู้เชี่ยวชาญควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมีการติดเชื้อร่วมด้วย 27แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 45. 2) การเตรียมแผลและการ debridement(46-49, 51,52) การเตรียมแผลที่ดีจะท�ำให้การหายของแผลดีขึ้นและสามารถให้การรักษาต่อเนื่องได้ง่ายขึ้น ท�ำได้โดยการก�ำจัดเนื้อตาย รวมถึง callus จนถึงก้นแผลที่เป็นเนื้อดี การ debridement เป็นส่วน ส�ำคัญที่สุดในการเตรียมแผล แนะน�ำให้ใช้ sharp surgical debridement โดยใช้มีดกรรไกรตัดเนื้อ และ forceps ซึ่งเป็นมาตรฐานในการรักษา ควรท�ำการ debridement อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง จนพื้นของแผล (wound bed) ดี (รายละเอียดวิธีการก�ำจัดเนื้อเยื่อตายออกจากแผล ภาคผนวก 3) 3) การประเมินการรักษา(49) การรักษาที่ได้มาตรฐานท�ำให้แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมหายประมาณร้อยละ24.2 ใน ระยะเวลา 12 สัปดาห์ และ ร้อยละ 30.9 ในระยะเวลา 20 สัปดาห์ ทั้งนี้ ควรมีการประเมินแผล เป็นระยะ ถ้าแผลไม่ดีขึ้น หรือเลวลงภายใน 4 สัปดาห์ ควรพิจารณาส่งต่อให้ทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 4) การป้องกันการเกิดแผลซ�้ำ(46, 48) จากการศึกษาพบว่า แผลกดทับจากเส้นประสาทเสื่อมมีโอกาสเกิดแผลซ�้ำประมาณ ร้อยละ 60(53) ดังนั้น ควรดูแลและให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ป่วยแต่ละราย โดยเฉพาะการสวมใส่รองเท้า ที่เหมาะสม แก้ไขสาเหตุของการเกิดแผล เช่น การผิดรูปของเท้า ส�ำหรับการผ่าตัดแก้ไขการผิดรูป ความพิการของเท้าหรือเส้นเอ็น ควรอยู่ในความดูแลของผู้เชี่ยวชาญ เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ตามมาได้ 5.2 แผลจากการขาดเลือด (ischemic ulcer) ข้อแนะน�ำ 6: - หากตรวจพบแผลจากการขาดเลือด และคล�ำชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ ควรส่งปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) - ไม่ควรท�ำ surgical debridement ในผู้ป่วยที่มีแผลจากการขาดเลือด (dry gangrene) (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ --) แผลจากการขาดเลือด มักเกิดบริเวณส่วนปลายของนิ้วเท้าทั้งห้า อาจตรวจพบก้นแผลซีด มีโอกาสติดเชื้อได้เช่นเดียวกับแผลทั่วไป แผลชนิดนี้มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ อาจคล�ำพบชีพจรที่เท้าได้ หรือไม่ก็ได้ หากคล�ำไม่ได้ ต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ การหายขึ้นกับปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงแผล ไม่ควรท�ำ surgicaldebridementเพราะท�ำให้ แผลขยายวงกว้างมากขึ้นเรื่อยๆ 28 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 46. 5.3 แผลเบาหวานที่มีการติดเชื้อ (infectedulcer) (29) ข้อแนะน�ำ7:ส�ำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกที่มีภาวะติดเชื้อที่เท้าจากเบาหวานทุกรายควรปรึกษา ทีมผู้เชี่ยวชาญในการ debridement รวมถึงการดูแลรักษาเท้าเบาหวาน (คุณภาพหลักฐาน ระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ8:แนะน�ำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลในกรณีที่มีการติดเชื้อระดับรุนแรง (severeinfection) หรือมีการติดเชื้อระดับปานกลาง (moderate infection) ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดเลือดแดงอุดตัน หรือผู้ป่วยที่ไม่มีผู้ดูแลที่บ้าน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำใน การรักษาแบบผู้ป่วยนอก ไม่ว่าเกิดจากปัจจัยทางด้านจิตใจหรือสังคม หรือผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา แบบผู้ป่วยนอกแต่อาการไม่ดีขึ้น (คุณภาพหลักฐานระดับ III, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 9: การเพาะเชื้อไม่มีความจ�ำเป็นหากมีการติดเชื้อเล็กน้อย ส�ำหรับแผลติดเชื้อระดับ ปานกลางขึ้นไป ควรเก็บเพาะเชื้อก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ (คุณภาพหลักฐานระดับ III, น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ++) และสิ่งที่ส่งตรวจควรได้จากเนื้อเยื่อชั้นลึก ซึ่งได้มาจากการ biopsy, aspiration หรือ curettage หลังจากการท�ำความสะอาดและ debridement แล้ว ไม่ใช่การ swab จากแผล ไปตรวจซึ่งจะไม่แม่นย�ำ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะน�ำ 10: แพทย์ควรนึกถึงการติดเชื้อที่กระดูกหรือข้อ (osteomyelitis) ในกรณีแผลติดเชื้อ ลึกและ/หรือขนาดใหญ่ (probe-to-bone test ให้ผลบวก) โดยเฉพาะที่เป็นเรื้อรังและต�ำแหน่ง อยู่บริเวณข้อหรือปุ่มกระดูก (bony prominence) (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การตรวจแผลเบาหวานที่มีการติดเชื้อท�ำได้โดยการดูและใช้นิ้วกดรอบแผลและรอยที่บวม เพื่อดูว่ามีหนองออกจากแผลหรือไม่ หากเป็นแผลติดเชื้อจะมีหนองไหลออกจากปากแผล หรือจากการกดบริเวณที่บวมแดงรอบแผล ขอบเขตของแผลที่บวม จะเป็นลักษณะส�ำคัญที่ท�ำให้ ทราบว่าแผลติดเชื้อนั้นลุกลามไปมากน้อยเพียงใด หากตรวจพบว่าลักษณะบวมแพร่กระจายจาก ปากแผลไป ผู้ตรวจต้องกดไล่บริเวณที่บวมซึ่งอยู่ไกลมาที่ปากแผลทุกครั้ง บริเวณปากแผลอาจตรวจ พบเนื้อตายได้ หากแผลติดเชื้อไม่รุนแรง ให้รักษาโดยท�ำความสะอาดแผล ตัดชิ้นเนื้อที่ตายออก ส่งเนื้อเยื่อที่ก้นแผลเพาะเชื้อ (ภาคผนวก 4) ทั้งชนิด aerobe และ anaerobe (หากท�ำได้) ท�ำแผล และใช้วัสดุปิดแผลที่เหมาะสม (รายละเอียดวัสดุปิดแผล ภาคผนวก 5) รวมถึงการให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อ 29แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 47. แผลติดเชื้ออาจลึกลงไปในชั้นกล้ามเนื้อหรือกระดูกได้ ผู้ตรวจต้องประเมินความรุนแรง ของแผล โดยพิจารณาขนาดและความลึกของแผลรวมถึงภาวะขาดเลือดโดยการคล�ำชีพจรที่เท้า (pedal pulse) แผลติดเชื้อที่รุนแรงจะท�ำให้เกิดลักษณะแผลเน่าเหม็น และผิวหนังเป็นสีด�ำชัดเจน (wetgangrene)รอยบวมอาจเป็นบริเวณกว้างลามไปยังข้อเท้าหรือขาได้ผู้ป่วยที่มีแผลติดเชื้อรุนแรง อาจมีอาการไข้ อ่อนเพลีย และหากรุนแรงมากถึงขั้นโลหิตเป็นพิษ จะท�ำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้น ผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง ควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อการรักษาเฉพาะทางต่อไป ทั้งนี้ สามารถแบ่งระดับความรุนแรงของแผลติดเชื้อ ได้เป็น 3 ระดับ ดังนี้ 1) ระดับน้อย (mild) แผลมีขอบเขตน้อยกว่า 2 ซม. และมีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณผิวหนังและ subcutaneous tissue ให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ ล้างแผลวันละ 1-2 ครั้งและปิดแผล ร่วมกับ การลดแรงกดที่แผล นัดตรวจซ�้ำภายใน 24-48 ชม. หากแผลดีขึ้น ให้นัดตรวจซ�้ำทุก 3-7 วัน จนกว่า แผลจะหายสนิท หากแผลไม่ดีขึ้น ให้การรักษาแบบเดียวกับแผลระดับปานกลาง 2) ระดับปานกลาง (moderate) แผลมีขอบเขตการติดเชื้อตั้งแต่ 2 ซม. ขึ้นไป หรือมีแนวของน�้ำเหลืองอักเสบ (lymphangitis) หรือมีการติดเชื้อที่ชั้นลึกกว่าผิวหนังอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis, osteomyelitis แต่ยังสามารถคล�ำชีพจรที่เท้าได้ ให้การรักษาโดยต้องท�ำการ debridement และ/หรือ drainage ตามความเหมาะสม ร่วมกับการลดแรงกดที่แผล นอกจากนี้ ควรท�ำการเพาะเชื้อก่อนให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ ประเมินผลการรักษา ภายใน 24-48 ชม. หากแผลดีขึ้น ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อต่อ 7-10 วัน หรือจนกว่าการอักเสบ จะหาย และให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานต่อจนครบ 2 สัปดาห์ หากรักษาแล้วแผลไม่ดีขึ้นให้ส่งต่อ ทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 3) ระดับรุนแรง (severe) แผลมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งต่อไปนี้ - การอักเสบกว้างมาก - ติดเชื้อในกระแสโลหิต อาทิ ไข้ ความดันโลหิตต�่ำ เม็ดเลือดขาวในเลือดสูง พบ acidosis หรือ azotemia (มีของเสียในเลือดสูง) - ผิวหนังมีเนื้อตาย (necrosis) หรือ ถุงน�้ำ (bleb) - ส่วนโค้งฝ่าเท้าของเท้าข้างติดเชื้อหายไปเมื่อเทียบกับเท้าอีกข้าง(lossofplantararch) - มีการติดเชื้อในเท้าที่มีลักษณะขาดเลือด แผลระดับนี้ควรส่งต่อทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 30 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 48. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาแผลติดเชื้อที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน(54-56) หลักการให้ยาปฏิชีวนะ มีดังนี้ 1) ให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน กรณีที่เป็นการติดเชื้อระดับน้อย ยาที่อาจเลือกใช้ คือ clindamycin, amoxicillin-clavulanate, erythromycin เพื่อครอบคลุมเชื้อแกรมบวก และใช้ ciprofloxacin, oral cephalosporins เพื่อครอบคลุมเชื้อแกรมลบ และอาจเพิ่ม metronidazole เพื่อครอบคลุมเชื้อ anaerobe ในกรณีที่ไม่ได้เลือกใช้ clindamycin เพื่อครอบคลุมเชื้อแกรมบวก 2) การให้ยาฉีดเพื่อครอบคลุมการติดเชื้อระดับปานกลาง การใช้ amoxicillin-clavulanate 1.2 กรัม ทางหลอดเลือดด�ำทุก 8 ชม. ร่วมกับการให้ metronidazole 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด�ำทุก 8 ชม. หลังจากนั้นให้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะตาม ผลเพาะเชื้อที่ได้กลับมาภายใน 3-7 วัน หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น สามารถเปลี่ยนยาทั้งสองชนิดเป็น แบบรับประทาน ใช้ clindamycin 600 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด�ำทุก 6-8 ชม. เพื่อครอบคลุมเชื้อแกรมบวก และเชื้อที่ไม่ใช้อากาศหายใจ ร่วมกับ ceftriaxone 2 กรัม วันละครั้ง เพื่อครอบคลุมเชื้อแกรมลบ ซึ่งอาจเลือกใช้ยาอื่นแทน ได้แก่ gentamicin 240 มิลลิกรัม ใน 5% dw 100 มิลลิลิตร วันละครั้ง 3) การให้ยาฉีดเพื่อครอบคลุมการติดเชื้อระดับรุนแรง ให้การรักษาเหมือนระดับปานกลาง และส่งต่อทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 6. การป้องกันการเกิดแผลใหม่ ข้อแนะน�ำ 11: ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นแผลมาก่อน มีโอกาสที่จะเกิดแผลซ�้ำสูง ควรให้ความรู้ผู้ป่วย ในการดูแลตนเองและให้การดูแลป้องกันที่เหมาะสม(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การป้องกันการเกิดแผลใหม่(16,57) เป็นสิ่งจ�ำเป็นอย่างยิ่งเพราะเป็นการเฝ้าระวังและติดตาม ที่ง่ายและมีค่าใช้จ่ายต�่ำ เนื่องจากพบว่าผู้ที่เคยเป็นแผล จะมีโอกาสเกิดแผลใหม่ประมาณร้อยละ 50 ในระยะเวลา 2-5 ปี การศึกษาจาก Eurodiale(58) (European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity) ซึ่งติดตามผู้ป่วยหลังแผลหายเป็นเวลา 3 ปี พบอัตราการเกิดแผลใหม่ ร้อยละ57.5โดยปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดแผลซ�้ำ ได้แก่ผู้ป่วยที่มีประวัติมีแผลที่ต�ำแหน่งบริเวณฝ่าเท้า, มี osteomyelitis, HbA1c > 7.5% และ c-reactive protein > 5 มก./ล. 31แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 49. การป้องกันการเกิดแผลซ�้ำ และการตัดขา ท�ำได้ดังนี้ - ให้การปรึกษา และพบทีมผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลเท้า - สอนวิธีดูแลเท้าด้วยตนเอง มีวัตถุประสงค์เพื่อต้องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยให้ ผู้ป่วยเบาหวานได้มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเอง - สวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม เนื่องจากรองเท้าเป็นสิ่งที่จ�ำเป็นอย่างยิ่งและเป็นส่วนส�ำคัญ ที่ผู้เชี่ยวชาญให้การยอมรับในการป้องกันการเกิดแผล ซึ่งหน้าที่หลักของรองเท้าคือ ปกป้องไม่ให้เกิด การบาดเจ็บและลดแรงกดทับ อันจะน�ำไปสู่การเกิดแผล - ให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้ป่วยนอกจากสภาวะทางจิตของผู้ป่วยจะสัมพันธ์กับการหาย ของแผลแล้ว ยังพบว่าภาวะซึมเศร้ามีความสัมพันธ์กับการเกิดแผลซ�้ำ(59) - ท�ำการผ่าตัดแก้ไขปัญหาเท้าผิดรูปในกรณีที่มีความผิดปกติที่นิ้วเท้าหรือเท้าผิดรูปมากๆ ควรท�ำการผ่าตัด เพื่อแก้ไขและลดความเสี่ยงต่อการเกิดแผล - ติดตามการรักษาโดยทีมป้องกันแผลเบาหวานที่เท้า 7. รองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ข้อแนะน�ำ 12: ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป ควรได้รับรองเท้า และ/หรือกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมในแต่ละราย(คุณภาพหลักฐานระดับII,น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) รองเท้าเป็นอุปกรณ์อย่างหนึ่งที่คนส่วนใหญ่ใช้ในชีวิตประจ�ำวันการน�ำรองเท้าและอุปกรณ์ เสริมในรองเท้ามาใช้ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้านั้น มีการใช้กันมานาน แม้จะยังไม่มีงานวิจัยรองรับมากนัก อุปกรณ์เสริมในรองเท้าที่มีงานวิจัยสนับสนุนว่ามีความส�ำคัญ ส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานไม่น้อยกว่ารองเท้าได้แก่อุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าชนิดหล่อพิเศษเฉพาะราย (total contact orthosis) วัตถุประสงค์หลักของการใช้รองเท้าและอุปกรณ์เหล่านี้ เพื่อป้องกัน การเกิดแผลโดยเฉพาะบริเวณใต้ฝ่าเท้าโดยกลไกการลดแรงกดกระแทกและลดแรงตึงตัวของเนื้อเยื่อ อ่อนในบริเวณดังกล่าว(60-62) หรือเพื่อช่วยในการรักษาแผลบริเวณใต้ฝ่าเท้าโดยกลไกเดียวกัน(63-67) (คุณภาพหลักฐาน III) ในปัจจุบันเริ่มมีงานวิจัยที่ช่วยสนับสนุนว่าการใช้รองเท้าที่เหมาะสมนั้นสามารถช่วยป้องกัน การเกิดแผลซ�้ำ(68) (คุณภาพหลักฐาน I) และช่วยลดอัตราการถูกตัดขา(69) (คุณภาพหลักฐาน II) การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใช้รองเท้าธรรมดาทั่วไปกับการใช้รองเท้าที่มีคุณลักษณะเฉพาะ พบว่ารองเท้าที่มีคุณลักษณะเฉพาะสามารถป้องกันการเกิดแผลซ�้ำได้ดีกว่า(70) (คุณภาพหลักฐาน I) คุณลักษณะเฉพาะของรองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ได้แก่ 32 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 50. พื้นรองเท้าภายนอก (outsole) มีความโค้งลักษณะrocker bottom shoes(71) โดย rocker bottom มีหลายชนิด การเลือกใช้ชนิดใดขึ้นอยู่กับต�ำแหน่งของพยาธิ สภาพที่เท้าเป็นส�ำคัญ(72, 73) พื้นรองเท้าชั้นกลาง (midsole) ผลิตจากวัสดุที่ช่วยในการรองรับแรงกระแทกได้ดี เช่นเดียวกับวัสดุที่ใช้ท�ำรองเท้าวิ่ง(74, 75) ภายในรองเท้ามีอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าตลอดความยาวที่สามารถถอดออกได้ (removable insole) ซึ่งเมื่อถอดออกแล้วจะท�ำให้มีความลึกภายในรองเท้าเพิ่มขึ้น อย่างน้อย 3/16 นิ้วฟุต (depth shoes)(76) ส่วนบนรองเท้าผลิตจากวัสดุที่มีคุณสมบัติในการยืดขยาย และระบายอากาศได้ดี เช่น หนังแท้ ผ้ายืด เป็นต้น (76) มีสายรัดหรือผูกเชือก เพื่อให้สามารถปรับขยายความกว้างได้(76) หากการผิดรูปของเท้าไม่รุนแรงผู้ป่วยเบาหวานสามารถใช้รองเท้าส�ำเร็จรูปที่มีคุณลักษณะ เฉพาะเหล่านี้ได้หากการผิดรูปรุนแรงจนไม่สามารถหารองเท้าได้ก็จ�ำเป็นต้องตัดรองเท้าตามการผิดรูป (custom made shoes) สิ่งส�ำคัญอีกประการหนึ่งคือ ผู้เป็นเบาหวานควรได้รับความรู้ใน การเลือกซื้อรองเท้าที่ถูกต้อง มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ใส่รองเท้าไม่พอดี โดยปัญหา ที่พบบ่อยที่สุดคือความกว้างของหน้ารองเท้าแคบเกินไป(77) หลักการเลือกซื้อรองเท้าที่ถูกต้อง(78) ได้แก่ ต้องไปลองรองเท้าด้วยตนเองเสมอ เพราะขนาดรองเท้านั้นไม่มีมาตรฐาน ขึ้นอยู่กับ ยี่ห้อ รูปทรง และแบบ เลือกรูปทรงรองเท้าที่ใกล้เคียงกับรูปทรงของเท้ามากที่สุดเพื่อไม่ให้เกิดการบีบรัดเป็นแผล ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจ�ำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เสริมในรองเท้า ควรน�ำอุปกรณ์นั้นไปลอง กับรองเท้าด้วย ก่อนตัดสินใจซื้อ ควรลองรองเท้าหลายๆ รูปทรงและแบบ แล้วเลือกรูปทรง และแบบ ที่สบายที่สุด ในการลองรองเท้า ต้องลองเดินเสมอ เพราะขณะยืนหรือเดิน เท้าอาจขยายขนาดขึ้น ควรเลือกซื้อรองเท้าให้ตรงกับประเภทของกิจกรรมที่จะท�ำ หากเป็นไปได้ ควรลอง รองเท้าในเวลาที่ใกล้เคียงกับเวลาที่จะน�ำไปใช้ ต้องลองรองเท้าทั้งสองข้างเสมอ เนื่องจากเท้าแต่ละข้างมักจะมีขนาดไม่เท่ากัน โดยควรเลือกความพอดีตามขนาดเท้าข้างที่ใหญ่กว่า ความกว้างของรองเท้าที่เหมาะสม คือต�ำแหน่งของเท้าส่วนที่กว้างที่สุดอยู่ตรงกับ ต�ำแหน่งของรองเท้าส่วนที่กว้างที่สุด โดยควรให้มีพื้นที่พอขยับนิ้วเท้าได้เล็กน้อย ความยาวของรองเท้าที่เหมาะสม คือมีระยะระหว่างนิ้วเท้าที่ยาวที่สุดกับปลายของ รองเท้าประมาณ 3/8 ถึง ½ นิ้วฟุต ขณะก้าวเดิน บริเวณส้นเท้าควรกระชับพอดี ไม่คับหรือหลวมเกินไป 33แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 51. ส�ำหรับอุปกรณ์เสริมในรองเท้านั้น มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างแผ่นรองเท้าชนิด พื้นเรียบ (flatinsole) กับอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าชนิดหล่อพิเศษเฉพาะราย (total contact orthosis)พบว่าชนิดหลังช่วยลดแรงกดกระแทกที่ฝ่าเท้าได้ดีกว่าอย่างชัดเจน(79) (คุณภาพหลักฐานIII) ดังนั้น International Working Group on the Diabetic Foot ซึ่งเป็นหน่วยงานของสมาพันธ์ เบาหวานโลก แนะน�ำให้ใช้รองเท้าร่วมกับอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าชนิดหล่อพิเศษเฉพาะราย เพื่อลดแรงกดกระแทกใต้ฝ่าเท้า ในขณะเดียวกันไม่แนะน�ำให้ใช้แผ่นรองเท้าชนิดพื้นเรียบหรือพื้นนุ่ม ในการลดแรงกดกระแทกดังกล่าว(80) (คุณภาพหลักฐาน IV) อย่างไรก็ตามปัจจัยส�ำคัญในการป้องกันการเกิดแผลที่เท้าส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานนอกจาก การใช้รองเท้าและอุปกรณ์เสริมในรองเท้าที่เหมาะสมและพอดีแล้ว สิ่งส�ำคัญอีกอย่างคือการดูแลเท้า อย่างถูกต้องสม�่ำเสมอในชีวิตประจ�ำวัน(81) ซึ่งรวมถึงการสวมใส่รองเท้าตลอดเวลาทั้งในและนอกบ้าน จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่สวมใส่รองเท้าในชีวิตประจ�ำวันเพียง 1 ใน 4 ของเวลา งานเท่านั้น(82) โดยปัจจัยที่อาจมีผลต่อผู้ป่วยเบาหวานในการที่จะสวมใส่รองเท้าหรือไม่นั้น ได้แก่ อายุ ความรับรู้ปัญหาสุขภาพและความผิดปกติของเท้า โรคประจ�ำตัวอื่นๆ รวมถึงความสวยงาม ของรองเท้า(83, 84) ดังนั้นแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ควรเห็นใจและให้ความรู้ให้ผู้ป่วยเข้าใจ ถึงประโยชน์และความส�ำคัญของการสวมใส่รองเท้าและอุปกรณ์เสริมในรองเท้า 8. บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาลและการติดตามการด�ำเนินงาน ข้อแนะน�ำ 13: การดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง โดยทีมดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เท้า และทีมสหสาขาวิชาชีพให้การรักษาผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้า และควรมีการก�ำหนดบทบาทหน้าที่ของทีมงานในหน่วยงานสถานบริการสาธารณสุขแต่ละระดับ เพื่อการรับ/ส่งต่อผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ (คุณภาพหลักฐานระดับ II, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) 8.1 บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาล ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าต้องการการดูแลต่อเนื่อง โดยอาจใช้กระบวนการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังตามแบบของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) และ WHO’s Chronic Care Model ในการสร้างเครือข่ายความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยแบบ สหวิชาชีพอย่างรอบด้าน (multidisciplinary foot care team) ทั้งการป้องกันและรักษาโรค การส่งเสริมสุขภาพกายและจิตใจ การฟื้นฟูผู้ป่วย มุ่งเน้นให้ประชาชนและชุมชนมีส่วนร่วม เพื่อให้บรรลุเป้าหมายในการเข้าถึงทรัพยากรในการดูแลรักษาปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน สถานบริการระดับต่างๆ จ�ำเป็นที่จะต้องมีบทบาทหน้าที่ชัดเจน สามารถจัด เครือข่ายได้เหมาะสมตามทรัพยากรของสถานบริการ เพื่อพัฒนาไปสู่การดูแลปัญหาภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าร่วมกัน การจัดการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในแต่ละระดับ แสดงดังตารางที่ 8 34 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 52. ตารางที่ 8 บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาล ระดับบริการ ระดับที่1 ศูนย์เผ้าระวังสุขภาพ เท้าเบาหวาน (primary diabetic footcare center) ระดับที่ 2 ศูนย์ ป้องกันแผล เบาหวานเท้า (diabetic foot protection center) ระดับที่ 3 ศูนย์ดูแล แผลเบาหวานเท้าครบ วงจร (comprehensive diabetic footcare center) รพ. สต. รพช. (ขนาดเล็ก) รพท., รพช. (ขนาดใหญ่) รพศ. รพ.มหาวิทยาลัย บุคลากร เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ü พยาบาลเวชปฏิบัติ/พยาบาลวิชาชีพ ที่ผ่านการอบรมหลักสูตรการดูแลเท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน ü ü ü ü ü Case manager ü ü ü แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ü ü ü ü อายุรแพทย์ทั่วไป ü ü ü อายุรแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ ü ü ศัลยแพทย์ทั่วไป ü ü ü ศัลยแพทย์ตกแต่ง ü ü ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ ü ü ü ศัลยแพทย์หลอดเลือด ü ü แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู ü ü ü แพทย์ผิวหนัง ü ü รังสีแพทย์ ü ü นักกายอุปกรณ์ (CPO or CPed) ü ü ü นักโภชนาการ ü ü ü บทบาท ตรวจประเมินเท้า ü ü ü ü ü ให้ความรู้ผู้ป่วยในการดูแลเท้า ü ü ü ü ü รักษารอยโรคของเท้าที่ไม่ใช่แผล รักษาหรือ ส่งต่อ ü ü ü ü 35แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 53. ระดับบริการ ระดับที่ 1 ศูนย์เผ้าระวังสุขภาพ เท้าเบาหวาน (primary diabeticfootcare center) ระดับที่ 2 ศูนย์ ป้องกันแผล เบาหวานเท้า (diabetic foot protection center) ระดับที่ 3 ศูนย์ดูแล แผลเบาหวานเท้าครบ วงจร (comprehensive diabetic footcare center) รพ. สต. รพช. (ขนาดเล็ก) รพท., รพช. (ขนาดใหญ่) รพศ. รพ.มหาวิทยาลัย บทบาท (ต่อ) สั่งอุปกรณ์เสริมรองเท้า/รองเท้าพิเศษ ส่งต่อ ส่งต่อ ü ü ü รักษาแผลระดับน้อย รักษาหรือ ส่งต่อ ü ü ü ü รักษาแผลระดับปานกลาง ส่งต่อ รักษาหรือ ส่งต่อ ü ü ü รักษาแผลระดับรุนแรง ส่งต่อ ส่งต่อ รักษาหรือส่งต่อ ü ü ผ่าตัดรักษาเท้าผิดรูป ส่งต่อ ส่งต่อ ส่งต่อ รักษา หรือ ส่งต่อ ü ผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดส่วน ปลายตีบ ส่งต่อ ส่งต่อ ส่งต่อ ส่งต่อ ü CPO: Certified Prosthetist Orthotist, CPed: Certified Pedorthist 8.2 การติดตามการด�ำเนินงานและการประเมินผลการดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานของ สถานพยาบาล 8.2.1 การติดตามและประเมินขั้นตอนการด�ำเนินงาน การประเมินขั้นตอนการด�ำเนินงาน (process evaluation) ไม่ใช่การประเมินเพียงส่วนใด ส่วนหนึ่งแต่หมายถึงการพิจารณาถึงองค์ประกอบหลายส่วนเข้าด้วยกันเช่นการด�ำเนินงานกิจกรรม หน้าที่ ทรัพยากร เป็นต้น ตัวอย่างตัวชี้วัดในการประเมินขั้นตอนการด�ำเนินงาน ได้แก่ 1) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจเท้าอย่างละเอียดในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา 2) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการประเมินระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผล 3) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไปที่ได้รับการดูแลโดยทีมสหสาขา วิชาชีพในการดูแลเท้าเบาหวาน ตารางที่ 8 บทบาทหน้าที่ของสถานพยาบาล (ต่อ) 36 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 54. 4) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการสอนให้ตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเองหรือมีการ สอนผู้ดูแลผู้ป่วยอย่างน้อย1 ครั้งต่อปี 5) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงปานกลางได้รับรองเท้าที่เหมาะสม 6) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงได้รับรองเท้าที่เหมาะสม 8.2.2 การติดตามผลลัพธ์การด�ำเนินงาน การเฝ้าระวังติดตามผลลัพธ์ มีจุดประสงค์เพื่อสะท้อนให้ผู้ปฏิบัติงานน�ำไปใช้บริหารจัดการ ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ตัวอย่างตัวชี้วัดในการประเมินผลลัพธ์ของการด�ำเนินงาน ได้แก่ 1) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลใหม่ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา 2) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เคยมีแผลที่เท้าและเกิดแผลซ�้ำใหม่ในช่วง 12เดือนที่ผ่านมา 3) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีการตัดนิ้วเท้าในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา 4) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีการตัดเท้าในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา 5) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีการตัดขาระดับต�่ำกว่าเข่า (below knee amputation) ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา 6) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีการตัดขาระดับเหนือเข่า (above knee amputation) ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา 37แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 55. เอกสารอ้างอิง 1. World HealthOrganization. World Health Statistics 2012 [internet]. Geniva: World Health Organization; 2012 [cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.who. int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/. 2. วิชัย เอกพลากร บรรณาธิการ. รายงานการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 -2. นนทบุรี: เดอะ กราฟิโก ซิสเต็มส์; 2553. 3. International Diabetes Federation. Diabetes fact sheet [internet]. Brussels: International Working Group on the Diabetic Foot; 2005 [cited 2012 Jun 20]. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/background_info_AFR.pdf. 4. BartusCL,MargolisDJ.Reducingtheincidenceoffootulcerationandamputation in diabetes. Curr Diab Rep. 2004 Dec;4(6):413-8. 5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005 Jan 12;293(2):217-28. 6. Nitiyanant W, Chetthakul T, Sang AkP, Therakiatkumjorn C, Kunsuikmengrai K, Yeo JP. A survey study on diabetes management and complication status in primary care setting in Thailand. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):65-71. 7. Rerkasem K. Seminar review: sociocultural practices and epidemiology of diabetic foot problem: lessons from a study in Chiang Mai University Hospital,Thailand. Int J Low Extrem Wounds. 2011 Jun;10(2):86-90. 8. Tantisiriwat N, Janchai S. Common foot problems in diabetic foot clinic. J Med Assoc Thai. 2008 Jul;91(7):1097-101. 9. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai. 2006 Aug;89 Suppl 1:S1-9. 38 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 56. 10. Gibson TB,Driver VR, Wrobel JS, Christina JR, Bagalman E, Defrancis R, et al. Podiatristcareandoutcomesforpatientswithdiabetesandfootulcer.IntWound J. 2013 Feb 4. 11. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์,ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ.แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตาไตเท้า). พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2553. 12. Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr Johansen K, editors. Diabetes care and researchinEurope:theStVincentdeclarationactionprogrammeimplementation document. 2nd Ed. Copenhagen: World Health Organisation; 1995. 13. McIntosh A, Peters J, Young R, Hutchinson A, Chiverton R, Clarkson S, et al. Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes: clinical guidelines and evidence. Sheffield: University of Sheffield; 2003. 14. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24. 15. Walters DP, Gatling W, Mullee MA, Hill RD. The distribution and severity of diabetic foot disease: a community study with comparison to a non-diabetic group. Diabet Med. 1992 May;9(4):354-8. 16. Kumar S, Ashe HA, Parnell LN, Fernando DJ, Tsigos C, Young RJ, et al. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabet Med. 1994 Jun;11(5):480-4. 17. Neil HA, Thompson AV, Thorogood M, Fowler GH, Mann JI. Diabetes in the elderly: the Oxford Community Diabetes Study. Diabet Med. 1989 Sep-Oct;6(7):608-13. 18. Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):491-4. 39แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 57. 19. Potisat S,Krairittichai U, Jongsareejit A, Sattaputh C, Arunratanachote W. A 4-year prospective study on long-term complications of type 2 diabetic patients: the Thai DMS Diabetes Complications (DD.Comp.) project. J Med Assoc Thai. 2013; 96(6):637-43. 20. Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus. Vascular complications in non-insulin dependent diabetics in Thailand. Diabetes Res Clin Pract. 1994 Aug;25(1):61-9. 21. Junrungsee S, Kosachunhanun N, Wongthanee A, Rerkasem K. History of foot ulcers increases mortality among patients with diabetes in Northern Thailand. Diabet Med. 2011 May;28(5):608-11. 22. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulcerationinacommunity-basedpatientcohort.DiabetMed.2002May;19(5):377-84. 23. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999 Jul;22(7):1036-42. 24. SriussadapornS,MekanandhaP,VannasaengS,NitiyanantW,KomoltriC,Ploybutr S,etal.FactorsassociatedwithdiabeticfootulcerationinThailand:acase-control study. Diabet Med. 1997 Jan;14(1):50-6. 25. Monteiro-Soares M,BoykoEJ,Ribeiro J,Ribeiro I,Dinis-Ribeiro M.Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Oct;28(7):574-600. 26. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM. 2007 Feb;100(2):65-86. 27. MouraNetoA,Zantut-WittmannDE, FernandesTD,NeryM,ParisiMC.Riskfactors for ulceration and amputation in diabetic foot: study in a cohort of 496 patients. Endocrine. 2013 Aug;44(1):119-24. 40 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 58. 28. Valabhji J.Foot problems in patients with diabetes and chronic kidney disease. J Ren Care. 2012 Feb;38 Suppl 1:99-108. 29. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis andtreatmentofdiabeticfootinfections.ClinInfectDis.2012Jun;54(12):e132-73. 30. Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P, Rich P, Rodger NW, Edmonds MW, et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol. 1998 Oct;139(4):665-71. 31. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1202-7. 32. Winston JA, Miller JL. Treatment of onychomycosis in diabetic patients. Clin Diabetes. 2006;24(4):160–6. 33. Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E. Onychomycosis. Clin Dermatol. 2010 Mar 4;28(2):151-9. 34. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J, British Association of D. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2003 Mar;148(3):402-10. 35. Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, Bennett GJ, Clark MR, Cole BE, et al. Diabetic peripheral neuropathic pain. Consensus guidelines for treatment. J Fam Pract. 2006 Jun;Suppl:3-19. 36. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005454. 37. Vinik A. Clinical review: use of antiepileptic drugs in the treatment of chronic painful diabetic neuropathy. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug;90(8):4936-45. 41แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 59. 38. Freeman R,Durso-Decruz E, Emir B. Efficacy, safety, and tolerability of pregabalin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: findings from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care. 2008 Jul;31(7):1448-54. 39. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards J, Moore RA. Withdrawn: Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 (3):CD005452. 40. Levin ME. Diabetes and peripheral neuropathy. Diabetes Care. 1998 Jan;21(1):1. 41. Younes NA, Ahmad AT. Diabetic foot disease. Endocr Pract. 2006 Sep-Oct;12(5):583-92. 42. Cofield RH, Morrison MJ, Beabout JW. Diabetic neuroarthropathy in the foot: patient characteristics and patterns of radiographic change. Foot Ankle. 1983 Jul-Aug;4(1):15-22. 43. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural his- tory of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am Podiatr Med Assoc. 1997 Jun;87(6):272-8. 44. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC, International Working Group on the Diabetic Foot Editorial B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S181-7. 45. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes a national clinicalguideline[internet].Edinburgh:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork; 2010 [cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf. 46. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med. 2004 Jul 1;351(1):48-55. 42 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 60. 47. SteedDL,Attinger C,ColaizziT,Crossland M,FranzM,Harkless L,etal.Guidelines for the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair Regen. 2006 Nov-Dec;14(6):680-92. 48. CavanaghPR,LipskyBA,BradburyAW,BotekG.Treatmentfordiabeticfootulcers. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1725-35. 49. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health System’s Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric Medicine. The standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot ulcers [Internet]. Michigan: Advanced BioHealing; 2010 [cited 2013 Feb 20]. Available from: https://www.barry.edu/includes/docs/continuing-medical-edu- cation/diabetic.pdf. 50. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2001 Jun;24(6):1019-22. 51. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK? Wound Essentials [Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18];2:162-9. Available from: http:// www.wounds-uk.com/pdf/content_9405.pdf. 52. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:225-31. 53. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabetes Metab Res Rev. 2004 May-Jun;20 Suppl 1:S23-8. 54. Gadepalli R, Dhawan B, Sreenivas V, Kapil A, Ammini AC, Chaudhry R. A clinico-microbiological study of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care hospital. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1727-32. 43แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 61. 55. Raymindo MFP,Mendoza MT. The microbiologic features and clinical outcome of diabetic foot infections among patients admitted at UP-PGH. Phil J Microbiol Infect Dis 2002;31(2):51-63. 56. Raja NS. Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia: a retrospective study of 194 cases. J Microbiol Immunol Infect. 2007 Feb;40(1):39-44. 57. American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999 Aug;22(8):1354-60. 58. Dubsky M, Jirkovska A, Bem R, Fejfarova V, Skibova J, Schaper NC, et al. Risk factors for recurrence of diabetic foot ulcers: prospective follow-up analysis of a Eurodiale subgroup. Int Wound J. 2012 Jun 19. 59. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic person beyond a foot ulcer: healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am Podiatr Med Assoc. 2008 Mar-Apr;98(2):130-6. 60. Lavery LA, Vela SA, Fleischli JG, Armstrong DG, Lavery DC. Reducing plantar pressure in the neuropathic foot. A comparison of footwear. Diabetes Care. 1997 Nov;20(11):1706-10. 61. Lott DJ, Hastings MK, Commean PK, Smith KE, Mueller MJ. Effect of footwear and orthotic devices on stress reduction and soft tissue strain of the neuropathic foot. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007 Mar;22(3):352-9. 62. Burns J, Wegener C, Begg L, Vicaretti M, Fletcher J. Randomized trial of custom orthoses and footwear on foot pain and plantar pressure in diabetic peripheral arterial disease. Diabet Med. 2009 Sep;26(9):893-9. 63. Maland E, Walker C, Dalton J. Use of an EVA boot in a patient with a foot ulcer. J Wound Care. 1997 Jul;6(7):319-20. 44 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 62. 64. Downs DM,Jacobs RL. Treatment of resistant ulcers on the plantar surface of the great toe in diabetics. J Bone Joint Surg Am. 1982 Jul;64(6):930-3. 65. Holstein P, Larsen K, Sager P. Decompression with the aid of insoles in the treatment of diabetic neuropathic ulcers. Acta Orthop Scand. 1976 Aug;47(4):463-8. 66. Larsen K, Fabrin J, Holstein PE. Incidence and management of ulcers in diabetic Charcot feet. J Wound Care. 2001 Sep;10(8):323-8. 67. Chantelau E, Breuer U, Leisch AC, Tanudjaja T, Reuter M. Outpatient treatment ofunilateraldiabeticfootulcerswith'halfshoes'.DiabetMed.1993Apr;10(3):267-70. 68. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, et al. Effect of therapeuticfootwearonfootreulcerationinpatientswithdiabetes:arandomized controlled trial. JAMA. 2002 May 15;287(19):2552-8. 69. Viswanathan V, Madhavan S, Gnanasundaram S, Gopalakrishna G, Das BN, Rajasekar S, et al. Effectiveness of different types of footwear insoles for the diabetic neuropathic foot: a follow-up study. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):474-7. 70. UccioliL,FagliaE,MonticoneG,FavalesF,DurolaL,AldeghiA,etal.Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 1995 Oct;18(10):1376-8. 71. Mueller MJ, Strube MJ, Allen BT. Therapeutic footwear can reduce plantar pressures in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):637-41. 72. Schaff PS, Cavanagh PR. Shoes for the insensitive foot: the effect of a "rocker bottom" shoe modification on plantar pressure distribution. Foot Ankle. 1990 Dec;11(3):129-40. 73. Brown D, Wertsch JJ, Harris GF, Klein J, Janisse D. Effect of rocker soles on plantar pressures. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jan;85(1):81-6. 74. Kastenbauer T, Sokol G, Auinger M, Irsigler K. Running shoes for relief of plantar pressure in diabetic patients. Diabet Med. 1998 Jun;15(6):518-22. 45แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 63. 75. Praet SF,Louwerens JW. The influence of shoe design on plantar pressures in neuropathic feet. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):441-5. 76. Brown JG. Medicare payments for therapeutic shoes. Philadelphia: Department of Health and human services; 1998. 77. Harrison SJ, Cochrane L, Abboud RJ, Leese GP. Do patients with diabetes wear shoes of the correct size? Int J Clin Pract. 2007 Nov;61(11):1900-4. 78. กุลภา ศรีสวัสดิ์, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การดูแลรักษาและป้องกันแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน. ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท์. โรคเบาหวาน. กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์, 2548:583-608. 79. Lord M, Hosein R. Pressure redistribution by molded inserts in diabetic footwear: a pilot study. J Rehabil Res Dev. 1994 Aug;31(3):214-21. 80. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical and Specific Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011. International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of IDF. 81. ChantelauE,HaageP.Anauditofcushioneddiabeticfootwear:relationtopatient compliance. Diabet Med. 1994 Jan-Feb;11(1):114-6. 82. KnowlesEA,BoultonAJ.Dopeoplewithdiabetesweartheirprescribedfootwear? Diabet Med. 1996 Dec;13(12):1064-8. 83. Breuer U. Diabetic patient's compliance with bespoke footwear after healing of neuropathic foot ulcers. Diabete Metab. 1994 Jul-Aug;20(4):415-9. 84. Williams AE, Nester CJ. Patient perceptions of stock footwear design features. Prosthet Orthot Int. 2006 Apr;30(1):61-71. 46 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 64.
- 65.
- 66. ภาคผนวก 2 Charcot’sneuroarthropathy Charcot’s neuroarthropathy แบ่งเป็นระยะต่างๆ ได้ดังนี้ Stage 0 - Acute phase ผู้ป่วยในระยะ acute phase มีโอกาสได้รับการวินิจฉัยผิดได้บ่อย บางรายงานพบว่า ไม่สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยในระยะนี้ได้เลย(1) อาการแสดงของผู้ป่วยในระยะนี้จะพบลักษณะของผิวหนัง อุ่น บวม ท�ำให้อาจวินิจฉัยสับสนกับโรคอื่นๆได้แก่ erysipelas, cellulitis, gouty arthritis, tumor, thrombophlebitis(1-5) ลักษณะอาการที่สงสัยว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะ acute phase Charcot’s neuroarthropathy คือบริเวณข้อเท้าหรือเท้ามีลักษณะบวมแดง ผิวหนังอุ่นกว่าเท้าข้างตรงข้ามมากกว่า 2 องศาเซลเซียส มีชีพจรที่หลอดเลือด dorsalis pedis artery แรงดีมาก(4, 6) มักมีรอยโรคบวมแดงจ�ำกัดอยู่ด้านใน ส่วนล่าง (inner-lower) ของข้อเท้า (ร้อยละ 86)(1) เพราะบริเวณนี้เป็นบริเวณที่กระดูกรับน�้ำหนัก ของร่างกายมากที่สุด อาจพบเป็นบริเวณผิวหนังเหนือข้อ tarsometatarsal joint (ร้อยละ 76), metatarsophalangeal joint (ร้อยละ 59) และ subtalar joint (ร้อยละ 47)(3) ผู้ป่วยอาจให้ประวัติ การบาดเจ็บ จึงอาจท�ำให้การวินิจฉัยสับสน(4) การพักการใช้ข้อเท้า ยกเท้าสูง จะท�ำให้ลดการบวมและการอักเสบอย่างรวดเร็ว(7) ถ้ามี การอักเสบนี้แล้ว ผู้ป่วยไม่มีการหยุดลงน�้ำหนัก จะท�ำให้กระดูกอ่อนตัว แตกและเกิดการเชื่อมตัวใหม่ ที่ผิดรูปร่าง เมื่อให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น acute phase Charcot’s neuroarthropathy ต้องให้ หยุดลงน�้ำหนัก แม้แต่ลงเดิน เป็นระยะเวลานาน 2-3 เดือน ซึ่งมักเพียงพอต่อการควบคุมการอักเสบ ในระยะแรกนี้(3) ภาพถ่ายทางรังสีธรรมดา มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยค่อนข้างน้อยในระยะนี้(3, 4) แต่อาจพบความผิดปกติทางรังสีได้บ้างคือosteopenia,periarticularfragmentationการถ่ายภาพ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) จะพบความผิดปกติของข้อเท้าได้มากถึงร้อยละ 75(8) Stage 1 – Dissolution phase ในระยะต่อมาของ Charcot’s neuroarthropathy จะเป็นระยะที่แพทย์ให้การวินิจฉัย ได้ถูกตั้งแต่ครั้งแรกเพียงร้อยละ 61 และกว่าจะวินิจฉัยได้ถูกต้องยังคงใช้เวลานานเฉลี่ยถึง 29 สัปดาห์(1) ระยะ dissolution phase นี้จะพบกระดูกอักเสบ (แบบไม่ติดเชื้อ) รุนแรงในช่วงหลายสัปดาห์จนถึง หลายเดือน(4) ซึ่งเกิดตามหลัง acute phase มักเป็นระยะที่แพทย์ให้การวินิจฉัยได้มากที่สุด(1) กระดูก ที่มีผลกระทบรุนแรงมากคือ tarsometatarsal joint ท�ำให้ข้อเท้ายุบตัวลงมา(3, 4) ระยะนี้เกิดก็ต่อเมื่อ 49แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 67. เกิดระยะแรกแล้วยังคงไม่หยุดเดิน เมื่อถึงระยะนี้แล้วจะต้องหยุดการลงน�้ำหนักบริเวณข้อเท้านาน 3-9 เดือน(4) ถ้าไม่หยุดการลงน�้ำหนักข้อเท้าจะยุบตัวลงมาจนมีรูปร่างเหมือนไม้กอล์ฟ (rocker bottom)(4) และท�ำให้เกิดแผลกลางฝ่าเท้าตามมา ผู้ป่วย Charcot’s neuroarthropathy ทั้ง stage acute และ dissolution มักถูกมองข้าม ถูกวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อรักษาด้วยการให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานานแต่อาการบวมแดงมักจะไม่หาย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น osteomyelitis ในกรณีที่อาการและอาการแสดงไม่สามารถ แยกโรคได้ แพทย์ควรใช้เครื่องมือตรวจเพิ่มเติมคือ bone scan, MRI foot and ankle และ/หรือ bone biopsy ตามล�ำดับ(9, 10) การใช้ 99Technetium bone scan สามารถวินิจฉัยได้ไว (ร้อยละ 91) แต่มีความจ�ำเพาะต�่ำ (ร้อยละ 54) เนื่องจากอาจสับสนกับ osteomyelitis การใช้ labeled WBC scanสามารถช่วยแยกแยะได้ส�ำหรับMRIสามารถให้การวินิจฉัยและแยกโรคได้ดีกว่าbonescan(11) Stage 2 - Coalescence phase เมื่อพบแผลกลางฝ่าเท้า ผู้ป่วยจะลดการเดินและแพทย์มักสั่งให้หยุดเดิน กระดูกจะ หยุดอักเสบในสภาพที่เท้าเป็นรูปไม้กอล์ฟ หลังจากนั้น จะเกิดการเชื่อมต่อกันของกระดูกเป็นรูปร่าง ใหม่ระยะนี้เรียกว่าcoalescencephaseซึ่งในระยะนี้กระดูกแข็งในรูปใหม่แล้วการรักษาโดยทั่วไป สามารถแก้ไขได้โดยใช้รองเท้าหล่อเข้ารูปพิเศษ (custom molded shoe)(12, 13) ร่วมกับการหยุดเดิน หรือเดินแบบลดการลงน�้ำหนัก การหยุดการเดินอย่างเด็ดขาดเป็นเวลานานทั้งในระยะacute,dissolutionและcoalescence เป็นสิ่งส�ำคัญมาก อย่างไรก็ตาม การให้นอนตลอดเวลา อาจไม่สามารถท�ำได้ ดังนั้น การรักษาที่ดีคือ การใส่ total contact cast หรือ boot(7) และอาจต้องใช้อุปกรณ์พิเศษช่วยเดิน(14, 15) เมื่อรักษาแล้ว การอักเสบดีขึ้น ผู้ป่วยจะมีอุณหภูมิของเท้าลดลงมากจนใกล้เคียงกับอีกข้างหนึ่ง(1) นอกจากการควบคุมการเดินและการเดินลงน�้ำหนักแล้ว มีการใช้ยาเพื่อรักษาและลด การอักเสบ เปลี่ยนแปลงวงจรการสร้างกระดูก ลดการสูญเสียแคลเซียม เพิ่มการดูดซับแคลเซียม ให้กลับมาสู่กระดูก และเพิ่มมวลกระดูก ได้แก่ ยากลุ่ม bisphosphonate (pamidronate, alendronate)(1,16) แม้ว่าจะมีการศึกษาเรื่องการใช้ยาอยู่หลายการศึกษา แต่การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่ม และมีกลุ่มควบคุมมีเพียงฉบับเดียว(16, 17) ซึ่งพบว่า การให้ยาช่วยลดการอักเสบ มีผลดีขึ้นอย่างมี นัยส�ำคัญในบางมิติของการดูดซึมแคลเซียม เช่น ความหนาแน่นกระดูก (bone density), urinary hydroxyprolin แต่ในบางมิติ เช่น ระดับ alkaline phosphatase ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ 50 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 68. ทางสถิติ(16) นอกจากนี้ มีการน�ำเซลล์ต้นก�ำเนิด (stemcell) มาใช้ในการรักษา Charcot ซึ่งพบว่า อาจมีผลดีต่อโรค(18) แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ชัดเจน Stage 3 – Resolution phase ในระยะสุดท้ายของโรคคือ resolution phase กระดูกใหม่จะผิดรูปมากและมีการอักเสบ น้อยมาก ในระยะนี้จะสามารถลงน�้ำหนักได้มาก เดินได้บ่อยพอสมควร การรักษาด้วยรองเท้าที่มีการ ปรับพื้นอย่างเหมาะสม จะช่วยลดปัญหาแผลกดกลางฝ่าเท้า (midfoot ulcer) ได้(14, 15) ส�ำหรับ การผ่าตัดอาจมีประโยชน์ในระยะนี้ การผ่าตัดประกอบไปด้วย การผ่าตัดยึดข้อ (arthrodesis)(1, 15) การผ่าตัดลดความนูนของกระดูกที่กดเนื้อเยื่อจนเกิดแผล (exostectomy)(1) การผ่าตัดมักกระท�ำ เมื่อข้อไม่แข็งแรง(unstablejoint)หรือผิดรูปมาก(malaligned)ผลของการผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อน เกิดขึ้นได้มาก(1) การผ่าตัดอาจล้มเหลว น�ำไปสู่การตัดขาได้ถึงร้อยละ 20(1) โดยสรุปแล้ว โรคนี้เป็นโรคของกระดูกเท้าบริเวณใต้ข้อเท้า ซึ่งจะท�ำให้กระดูกใต้ข้อเท้า ยุบตัวลง หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็วตั้งแต่แรก ผู้ป่วยจะมี รูปเท้าเหมือนไม้กอล์ฟ (rockerbottom)ในที่สุดการรักษาในปัจจุบัน ไม่สามารถหยุดยั้งพยาธิสภาพ โรคนี้ได้อย่างสมบูรณ์ แต่ถ้าได้รับการรักษาที่เหมาะสม สามารถลดความรุนแรงของข้อเท้าผิดรูปได้ ดังนั้น เพื่อป้องกันการละเลยการวินิจฉัย Charcot’s neuroarthropathy จึงมีค�ำแนะน�ำว่า ควรส่งฟิล์มเท้าทุกปี เพื่อการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นในผู้ป่วยที่มีปัญหาทุกข้อร่วมกันดังต่อไปนี้(3) 1) เป็นเบาหวานมานาน 10 ปีขึ้นไป 2) มีระดับ HbA1cสูงกว่าปกติต่อเนื่อง 3) มีปัญหาระบบประสาทเสื่อม 4) มีปัญหาเนื้อเยื่อของเท้าผิดปกติ นอกจากนี้เมื่อผู้ป่วยมาพบด้วยอาการที่คล้ายกับผิวหนังอักเสบบริเวณกลางเท้าต้องค�ำนึงถึง Charcot’s neuroarthropathy โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อผู้ป่วยมีผิวหนังอักเสบ แต่ไม่มีไข้ และ ตรวจพบ C-reactive protein (CRP) หรือ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เพิ่มขึ้น(1) 51แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 69. เอกสารอ้างอิง 1. Pakarinen TK,Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg. 2002;91(2):195-201. 2. Younes NA, Ahmad AT. Diabetic foot disease. Endocr Pract. 2006 Sep-Oct;12(5):583-92. 3. Qidwai SA,Khan MA,Hussain SR,Malik MS. Diabetic neuroarthropathy. Saudi Med J. 2001 Feb;22(2):142-5. 4. Levin ME. Diabetes and peripheral neuropathy. Diabetes Care. 1998 Jan;21(1):1. 5. Edmonds ME.Thediabetic foot: pathophysiology and treatment. ClinEndocrinol Metab. 1986 Nov;15(4):889-916. 6. Stevens MJ, Edmonds ME, Foster AV, Watkins PJ. Selective neuropathy and preserved vascular responses in the diabetic Charcot foot. Diabetologia. 1992 Feb;35(2):148-54. 7. Green MF, Aliabadi Z, Green BT. Diabetic foot: evaluation and management. South Med J. 2002 Jan;95(1):95-101. 8. Griffith J, Davies AM, Close CF, Nattrass M. Organized chaos? Computed tomographic evaluation of the neuropathic diabetic foot. Br J Radiol. 1995 Jan;68(805):27-33. 9. LewDP,WaldvogelFA.Osteomyelitis.NEnglJMed.1997Apr3;336(14):999-1007. 10. Jaakkola J, Kehl D. Hematogenous calcaneal osteomyelitis in children. J Pediatr Orthop. 1999 Nov-Dec;19(6):699-704. 11. Vázquez I, Moreno M, Larrosa M. Pamidronate treatment in Charcot neuroosteoarthropathy: change in biochemical markers of bone turnover and radiographic outcome after treatment. In: Harrison A , editor. Insights and Per- 52 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 70. spectives in Rheumatology.Rijeka: InTech; 2012 [cited 2013 Jun 12]. Available from: http://www.intechopen.com/books/insights-and-perspectives-inrheuma- tology/pamidronate-treatment-in-charcot-neuro-osteoarthropathy-change-in- biochemical-markers-ofbone-turnov. 12. Sanders LJ, Frykberg RG. Charcot’s neuroarthropathy of the foot. In: Bowker JH, Pfeifer MA, editors. Levin and O’Neal’s the diabetic foot. 6th ed. St Louis: CV Mosby; 2001. p. 439-6. 13. Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care. 1995 Oct;18(10):1383-94. 14. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am Podiatr Med Assoc. 1997 Jun;87(6):272-8. 15. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Orthop Relat Res. 1998 Apr(349):116-31. 16. Pitocco D, Ruotolo V, Caputo S, Mancini L, Collina CM, Manto A, et al. Six-month treatment with alendronate in acute Charcot neuroarthropathy: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1214-5. 17. Moreno M, Gratacos J, Casado E, Galisteo C, Orellana C, Larrosa M. [Usefulness of Pamidronate in the Treatment of Charcot's Arthropathy]. Reumatol Clin. 2007 Nov;3(6):257-61. 18. Lee DK, Mulder GD. Stem cell applications in diabetic Charcot foot and ankle reconstructive surgery. Wounds. 2010;22(9):226-9. 53แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 71. ภาคผนวก 3 วิธีการก�ำจัดเนื้อเยื่อตายออกจากแผล วิธีการก�ำจัดเนื้อเยื่อตายออกจากแผล(debridement methods) ปัจจุบันการแพทย์ก้าวหน้ามากขึ้น มีเทคนิคและเครื่องมือใหม่ๆมากมาย แต่วิธีการหลักๆ ที่เป็นที่ยอมรับและได้ผลดี ในปัจจุบันมีดังนี้(1) 1. Surgical or sharp debridement เป็นการตัดเนื้อเยื่อที่ตายออกโดยการใช้มีด หรือกรรไกร ข้อดี คือ ได้ผลรวดเร็ว ท�ำได้ปริมาณมากในแต่ละครั้ง ข้อเสีย คือ ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ มีการเสียเลือด ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวด ต้องมี การใช้ยาชาหรือวางยาสลบ อาจจะมีการสูญเสียเนื้อเยื่อที่ดี ไม่สามารถท�ำได้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใน การวางยาสลบ หรือมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ 2. Maggot or biological debridement therapy เป็นการเอาเนื้อตายออก โดยใช้ตัวหนอนแมลงวัน ซึ่งผ่านกระบวนการ โดยหลักการคือน�ำตัวหนอนมาใช้ในการท�ำลายเชื้อโรค ในบาดแผลเนื้อตาย (necrosis) โดยหนอนจะหลั่งน�้ำย่อยออกมาเพื่อย่อยเนื้อตาย ให้เป็นของเหลว และหลังจากนั้นก็จะดูดกินเนื้อตายที่ย่อยแล้วเข้าสู่ร่างกาย เพื่อเป็นอาหารให้กับตัวมันเองนอกจากนี้ ยังพบว่าเอนไซม์มีฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียในบาดแผลและท�ำให้แผลสะอาดลดกลิ่นไม่พึงประสงค์ ของแผล และข้อดีอีกประการหนึ่งของวิธีการดังกล่าวนี้ก็คือการกระตุ้นให้เกิดการ สร้างเสริม เซลล์เนื้อเยื่อขึ้นมาใหม่ (granulation tissue) ข้อดี คือ ท�ำแผลง่าย ค่อนข้างเร็ว แต่ช้ากว่า surgical debridement ข้อเสีย คือ ผู้ป่วยและญาติไม่ยอมรับ ราคาแพง ใช้ได้เฉพาะแผลบางชนิด อาจมีปัญหา เรื่อง secondary infection ได้ถ้าเตรียมไม่ดี ประสิทธิภาพจะลดลง หากสิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม เช่น pH, fluid, oxygen เป็นต้น 3. Enzymatic debridement เป็นการใช้สารจ�ำพวก collagenase enzyme หรือ papain urea ในการย่อยสลายเนื้อตาย ข้อดี คือ ท�ำง่าย ไม่เจ็บ ไม่เสียเลือด ไม่ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ ข้อเสีย คือ ราคาแพง ใช้ไม่ได้หากมีประวัติแพ้สารเคมีบางชนิด แผลต้องอยู่ใน 54 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 72. สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม เช่น moisture,appropriate pH, temperature จึงจะท�ำให้ enzyme ออกฤทธิ์ได้ดีที่สุดโดยทั่วไปมักเป็น proteolytic exogenous enzymatic source ซึ่งไปท�ำหน้าที่ break down necrosis tissue 4. Autolytic debridement เป็นวิธีการปล่อยให้ร่างกายเป็นผู้ย่อยสลายเนื้อตายเอง ตามธรรมชาติ โดยเราเป็นผู้สนับสนุนสภาวะแวดล้อมให้เหมาะสม ร่างกายจะท�ำการปล่อยสารที่มี ในร่างกายตามธรรมชาติมาย่อย เช่น macrophage, endogenous proteolytic activity ปฏิกิริยา เหล่านี้จะเกิดได้เร็วขึ้นในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมโดยการท�ำ wounddressingที่เหมาะสมกับบาดแผล ชนิดนั้นๆ ได้แก่ การท�ำ occlusive, semiocclusive or moist interactive dressing ซึ่งจะสามารถ promote phagolytic activity และ granulation tissue ได้ ข้อดี คือ ไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ ราคาถูก ท�ำได้กับผู้ป่วยทุกวัย ข้อเสีย คือ เจ็บ ปวด ได้ผลไม่แน่นอน ใช้เวลานาน 5. Mechanical debridement เป็นการใช้แรงทางกายภาพในการขจัดเนื้อตาย เช่น forceirrigation,wettodrydressingเป็นต้นในปัจจุบันมีการใช้เครื่องมือนวัตกรรมทางการแพทย์ ส�ำหรับท�ำ debridement คือ hydrojet debridement ซึ่งยังต้องอาศัยความเชี่ยวชาญในการท�ำ ข้อดี คือ เสียเลือดน้อย แผลสะอาด ข้อเสีย คือ เจ็บ เครื่องมือบางชนิดมีราคาแพง และต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ เอกสารอ้างอิง 1. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์,ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตาไตเท้า).พิมพ์ครั้งที่2.กรุงเทพมหานคร:โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2553. 55แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 73. ภาคผนวก 4 ข้อแนะน�ำในการเก็บส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อจากแผลเท้าเบาหวาน ข้อแนะน�ำในการเก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อจากแผลเท้าเบาหวาน1 ได้แก่ ข้อควรปฏิบัติ - เก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อจากแผลติดเชื้อทุกราย ในกรณีที่ท�ำได้ - ท�ำความสะอาดและ debride แผลก่อนท�ำการเก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อ - เก็บเนื้อเยื่อส�ำหรับการเพาะเชื้อโดยการขูดด้วยมีดที่ปราศจากเชื้อ (sterile scalpel) หรือการขูดผิวหนังชั้นล่าง(dermalcurette)หรือตัดชิ้นเนื้อ(tissuebiopsy)จากก้นแผล - ใช้เข็มและ syringe ที่ปราศจากเชื้อดูดเจาะหนอง - น�ำส่งโดยเร็วที่สุดโดยเก็บในขวดบรรจุปราศจากเชื้อหรือในสารอาหารเลี้ยงเชื้อที่เหมาะสม ส�ำหรับการเพาะเชื้อทั้งแบบ aerobe และ anaerobe (และถ้าเป็นไปได้ ให้ท�ำ gram stain) ข้อควรหลีกเลี่ยง - เก็บสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อบริเวณที่ไม่มีการติดเชื้อ - เก็บสิ่งส่งตรวจโดยไม่มีการท�ำความสะอาดและ debride แผลก่อน - เก็บสิ่งส่งตรวจส�ำหรับการเพาะเชื้อด้วยการswabบริเวณแผลหรือการสารคัดหลั่งจากแผล เอกสารอ้างอิง 1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis andtreatmentofdiabeticfootinfections.ClinInfectDis.2012Jun;54(12):e132-73. 56 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 74. ภาคผนวก 5 วัสดุปิดแผล การท�ำแผลและเลือกวัสดุปิดแผล(dressing)ที่เหมาะสมเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลแผลที่เท้า จากเบาหวาน ปัจจุบัน มีวัสดุปิดแผล ออกวางขายในท้องตลาดมากกว่า 100 ชนิด แต่ละชนิด มีคุณสมบัติที่แตกต่างกัน ชนิดของวัสดุปิดแผลที่มีใช้ในปัจจุบัน(1, 2) 1. Nonadherent or low-adherent dressings Nonadherent หรือ saline-soaked gauze มักถูกน�ำมาใช้ในการท�ำแผล วัสดุปิดแผลชนิดนี้ ไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ เมื่อมีการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลใหม่ และให้ความชุ่มชื้นกับแผล เป็นวัสดุที่ใช้ง่าย ราคาไม่แพง อย่างไรก็ตาม ดูดซับสารคัดหลั่งได้น้อย ไม่เหมาะส�ำหรับแผลติดเชื้อ แต่สามารถใช้ร่วมกับการรักษาโดยใช้ยาปฏิชีวนะได้ 2. Transparent films เป็นpolyurethaneแผ่นบางๆเคลือบด้วยacrylicadhesiveซึ่งสามารถกันน�้ำได้ป้องกัน เชื้อโรคจากภายนอกเข้าสู่บาดแผล แต่ยังคงคุณสมบัติที่ยอมให้ gas ผ่านได้บ้าง ซึ่งจะช่วยรักษาความ ชุ่มชื้นให้กับบาดแผลเนื่องจากเป็นแผ่นบางใสท�ำให้สามารถสังเกตลักษณะของบาดแผลและexudate ได้ง่าย ข้อเสีย คือ ไม่สามารถดูดซับ exudate ได้ และคุณสมบัติ adhesive อาจท�ำให้เกิดการบาด เจ็บต่อเนื้อเยื่อเวลาลอกออกได้ นิยมใช้กับแผลใหม่ๆที่ยังไม่มีการติดเชื้อ แผลตื้นๆ หรือแผลที่มี สารคัดหลั่งน้อย ใช้ปิดแผลบริเวณข้อศอก หัวเข่า ส้นเท้าได้สะดวก ผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย ไม่ร�ำคาญ และไม่จ�ำเป็นต้องท�ำแผลบ่อย (ภาพที่ 1) ภาพที่ 1 Transparent films 57แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 75. 3. Hydrogels เป็น complexorganic polymers มีลักษณะเป็นเจลใส ซึ่งมีน�้ำเป็นส่วนผสมอยู่ด้วย ร้อยละ 30-90 ช่วย rehydration แผลเพื่อไม่ให้แผลแห้งจนเกินไป มีคุณสมบัติช่วยในเรื่อง autolyticdebridementส่วนที่เป็นsloughของแผลออกไปด้วยจึงเหมาะกับnecrotic/sloughed wound ที่ไม่มีการติดเชื้อ ไม่มี exudates หรือมีเพียงเล็กน้อย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่เหมาะกับการ debridement ด้วยวิธีอื่นที่อาจท�ำให้เสียเลือดมาก เช่น รายที่มี bleeding coagulation disorder หรือผู้ป่วยที่ได้รับ anticoagulants ข้อเสียของ hydrogels คือ ไม่สามารถดูดซับ exudate ได้ และต้องใช้ secondary dressings (ภาพที่ 2) ภาพที่ 2 Hydrogels 4. Hydrocolloids เป็นผลรวมของพวก polymers ที่มีคุณสมบัติไปจับกับ exudate แล้วกลายเป็นก้อน คล้ายก้อนเจล ซึ่งจะช่วยทางด้าน autolytic debridement เป็นการช่วยน�ำเอา slough ออกไปจากแผล และรักษาความชุ่มชื้นให้กับ wound bed และลดความเจ็บปวดเวลาที่ลอกออกจาก บาดแผล นอกจากนี้ hydrocolloids ยังช่วยท�ำให้แผลที่เกิดรอบๆ stoma ที่เรียกว่า excoriated skin และ skin maceration หายได้ด้วย ข้อเสียของวัสดุนี้ คือ หลังจากใส่ลงไปในแผลแล้ว เมื่อจะท�ำการเปลี่ยนแผล ลักษณะของผลิตภัณฑ์ที่ใส่ลงไปจะมีลักษณะและสีที่ท�ำให้แยกยาก จากการติดเชื้อ (ภาพที่ 3) 58 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 76. ภาพที่ 3 Hydrocolloids 5. Foams เป็นสาร polyurethane foam ช่วยป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่บาดแผล มีคุณสมบัติ hydrophilic ใช้ดูดซับ exudates จากแผลได้ดีมาก เหมาะกับแผลที่มี exudate จ�ำนวนมาก ในขณะที่ยังรักษา ความชุ่มชื้นให้กับบาดแผล ด้วยคุณสมบัติที่ซึมซับและอุ้มน�้ำของ foam จึงท�ำให้ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำแผล บ่อยไม่เสียเวลาลดค่าใช้จ่ายและช่วยลดภาระงานของผู้ท�ำแผลบางชนิดที่ขายในท้องตลาดมีความนุ่ม ช่วยลดการกระแทก เหมาะกับการใช้ปิดแผลบริเวณต่างๆ เช่น ข้อเข่า ข้อศอก ส้นเท้า ที่ต้องระวัง การกดทับ (ภาพที่ 4) ภาพที่ 4 Foams 59แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 77. 6. Alginates มีการใช้สาหร่ายทะเลมาผลิตเป็นวัสดุปิดแผล ซึ่งวัสดุปิดแผลชนิดนี้มีคุณสมบัติใน การดูดซับสูงสามารถดูดซับได้ประมาณ 20 เท่าของน�้ำหนักสารคัดหลั่ง ใช้ในแผลที่มีเลือดออกได้ เป็นhemostaticagentsสามารถใส่เข้าไปในแผลที่เป็นโพรงมีคุณสมบัติเป็นautolyticdebridement และไม่เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อเมื่อมีการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลใหม่ (ภาพที่ 5) ภาพที่ 5 Alginate dressing 7. Hydrofibers ท�ำจากเส้นใยธรรมชาติจากพืช สามารถดูดซับได้ประมาณ 30 เท่าของน�้ำหนักสารคัดหลั่ง และลดโอกาสเกิดการเปื่อยยุ่ยของผิวหนัง มีคุณสมบัติเป็น autolytic debridement นอกจากนี้ ยังลดปริมาณเชื้อแบคทีเรียโดยการดักจับแบคทีเรียลดกลิ่นและไม่จ�ำเป็นต้องเปลี่ยนวัสดุปิดแผลบ่อยครั้ง ไม่เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อเมื่อมีการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลใหม่ (ภาพที่ 6) ภาพที่ 6 Hydrofibers 60 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 78. 8. Iodine preparations มีการน�ำiodine-based preparations มาใช้กับแผลติดเชื้อเฉพาะที่ ปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐาน แน่ชัดในเรื่องประสิทธิภาพในการรักษาแผลติดเชื้อ บางการศึกษารายงานถึงผลเสียของไอโอดีน ต่อ fibroblasts และ keratinocytes อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน ยังมีการใช้วัสดุปิดแผลชนิดนี้ ซึ่งมีการดูดซับดี ช่วยป้องกัน skin excoriation 9. Negative pressure wound therapy เป็นเทคโนโลยีสมัยใหม่ ใช้แรงดันสุญญากาศดูดซับสารคัดหลั่งเป็นระบบปิด จากการศึกษา(3) พบว่า ช่วยท�ำให้การหายของแผลเร็วขึ้น เพิ่ม granulation tissue ระยะเวลาการเปลี่ยนวัสดุปิดแผล นานขึ้น (ภาพที่ 7) ภาพที่ 7 Negative pressure wound therapy หลักการเลือกวัสดุปิดแผล 1. แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก (high exudate) ใช้วัสดุที่มีคุณสมบัติดูดซึมซับได้ดี 2. แผลที่มีสารคัดหลั่งน้อย (low exudate) ใช้วัสดุที่มีคุณสมบัติรักษาความชุ่มชื้นได้ดี 3. แผลที่ไม่มีสารคัดหลั่ง (no exudate) ใช้วัสดุที่มีคุณสมบัติเพิ่มความชุ่มชื้น 4. แผลติดเชื้อ (infected wound) เปลี่ยนแผลอย่างน้อยวันละ 1-2 ครั้ง 61แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 79. เอกสารอ้างอิง 1. HiltonJR, Williams DT, Beuker B, Miller DR, Harding KG. Wound dressings in diabetic foot disease. 2004;39 Suppl 2:S100-3. 2. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์,ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า). พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2553. 3. Noble-Bell G, Forbes A. A systematic review of the effectiveness of negative pressurewoundtherapyinthemanagementofdiabetesfootulcers.2008;5(2):233-42. 62 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 80. ภาคผนวก 6 รองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลระดับต่างๆ เท้าของผู้ป่วยเบาหวานจ�ำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ การใช้กายอุปกรณ์เสริม เช่น อุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า(footorthoses)หรือพลาสติกประคองข้อเท้า(anklefootorthoses) ชนิดต่างๆซึ่งช่วยในการกระจายน�้ำหนักฝ่าเท้าให้เกิดความสมดุลควบคู่กับการใส่รองเท้าที่เหมาะสม จึงมีความส�ำคัญในการป้องกันการเกิดแผลที่เท้าของผู้ป่วย และสามารถป้องกันภาวะเท้าผิดรูปได้ ในอนาคต 1. การเลือกลักษณะรองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต�่ำ 1.1 รูปทรงของรองเท้าควรมีลักษณะเช่นเดียวกับเท้า ดังภาพที่ 1 ไม่ควรใส่รองเท้าที่มี หัวแหลม ซึ่งท�ำให้เกิดการบีบรัดในส่วนหน้าของฝ่าเท้า เป็นความเสี่ยงให้เกิดแผล ภาพที่ 1 รูปทรงของรองเท้าที่เหมาะสม 1.2 ส่วนที่กว้างที่สุดของเท้า ควรอยู่ต�ำแหน่งเดียวกับ ส่วนที่กว้างที่สุดของรองเท้า (ภาพที่ 2) 1.3 เมื่อใส่รองเท้าแล้วควรให้มีพื้นที่ด้านหน้า ระหว่างรองเท้าและนิ้วที่ยาวที่สุดของเท้า เท่ากับ 3/8 นิ้วฟุต ถึง ½ นิ้วฟุต (ภาพที่ 2) 63แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 81. ภาพที่ 2 ขนาดรองเท้าที่เหมาะสม 1.4 ควรหลีกเลี่ยงการใส่รองเท้าที่ท�ำมาจากพลาสติก หรือรองเท้ายางแฟชั่น และรองเท้าหูคีบ (ภาพที่ 3) ภาพที่ 3 ตัวอย่างรองเท้าที่ควรหลีกเลี่ยง 2. ลักษณะรองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง 2.1 สามารถเลือกใช้รองเท้าลักษณะเดียวกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต�่ำ อาจพิจารณาอุปกรณ์ พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าชนิดต่างๆเพิ่มเติม (ภาพที่ 4) เพื่อลดแรงกดทับในจุดที่มี การกระจายน�้ำหนักผิดปกติ ให้เท้าทุกส่วนได้รับความสมดุลมากที่สุด ควบคู่กับ รองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับผู้เป็นเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 64 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 82. ภาพที่ 4 ตัวอย่างอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าชนิดต่างๆ 2.2 กรณีที่ผู้ป่วยมีการรับรู้ความรู้สึกที่เท้าลดลงควรใส่รองเท้าที่มีลักษณะเป็นแบบหัวปิด (ภาพที่ 5) ภาพที่ 5 ตัวอย่างรองเท้าที่มีลักษณะเป็นแบบหัวปิด 2.3 หลีกเลี่ยงการสวมใส่รองเท้าที่เพิ่งซื้อมาใหม่เป็นเวลานานๆ 2.4 ควรมีรองเท้าส�ำหรับใส่เดินนอกบ้านที่เหมาะสมอย่างน้อยสองคู่ขึ้นไป และควร มีรองเท้าส�ำหรับใส่เดินภายในบ้านที่สามารถใช้กับอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าได้ และควรมีที่รัดส้น ดังภาพที่ 6 65แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 83. ภาพที่ 6 ตัวอย่างรองเท้าส�ำหรับใส่เดินภายในบ้าน 3. ลักษณะรองเท้าและกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง กรณีที่ผู้ป่วยมีเท้าผิดรูป พิจารณาอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าเพิ่มเติมหรือพลาสติก ดามข้อเท้า (ankle foot orthoses) ดังภาพที่ 71 เพื่อลดแรงกดทับในจุดที่มีความผิดปกติไปให้เท้า ทุกส่วนได้รับความสมดุลมากที่สุด ควบคู่กับรองเท้าที่เหมาะสมส�ำหรับความผิดปกตินั้นๆ (ภาพที่ 8) ภาพที่ 7 ตัวอย่างพลาสติกดามข้อเท้า ภาพที่ 8 ตัวอย่างรองเท้าที่เหมาะสม 1. Fidelity Orthopedic. Information for health care professionals. [cited 2013 May 21]. Available from: http://www.fidelityorthopedic.com/orthodicproducts.html. เอกสารอ้างอิง 66 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 84. ภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าจากเบาหวาน ภาพประกอบ 1. ผิวแห้ง (dryskin) 2. หนังหนา (callus) Callus Callus formation with bleb overlying midfoot Charcot rocker bottom foot Callus and thick nail Callus /ulcer ตำ�แหน่ง big toe มักพบร่วมกับ cock-up toe ภาคผนวก 7 ภาพประกอบภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจากเบาหวาน 67แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 85. ภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าจากเบาหวาน ภาพประกอบ 3. เล็บเท้าผิดปกติ 4. เชื้อราตามง่ามเท้า Calluswith subcutaneous haemorrphage (pre ulceration) Callus-hallmarkofneuropathiculcer 68 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 86. ภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าจากเบาหวาน ภาพประกอบ 5. Charcot foot 6.Charcot foot de- formity ที่มี Rocker bottom sole 7. ฝ่าเท้าโก่งงอ มากกว่าปกติ (pes cavus) Charcot foot with midfoot ulcer Rocker bottom Charcot foot (เท้าซ้าย) X-ray ท่า true lateral สำ�หรับการวินิจฉัย 69แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 87. ภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าจากเบาหวาน ภาพประกอบ 8.เท้าแบน(flatfeet) 9. นิ้วหัวแม่เท้าเอียง (Hallux valgusหรือ bunion) 10. นิ้วเท้างอจิกพื้น (claw toes/ Ham- mertoe) 70 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 88. ภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าจากเบาหวาน ภาพประกอบ 11. แผลติดเชื้อ (infected ulcer) 12.แผลที่เกิดจากโรค ปลายประสาทเสื่อม (neuropathiculcer) 13. แผลขาดเลือด (ischemic ulcer) 71แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า
- 89. ภาวะแทรกซ้อน ที่เท้าจากเบาหวาน ภาพประกอบ 14. Dry gangrene 15.Osteomyelitis 72 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า