Submit Search
Upload
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
•
Download as PPTX, PDF
•
19 likes
•
27,172 views
Prachaya Sriswang
Follow
ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Read less
Read more
Health & Medicine
Report
Share
Report
Share
1 of 26
Download now
Recommended
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวน เป็นกระบวนการพื้นฐานที่สำคัญต่อการพัฒนาคุณภาพ HA เนื่องจากเครื่องมือชิ้นนี้เป็นก้าวแรกของการพัฒนาคุณภาพของบันได 3 ขั้นในการพัฒนา การทำ 12 กิจกรรมทบทวน เพื่อมุ่งหวังให้ตัวเราสำรวจตนเอง สังเกตตนเองในกระบวนการที่เราได้ทำนั่นคืองานประจำที่เป็นบทบาทหน้าที่แต่ละสาขาวิชาชีพ เพื่อค้นหาเรายังมีโอกาสที่จะพัฒนาในขั้นตอน และกระบวนการใด และนำมาสู่การกำหนดมาตรการในการป้องกัน และนำไปสู่การพัฒนาให้ดีขึ้น ด้วยแนวคิดที่ว่าคุณภาพเกิดจากการที่เราทบทวนตนเอง ประเมินตนเอง และพัฒนาตนเอง ถ้าเกิดสิ่งเหล่านี้จนกลายเป็นวัฒนธรรมขององค์กรเชื่อมั่นได้ว่า คุณภาพ ความปลอดภัย และความน่าไว้วางใจย่อมเกิดขึ้นกับองค์กรของเรา
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
สาระสำคัญในการทำ 12 กิจกรรมทบทวน
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
เกณฑ์ประเมินสมรรถนะพยาบาล รพ ชัยบาดาล
บันทึกทางการพยาบาล
บันทึกทางการพยาบาล
Sutthiluck Kaewboonrurn
ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การจำแนกประเภทผู้ป่วย
Warning sign
Warning sign
Sutthiluck Kaewboonrurn
การใช้เครื่องมือ เพื่อให้เกิด Early detection และลดอัตราการเสียชีวิต
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Narenthorn EMS Center
อ.พญ.ภาวดี สุนทรชีวิน
Recommended
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวน เป็นกระบวนการพื้นฐานที่สำคัญต่อการพัฒนาคุณภาพ HA เนื่องจากเครื่องมือชิ้นนี้เป็นก้าวแรกของการพัฒนาคุณภาพของบันได 3 ขั้นในการพัฒนา การทำ 12 กิจกรรมทบทวน เพื่อมุ่งหวังให้ตัวเราสำรวจตนเอง สังเกตตนเองในกระบวนการที่เราได้ทำนั่นคืองานประจำที่เป็นบทบาทหน้าที่แต่ละสาขาวิชาชีพ เพื่อค้นหาเรายังมีโอกาสที่จะพัฒนาในขั้นตอน และกระบวนการใด และนำมาสู่การกำหนดมาตรการในการป้องกัน และนำไปสู่การพัฒนาให้ดีขึ้น ด้วยแนวคิดที่ว่าคุณภาพเกิดจากการที่เราทบทวนตนเอง ประเมินตนเอง และพัฒนาตนเอง ถ้าเกิดสิ่งเหล่านี้จนกลายเป็นวัฒนธรรมขององค์กรเชื่อมั่นได้ว่า คุณภาพ ความปลอดภัย และความน่าไว้วางใจย่อมเกิดขึ้นกับองค์กรของเรา
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
สาระสำคัญในการทำ 12 กิจกรรมทบทวน
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
เกณฑ์ประเมินสมรรถนะพยาบาล รพ ชัยบาดาล
บันทึกทางการพยาบาล
บันทึกทางการพยาบาล
Sutthiluck Kaewboonrurn
ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การจำแนกประเภทผู้ป่วย
Warning sign
Warning sign
Sutthiluck Kaewboonrurn
การใช้เครื่องมือ เพื่อให้เกิด Early detection และลดอัตราการเสียชีวิต
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Narenthorn EMS Center
อ.พญ.ภาวดี สุนทรชีวิน
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
Suradet Sriangkoon
1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
Nickson Butsriwong
โภชนศาสตร์
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
แบบสรุปคะแนนประเมินสมรรถนะ
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
Suradet Sriangkoon
เพื่อความเข้าใจในการใช้มาตรฐานสู่การปฏิบัติ
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
SBAR คือแนวทางในการสื่อสารระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยเฉพาะอย่างระหว่างแพทย์และพยาบาล แบบง่ายๆ ที่มีกรอบในการสื่อสารและส่งต่อข้อมูลที่ชัดเจน เพื่อสร้างความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย เช่น เมื่อผู้ป่วยภาวะวิกฤติและต้องให้ความสนใจและรับการรักษาทันที
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
Suradet Sriangkoon
เป็นเครื่องมือที่จะช่วยให้การแก้ปัญหาหรือการพัฒนาคุณภาพมีความยั่งยืน ไม่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/ความเสี่ยงที่สำคัญซ้ำขึ้นอีก ด้วยการวิเคราะห์ให้เห็นถึง สาเหตุของปัญหาที่แท้จริง/ต้นตอของปัญหา (ระบบ ) มิใช่ แก้ปัญหาที่ปลายเหตุ ( บุคคล ) และนำมากำหนดมาตรการป้องกันและพัฒนาต่อไป
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
เอกสารประกอบการสอน เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี สำหรับ นักศึกษาพยาบาลตำรวจ ชั้นปีที่ 2 ภาคการศึกษาต้น ปีการศึกษา 2558
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger tool
Prachaya Sriswang
Ppt.trigger tool
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
Suradet Sriangkoon
เพื่อการทบทวนเวชระเบียนเพื่อหาโอกาสในการพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัย
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
Utai Sukviwatsirikul
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับ เด็ก วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีอารมณ์ผิดปกติทั้งในภาวะเฉียบพลัน วิกฤติและเรื้อรัง อ.วิไลวรรณ บุญเรือง วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี อุตรดิตถ์
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
เพื่อให้น้องๆหน้างานได้เกิดความเข้าใจในการบริหารจัดการความเสี่ยง ว่าตนเองนั้นมีส่วนสำคัญอย่างไร
4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์ รพ.ชัยบาดาล
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
Sutthiluck Kaewboonrurn
ความสำคัญของกฎหมายกับการทำงานของพยาบาล กฏหมายเป็นเรื่องต้องรู้
Prachinburi Triage Scale
Prachinburi Triage Scale
Society of Thai Emergency Physicians
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition
techno UCH
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
เพราะบทบาทการบริหารยานั้นจึงไม่ได้เป็นบทบาทของพยาบาลเพียงเดียวแต่ต้องอาศัยแพทย์ เภสัชกร วิชาชีพอื่นๆที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งผู้ป่วย/ญาติที่ต้องช่วยกันให้ความรู้ ข้อเสนอแนะ ข้อท้วงติง และข้อมูลเพื่อสร้างความปลอดภัยในการใช้ยาร่วมกัน
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
piyarat wongnai
Central Venous Pressure (CVP) monitoring
การจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียน
Suradet Sriangkoon
การจัดการข้อร้องเรียนที่ได้รับจากผู้รับบริการ เปรียบประดุ๗ภูมิคุ้มกันที่ทำให้องค์กรเข้มแข็ง สามารถเผชิญหน้ากับปัญหาและอุปสรรคอย่างทันท่วงที เพื่อนำไปสู่การพัฒนาให้ดียิ่งขึ้น
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
piyarat wongnai
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
Suradet Sriangkoon
แนวทางการรายงานความเสี่ยงคือสิ่งที่ต้องให้ผู้ปฏิบัติในองค์กรได้รับทราบและปฏิบัติเป็นไปในแนวทางเดียวกัน เพื่อให้การรายงานความเสี่ยงเป็นแนวทางเดียวกันทั้งองค์กร
Ppt.ha
Ppt.ha
Prachaya Sriswang
Ppt.ha
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Prachaya Sriswang
ไข้เลือดออก
More Related Content
What's hot
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
Suradet Sriangkoon
1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
Nickson Butsriwong
โภชนศาสตร์
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
แบบสรุปคะแนนประเมินสมรรถนะ
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
Suradet Sriangkoon
เพื่อความเข้าใจในการใช้มาตรฐานสู่การปฏิบัติ
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
SBAR คือแนวทางในการสื่อสารระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยเฉพาะอย่างระหว่างแพทย์และพยาบาล แบบง่ายๆ ที่มีกรอบในการสื่อสารและส่งต่อข้อมูลที่ชัดเจน เพื่อสร้างความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย เช่น เมื่อผู้ป่วยภาวะวิกฤติและต้องให้ความสนใจและรับการรักษาทันที
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
Suradet Sriangkoon
เป็นเครื่องมือที่จะช่วยให้การแก้ปัญหาหรือการพัฒนาคุณภาพมีความยั่งยืน ไม่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/ความเสี่ยงที่สำคัญซ้ำขึ้นอีก ด้วยการวิเคราะห์ให้เห็นถึง สาเหตุของปัญหาที่แท้จริง/ต้นตอของปัญหา (ระบบ ) มิใช่ แก้ปัญหาที่ปลายเหตุ ( บุคคล ) และนำมากำหนดมาตรการป้องกันและพัฒนาต่อไป
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
เอกสารประกอบการสอน เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี สำหรับ นักศึกษาพยาบาลตำรวจ ชั้นปีที่ 2 ภาคการศึกษาต้น ปีการศึกษา 2558
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger tool
Prachaya Sriswang
Ppt.trigger tool
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
Suradet Sriangkoon
เพื่อการทบทวนเวชระเบียนเพื่อหาโอกาสในการพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัย
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
Utai Sukviwatsirikul
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับ เด็ก วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีอารมณ์ผิดปกติทั้งในภาวะเฉียบพลัน วิกฤติและเรื้อรัง อ.วิไลวรรณ บุญเรือง วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี อุตรดิตถ์
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
Suradet Sriangkoon
เพื่อให้น้องๆหน้างานได้เกิดความเข้าใจในการบริหารจัดการความเสี่ยง ว่าตนเองนั้นมีส่วนสำคัญอย่างไร
4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์ รพ.ชัยบาดาล
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
Sutthiluck Kaewboonrurn
ความสำคัญของกฎหมายกับการทำงานของพยาบาล กฏหมายเป็นเรื่องต้องรู้
Prachinburi Triage Scale
Prachinburi Triage Scale
Society of Thai Emergency Physicians
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition
techno UCH
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
เพราะบทบาทการบริหารยานั้นจึงไม่ได้เป็นบทบาทของพยาบาลเพียงเดียวแต่ต้องอาศัยแพทย์ เภสัชกร วิชาชีพอื่นๆที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งผู้ป่วย/ญาติที่ต้องช่วยกันให้ความรู้ ข้อเสนอแนะ ข้อท้วงติง และข้อมูลเพื่อสร้างความปลอดภัยในการใช้ยาร่วมกัน
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
piyarat wongnai
Central Venous Pressure (CVP) monitoring
การจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียน
Suradet Sriangkoon
การจัดการข้อร้องเรียนที่ได้รับจากผู้รับบริการ เปรียบประดุ๗ภูมิคุ้มกันที่ทำให้องค์กรเข้มแข็ง สามารถเผชิญหน้ากับปัญหาและอุปสรรคอย่างทันท่วงที เพื่อนำไปสู่การพัฒนาให้ดียิ่งขึ้น
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
piyarat wongnai
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
Suradet Sriangkoon
แนวทางการรายงานความเสี่ยงคือสิ่งที่ต้องให้ผู้ปฏิบัติในองค์กรได้รับทราบและปฏิบัติเป็นไปในแนวทางเดียวกัน เพื่อให้การรายงานความเสี่ยงเป็นแนวทางเดียวกันทั้งองค์กร
What's hot
(20)
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
แบบฟอร์ม หน้า 155 157
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger tool
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
Prachinburi Triage Scale
Prachinburi Triage Scale
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
การจัดการข้อร้องเรียน
การจัดการข้อร้องเรียน
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
แนวทางการรายงานความเสี่ยง
More from Prachaya Sriswang
Ppt.ha
Ppt.ha
Prachaya Sriswang
Ppt.ha
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Prachaya Sriswang
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Prachaya Sriswang
ไข้เลือดออก
Ppt.เพศ
Ppt.เพศ
Prachaya Sriswang
Ppt. รักให้เป็น...หยุดท้องก่อนวัยอันควร
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt. คุณแม่วัยใส
Prachaya Sriswang
Ppt. teenage pregnancy
Ppt.ha
Ppt.ha
Prachaya Sriswang
ppt.HA
Ppt influenza
Ppt influenza
Prachaya Sriswang
Ppt influenza
Ppt.clinical tracer
Ppt.clinical tracer
Prachaya Sriswang
Ppt.clinical tracer
Ppt. service profile
Ppt. service profile
Prachaya Sriswang
Ppt. service profile
Ppt rm
Ppt rm
Prachaya Sriswang
Ppt. Risk Management
โรคอุบัติใหม่ 1
โรคอุบัติใหม่ 1
Prachaya Sriswang
Presentation2
Presentation2
Prachaya Sriswang
ความสุขในการทำงาน
Ppt.ht
Ppt.ht
Prachaya Sriswang
Ppt.ht
Ppt.dlp
Ppt.dlp
Prachaya Sriswang
Ppt.dlp
Ppt. stroke1
Ppt. stroke1
Prachaya Sriswang
Ppt. stroke1
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Prachaya Sriswang
patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Prachaya Sriswang
patient safety goal
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
Prachaya Sriswang
ารเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข
Ppt. influenza (25.8.57)
Ppt. influenza (25.8.57)
Prachaya Sriswang
ไข้หวัดใหญ่
Ha overview.1
Ha overview.1
Prachaya Sriswang
Ha overview
More from Prachaya Sriswang
(20)
Ppt.ha
Ppt.ha
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
Ppt.เพศ
Ppt.เพศ
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt.ha
Ppt.ha
Ppt influenza
Ppt influenza
Ppt.clinical tracer
Ppt.clinical tracer
Ppt. service profile
Ppt. service profile
Ppt rm
Ppt rm
โรคอุบัติใหม่ 1
โรคอุบัติใหม่ 1
Presentation2
Presentation2
Ppt.ht
Ppt.ht
Ppt.dlp
Ppt.dlp
Ppt. stroke1
Ppt. stroke1
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
Ppt. influenza (25.8.57)
Ppt. influenza (25.8.57)
Ha overview.1
Ha overview.1
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
1.
นพ. ปรัชญา ศรีสว่าง แบบฟอร์มการทบทวน
12 กิจกรรม 15-Aug-14 1
2.
การทบทวน 12 กิจกรรม •
เป้ าหมายของการทบทวน คือ การปรับปรุงระบบให้มั่นใจว่าจะไม่ให้เกิด เหตุการณ์ในลักษณะนั้นซ้าขึ้นอีก มีหลักคิดง่าย ๆ ในการทบทวน ดังนี้ –ระบุขั้นตอนที่ผิดพลาด ผิดจากมาตรฐาน พิจารณาจุดเปลี่ยนที่เปไนไปได –รับความคิดเหไนของคนหนางาน ดูสถานการณ์จริง –ออกแบบกระบวนการทางานใหม่ โดยใชความคิดสรางสรรค์ และหลัก Hamun factor engineering (ออกแบบระบบเพื่อแกไข ขอจากัดของคน 15-Aug-14 2
3.
15-Aug-14 3
4.
15-Aug-14 4
5.
15-Aug-14 5
6.
15-Aug-14 6
7.
15-Aug-14 7
8.
15-Aug-14 8
9.
15-Aug-14 9
10.
15-Aug-14 10
11.
15-Aug-14 11
12.
15-Aug-14 12
13.
15-Aug-14 13
14.
15-Aug-14 14
15.
15-Aug-14 15
16.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์ –ผู้ป่ วยชายไทย 63 ปี ได้รับการตรวจจาก OPD ด้วยอาการจุกแน่น หน้าอก 30 นาที พบแพทย์แล้วส่ง ER เพื่อทา EKG ผู้ป่ วยเดินมา นอนเตียงรอทา EKG นอนหายใจเสียงดัง เกร็งตาค้าง และหยุด หายใจ แพทย์ ER ทา CPR EKG เป็น VF defibrillation 200 j. 1 ครั้ง CPR 10 นาที ( ใส่ ET- tube ไม่ได้ hold face mask ) ผู้ป่ วย เริ่มรู้สึกตัว EKG 12 lead มี St elevate V1-V3 refer รพ. Admit รอดชีวิตเป็นปกติ 15-Aug-14 16
17.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
ประเด็นสาคัญที่เป็นสาเหตุ 1.การคัดกรองผิดพลาด/ ผู้ป่ วยควรจะได้รับการตรวจวินิจฉัย ได้เร็วกว่านี้ 2. EKG ที่เป็น VF ไม่ได้ print ไว้เป็นหลักฐาน กรณีแพทย์ ไม่ได้ดู EKGขณะนั้น และการ defibrillation เป็นความ รับผิดชอบของแพทย์ 3. แพทย์ รพ. ที่ refer ขอดู EKG ขณะเป็น VF (ไม่มีให้) 15-Aug-14 17
18.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
วิธีการดาเนินการป้ องกัน/แก้ไข ( RCA) 1.จัดระบบการคัดกรองและมีการคัดกรองในช่วงบ่าย ผู้ป่ วยที่มาด้วย อาการเจ็บหน้าอกควรส่งเข้า ER ทันที 2. ขณะ monitor EKG ถ้าพบความผิดปกติ print ไว้ 3.เมื่อ refer ส่ง EKG ให้ รพ. refer (case นี้เป็นกรณีฉุกเฉินดู EKG จากการวาง paddle แล้ว defibrillation เลย ไม่ได้ print EKG ไว้) • ผู้ร่วมทบทวน/ แพทย์ –เจ้าหน้าที่ ER 15-Aug-14 18
19.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์ –เนื่องจากมีผู้ป่ วย AUB มานอนโรงพยาบาล แพทย์มีแผนการ รักษา Currttage on ketalar on call โดยเขียน Order เวลา 15.00น. แต่แนวทางปฏิบัติเดิมผู้ป่ วยทีส่ง Currttage ทุกราย ส่งห้อง Currttage ไม่ต้องส่งใบ Set โดยในเวลาราชการ OPD รับผิดชอบ ถ้านอกเวลาราชการ ER รับผิดชอบผู้ป่ วยท ฉีด ketalar ทุกรายจะต้องส่งใบ Set เพื่อให้พยาบาลดมยา รับทราบและเป็นผู้ฉีดยา 15-Aug-14 19
20.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์ 1. กาหนดผู้ป่ วยทีต้องส่งใบ set ผ่าตัด ดังนี้ – ผู้ป่ วย General Anesthesia ทุกราย – ผู้ป่ วยทา Under Spinal Block – ผู้ป่ วยให้ยาระงับความรู้สึกฉีดเข้าหลอดเลือดดา Ketalar 15-Aug-14 20
21.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์ –เมื่อถึงเวลา On call เจ้าหน้าที่ Ward ได้โทรแจ้ง ER ซึ่งเป็นนอก เวลาราชการ แต่ ER โทรแจ้งพยาบาลดมยามาฉีด ketalar และ พยาบาลดมยาได้โทรศัพท์แจ้ง Ward ว่าทาไมไม่ส่งใบ Set ขณะนั้น แพทย์เจ้าของไข้มาตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่ วยพอดีได้ สอบถามแพทย์ เจ้าของไข้ และรายงานเหตุการณ์ แพทย์เจ้าของไข้ต้องการให้ พยาบาล ER เป็นผู้ฉีดยา ketalar และแพทย์ได้สอบถามพยาบาล Ward ว่าเคยปฏิบัติกันอย่างไร 15-Aug-14 21
22.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
เล่าสรุปเรื่อง/ เหตุการณ์ –พยาบาล Ward ได้แจ้งว่าผู้ป่ วย Currttage แพทย์ใช้ D2P และ Pethidine แพทย์เจ้าของไข้จึงเปลี่ยน Order เป็นฉีด D2P และ Pethidine แทน พยาบาล Ward ได้โทรแจ้ง ER อีกครั้งว่า OFF ฉีด ketalar 15-Aug-14 22
23.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
ประเด็นสาคัญที่เป็นสาเหตุ – ผู้ป่ วยที่ฉีด ketalar ทุกรายจะต้องส่งใบ Set เพื่อให้พยาบาล ดมยารับทราบและเป็นผู้ฉีดยา • วิธีการดาเนินการป้ องกัน/แก้ไข ( RCA) 1. กาหนดผู้ป่ วยที่ต้องส่งใบ set ผ่าตัดดังนี้ - ผู้ป่ วย General - Anesthesia ทุกราย - ผู้ป่ วยทา Under Spinal Block 15-Aug-14 23
24.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
วิธีการดาเนินการป้ องกัน/แก้ไข ( RCA) (ต่อ) – ผู้ป่ วยให้ยาระงับความรู้สึกฉีดเข้าหลอดเลือดดา Ketalar – ผู้ป่ วยที่แพทย์สั่ง NPO ไว้ก่อนแต่ยังไม่ระบุว่าจะใช้ยาระงับความรู้สึก อะไร – ผู้ป่ วยที่แพทย์ทาผ่าตัดบริเวณช่องท้องและ Local Anesthesia 2. ส่งใบ Set ที่ OR ก่อนเวลาที่แพทย์ทา 30 นาที 3. กรณีผู้ป่ วย Elective Case ให้ส่งใบ Set ที่OR ในเวลาราชการ 4. กรณีผู้ป่ วย Emergency Case ให้ส่งใบ Set ทันทีและเจ้าหน้าที่ LR จะ ตามทีมเอง 15-Aug-14 24
25.
ตัวอย่างการเขียน 12 กิจกรรมทบทวน •
ผู้ร่วมทบทวน/ แพทย์ –แพทย์ OR, LR, ER, OPD, ตึกผู้ป่ วยใน1 และตึกผู้ป่ วยใน 2 15-Aug-14 25
26.
THANK YOU 15-Aug-14 26
Download now