1. สรุปผลการตรวจสอบ
บันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยนอก
นางรัฏิญากรณ์ บุญกว้ าง
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ

2. รายการที่ตรวจสอบ
1. Patient’s Profile
2. History (1 visit) 7 ข้ อ / 7 ข้ อ
3.Physical examination 3 ข้ อ / 7 ข้ อ
4.Treatment/Investigation 1 ข้ อ 7 ข้ อ
5. F/U ครั้งที่ 1 2 3 3 ข้ อ / 9 ข้ อ
6.Operative note 2 ข้ อ / 7 ข้ อ
7.Informed consent 7 ข้ อ / 7 ข้ อ

3. 2. History (1 visit) 7 ข้ อ
2.1 Chief complaint อาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล
2.2 Present illness อาการเจ็บป่ วยปัจจุบน
ั
2.3 Present illness ในส่ วนการรักษาทีได้ รับมาแล้ ว
่
2.4 Past illness การเจ็บป่ วยทีสาคัญ การผ่ าตัด การเจ็บป่ วย
่
ในครอบครัวทีเ่ กียวข้ อง
่
2.5 ประวัตประจาเดือน ในหญิงอายุ 11-60ปี เฉพาะที่เกียวข้ องกับโรค
ิ ่
2.6 ประวัติการแพ้ยา / การแพ้อนๆ
ื่
2.7 ประวัตการใช้ สารเสพติด การสู บบุหรี่ การดืมสุ รา โดยระบุจานวน
ิ ่
ความถี่ ระยะเวลาที่ใช้

4. 3. Physical examination 3 ข้ อ
3.4มี
3.4 มีบันทึก P , R กรณีมีประวัติมีไข้ ให้ วด Tั
3.5 มีบันทึก BP ทุกราย
3.6 มีบันทึกการชั่งนาหนัก ( BW ) ทุกราย มีบันทึกส่ วนสู ง ในกรณี
้
ผู้ป่วยให้ ยาเคมี เพือคานวณการให้ ยา เพือคานวณการให้ ยา
่ ่
•

5. 4.Treatment/Investigation 1 ข้ อ
4.3 บันทึกการให้ คาแนะนาเกียวกับการปฏิบัติตัว / สั งเกตอาการผิดปกติ
่
ข้ อควรระวังเกียวกับการรับประทานยา
่

6. 5. F/U ครั้งที่ 1 2 3 3 ข้ อ
5.2 มีการบันทึกประวัติ ( History )
5.3 มีบนทึก Vital signs ในส่ วนที่เกี่ยวข้อง
ั
5.7 มีบนทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบติ
ั ั

7. 6.Operative note 3 ข้อ
6.1 มีการบันทึกข้อมูลผูป่วยถูกต้อง ครบถ้วน
้
6.2 มีบนทึกวิธีการให้ยาชา ยาระงับความรู ้สึก
ั
6.3 บันทึกวัน เวลา ที่เริ่ มต้นและสิ้ นสุ ดการทาผ่าตัด

8. 7.Informed consent 7 ข้ อ
7.1 มีการบันทึกชื่อ สกุล ผูป่วยอย่างชัดเจน
้
7.2 มีการลงลายมือชื่อ สกุล หรื อลายพิมพ์นิ้วมือของผูป่วย หรื อผูแทน
้ ้
7.3 ั ้
มีการลงลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ สกุล ความสัมพันธ์กบผูป่วย
7.4 มีบนทึกเหตุผลความจาเป็ น ที่ตองทาการผ่าตัด
ั ้
7.5 มีบนทึกการให้ขอมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น พอสังเขป
ั ้
7.6 มีการระบุลายมือชื่อผูให้ขอมูลหรื อรายละเอียดของการผ่าตัด
้ ้
7.7 มีการระบุ วัน เดือน ปี ที่ให้และรับทราบข้อมูล

9. สรุปความสมบูรณ์ ของเวชระเบียน
งานผู้ป่วยนอก ประจาเดือนปี งบประมาณ 2555
ความสมบูรณ์ ของเวชระเบียน
จานวนแฟม ้
หน่ วยงาน Full Score Sum Score ร้ อยละ
ที่ตรวจสอบ
OPD ทั่วไป 202 5772 5119 93.70
OPD รังสี รักษา 201 6543 5748 88.88
OPD เคมีบาบัด 214 7440 6765 92.35
OPD ศัลยกรรม 195 6523 5362 79.32
ภาพรวม 446 4,533 4,038 89.08

10. ตารางสรุปความสมบูรณ์ ของเวชระเบียนแยกตามรายการ
ความสมบูรณ์ (%)
Patient’s History Physical Treatment F/U F/U F/U Operati Informed
หน่ วยงาน Profile (1 visit) examinatio / ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ve note consent
n Investigatio
n
OPD
ทั่วไป
92.89 90.17 97.25 93.13 95.59 - - - -
OPD
รังสี รักษา
109.34 94.82 90.65 81.92 85.10 83.09 75.20 - 90.71
OPD
เคมีบาบัด
110.13 90.29 93.54 89.63 88.68 88.71 89.88 - 90.50
OPD
ศัลยกรรม
92.85 73.94 92.00 79.43 73.24 70.21 74.55 - -

11. ตารางสรุปร้ อยละความสมบูรณ์ ของเวชระเบียน ทางการพยาบาล ปี งบประมาณ 2555 (พ.ย.54 - ก.ย.55)
กลุ่มงานการบริการผู้ป่วยนอก กลุ่มงานบริการวิชาการ
OPD
หัวข้ อ เรื่อง ทั่วไป OPDศัลย์ OPDเคมี OPDรังสี
2.1 Chief complaint อาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล 98.05 94.08 71.83 89.32
2.2 Present illness อาการเจ็บป่ วยปัจจุบัน 75.43 50.90 45.84 41.29
2.3 Present illness ในส่ วนการรักษาทีได้ รับมาก่ อน
่ 58.16 20.25 64.12 52.25
Past illness การเจ็บป่ วยที่สาคัญ การผ่ าตัด การเจ็บป่ วยในครอบครัวที่
2.4 เกียวข้ อง
่ 96.60 32.44 95.60 54.26
2.5 ประวัตประจาเดือน ในหญิงอายุ 11-60ปี เฉพาะที่เกียวข้ องกับโรค
ิ ่ 73.65 28.70 57.43 55.41
2.6 ประวัติการแพ้ยา/การแพ้อนๆ
ื่ 89.32 97.51 96.08 90.90
ประวัตการใช้ สารเสพติด การสู บบุหรี่ การดืมสุ รา โดยระบุจานวน ความถี่ ระยะเวลา
ิ ่
2.7 ที่ใช้ 84.34 68.38 66.08 77.87
3.4 มีบันทึก P R กรรีมีประวัติมีไข้ ให้ วด T
ั 98.05 98.51 100.00 100.00
3.5 มีบันทึก BP ทุกราย 98.54 99.51 100.00 97.94
มีบันทึกการชั่งนาหนัก (BW) ทุกราย มีบนทึกส่ วนสู งในกรณีผ้ ูป่วยให้ ยาเคมี เพือ
้ ั ่
3.6 คานวณการให้ ยา 98.54 99.02 98.51 95.96
บันทึกการให้ คาแนะนาเกียวกับการปฏิบัติตัว/สังเกตอาการผิดปกติข้อควรระวัง
่
4.3 เกียวกับการรับประทานยา
่ 19.25 4.42 17.41 7.71

12. 100.00
90.00
80.00
70.00
60.00
OPDทัวไป
่
50.00 OPDศัลย์
OPDเคมี
40.00 OPDรังสี
30.00
20.00
10.00
0.00
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.4 3.5 3.6 4.3

13. ตารางสรุ ปความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนแพทย์
หัวข้ อ OPDทัวไป
่ OPDศัลย์ OPDเคมี OPDรังสี
• หัวข้อ OPDทัวไป ่ OPDศัลย์ OPDเคมี
การตรวจร่ างกายโดยการดู/ งสี
OPDรั86.96 85.87 92.39 82.61
เคาะ
• 3.2 86.96 85.87 92.39 82.61
การตรวจร่ างกายโดยการ
•คลาหรือฟัง 84.78 82.61 92.39
3.3 84.78 82.61
82.61 92.39 82.61
การสรุปข้3.7ิจฉัยโรค
• อวิน 86.74 98.91 100.00 100.00
ขั้นต้ น
86.74
• 5.2 ไม่มี 66.00 90.00 98.91
86.00 100.00 100.00
F/U •บัน5.4 ไม่มี
มี ทึกประวัติและ 64.00 ี 90.00 86.00
การติดตามผลการรักษา ไม่ ม 66.00 90.00 86.00
F/U มีบันทึกการประเมิน
ผลการรักษาในครั้งทีผ่านมา
่ ไม่ มี 64.00 90.00 86.00

14. ตารางสรุ ปร้อยละความสมบูรณ์ของเวชระเบียน(Patient Profile)
กลุ่มงานการบริ การผูป่วยนอก ปี งบประมาณ 2555
้
OPD
หัวข้ อ เรื่อง เฉลีย
่ OPDทั่วไป ศัลย์ OPDเคมี OPDรังสี
มีข้อมูลเลขบัตรประชาชนของผู้ป่วย
1.3 หรือเลขที่ใบต่ างด้ าว 94.02 91.30 90.22 96.74 97.83
มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้
1.4 อืนๆ
่ 37.50 28.26 32.61 33.70 55.43
มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ
1.5 หรือผู้ทให้ ตดต่ อได้ ในกรณีฉุกเฉิน
ี่ ิ 69.84 70.65 64.13 76.09 68.48

15. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกอาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล
้

16. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกอาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล
้

17. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกอาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล
้

18. ตัวอย่ างแฟมที่มีบันทึกอาการสาคัญที่มาโรงพยาบาล
้

19. ตัวอย่ างแฟมไม่ มบันทึกอาการเจ็บป่ วยปัจจุบัน
้ ี

20. ตัวอย่ างแฟมไม่ มบันทึกอาการเจ็บป่ วยปัจจุบัน
้ ี

21. ตัวอย่ างแฟมไม่ มบันทึกอาการเจ็บป่ วยปัจจุบัน
้ ี

22. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการรักษาที่ได้ รับมาก่อน
้

23. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการรักษาที่ได้ รับมาก่อน
้

24. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการรักษาที่ได้ รับมาก่อน
้

25. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการเจ็บป่ วยที่สาคัญ
้

26. ตัวอย่ างแฟมมีบันทึกการเจ็บป่ วยทีสมบูรณ์
้ ่

27. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการเจ็บป่ วยที่สาคัญ การผ่ าตัด
้

28. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา / แพ้อนๆ
้ ื่

29. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา / แพ้อนๆ
้ ื่

30. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการตรวจวัดสั ญญาณชีพ
้

31. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการตรวจวัดสั ญญาณชีพ
้

32. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการให้ คาแนะนา
้

33. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการให้ คาแนะนา
้

34. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการให้ คาแนะนา
้

35. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการให้ คาแนะนา
้

36. ตัวอย่ างแฟมไม่ มีบันทึกการให้ คาแนะนา
้

37. งาน DRG
ขอบคุณค่ ะ