Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Stroke(ปรับปรุงครั้งที่2)

26,448 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Stroke(ปรับปรุงครั้งที่2)

  1. 1. แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมอง ่ (Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation) Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 1 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  2. 2. แผนภูมที่ 1 ิ ขั้นตอนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วย คัดกรอง ดูแผนภูมิที่ 2 กระบวนการฟื้นฟู ดูแผนภูมิที่ 3 จาหน่ายเมื่อบรรลุเป้าหมาย ติดตามผล หลังจากจาหน่าย ดูแผนภูมิที่ 4 จบโปรแกรม การฟื้นฟูสมรรถภาพ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 2 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  3. 3. แผนภูมที่ 2 ิ การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (1) ไม่คงที่ สภาวะ ทางการแพทย์ (2) บาบัดรักาา/ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน (2) คงที่ ประเมินปัญหา และความบกพร่อง (3) ไม่ การสูญเสียสมรรถภาพ (3) ทาตามคาสั่งได้ 2 ขั้นตอน และเรียนรู้ได้ (5) ไม่ แนะนาป้องกันปัจจัยเสี่ยง (4) ทาตามคาสั่งได้ 1 ขั้นตอน (5) ไม่ ใช่ ทรงตัวในท่านั่ง ได้อย่างน้อย 2 ชั่วโมง (6) ใช่ การฟื้นฟูสมรรถภาพอย่าง เต็มรูปแบบ (7) ไม่ ทรงตัวในท่านั่ง ได้อย่างน้อย ½ ชั่วโมง (6) ไม่ โปรแกรมการ ดูแลที่บ้าน (9)/ การติดตาม และดูแล ต่อเนื่องที่บ้าน (10) ใช่ การฟื้นฟูสมรรถภาพ อย่างเบา (8) ประเมินซ้า Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 3 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  4. 4. คาอธิบายแผนภูมิที่ 2 (1) สภาวะทางการแพทย์คงที่ หมายถึง ผู้ป่วยที่ไม่มีไข้ สัญญาณชีพคงที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางการแพทย์ที่สาคัญ และ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงการรักาาภายใน 48 ชั่วโมงที่ผ่านมา ความบกพร่องทางระบบประสาทคงที่หรือ ดีขึ้น (2) ภาวะแทรกซ้อนที่ควรเฝ้าระวัง - ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ เช่น ภาวะปอดบวม - ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินอาหาร เช่น การสาลัก ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนต้น ภาวะทุพโภชนาการ - ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ - ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น ภาวะความดันโลหิตต่าเกินไปจากการ เปลี่ยนท่า หลอดเลือดดาส่วนลึกอุดตัน - ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท เช่น Complex regional pain syndrome การกดทับ ของเส้นประสาท ภาวะหดเกร็งของกล้ามเนื้อ - ภาวะแทรกซ้อนทางระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เช่น ภาวะข้อยึดติดผิดรูป ภาวะปวดไหล่ - ภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนัง เช่น การเกิดแผลกดทับ - อุบัติเหตุ เช่น การลื่นล้ม การตกเตียง (3) การประเมินปัญหาและความบกพร่อง 3.1 การประเมินการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึก - การประเมินประสาทสั่งการ (motor function assessment) - การประเมินประสาทรับความรู้สึก (sensory assessment) - การควบคุมการประสานงานการเคลื่อนไหว (coordination) - พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion) - ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) 3.2 การประเมินการทากิจกรรม - กิจวัตรประจาวันพื้นฐาน เช่น Barthel index, OPP (ภาคผนวกที่ 12, 13) - กิจวัตรประจาวันแบบมีอุปกรณ์ (Instrumental ADL) - การประกอบอาชีพ 3.3 การประเมินการสื่อความหมาย 3.4 การประเมินการกลืน 3.5 การประเมินสติปัญญาและการรับรู้ (cognitive and perception assessment) 3.6 การประเมินการควบคุมการขับถ่าย (Bowel and bladder function) 3.7 การประเมินสภาวะทางจิตใจ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 4 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  5. 5. 3.8 การประเมินสภาพครอบครัว สังคม และสภาวะแวดล้อม *รายละเอียดของการประเมินขึ้นกับดุลยพินิจและศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล (4) ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ 4.1 ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ ได้แก่ 1 ความดันโลหิตสูง 2 เบาหวาน 3 สูบบุหรี่ หรือดมควันบุหรี่ 4 หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) หรือเป็นโรคหัวใจบางชนิด 5 ไขมันในเลือดสูง 6 หลอดเลือดแคโรติดที่คอตีบ 7 โรคโลหิตจางชนิด sickle cell 8 กินยาฮอร์โมนทดแทนหลังประจาเดือนหมด 9 ภาวะทุพโภชนาการ 10 ขาดการออกกาลังกาย 11 อ้วนลงพุง 12 ดื่มแอลกอฮอล์มาก 13 ติดยา 14 กินยาคุมกาเนิด 15 นอนกรน 16 ไมเกรน 17 โฮโมซีสเตอีนในเลือดสูง 18 lipoprotein (a) ในเลือดสูง 19 เลือดแข็งตัวง่าย 20 มีการอักเสบในร่างกาย 21 มีการติดเชื้อในร่างกาย 4.2 ปัจจัยเสี่ยงที่แก้ไขไม่ได้เลย ได้แก่ 1 อายุ 2 เพศขึ้น 3 เชื้อชาติจีน 4 มีกรรมพันธุ์เป็นอัมพาตกันมากในครอบครัว (5) ทาตามคาสั่งได้ 2 ขั้นตอน เช่น ทาตามสั่งให้ยกมือและนาไปแตะหูได้ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 5 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  6. 6. ทาตามคาสั่งได้ 1 ขั้นตอน เช่น ทาตามสั่งให้ยกมือได้ การเรียนรู้ หมายถึง สามารถทาตามคาสั่งและจดจาสิ่งที่เรียนได้อย่างน้อย 24 ชั่วโมง (6) การทรงตัวในท่านั่ง หมายถึง สามารถอยู่ในท่านั่งได้ โดยมีหรือไม่มีการพยุงก็ได้ (7) การฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ หมายถึง การฟื้นฟูสมรรถภาพโดยทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟูที่ผู้ป่วยต้องได้รับเป็นเวลาอย่างน้อยวัน ละ 2 ชั่วโมง และอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน (8) การฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเบา หมายถึง ผู้ป่วยจะต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างน้อยวันละ 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 2-3 วัน (9) โปรแกรมการดูแลที่บ้าน 9.1 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติโดยทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟู เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่บ้าน เช่น การจัดท่าที่เหมาะสม การออกกาลังกาย 9.2 การดูแลรักาาโรคที่เป็นอยู่อย่างต่อเนื่อง 9.3 การควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคซ้า 9.4 การเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน 9.5 ส่งต่อสถานบริการใกล้บ้าน (10) ส่งทีมสหวิชาชีพไปติดตามการบาบัดฟื้นฟูต่อเนื่องที่บ้าน Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 6 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  7. 7. แผนภูมที่ 3 ิ กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยที่เข้ารับการฟื้นฟู การตรวจประเมินโดยทีมสหวิชาชีพ - แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู/แพทย์ผู้เกี่ยวข้อง - นักกายภาพบาบัด - นักกิจกรรมบาบัด - นักแก้ไขการพูด - พยาบาล - นักจิตวิทยา - นักกายอุปกรณ์ - นักสังคมสงเคราะห์ - โภชนากรหรือนักกาหนด อาหาร สรุปปัญหา - ด้านการแพทย์ เช่น ภาวะแทรกซ้อน ปัจจัยเสียง โรคร่วม ่ - ด้านกายภาพบาบัด - ด้านกิจกรรมบาบัด - ด้านการสื่อความหมาย - ด้านการพยาบาล - ด้านจิตใจ - ด้านกายอุปกรณ์ - ด้านสังคม - ด้านโภชนาการ ได้ กาหนดเป้าหมายและวางแผนการฟื้นฟู (1) วางแผนก่อนจาหน่าย (2) ให้โปรแกรมการฟื้นฟู - ด้านกายภาพบาบัด - ด้านกิจกรรมบาบัด - ด้านการสื่อความหมาย - ด้านการพยาบาล - ด้านจิตวิทยาและสังคม - ด้านกายอุปกรณ์ บรรลุเป้าหมาย การฟื้นฟู ใช่ นัดติดตามผล/ส่งต่อสถาน พยาบาลใกล้บ้าน (5) จาหน่าย (4) ไม่ ประเมินปัญหาและอุปสรรค ถ้าสามารถให้การฟื้นฟูสมรรถภาพต่อ ไม่ได้ สอนญาติและฝึกผูดูแล (3) ้ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 7 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  8. 8. คาอธิบายแผนภูมิที่ 3 (1) การกาหนดเป้าหมายการฟื้นฟู ทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟูจะทาการกาหนดเป้าหมายการฟื้นฟูอย่างเหมาะสมอยู่บนพื้นฐานของ ความเป็นจริงในระยะเวลาที่เหมาะสม ควรมีผู้ป่วยและหรือญาติร่วมด้วย โดยมีเป้าหมายระยะสั้นและ ระยะยาว (2) การวางแผนก่อนจาหน่าย การวางแผนก่อนจาหน่ายเป็นสิ่งสาคัญที่ต้องคานึง ดังนั้นควรมีการวางแผนล่วงหน้าตั้งแต่ เริ่มรับเข้าโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ มีวิธีการดังนี้ 1. ประชุมปรึกาาหารือระหว่างทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟู ผู้ป่วยและญาติ เพื่อค้นหาปัญหาและ วิธีการแก้ไขร่วมกัน เช่น การปรับสภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้ออานวย ผลกระทบทางจิตใจ และสังคม โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหาการสื่อสารหรือความจา 2. ลดการฝึกเจ้าหน้าที่ลงตามลาดับ โดยให้เจ้าหน้าที่เป็นผู้กากับ และพัฒนาให้ผู้ป่วยหรือ ผู้ดูแลทาเอง 3. ควรเน้นการให้คาปรึกาา รวมทั้งความรู้เรื่องโรคและองค์กรที่ให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ดูแล เพื่อให้มีความเข้าใจผู้ป่วยได้ดีขึ้น ลดความเครียดและความซึมเศร้าของผู้ดูแล ซึ่งจะลด ปัญหาการทอดทิ้งและทาร้ายผู้ป่วยได้ (3) ปัญหาและอุปสรรคที่ทาให้ไม่บรรลุตามเป้าหมาย 3.1 ภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ เช่น ปวดข้อต่อและกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และเลือดออกทางเดินอาหาร ปัญหาทางจิตใจ เช่น ภาวะซึมเศร้า ขาดแรงจูงใจ ปัญหาทางสังคม เช่น ขาดการสนับสนุนจากครอบครัว ปัญหาเศราฐานะ (4) การจาหน่ายผู้ป่วยจากโปรแกรมการฟื้นฟู ควรกระทาเมื่อผลการฟื้นฟูผู้ป่วยได้บรรลุเป้าหมายที่กาหนดไว้ หรือไม่มีการเปลี่ยนแปลง ความสามารถทางกายโดยรวมที่ดีขึ้นเป็นเวลา 2 สัปดาห์ การประเมินก่อนจาหน่าย ควรกระทาเพื่อรวบรวมข้อมูลที่สาคัญในการวางแผนจาหน่าย ผู้ป่วยออกจากแผนการฟื้นฟู ได้แก่ ความสามารถในการเคลื่อนไหวและประกอบกิจวัตรประจาวัน สภาพจิตใจ ลักาณะบ้านและสภาพแวดล้อม การสนับสนุนของครอบครัวและศักยภาพในการ ประกอบอาชีพ แพทย์และทีมควรส่งต่อข้อมูลให้กับแพทย์ที่จะดูแลผู้ป่วยต่อไปนี้ ดังนี้ - ประวัติทางการแพทย์ และความสามารถก่อนเกิดโรค - การดาเนินโรค ภาวะแทรกซ้อน และการรักาาขณะอยู่ในโรงพยาบาล - ชนิด และระยะเวลาของโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ผู้ป่วยได้รับ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 8 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  9. 9. - ลักาณะเคลื่อนไหว ความสามารถในการดูแลตนเอง ข้อจากัดในการดูแลสุขภาพ และ วิธีการสนับสนุนให้ผู้ป่วยดาเนินกิจกรรมนี้ได้อย่างต่อเนื่อง - การดูแลทางการแพทย์และอุปกรณ์ที่คาดว่าจะต้องใช้ในอนาคต - ปัญหาทางจิตใจ อารมณ์ และ cognition การรักาาที่ได้รับและปัญหาที่อาจเกิดขึ้นใน อนาคต - ข้อเสนอแนะในการรับบริการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างต่อเนื่อง และระดับความสามารถ สูงสุดของผู้ป่วยที่น่าจะเป็นไปได้ (5) การติดตามผู้ป่วยหลังจาหน่าย หรือส่งต่อสถานพยาบาลใกล้บ้าน การติดตามผู้ป่วยหลังจาหน่าย คือ มีการติดตามหลังจาหน่ายภายในเวลา 1 เดือน และ ติดตามต่อเนื่องตามความเหมาะสม (ดูแผนภูมิที่ 4) การส่งต่อสถานพยาบาลใกล้บ้าน คือ ส่งต่อผู้ป่วยไปฟื้นฟูสมรรถภาพที่สถานพยาบาลใกล้ บ้านที่มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง อาจรวมถึงการดูแลโดยโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ ประจาตาบล Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 9 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  10. 10. แผนภูมิที่ 4 การติดตามผลหลังจาหน่าย ประเมินซ้า (1) จาเป็นต้องรับการฟื้นฟู ที่โรงพยาบาล (2) ใช่ กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่โรงพยาบาล ตามแผนภูมิที่ 3 ไม่ใช่ จาเป็นต้องฟื้นฟู ต่อที่บ้าน ไม่ใช่ จบโปรแกรม การฟื้นฟูสมรรถภาพ ใช่ การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน หมายเหตุ 1. สิ่งที่ต้องประเมิน มีดังนี้ 1.1 การประเมินทางคลินิก เช่น - ภาวะบกพร่องของระบบประสาท เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนลาบาก การควบคุมการ ขับถ่าย - การควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ และการรักาาโรคร่วมอื่นๆ - ภาวะแทรกซ้อน เช่น ข้อติดแข็ง แผลกดทับ การติดเชื้อ - ความผิดปกติทางอารมณ์ - ความสม่าเสมอในการฟื้นฟูสมรรถภาพ 1.2 การประเมินทางสังคมและสภาพแวดล้อม - ความสามารถของผู้ป่วยในการดาเนินชีวิต และประกอบอาชีพ - บทบาทหน้าที่ของครอบครัวและผู้ดูแลที่มีต่อผู้ป่วย - การปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อม 2. ข้อบ่งชี้ของการฟื้นฟูสมรรถภาพที่โรงพยาบาล (อาจเป็นแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในแล้วแต่กรณี) - เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น ข้อติด อาการปวด ภาวะ กล้ามเนื้อหดเกร็ง - มีความสามารถทางกายถดถอยลง - มีศักยภาพของการฟื้นฟู เช่น ระดับการรู้ตัวดีขึ้น สามารถสื่อสารได้มากขึ้น 3. โปรแกรมการดูแลทีบ้าน (ดูข้อ 9 หน้า 6) ่ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 10 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  11. 11. คาแนะนาการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ น้าหนักคาแนะนา คาแนะนา ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + 1. เริ่มโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพเร็วที่สุดเมื่อมีสภาวะทางการแพทย์คงที่ 2. ประเมินปัญหาและความบกพร่องโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. ประเมิน และรักาาปัจจัยเสี่ยง เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้า 4. ประเมินและดูภาวะขาดน้าและสารอาหาร 5. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน 5.1 ใส่สายให้อาหารทางจมูกในกรณีมีความเสี่ยงต่อการสาลักสูง เพื่อป้องกันการสาลัก 5.2 ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มเป็นระยะ 5.3 ตรวจสภาพผิวหนังตั้งแต่แรกรับ และอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกด ทับ (กรณีผู้ป่วยใน) 5.4 พิจารณาถอดสายสวนปัสสาวะภายใน 48 ชั่วโมง เมื่อสภาวะทางการแพทย์คงที่ เพื่อ ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และให้โปรแกรมการฝึกการขับถ่ายปัสสาวะตามความ เหมาะสม 5.5 กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวโดยเร็วที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทาได้เพื่อป้องกันภาวะ หลอดเลือดดาอุดตัน 5.6 ประเมินและจัดการกับความปวดอย่างเหมาะสม หลีกเลี่ยงการใช้ยาแก้ปวดที่มีผลต่อการ ทางานของสมอง 6. ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง 6.1 การจัดท่าที่เหมาะสมและการออกกาลังเพื่อเหยียดข้อ 6.2 การใช้ยาลดเกร็ง เช่น Tizanidine หรือ Baclofen ในกรณีที่มีภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งทา ให้เกิดอาการปวด ขัดขวางการดูแลสุขอนามัย และรบกวนต่อการเคลื่อนที่และการประกอบ กิจวัตรประจาวัน ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเรื้อรัง แนะนาให้ใช้ Tizanidine 6.3 การใช้ยาฉีดลดเกร็งเฉพาะที่ เช่น Botulinum toxin A phenol หรือ alcohol ใน ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งเฉพาะส่วน 6.4 การใช้อุปกรณ์ดามแขน มือ และขา (resting or antispastic splint) ตามความเหมาะสม 6.5 การใช้ Diazepam ในการรักาาภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งในระยะที่ยังมีการฟื้นตัวของสมอง มีผลรบกวนการฟื้นตัวและการทางานของสมอง 7. ภาวะปวดไหล่ 7.1 การบริหารข้อไหล่อย่างถูกวิธี 7.2 การจัดท่า และการช่วยเคลื่อนย้ายอย่างถูกวิธี 7.3 การใช้ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การบาบัดด้วยความร้อนหรือเย็น + + + ++ + +/+/+/- ++ ++ + Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 11 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  12. 12. น้าหนักคาแนะนา ++ ++ +/++ + ++ + + + ++ คาแนะนา 7.4 การออกกาลังกายโดยการชักรอกเหนือศีราะ (overhead pulleys) 8. ภาวะข้อไหล่เคลื่อน 8.1 การจัดท่าที่เหมาะสม 8.2 การออกกาลังเพื่อคงพิสัยข้อและเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบข้อไหล่ 8.3 การใช้อุปกรณ์ประคองข้อไหล่ 9. ภาวะกลืนลาบาก 9.1 การประเมินความสามารถในการกลืนก่อนเริ่มให้รับประทานอาหารและยาครั้งแรก 9.2 การให้โปรแกรมกระตุ้นการกลืน ในกรณีที่มีปัญหาการกลืนผิดปกติ 10. ภาวะซึมเศร้า 10.1 การประเมิน วินิจฉัย และรักาาภาวะซึมเศร้า จะทาให้ประสิทธิผลในการฟื้นฟู สมรรถภาพดีขึ้น 10.2 การรักาาด้วยยาต้านโรคซึมเศร้า เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะซึมเศร้า 10.3 การให้คาปรึกาาทางจิตวิทยา 11. การประเมินและแก้ไขปัญหาการควบคุมระบบขับถ่าย 12. การให้ความรู้ และมีส่วนร่วมในการรักาาและฟื้นฟูสมรรถภาพ แก่ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล หมายเหตุ น้าหนักคาแนะนา (Strength of Recommendation) ++ ความหมาย ความมั่นใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมี ประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) "ควรทาเป็นอย่าง ยิ่ง/ต้องทา" (strongly recommend) + ความหมาย ความมั่นใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการ ดังกล่าวอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจาเพาะ "น่าทา/ ควรทา" (recommend) +/- ความหมาย ความมั่นในยังไม่เพียงพอในการให้คาแนะนา เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยัง มีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจ ไม่คุ้มค่าแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทาขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ "อาจ ทาหรือไม่ทา" (neither recommend nor against) ความหมาย ความมั่นใจของคาแนะนาห้ามทาอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการ ดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า หากไม่จาเป็น "ไม่น่าทา" (against) -ความหมาย ความมั่นในของคาแนะนาห้ามทาอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าว อาจเกิดโทาหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย "ไม่ควรทา" (strongly against) Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 12 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  13. 13. ภาวะที่ควรพิจารณางดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ หากผู้ป่วยที่ได้รับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ มีอาการหรืออาการแสดง ดังต่อไปนี้ ควรพิจารณางดโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ - ไข้ ≥ 38ª C - ชีพจร > 100 หรือ < 60 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต SBP ≥ 180 หรือ < 90 และ DBP ≥ 110 หรือ < 60 มิลลิเมตรปรอท เจ็บแน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเฉียบพลัน หอบเหนื่อย ซึมลง สับสน หรือมีภาวะทางจิตที่ไม่สามารถรับการฟื้นฟูต่อได้ ชัก แขนขาอ่อนแรงเพิ่มขึ้น ปวดศีราะ เวียนศีราะหรือ คลื่นไส้อาเจียนมาก ขาบวมที่สงสัยว่าจะมีเส้นเลือดดาส่วนลึกอุดตันเฉียบพลัน แพทย์เจ้าของไข้ต้องการให้การดูแลรักาาอาการเหล่านี้จนกว่าภาวะทางการแพทย์คงที่แล้ว จึงส่งกลับเพื่อประเมินและพิจารณาโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพใหม่ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 13 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  14. 14. การตรวจประเมินและบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด 1. สภาวะทั่วไป (General Appearance) การตรวจประเมิน สัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว การรับรู้และการสื่อสาร 2. การรับความรู้สึก (Sensation) การตรวจประเมิน การประเมินการรับความรู้สึก (ภาคผนวกที่ 1) คาแนะนา ++ + + +/- การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด - กระตุ้นให้มีการลงน้าหนักบนข้อต่อแขนขาร่วมกับการ approximation - การกระตุ้นการรับความรู้สึกด้วยการฝึกในรูปแบบ Specific sensory training* การใช้เทคนิคการยืด การลูบ การสัมผัสและการกด (stretch, stroking, superficial and deep pressure) เพื่อกระตุ้นการรับความรู้สึกผ่านผิวหนัง การใช้อุปกรณ์ เช่น Inflatable pressure splints, Intermittent pneumatic compression เพื่อกระตุ้นตัวรับความรู้สึกบนผิวหนัง *รูปแบบการฝึกที่เน้นการกระตุ้นอย่างจาเพาะต่อการรับความรู้สึกที่บกพร่องหรือสูญเสียไป 3. การทางานด้านประสาทสั่งการ (Motor function) การตรวจประเมิน ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Muscle tone) (ภาคผนวกที่ 2) องค์ประกอบสาคัญของการเคลื่อนไหวของแขนและขา (Essential components of upper and lower extremities) (ภาคผนวกที่ 3) - การประสานสัมพันธ์ของการเคลื่อนไหว (Co-ordination movement) (ภาคผนวกที่ 4) - ท่าทาง (Posture) - ปฏิกิริยาตอบสนอง (Deep tendon Reflex) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การจัดท่าทางของศีราะ แขน ขา ลาตัว การยืดกล้ามเนื้อและการออกกาลัง กายเพื่อคงไว้ซึ่งพิสัยการเคลื่อนไหว - การแก้ไขท่าทางของร่างกายอย่างเหมาะสม - การออกกาลังกายเพื่อการรักาาด้วยเทคนิค PNF ด้วยการทาrhythmical rotation, slow rocking ร่วมกับการใช้ facilitation technique และฝึกให้มี สมดุลของการลงน้าหนัก ++ + Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 14 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  15. 15. คาแนะนา + + + +/+/- การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด - การใช้โปรแกรมการเรียนรู้การเคลื่อนไหว Motor relearning program - การกระตุ้นการเคลื่อนไหวด้วย Neurodevelopmental technique - การฝึกออกกาลังกายที่เน้นให้มีการประสานสัมพันธ์การเคลื่อนไหว (Coordination movement) ของร่างกาย - การกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้าระหว่างที่มีการเคลื่อนไหว (Functional Electrical Stimulation) - การใช้ inflatable pressure splints ในกรณีที่มีภาวะ flexor synergy ของ แขนขา 4. สมรรถภาพของกล้ามเนื้อ (Muscle performance) การตรวจประเมิน - กาลังกล้ามเนื้อ (muscle power)* - ความทนทานของกล้ามเนื้อ (muscle endurance) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การออกกาลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ++ - การออกกาลังกายเพื่อเพิ่มความทนทานในการทางานของกล้ามเนื้อ +/- การออกกาลังกายเพื่อกระตุ้นให้มีการใช้งานร่างกายข้างที่อ่อนแรง โดยใช้ เทคนิค Constraints-induced movement therapy** * ระมัดระวังในกรณีที่มีการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อสูง ** เทคนิคการฝึกที่เน้นให้มีการใช้งานร่างกายข้างอ่อนแรงโดยจากัดการใช้งานข้างปกติ 5. ความสามารถในการเคลื่อนไหวของเนื้อเยื่อและข้อต่อ (Soft tissue and joint mobility) การตรวจประเมิน - พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อต่อ (range of motion) - การผิดรูปของข้อต่อ - ความยืดหยุ่นของข้อต่อ - อาการปวดข้อต่อ - ความยาวกล้ามเนื้อ คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การออกกาลังกายเพื่อคงไว้ซึ่งความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ เอ็น และพิสัยการ เคลื่อนไหวของข้อต่อ + - การใช้เครื่องมือทางกายภาพบาบัด เช่น Ultrasound, TENS กรณีที่มีการ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 15 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  16. 16. คาแนะนา ++ การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด บาดเจ็บของเนื้อเยื่อและข้อต่อ เพื่อลดอาการปวด - การใช้เทคนิคการจัด ดัด ดึงข้อต่อ เพื่อเพิ่มพิสัยของการเคลื่อนไหวของข้อต่อ และลดอาการปวดข้องข้อต่อ ในกรณีที่มีข้อติดแข็ง 6. การควบคุมการทรงท่าและการทรงตัว (Postural control and balance) การตรวจประเมิน - การประเมินการทรงตัว (balance assessment) (ภาคผนวกที่5) - Berg Balance Scale (ภาคผนวกที่ 6) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การให้โปรแกรมฝึกการทรงตัว ด้วยการกระตุ้นให้มีการลงน้าหนักในแต่ละซีก ของร่างกายและให้ข้อมูลย้อนกลับ (feedback) ของการเคลื่อนไหวอย่าง เหมาะสม + - การกระตุ้นให้มีการควบคุมการทรงท่า (postural control) ของร่างกายที่ ถูกต้องด้วยการฝึกในรูปแบบ Task-specific training* + - การใช้ปฏิกิริยาตอบสนอง (reflex and reaction) ในการกระตุ้นการทรงท่า * รูปแบบการฝึกที่เน้นกระตุ้นให้มีการควบคุมการเคลื่อนไหวที่บกพร่องหรือสูญเสียไป 7. กิจกรรมการเคลื่อนไหวและการเดิน (Functional activities and walking) การตรวจประเมิน - ระดับความสามารถการเคลื่อนย้ายตัวบนเตียง (bed mobility) (ภาคผนวกที่ 7) - ระดับความสามารถการเคลื่อนไหวอย่างหยาบ (gross motor function) (ภาคผนวกที่ 7) - ระดับความสามารถในการใช้แขนและมือ (upper limb function) (ภาคผนวกที่ 3) - ระดับความสามารถการเคลื่อนย้าย (transfer) (ภาคผนวกที่ 7) - ระดับความสามารถการเคลื่อนที่และการเดิน (ambulation and gait) (ภาคผนวกที่ 7) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การฝึกให้มีการเคลื่อนย้ายตัวบนเตียงและการเคลื่อนไหวของร่างกายด้วยการ ฝึก โดยเน้นกิจกรรมที่มีความบกพร่อง (Task-specific training) และการฝึก ทากิจกรรมซ้าๆ (Repetitive task training) Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 16 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  17. 17. คาแนะนา ++ ++ ++ +/- การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด - การฝึกการเคลื่อนไหวขั้นพื้นฐานเพื่อการพัฒนาไปสู่การเดิน (perambulation training) และการเคลื่อนย้าย (training) - การฝึกการเดินที่เป็นปกติ และมีประสิทธิภาพตามหลักชีวกลศาสตร์ - การฝึกการเคลื่อนไหวขั้นพื้นฐานเพื่อพัฒนาไปสู่การแขนและมือ - การฝึกเดินโดยใช้เครื่องฝึกเดินร่วมกับการมีเครื่องพยุงตัว (partial body weight support with treadmill training) กรณีที่มีความพร้อมทางด้าน เครื่องมือ 8. ภาวะแทรกซ้อน (Complications) 8.1. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ ในระยะแรกที่ผู้ป่วยยังมีภาวะอ่อนแรง ทาให้มีการลดลงของการขยายตัวของทรวงอก และ reflex การไอผิดปกติ ร่วมกับภาวะที่ต้องนอนนาน คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การให้โปรแกรมกายภาพบาบัดทางระบบหายใจ (chest physiotherapy) ++ - การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ เช่น การไออย่างถูกวิธี การจัดท่าทางเพื่อ ระบายเสมหะ 8.2. แผลกดทับ (Pressure sore) กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวบนเตียงได้ด้วยตนเอง เนื่องจากมีการอ่อนแรงของ กล้ามเนื้อและการสูญเสียการรับความรู้สึกบนผิวหนัง คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การจัดท่านอนอย่างเหมาะสม ++ - การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในเรื่องการป้องกันภาวะแผลกดทับ 8.3. ภาวะบวมของปลายมือปลายเท้า คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การจัดท่านอนอย่างเหมาะสม ++ - การให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการออกกาลังกายที่ถูกวิธี Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 17 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  18. 18. 8.4. ภาวะหลอดเลือดดาส่วนลึกอุดตัน (Deep Vein Thrombosis) เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะหลอดเลือดดาส่วนลึกอุดตัน คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การนอนพักและจัดให้ร่างกายส่วนที่บวมอยู่สูงกว่าระดับหัวใจในท่านอน หงาย -- การให้โปรแกรมการออกกาลังกายเพื่อการรักาา 8.5. ภาวะข้อต่อหัวไหล่เคลื่อน (Shoulder subluxation) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การจัดท่าของแขนที่เหมาะสม ++ - การจับและเคลื่อนไหวแขนอย่างถูกวิธี ++ - การออกกาลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อข้อไหล่ ++ - การออกกาลังกายเพื่อคงไว้ซึ่งพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อต่อแขน ++ - การให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยและญาติ การจัดท่าของแขนที่เหมาะสม +/- การกระตุ้นกล้ามเนื้อรอบหัวไหล่ด้วยไฟฟ้า +/- การใช้เทคนิคการจัด ดัด ดึงข้อต่อ กรณีที่ปวดข้อไหล่ +/- การใช้เครื่องมือทางกายภาพบาบัด เช่น hot pack, cold pack, ultrasound ในกรณีที่ปวดข้อไหล่ +/- การใช้เทคนิคการนวดเพื่อลดปวด (soft tissue massage) +/- การใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงไหล่ เช่น Bobath's sling * การกาหนดช่วงกระตุ้น ช่วงพัก ระยะเวลาการกระตุ้น และความเข้มของกระแสไฟฟ้า มีผลต่อ ประสิทธิภาพการรักาา 8.6. ภาวะปวดข้อไหล่ (Shoulder Pain) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การจับและเคลื่อนไหวแขนอย่างถูกวิธี ++ - การออกกาลังกายเพื่อคงไว้ซึ่งพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อต่อ ++ - การออกกาลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขน ++ - การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในการจับและเคลื่อนไหวอย่างถูกวิธี +/- การใช้เทคนิคการนวดเพื่อลดปวด (soft tissue massage) +/- การใช้เครื่องมือทางกายภาพบาบัด เช่น hot pack, cold pack, ultrasound ในกรณีที่ปวด Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 18 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  19. 19. 8.7. ภาวะร่างกายมีสมรรถนะลดลงจากการที่ไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายเป็นเวลานาน (Deconditioning or decreased cardiovascular fitness) คาแนะนา การบาบัดฟื้นฟูทางกายภาพบาบัด ++ - การออกกาลังกายเพื่อเพิ่มความทนทานของระบบหัวใจและหลอดเลือด ++ - การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในการออกกาลังกายอย่างถูกวิธี การฟื้นฟูผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน ปัญหาที่พบในระยะแรกของผู้ป่วย คือ การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยจะไม่สามารถขยับ แขนขาหรือช่วยเหลือตนเองได้ จึงเกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังตามมา คือ 1. การเกิดแผลกดทับ 2. การเกิดการยึดติดของข้อและการหดรั้งของกล้ามเนื้อ นานเข้าจะทาให้เกิดการผิดรูปของข้อ ต่อ จนแก้ไขไม่ได้ 3. การเกิดความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติ โดยในระยะแรกผู้ป่วยมีความตึงตัวน้อย แต่เมื่อ ผ่านไประยะหนึ่งจะเกิดความตึงตัวมากขึ้น และเกิดเป็นภาวะอาการเกร็งขึ้น 1. การจัดท่าในการนอน วัตถุประสงค์ 1. ป้องกันแผลกดทับ 2. ป้องกันข้อติด กล้ามเนื้อและเอ็นหดตัว 3. ป้องกันการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อที่เกิดเกร็งมากกว่าปกติ 4. กระตุ้นให้กล้ามเนื้อมีการฟื้นตัวได้เร็วขึ้น 1. ท่านอนหงาย - หมอนไม่ควรให้สูงมาก - ศีราะและลาตัวอยู่ในแนวตรง - แขนเหยียดสบายวางข้างลาตัว - ข้อมือตรงคว่ามือหรือหงายมือก็ได้ นิ้วมือเหยียดออก Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 19 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  20. 20. - ขาเหยียดตรง มีผ้าขนหนูรองใต้เข่า ให้เข่างอเล็กน้อย - ปลายเท้าควรใช้ผ้าขนหนูเล็ก ๆ หรือถุงมือใส่น้า รองด้านข้างของข้อเท้าเพื่อให้เท้าตั้งตรง กับแผลกดทับที่ตาตุ่ม 2. ท่านอนตะแคงทับข้างดี - ศีราะโน้มไปทางด้านหน้าเล็กน้อย - แขนของผู้ป่วยข้างที่อ่อนแรง ควรมีหมอนรองใต้แขนตั้งแต่ต้นแขนจนถึงปลายแขนโดย แขนของผู้ป่วยยื่นไปข้างหน้า - ข้อศอกเหยียด - มือคว่าบนหมอน - ข้อมือตรง นิ้วมือเหยียดออก - สะโพกและเข่าข้างที่อ่อนแรงมีหมอนรองตั้งแต่สะโพกถึงปลายเท้า จัดให้ข้อสะโพกและเข่า งอประมาณ 30 องศา ข้อเท้าอยู่ในท่าปกติ 3. ท่านอนตะแคงทับข้างที่อ่อนแรง - ศีราะโน้มไปทางด้านหน้าเล็กน้อย - สะโพกและเข่าข้างดี มีหมอนรองตั้งแต่สะโพกถึงปลายเท้า - แขนข้างที่อ่อนแรงยื่นมาข้างหน้า ข้อศอกตรง หงายมือ - ขาข้างที่อ่อนแรง เหยียดขา เข่างอเล็กน้อย ข้อเท้าอยู่ในท่าปกติ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 20 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  21. 21. 2. การบริหารข้อต่อและการออกกาลังกาย วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันข้อติดแข็ง ลดการเกร็ง เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เพิ่มการไหลเวียนของ เลือด และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยลืมการเคลื่อนไหว วิธีการทา ทาได้ 2 วิธี คือ วิธีที่ผู้อื่นช่วยและวิธีที่ทาด้วยตนเองโดยใช้แขน-ขาข้างที่ดีช่วย 1. การบริหารส่วนแขน 1. การยกแขนขึ้นและลง 2. การกางแขนออกและหุบแขนเข้า Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 21 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  22. 22. 3. การหมุนข้อไหล่เข้าและออก 2. การบริหารส่วนขา 1. การงอขาเข้า และเหยียดขาออกข้อสะโพกและข้อเข่า 2. การหมุนข้อสะโพกเข้า และหมุนข้อสะโพกออก Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 22 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  23. 23. 3. การกางขาออก และหุบขาเข้าของข้อสะโพก 3. การเคลื่อนไหวข้อไหล่ด้วยตัวผู้ป่วยเอง นอนหงาย ประสานมือข้างที่ดีที่อ่อนแรง โดยให้นิ้วหัวแม่มือของข้างที่อ่อนแรงอยู่บนข้างที่ดี ยกแขนขึ้น และลง ทาประมาณ 5 – 10 ครั้ง 3. การนั่งข้างขอบเตียง - ศีราะตั้งตรง - บ่าทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกัน - ลาตัวตรง ทิ้งน้าหนักให้เท่ากันทั้งสองข้าง Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 23 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  24. 24. - มือวางบนเตียง - เท้าวางบนพื้น ทิ้งน้าหนักเท่ากันทั้งสองข้าง เลื่อน อาหารสาหรับ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อาหารสาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มักมีปัจจัยเสี่ยง เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิต สูง ร่วมด้วยเสมอ การจัดเตรียมอาหารสาหรับผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองจึงควรคานึงถึงปัจจัยเสี่ยงที่ เกิดร่วมด้วย ข้อแนะนาสาหรับผู้ป่วย ที่มีไขมันโคเลสเตอรอลในเลือดสูง 1. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีระดับไขมันสูง เช่น สมองสัตว์ ไข่แดง เครื่องในสัตว์ อาหารทะเลบาง ชนิด เช่น ปลาหมึก กุ้ง หอยนางรม 2. หลีกเลี่ยงอาหารที่ปรุงจากน้ามันที่มีกรดไขมันอิ่มตัวสูง เช่น กะทิ น้ามันมะพร้าว น้ามันหมู เนย ครีม 3. เลือกวิธีการปรุงอาหารที่ไม่ใช้ หรือใช้น้ามันน้อย เช่น ต้ม ยา ย่าง อบ นึ่ง แทนการทอด เจียว ผัด พิจารณาเลือกใช้น้ามันพืช เช่น น้ามันถั่วเหลือง น้ามันข้าวโพด น้ามันจากเมล็ด ทานตะวัน ที่มีสัดส่วนกรดไขมันที่เหมาะสม 4. รับประทานผักและผลไม้ที่ไม่หวานเพิ่ม เพื่อช่วยให้ร่างกายดูดซึมไขมันลดลง 5. ควบคุมน้าหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยผู้ชายควรมีเส้นรอบเอว วัดที่ระดับสะดือต่อเส้นรอ บวงสะโพกน้อยกว่า 1 ผู้หญิง ควรมีเส้นรอบเอว วัดที่ระดับสะดือต่อเส้นรอบวงสะโพกน้อย กว่า 0.8 ข้อแนะนาสาหรับผู้ป่วย ที่มีไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง 1. จากัดปริมาณพลังงานที่รับประทานร่วมกับการออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอ การลดน้าหนัก ตัวสัปดาห์ละ 0.25 – 0.5 กิโลกรัม ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปลอดภัย 2. ลดปริมาณการบริโภคคาร์โบไฮเดรท โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องลดปริมาณน้าตาลที่รับประทาน 3. หยุดดื่มสุราโดยเด็ดขาด ผู้ป่วยที่มีไขมันในเลือดสูง ไม่ว่าจะเป็นโคเลสเตอรอลหรือไตรกลีเซอไรด์ ถือเป็นข้อเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองตีบ จึงควรควบคุมดูแล ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ควบคู่ไปด้วย โดย ห้ามสูบบุหรี่ หยุดดื่มสุรา เบียร์ หากมีโรคประจาตัวอื่น เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ให้ดูแล รักาาโรคนั้น ๆ โดยปฏิบัติตัวตามคาแนะนาที่ได้รับ และรับประทานยาตามแพทย์สั่ง Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 24 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  25. 25. แนวทางการเลือกรับประทานอาหารในผู้ป่วยเบาหวาน 1. สิ่งที่ห้ามรับประทาน ได้แก่ อาหารรสหวาน เครื่องดื่มรสหวาน ขนมหวานทุกชนิด 2. สิ่งที่รับประทานได้ไม่จากัดจานวนได้แก่ ผักใบเขียวทุกชนิด เช่น ผักบุ้ง ผักกาด ผักคะน้า ผักเหล่านี้มีพลังงาน (แคลอรี่) ต่ามากหรือไม่มีเลย แต่จะให้กากใยอาหารสูง ช่วยลดการดูด ซึมน้าตาลได้ อาหารประเภทแป้ง (คาร์โบไฮเดรท) ควรเลือกรับประทานชนิดที่ผ่าน กระบวนการแปรรูปน้อยที่สุด เพราะจะมีกากใยอาหารผสมอยู่มาก เช่น ขนมปังโฮลวีท ข้าว ซ้อมมือ ผู้ป่วยเบาหวานจานวนไม่น้อย มักจะมีโรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดแดง แข็ง ซึ่งเป็นข้อเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจตีบ เช่น โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งสมควรหลีกเลี่ยงอาหารเค็ม ของหมักดอง โรคเหล่านี้สมควรได้รับการดูแลควบคู่กันไป ด้วย นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และการสูบบุหรี่ การป้องกันภาวะแทรกซ้อน 1. การป้องกันแผลกดทับ แผลกดทับเกิดเนื่องจากบริเวณผิวหนังและเนื้อบริเวณใต้ผิวหนัง ถูกทาลายทาให้เกิดเนื้อ ตายเนื่องจากมีการกดทับ ทาให้เลือดไหลมาเลี้ยงเนื้อเยื่อบริเวณนั้นไม่ได้ ซึ่งอาจทาให้บริเวณนั้นเป็น เนื้อตายและมีการติดเชื้อ รุนแรงได้ การดูแล 1. การป้องกันการกดทับโดยจัดให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวและทากิจกรรมต่างๆตามความ เหมาะสม 2. ดูแลสุขอนามัยของผิวหนังผู้ป่วยให้แห้ง สะอาดอยู่เสมอ เพราะ จะทาให้หนังเปื่อยและถลอก ได้ง่าย 3. ให้ผู้ป่วยได้ออกกาลังกายตามความเหมาะสม เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือดและผิวหนัง แข็งแรง และทาให้การไหลเวียนของโลหิตดีขึ้น Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 25 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  26. 26. 4. ใช้สิ่งที่อ่อนนุ่มรองที่กดทับ และพยายามอย่าให้ผ้าปูที่นอนย่น 5. พยายามให้ผู้ป่วยลุกนั่งตามความเหมาะสม ตามสภาพและอาการของผู้ป่วย 6. สารวจดูผิวหนังผู้ป่วยเพื่อป้องกันแผลกดทับ โดยนวดบริเวณที่กดทับนั้นเบาๆเพื่อให้การ ไหลเวียนโลหิตดีขึ้น ลดความบวม และทาให้การบีบตัวของหลอดเลือดแข็งแรงขึ้น 7. ถ้าผู้ป่วยต้องนั่งรถเข็นอยู่นานๆควรใช้โฟมหรือผ้านุ่มๆรองนั่งเป็นระยะๆ พร้อมกับให้ก้มตัว ไปข้างหน้า ข้างหลัง ข้างซ้าย ข้างขวา พร้อมกับแขนขาสลับกันไปด้วย เพื่อช่วยให้ระบบ ไหลเวียนดีขึ้น 8. ให้อาหารที่ถูกส่วน รักาาระดับของโปรตีนให้เพียงพอ ผู้ที่เป็นแผลกดทับ ถ้าไม่ได้รับอาหารที่ ถูกส่วน จะทาให้แผลหายยาก 2. การป้องกันภาวะปอดบวม 1. ฝึกการหายใจ เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทางานของปอดโดยฝึก ดังนี้ - จัดให้ผู้ป่วยในท่านั่งหรือศีราะสูง - บอกให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึก ๆ จนรู้สึกว่าซี่โครงยกตัวเต็มที่ แล้วหายใจออกช้า ๆ - ทาซ้า 3 - 5 ครั้ง ทาอย่างน้อยวันละ 5 ครั้ง 2. ถ้ามีเสมหะสอนให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออก ดังนี้ - หายใจเข้าเต็มที่ - เกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง สะโพกและไหล่ - ผู้ดูแลช่วยกดไหล่ลง - ให้ผู้ป่วยใช้กระดาาปิดปากไอ 2 - 3 ครั้ง - ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้ จัดนอนตะแคงหน้า แล้วใช้ลูกสูบ ยางแดงช่วยดูดออก - ถ้าเสมหะเหนียวมากกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ามาก ๆ 3. ดูแลร่างกายให้อบอุ่นอยู่เสมอ 4. ดูแลให้มีการเปลี่ยนผ้าบ่อยๆ ไม่นอนนั่งบนเตียงนานๆ 5. ถ้าผู้ป่วยกลืนอาหารไม่ได้ห้ามป้อนอาหารทางปาก 3. การป้องกันเท้าตก เท้าตก คือ ความพิการของเท้าที่เกิดขึ้นจากการหดเกร็งตัวของกล้ามเนื้อใหญ่ของขาและ กล้ามเนื้อของน่อง Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 26 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  27. 27. สาเหตุ 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. จากการนอนบนเตียงนาน ๆ และขาดการออกกาลังกาย จากการที่ผู้ป่วยต้องนอนหงายอยู่นาน ๆ ทาให้กล้ามเนื้อที่เท้าถูกดึงลง จากการนอนไม่ถูกท่า มีน้าหนักกดลงจากนิ้วเท้าไปสู่บริเวณการงอของฝ่าเท้า เช่น น้าหนักจากผ้าห่ม เป็นต้น เนื่องจากสภาวะของเท้าตก เมื่อเกิดขึ้นกับผู้ป่วยแล้วแก้ไขได้ยาก ผู้ป่วยจะเดินด้วยปลายเท้า โดยที่ส้นเท้าจะไม่สัมผัสกับพื้นดินไม่ได้อย่างปกติ ฉะนั้นผู้ดูแลควรเอาใจใส่ในการป้องกัน ไม่ให้เกิดความพิการขึ้น การให้การดูแล ใช้ไม้ยันปลายเตียงหรือหมอนที่แข็งแน่น หรือใช้ผ้าห่มหรือผ้านวม ม้วนให้แน่นวางกันไว้ ปลายเตียง เพื่อช่วยให้เท้าของผู้ป่วยอยู่ในท่าที่ถูกต้อง - จัดท่าให้บริเวณเท้าส่วนผิวของฝ่าเท้าทั้งหมดยันกับปลายเตียง - จัดระดับของขาให้อยู่ในท่าตรงที่สบาย ให้ผู้ป่วยได้ออกกาลังเท้าและนิ้วเท้าบ่อย ๆ โดยงอและเหยียดเท้าและนิ้วสลับกัน ให้ผู้ป่วยหมุนเท้าเป็นวงกลมตามเข็มนาฬิกา และทวนเข็มนาฬิกาสลับกันหลาย ๆ ครั้งทุก ชั่วโมง ใช้ไม้รองในบริเวณเท้าที่เกิดเท้าตก 4. การป้องกันภาวะซึมเศร้า 1. ผู้ดูแลให้ความสนใจต่อผู้ป่วยสม่าเสมอ 2. อย่าแสดงให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าเป็นภาระของครอบครัว 3. ให้กาลังใจผู้ป่วยเกี่ยวกับการดาเนินของโรค 4. ให้ความเคารพและยกย่องผู้ป่วย แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน 1. กระตุ้นให้ผู้ป่วยทากิจวัตรประจาวันได้เอง เช่น การแปรงฟัน การใส่เสื้อผ้า หวีผม การ รับประทานอาหารด้วยตนเอง การลุกนั่ง การขับถ่าย โดยอาจต้องให้ญาติช่วยตามแต่กรณี ญาติหลายคนวิตกกังวลการที่จะให้ผู้ป่วยทาเอง ซึ่งเป็นการขัดขวางการพัฒนาศักยภาพของ ผู้ป่วย และลดโอกาสที่จะทาให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วขึ้น ญาติควรให้กาลังใจและส่งเสริมให้ ผู้ป่วยเกิดความเชื่อมั่นในตนเอง Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 27 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  28. 28. 2. ควรมีสิ่งเร้ากระตุ้นสมองและการรับรู้ของผู้ป่วย เช่น โทรทัศน์ วิทยุ ปฏิทิน พูดคุยกับลูกหลาน ญาติ หรือผู้ที่คุ้นเคยอย่างสม่าเสมอ การ 3. จัดอาหารให้เหมาะกับโรค ตามแต่โรคประจาตัวของผู้ป่วยแต่ละราย เช่น เบาหวาน ไขมัน ในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 28 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  29. 29. 4. ปัญหาเรื่องการกลืนลาบาก การสาลักในผู้ป่วยโรคนี้ ควรให้อาหารอ่อน ถ้ามีลักาณะเป็น เส้นชิ้นยาวใหญ่ ควรตัดหรือหั่นให้เป็นชิ้นเล็ก ควรดูแลรักาาความสะอาดของช่องปาก ล้าง เศาอาหารที่ติดข้างกระพุ้งแก้มด้านอัมพาตออกให้หมด โดยการบ้วนปากและแปรงฟันทุกวัน 5. ปัญหาการบวมของ แขน-ขา มือและเท้า ซึ่งพบบ่อยในข้างที่เป็นอัมพาต สามารถแก้ไข เบื้องต้นได้ด้วยการใช้วัสดุอ่อนนุ่ม เช่น ผ้าห่ม หมอนข้าง หนุนรองข้างที่บวมให้สูง กระตุ้นให้ เปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ ลดอาหารรสเค็มโดยงดการเติมเกลือและน้าปลา 6. ป้องกันการเกิดแผลกดทับ ในกรณีผู้ป่วยเคลื่อนไหวด้วยตัวเองไม่ได้ สามารถป้องกันได้โดย พลิกตะแคงผู้ป่วยบ่อย ๆ ทุก 2 ชั่วโมง ใช้ลูกโป่งหรือถุงมือยาใส่น้าขนาดพอเหมาะรอง บริเวณผิวหนังที่เป็นรอยแดง หรือบริเวณที่มีปุ่มกระดูกแข็งเช่น ส้นเท้า ก้นกบ สะโพก 7. การนอนของผู้ป่วย หลายคนจะมีวงจรหลับที่เปลี่ยนไปจากคนปกติ เช่น การนอนกลางวัน แต่ไม่ค่อนนอนตอนกลางคืนหรือนอนหลับเป็นช่วง ๆ ต่างจากคนปกติ ญาติควรจัด สิ่งแวดล้อมให้สงบเงียบในตอนกลางคืน และควรจัดกิจกรรม เช่น เข้าฝึกเดินออกกาลังกาย หรือออกกาลังกายวิธีอื่น ๆ อ่านหนังสือ ติดตามข่าวสาร ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ พูดคุยสันทนา การต่าง ๆ Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 29 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  30. 30. 8. ปัญหาเรื่องการสื่อสาร ผู้ป่วยโรคนี้อาจมีปัญหา เช่น พูดไม่ชัด ฟังคาพูด ไม่ค่อยเข้าใจ พูด ไม่ได้ ทาให้ผู้ป่วยเกิดความทุกข์ทรมานใจ และอาจเกิดภาวะซึมเศร้า ท้อแท้ หรือหงุดหงิด หากญาติไม่เข้าใจปัญหาและแสดงความราคาญ ควรใจเย็นมีความอดทนที่จะช่วยเหลือและ ทาความเข้าใจ ผู้ป่วยอาจใช้วธีการสื่อสารอื่น ๆ ทดแทน เช่น การเขียน การอ่าน (ถ้าสามารถ ิ ทาได้) หรือการสื่อสารด้านการชี้รูปสัญลักาณ์ ซึ่งสื่อความต้องการหรือความหมายแทน คาพูด 9. การดูแลระบบขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ ผู้ป่วยมักจะมีความรู้สึกปวดปัสสาวะแต่จะกลั้นไม่ได้นานทาให้เกิดปัญหาปัสสาวะราด อาจ ลองให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง บางรายปัสสาวะไม่ออกในระยะแรก ควรใช้วิธีสวนทิ้ง เป็นครั้งคราว ในกรณีที่ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ ต้องดูแลสายสวนและ ถุงปัสสาวะ ควรอยู่ในระดับต่ากว่ากระเพาะปัสสาวะและเปลี่ยนทุก 5 –7 วัน จะช่วย ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ การขับถ่ายอุจจาระ ตอนแรกมักจะมีปัญหาท้องผูก เนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อยและนอนอยู่บนเตียงนาน การดูแลควรจะให้ผู้ป่วย รับประทานอาหารที่มีกากใย ดื่มน้าให้พอเพียง และให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย อาจ จับผู้ป่วยลุกนั่งถ่ายหรืออาจจะถ่ายบนเตียง ข้างเตียง หรือในห้องส้วม ควรมีการกระตุ้นให้ ถ่ายอุจจาระอย่างน้อยวันเว้นวัน Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 30 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  31. 31. 10. การรับประทานอาหาร จัดร่างกายให้อยู่ในท่านั่งที่สมดุล พยายามใช้มือข้างที่เสียให้มากเท่าที่จะทาได้ เช่น ช่วย ประคองแก้วน้า หรือหยิบอาหาร จัดโต๊ะอาหาร จานชาม ให้เป็นระเบียบและหยิบใช้ง่าย เครื่องมือบางอย่าง เช่น แผ่นยางรองจาน และแผ่นกันอาหาร อาจช่วยให้การรับประทาน อาหารสะดวกมากขึ้นได้ 11. การอาบน้า เครื่องมือที่อาจช่วยให้การอาบน้าง่ายขึ้น ได้แก่ ฝักบัวที่ใช้มือถือได้ ฟองน้าถูตัว ที่มีด้ามจับ ยาว และเพื่อความปลอดภัยควรใช้ผ้าเทป หรือแผ่นยางกันลื่นในอ่างอาบน้าหรือใต้ฝักบัวด้วย ควรติดตั้งราวจับที่ผนังของห้องน้าด้วย 12. การแต่งตัว เมื่อเริ่มสวมเสื้อ หรือกระโปรง เริ่มด้วยการสอดแขนข้างที่เสียเข้าไปก่อน จัดเสื้อให้เข้าที่แล้ว สอดแขนข้างที่ปกติเข้าไปในแขนเสื้อ แล้วใช้แขนข้างนั้นสวมต่อจนเสร็จ สาหรับการสวม รองเท้าและถุงเท้าใช้วิธีการแบบเดียวกัน คือ ไขว้ขาข้างที่เสียไปขึ้นมาเพื่อจะเอื้อมถึงบริเวณ เท้าได้สะดวก สวมข้างที่เสียให้เสร็จก่อน ส่วนการถอดให้ถอดข้างที่เสียเป็นข้างสุดท้าย Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 31 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  32. 32. 13. การเตรียมสิ่งแวดล้อมที่บ้าน  จัดสิ่งของเครื่องใช้ต่างๆ เช่นแก้วน้า กระโถน ขวดน้า วางไว้ใกล้มือผู้ป่วยพอที่จะหยิบ ใช้ได้  เตียงผู้ป่วย ไม่ควรจัดให้อยู่ในบริเวณที่พลุกพล่านจะทาให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้น้อยลง ร่างกายจะอ่อนแอมากยิ่งขึ้น  ทาราวกั้นเตียงให้ผู้ป่วยที่มีอัมพาตครึ่งซีกหรือระดับการรู้สติของผู้ป่วยผิดปกติ เพื่อป้องกันผู้ป่วยตกเตียง นอกจากนั้นยังใช้สาหรับเกาะลุกนั่งหรือเปลี่ยนอิริยาบถ  แสงสว่าง ควรจัดให้เพียงพอโดยเฉพาะห้องน้าห้องส้วม  พื้นห้องไม่ควรขัดเงาหรือขัดมันเพราะจะทาให้เกิดการหกล้มได้ง่ายจากการทรงตัวไม่ ดี  จัดทาราวเกาะในห้องน้าเพื่อช่วยในการทากิจวัตรประจาวันได้ ด้วยความรู้สึกมั่นใจ มากขึ้น Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 32 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  33. 33. ภาคผนวก Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 33 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี
  34. 34. ภาคผนวกที่ 1 การประเมินการรับความรู้สึก ชนิดของการรับความรู้สึกทางกาย (somatic sensation) Superficial sensation - Pain - Light touch - Pressure - Temperature Deep Sensation - Proprioception - Kinesthesia Cortical Sensation - Tactile localization - Stereognosis - Two-point discrimination - Graphesthesia วิธีการประเมิน - ใช้วัตถุปลายแหลมเช่น ไม้จิ้มฟัน ทิ่มเบาๆ บนผิวหนัง - ใช้แปรงขนนุ่ม หรือสาลีลูบเบาๆ บนผิวหนัง - ใช้ปลายนิ้วหรือปลายยางลบดินสอกดลงบนผิวหนัง - ใช้หลอดแก้วบรรจุน้าร้อนและเย็นอย่างละหลอด โดยให้น้าร้อนมีอุณหภูมิระหว่าง 40-45 C และน้าเย็นมีอุณหภูมิระหว่าง 5-10 C สัมผัสบนผิวหนังผู้ป่วยสลับกันไป มาแบบสุ่ม - จับส่วนของแขนขาให้ข้อต่อที่ต้องการทดสอบเคลื่อนไหวในทิศทางต่างๆ และคง ท่านั้นไว้ และถามผู้ป่วยว่าข้อต่อนั้นอยู่ในลักาณะใด - จับส่วนของแขนขาให้ข้อต่อที่ต้องการทดสอบเคลื่อนไหวในทิศทางต่างๆ อย่าง ช้าๆ และถามผู้ป่วยว่าข้อต่อนั้นกาลังเคลื่อนไหวในทิศทางใด - ใช้ปลายนิ้วมือสัมผัสหรือแตะบนผิวหนังของผู้ป่วยแล้วถามผู้ป่วยว่าแตะถูกบริเวณ ไหน ให้ผู้ป่วยบอกหรือชี้ - ให้ผู้ป่วยใช้มือคลาสิ่งของที่รู้จักคุ้นเคยในชีวิตประจาวัน เช่น ลูกกุญแจ เหรียญ หวี เป็นต้น โดยไม่ให้ผู้ป่วยมองเห็นวัตถุแล้วให้ผู้ป่วยบอกว่าสิ่งของที่คลานั้นคือ อะไร - ใช้วงเวียนปลายแหลมทั้ง 2 ด้าน หรือ Aesthesiometer กดลงบนผิวหนังของ ผู้ป่วยแล้วถามผู้ป่วยว่ารู้สึกถูกกด 1 หรือ 2 จุด เมื่อผู้ป่วยตอบได้ค่อยๆ ลด ระยะห่างระหว่าง 2 จุดสัมผัสลงเรื่อยๆ เพื่อหาระยะห่างที่น้อยที่สุดที่ผู้ป่วย สามารถแยกแยะได้ ซึ่งโดยปกติบริเวณปลายนิ้วมีค่าประมาณ 3-5 มม. บริเวณ middle และ proximal phalanges มีค่าประมาณ 5-9 มม. - ใช้ปลายนิ้วหรือปลายด้านบนของดินสอหรือปากกาเขียนตัวอัการหรือตัวเลข หรือรูปทรงง่ายๆ ลงฝ่ามือหรือแผ่นหลังของผู้ป่วยแล้วให้ผู้ป่วยบอกว่าเป็นอะไร Clinical Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation 34 เครือข่ายนักกายภาพบาบัด จังหวัดอุทัยธานี

×