Downloaded 82 times
More Related Content
บันทึกทางการพยาบาล
- 1.
- 2. ความสาคัญ • ช่วยในการสื่อสารข้อมูลสาคัญเพื่อการดูแลต่อเนื่องลดความผิดพลาด • เป็นหลักฐานยืนยันว่าพยาบาลได้ดูแลผู้ป่วยจริง •เป็นเอกสารสาคัญที่แสดงให้เห็นถึงความรับผิดชอบและความ น่าเชื่อถือ ของพยาบาล • ใช้เป็นข้อมูลที่ยืนยันว่าพยาบาลได้ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ • เป็นหลักฐานทางกฎหมายที่ใช้เมื่อมีกรณีฟ้องร้อง
- 3. Don’t forget • บันทึกทางการพยาบาลเป็นพยานหลักฐานทางกฎหมายได้ บันทึกดี •รอดคุก บันทึกไม่ดี • มีลุ้น ไม่บันทึก (ทา/ไม่ทา) • รอดยาก ไม่ทาแต่ บันทึก • ไม่รอด ถ้าจับได้ ติดคุก
- 4. เกณฑ์การบันทึก • ตามประกาศสภาการพยาบาลเรื่องมาตรฐานการพยาบาล และการ ผดุงครรภ์พ.ศ.2544 ข้อ 3 มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงาน บันทึกและรายงานการพยาบาลและการผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแล ผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วน ถูกต้องตามความ เป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อประเมิน คุณภาพบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้
- 5. บันทึกที่ดี • สะท้อนการใช้กระบวนการทางการพยาบาล NursingProcess • เนื้อหาถูกต้องตามความเป็นจริง Fact • ครบถ้วน ครอบคลุม Completeness • ถูกต้องน่าเชื่อถือ Accuracy • ชัดเจน กระชับได้ใจความ Concise • เขียนตรงเวลา ลาดับเหตุการณ์ชัดเจน และต่อเนื่องTimeliness and currency and Continued note • ประเมินคุณภาพทางการพยาบาลได้: อ่านง่าย มีความคงเส้นคงวาในการ สื่อสาร สามารถค้นหาข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยได้ง่าย เอื้อให้มีการสื่อสาร ไม่ ซ้าซ้อน ใช้เวลาบันทึกเหมาะสม
- 6. Nursing Process AssessmentI Nsg Diag CarePlanImplementation Evaluation Subjective data Objective data Lab, Physical exam History 1.ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่ เกี่ยวข้อง / Focus 2. นาไปสู่กิจกรรมที่พยาบาล กระทาได้โดยอิสระทั้ง การวางแผน การปฏิบัติ และการประเมินผล 1.จัดลาดับความสาคัญ 2.ประกอบด้วย Nsg ,Outcome ,Intervention 1.ไม่ใช่การนาคาสั่งทางการ แพทย์ไปปฏิบัติเท่านั้น 2.Independence, Interdependene, Dependence
- 7. FACT • บันทึกถูกต้องตามความเป็นจริง ไม่ใส่ความรู้สึกส่วนตัวเช่น - ถ้าจะเขียนว่าแผลแห้งดี ไม่บวมแดงแปลว่าต้องเห็นแผล - ไม่เขียนว่าไม่ปวดแผล ทั้งๆที่ไม่ได้ถามผู้ป่วยแต่ดูเอาจากผู้ป่วยเดินได้ ดีไม่บ่นปวดแผลและไม่ขอยาแก้ปวด
- 8. Completeness • การบันทึกต้องครบถ้วน เช่นการให้ยาเข้ากล้ามต้องระบุว่าฉีดที่บริเวณ ใด ด้วยยาอะไรปริมาณเท่าไร ให้เวลาอะไร หลังให้มีอาการผิดปกติ หรือไม่ • การบันทึกว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ควรระบุว่ากินอะไร ได้เท่าไร
- 9. Accuracy • การสะกดคา การใช้คาย่อต้องถูกต้องตามมาตรฐาน • การลงชื่อ นามสกุล ตาแหน่ง • ไม่มีรอยลบ ถ้าเขียนผิดให้ ขีดเส้นทับและลงชื่อ กากับ
- 10. Concise • สื่อความหมายได้ดี ไม่ต้องยืดยาวไม่ซ้าซ้อน • ใช้คาที่ชัดเจน ไม่ใช้คาที่แสดงถึงความไม่แน่ใจ คาที่ไม่ควรใช้ ผู้ป่วยสบายดี ผู้ป่วยไม่มีปัญหาอะไร ดูเหมือนว่า อาจจะ,คงจะ กลางคืนผู้ป่วยหลับตามปกติ
- 11. Timeliness and currencyand Continued note • บันทึกตรงตามเวลา • บันทึกทันทีหลังให้การพยาบาล • บันทึกตามลาดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น • บันทึกสม่าเสมอและต่อเนื่องซึ่งจะช่วยอธิบายผลที่เกิดกับผู้รับบริการได้
- 12. ประเมินคุณภาพทางการพยาบาล • อ่านง่าย • สามารถค้นหาข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยได้ง่ายและเอื้อให้มีการสื่อสาร การประเมิน การวิจัย และการพัฒนาคุณภาพ • ไม่ซ้าซ้อน • ใช้เวลาบันทึกเหมาะสม
- 13. เมื่อไรที่ควรบันทึก • การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ปู่วยอย่างฉับพลัน มีความ ผิดปกติของสัญญาณชีพหรือเป็น ตัวบอกเหตุ (trigger) เช่น หายใจลาบาก ชัก ไข้สูง ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นหรือลดลง • การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับสภาวะสุขภาพหรือพฤติกรรมของผู้ป่วย ที่เปลี่ยนไปจากเดิมเช่น ไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ หรือ ระดับความรู้สึกตัวลดลง • เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วง กังวลในขณะนั้น เช่น nausea chest pain วิตกกังวลต่อ hospital admission การ feed อาหาร หรือความรู้และทักษะ การดูแลกดทับ
- 14. • เหตุการณ์สาคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ปุวยโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับ ความปลอดภัยของผู้ป่วยเช่น -discharge planning -การRefere -การคลอด -การให้เลือด -เริ่มการรักษาด้วยออกซิเจน -การเปลี่ยนอาหาร -การสวนปัสสาวะ -การผ่าตัด -การให้ยา chemotherapy - ผลการเปลี่ยนแปลงของสิ่งส่งตรวจ • ปัญหาที่เกี่ยวกับการทาหน้าที่ของร่างกาย เช่นความต้องการน้า อาหาร การหายใจ การขับถ่าย เมื่อไรที่ควรบันทึก
- 15. • ความต้องการด้านความรู้หรือการปรึกษาเช่น ความรู้ในการลดไข้ การบริหารข้อไหล่คาปรึกษาเรื่องการมีเพศสัมพันธ์และการคุม กาเนิด • การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมใน การวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่น การปรึกษาแพทย์ นักกายภาพ บาบัด หรือนักโภชนาการ • สิ่งสาคัญที่ค้นพบอื่นๆ ที่ได้จากการประเมินและการประเมินซ้า ตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา เมื่อไรที่ควรบันทึก
- 16. รู้ได้อย่างไรว่าเราบันทึกดี? • กลับไปอ่าน แล้วถามว่าสิ่งที่บันทึกสะท้อนกระบวนการทางการ พยาบาลหรือไม่ แล้วข้อมูลสาคัญของเคสนี้ที่เราทาแต่ไม่ได้บันทึกมี หรือไม่ ข้อมูลที่เรามักไม่ได้บันทึก - education - สิ่งที่ผู้ป่วยและญาติสงสัย และคาอธิบายของแพทย์ - การปฏิเสธการรักษา /ทางเลือกที่ผู้ป่วยได้เลือก - การพยาบาลที่เป็น Dependent Nursing care
- 17. ทาไม Head Nurse ต้องทบทวนบันทึกทางการพยาบาล •บันทึกทางการพยาบาล สามารถสะท้อน Competency ของ พยาบาลได้ ทาให้รู้ว่าจะพัฒนาได้อย่างไร • ใช้ประเมินผลงานของพยาบาลแต่ละคนในเรื่องการดูแลผู้ป่วยได้ • ใช้สาหรับสอนพยาบาลเรื่องการบันทึกที่ดีได้ว่าควรเขียนอย่างๆไร • เพื่อป้องกันความเสี่ยงทางกฎหมายให้กับน้องๆในแผนก
- 18. บันทึกที่ดีเมื่ออ่านแล้ว.......... • บอกสภาพของผู้ป่วยและการรักษา ,อาการเปลี่ยนแปลงได้ตั้งแต่ admitจน Discharge • บอกได้ว่าแพทย์,พยาบาลและทีมทาอะไรให้ผู้ป่วยบ้างในแต่ละเวร และ การดูแลรักษานั้นเหมาะสมหรือไม่ • บอกได้ว่าตั้งแต่ admit จน Discharge ผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือแย่ ลง • บอกได้ว่า ผู้ป่วยและญาติได้รับคาแนะนาอะไรจากทีมแพทย์ ,พยาบาล,สหสาขาวิชาชีพบ้าง • บอกได้ว่าผู้ป่วยได้รับการจาหน่ายอย่างเหมาะสม