1. งานตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน

2. รายงานการตรวจสอบคุณภาพ
เวชระเบียนผู้ป่วยใน

4. - ไม่สรุปวัน เวลาจาหน่าย
-ไม่รวมจานวนวันนอน
-summaryขาวสรุปไม่สมบูรณ์

5. ไม่รวมวันนอน

7. และส่วนอื่นๆในแฟ้มที่เกี่ยวข้อง
- บันทึกอาการไม่สอดคล้องกับการบันทึกของแพทย์ เช่น อาการที่มา
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การประเมินผู้ป่วย
ลงยังไม่ครบถ้วน
- การบันทึกทางการพยาบาล ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อมูลสนับสุนนไม่สอดคล้องกับปัญหาผู้ป่วย
- กิจกรรมทางการพยาบาล ไม่ระบุรายการ/วัตถุประสงค์
- การประเมินผลไม่สอดคล้องกับปัญหา การพยาบาล
- ลงการให้ยา, สารนา, ให้เลือด , อาหารทางสายยาง ไม่ครบถ้วน

8. ใบบันทึกยาเคมีลงรายละเอียดไม่ครบ

9. เซ็นยาไม่ครบ

11. เซ็นยาไม่ครบ

13. ไม่เพิ่มเติมมาให้

14. เซ็นยาไม่ครบ

15. - ไม่สรุปแฟ้มจาหน่าย ไม่ลงวันนัดผู้ป่วย ไม่ให้ญาติหรือผู้ป่วยเซ็นชื่อ
- ไม่สรุปแฟ้มฟ้า
- เอกสารบางแผ่น ไม่มีชื่อผู้ป่วย , Ward , AN , HN , แพทย์
-แนะนาการปฏิบัติตัวก่อนจาหน่ายไม่ครอบคลุม
-เอกสารไม่ใช้ไม่ดึงออก

17. ไม่เก็บเอกสารที่ไม่ได้ใช้ออก

18. - ไม่ลงเวลาจาหน่ายในแบบฟร์อมปรอท
- รายการยาเคมีลงไม่ต่อเนื่องหรือใช้ยาซา
- ส่งแฟ้มไม่ตรงตามระยะเวลาที่กาหนด
- เพื่อความเป็นระเบียบสวยงามควรขีดเส้นขันระหว่างรายการ
- แพทย์ยังไม่สรุปส่งแฟ้มมา DRG
- ไม่ลงบันทึกสัญญาณชีพในใบตรวจร่างกาย

19. -ไม่เก็บเอกสารที่ไม่ได้ใช้ออก
-ไม่ติดตามแพทย์เวรลงนามรับ รคส.ทางโทรศัพท์
( ภายใน 24 ชั่วโมง)
-ไม่เซ็นต์รับ Order

20. ไม่ติดตามแพทย์เวรลงนามรับ รคส.

21. - เรียงเอกสารไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ไม่เรียงตามวันก่อนหลัง
- ใบบันทึกยาเคมีลงรายละเอียดไม่ครบ
- ใบบันทึกเยี่ยมบ้าน ลงรายละเอียดไม่ครบ
- เซ็นชื่อผู้แจกยาไม่ครบ มีแต่ผู้จัดยา
- ไม่ลงเวลาแจกยา
- ใบฟอร์มปรอทลงเวลาผู้ป่วยเสียชีวิตไม่สัมพันธ์กับ สัญญาณชีพ (v/s)

23. เอกสารไม่ชัดเจน

24. ติดใบให้เลือดผิดแฟ้ม

25. ตัวอย่างที่ไม่ลงนามORDER

26. ตัวอย่างที่ไม่ลงนามORDER

28. การให้เลือด

29. แฟ้มที่ได้รับการเพิ่มเติมแล้วให้ทาเครื่องหมายด้วย

31. เอกสารกลับหัว

32. แฟ้มส่งเพิ่มเติม

33. บันทึกสัญญาณชีพไม่ต่อเนื่อง

34. แฟ้มไม่ได้รับการเพิ่มเติม

36. เพิ่มเติมให้

37. D/C planลงข้อมูลไม่สมบูรณ์

38. เอกสารมีรอยเขียนเล่น

39. ใบโภชนาลงไม่สมบูรณ์

40. กรณีมา CT ร่วมกับ RTให้ถ่ายเอกสารมาในแฟ้มด้วย

42. ใช้สติ๊กเกอร์ติดดึงออกยาก

43. หมายเหตุ
-มีชุดD/C planแต่ไม่มีลงประเมิลผลหลังได้รับคาแนะนา
-ใบบันทึกการให้ยาเคมีไม่ได้ตรวจEKGแต่ระบุมาว่าตรวจ
-สารนา /IV KVO/0.9%NSSอมบ้วนปากไม่เซ็น
-กรณีผู้ป่วยonHL ไม่บันทึก
-แฟ้มส่งไม่ตามระยะเวลา
-ให้เขียนชื่อเต็มทุกกรณี(ในแฟ้มยังมีลายเซ็น)

44. แฟ้มส่งไม่ตามระยะเวลา
รวมการส่งแฟ้มล่าช้าของสรุปยอดทุกหอผู้ป่วย ประจาเดือน
มกราคม 2557
หอผู้ป่วย
จานวนแฟ้ม
(AN) ส่งเกิน7วัน(แฟ้ม) ร้อยละที่เกิน(%)
สช 85 58 68.24
สญ 79 46 58.23
พ1 93 28 30.11
พ2 43 19 44.19
ICU 3 2 66.67
รวม 303 153 50.50

45. สรุปยอดรวมการส่งแฟ้มล่าช้าของทุกหอผู้ป่วย ประจาเดือน
กุมภาพันธ์ 2557
หอผู้ป่วย
จำนวนแฟ้ม
(AN) ส่งเกิน7วัน(แฟ้ม) ร้อยละที่เกิน(%)
สช 91 37 40.66
สญ 79 33 41.77
พ1 87 31 35.63
พ2 42 20 47.62
ICU 3 3 100.00
รวม 302 124 41.06

46. สรุปยอดรวมการส่งแฟ้มล่าช้าของทุกหอผู้ป่วย ประจาเดือน
มีนาคม 2557
หอผู้ป่วย
จานวนแฟ้ม
(AN) ส่งเกิน7วัน(แฟ้ม) ร้อยละที่เกิน(%)
สช 94 39 41.49
สญ 94 40 42.55
พ1 112 26 23.21
พ2 44 13 29.55
ICU 3 3 100.00
รวม 347 121 34.87

47. OPD
- ไม่ลงบันทึกสัญญาณชีพ ,นาหนัก ,ส่วนสูง

48. ตัวอย่างที่ยังไม่สมบูรณ์

49. ตัวอย่าแบบฟอร์มเดิม

50. ตัวอย่างแบบฟอร์มใหม่

51. ( OPD )
- ไม่เขียนที่อยู่ ผู้ป่วย
- พิมพ์ลายมือ ไม่ระบุว่านิวข้างไหน
- ลงชื่อยินยอมไม่ครบ
- ลงชื่อพยานผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ไม่ครบ
- เลือกรายการไม่ครบ
-ไม่ลงวัน เดือน ปี
- ผู้ป่วย นอกเวลาไม่เซนต์ยินยอม

52. ( OPD )
- ไม่เขียนข้อมูลรายละเอียดเหตุผล ความจาเป็น วิธีการรักษา/หัตถการ
ทางเลือก ข้อดี ข้อเสีย ระยะเวลาในการรักษา ความเสี่ยง
ภาวะแทรกซ้อนไม่ครบถ้วน
- ระบุ วันเดือนปีไม่ครบถ้วน
- ไม่มีผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่เซ็นต์บางครัง
-ไม่เขียนสูตรยาเคมี

56. ( เวชระเบียน )
- ไม่ลงชื่อ ที่อยู่ เบอร์โทร ญาติ
- ข้อมูล ผู้ป่วยไม่ครบ เช่น อาชีพ เชือชาติ เบอร์โทรปัจจุบัน,
อาชีพมี 3 อาชีพ ,อาชีพไม่เป็นปัจจุบัน
- ข้อมูลไม่ตรงช่อง
- ไม่มีเลขบัตรประชาชนผู้ป่วย
- ไม่แก้ไข ที่อยู่ ให้เป็นปัจจุบัน
- ผู้ป่วยต่างประเทศข้อมูลลงไม่ครบ เช่น เลขที่บัตรประจาตัวประชาชน
เชือชาติ ที่อยู่ที่ติดต่อได้ เบอร์โทรญาติ

57. ไม่ลง ที่อยู่ เบอร์โทร ญาติ

58. - ข้อมูลบางส่วนไม่ครบถ้วน เช่น บันทึก Post anesthetic
หลังยาออกฤทธิ์ ต่อระบบประสาท 24 ชั่วโมง บางแฟ้ม
- บางแฟ้มลงชื่อ โรค และ หัตถการ ไม่ครบ ,ลงชื่อผู้ร่วมทีมไม่ครบ

61. กราฟเปรียบเทียบระหว่าง ก่อนและหลัง Audit (ผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ 2556)
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
ต.ค.-55 พ.ย.-55 ธ.ค.-55 ม.ค.-56 ก.พ.-56 มี.ค.-56 เม.ย.-56 พ.ค.-56 มิ.ย.-56 ก.ค.-56 ส.ค.-56 ก.ย.-56
86.71
86.41
86.29
85.03
85.04
84.88
83.78
86.25
83.53
84.52
86.47
86.27
100.000.00
88.06
87.84
89.00
86.41
87.27
86.80
86.12
89.96
86.40
88.00
88.19
88.74
ก่อนเพิ่ม หลังเพิ่ม

62. ร้อยละความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน(แยก WARD)
ประจาปีงบประมาณ 2556
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
ต.ค.-55 พ.ย.-55 ธ.ค.-55 ม.ค.-56 ก.พ.-56 มี.ค.-56 เม.ย.-56 พ.ค.-56 มิ.ย.-56 ก.ค.-56 ส.ค.-56 ก.ย.-56
88.70
88.53
88.52
85.37
85.37
86.03
84.9
88.27
84.87
86.55
87.82
87.19
1000
85.35
86.03
86.43
84.83
84.83
85.03
84.29
86.43
84.14
85.03
86.76
85.49
86.42
85.01
84.32
84.79
84.79
83.49
82.70
84.32
81.91
82.43
85.41
85.96
85.76
86.67
87.58
85.33
85.33
84.61
83.11
87.58
82.86
84.25
85.96
86.09
86.03
88.88
90.19
84.12
84.12
85.71
83.14
90.19
82.53
83.06
85.96
92.06
สช สญ พิเศษ1 พิเศษ2 ICU

63. กราฟเปรียบเทียบระหว่าง ก่อนและหลัง Audit
ผู้ป่วยใน เดือนตุลาคม2556-มีนาคม 2557
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
ต.ค.-56 พ.ย.-56 ธ.ค.-56 ม.ค.-57 ก.พ.-57 มี.ค.-57
87.00 87.41 87.42 88.25 87.51 87.32
100.00
0.00
89.73 88.90 88.72 89.61 88.75 88.98
ก่อนAudit หลังAudit

64. ปัญหา ร้อยละ (%)
บันทึกยาเคมี การให้ยา ให้สารนา ลงไม่สมบูรณ์=436แฟ้ม 15.79
สรุปแฟ้มจาหน่ายไม่สมบูรณ์=360แฟ้ม 13.03
บันทึกทางการพยาบาล/คาแนะนาวันD/Cไม่สมบูรณ์=314แฟ้ม 11.37
ไม่ติดตามแพทย์เวรลงนามรับ รคส.=314แฟ้ม 11.37
ไม่ลงอุณหภูมิในใบตรวจร่างกาย=292แฟ้ม 10.57
สรุปภาพรวมเดือนตุลาคม 2555 -กันยายน 2556
จานวน2,761 แฟ้ม

65. ปัญหา ร้อยละ (%)
บันทึกยาเคมี การให้ยา ให้สารนา ลงไม่สมบูรณ์=161แฟ้ม 8.38
สรุปแฟ้มจาหน่ายไม่สมบูรณ์=205แฟ้ม 10.67
บันทึกทางการพยาบาล/คาแนะนาวันD/Cไม่สมบูรณ์=179แฟ้ม 9.32
ไม่ติดตามแพทย์เวรลงนามรับ รคส.=186แฟ้ม 9.68
D/C planไม่สมบูรณ์=164แฟ้ม 8.54
สรุปภาพรวมเดือนตุลาคม 2556 -มีนาคม 2557
จานวน1,920 แฟ้ม

66. จานวนผู้ป่วยจาหน่าย เดือน ต.ค.56- ก.พ.57
313
325
354
302 302
0
50
100
150
200
250
300
350
400
ต.ค.-56 พ.ย.-56 ธ.ค.-56 ม.ค.-57 ก.พ57
จำนวนผู้ป่วย(รำย)

67. เก็บรวบรวมข้อมูลมาวิเคราะห์

68. ตารางเปรียบเทียบการการเปลี่ยนแปลงของRW.และยอดเงินก่อน-หลังAuditปี2557
งานตรวจสอบเวชระเบียน ผู้ป่วยใน
ทั้งหมด ไม่เปลี่ยนแปลง เปลี่ยนแปลง ก่อนAudit หลังAudit ผลต่าง ก่อนAudit หลังAudit ผลต่าง
ต.ค.-56 7 13.1299 16.5877 3.4578 72,792.17 91,962.21 19,170.04 26.34
พ.ย.-56 5 20.107 28.0355 7.9285 111,473.21 155,428.81 43,955.60 39.43
ธ.ค.-56 14 31.3276 47.4545 16.1269 173,680.21 263,087.75 89,407.53 51.48
ม.ค.-57 9 24.7938 33.9193 9.1255 137,456.83 188,048.60 50,591.77 36.81
ก.พ.-57 13 30.0913 40.8298 10.7385 166,826.17 226,360.41 59,534.24 35.69
มี.ค.-57 20 52.0582 68.22586 16.16766 288,610.66 378,244.17 89,633.51 31.06
เม.ย.-57 22 46.2249 66.21569 19.99079 256,270.85 367,099.79 110,828.94 43.25
รวม 0 0 90 217.7327 301.26835 83.53565 1,207,110.09 1,670,231.73 463,121.64 38.37
จานวนแฟ้ม Adj.RW จานวนเงินเดือนที่
จาหน่าย
คิดเป็น%

70. ข้อปรึกษา
-ปั้มชื่อแพทย์ที่ward
-มีให้เลือดแต่ไม่ลงในฟอร์มปรอท
-มีชุดD/C planแต่ไม่มีลงประเมิลผลหลังได้รับคาแนะนา
-ใบบันทึกการให้ยาเคมีไม่ได้ตรวจEKGแต่ระบุมาว่าตรวจ
-สารนา /IV KVO/0.9%NSSอมบ้วนปากไม่เซ็น
-แฟ้มส่งไม่ตามระยะเวลา
-แฟ้มไม่ได้รับการเพิ่มเติม/เพิ่มเติมช้ากว่ากาหนด
-เขียนชื่อเป็นตัวเต็ม

71. ให้ยาเคมีวันที่18ควรเริ่มวันไหน

72. กรณีถ้าลงนามแต่ไม่เขียนอะไรเพิ่มถือว่าสั่งหรือไม่

73. ขอบคุณค่ะ