Болезни поджелудочной железы Файл

1. Кафедра терапии ИПО
Тема: Болезни поджелудочной
железы: Хронические
панкреатиты
Лекция №19 ддлляя врачей-
курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по
специальности 004400112222 «Терапия»
ппрроофф.. ННииккооллааеевваа НН..НН..,, ппрроофф.. ГГрриищщееннккоо ЕЕ..ГГ..
ККрраасснноояяррсскк 22001144

2. Разновидность лекции – академическая
Время – 2 час
• Цель и задачи: ознакомить врачей-
курсантов с этиологией,
клиническими проявлениями,
дифференциальной диагностикой и
современными подходами к
лечению ХП.

3. План лекции:
• Актуальность темы
• Определение хронического панкреатита.
• Этиология ХП.
• Патогенез ХП.
• Классификация ХП.
• Клиника ХП.
• Диагностика ХП.
• Дифференциальная диагностика ХП.
• Лечение ХП.
• Выводы

4. Актуальность темы
Заболеваемость хроническим
панкреатитом растет во всех
индустриальных странах, что связано
с увеличением заболеваемости
холелитиазом и широким
употреблением алкогольных напитков.

5. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ -
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ
И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И
ВОСПАЛИТЕЛЬНО – ДЕСТРУКТИВНЫМИ
ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ,
ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ НАРУШЕНИЮ
ФУНКЦИЙ ОРГАНА.

6. Заболеваемость хроническим
панкреатитом
Во всем мире первичная заболеваемость хроническим
панкреатитом составляет 4-8 случаев/100 тыс.
населения в год. При этом на инвалидность переходят
11% больных, что составляет практически 45% всех
случаев инвалидности.
Россия
дети

7. Международная классификация
болезней и причин смерти
10-го пересмотра (МКБ-10)
К 86. Другие болезни поджелудочной
железы
Исключается: кистозно-фиброзная
болезнь(Е.В.)
низибластома(Д13.7)
панкреатическая стеаторея
(К903)
К 86.0. Алкогольный хронический
панкреатит
К 86.1 Другие формы хронического
панкреатита
-инфекционный
-непрерывно рецидивирующий
-возвратный (рецидивирующий)

8. Международная классификация
болезней и причин смерти
10-го пересмотра (МКБ-10)
• К 86.2. Киста поджелудочной железы
• К 86.3. Псевдокисты поджелудочной железы
• К 86.8. Другие уточненные заболевания
поджелудочной железы
• -атрофия
• -литиаз
• -фиброз
• -цирроз
• -панкреатический инфантилизм
• -некроз (асептический, жировой )
• К 90.1. Панкреатическая стеаторея

9. Классификации ХП
• Современные представления об этиологии заболевания
отражает классификация TIGAR-O (2001), согласно
которой выделяют:
• Токсический/метаболический ХП, связанный со
злоупотреблением алкоголем; табакокурением (риск
повышается в 8–17 раз); гиперкальциемией;
гиперпаратиреозом; гиперлипидемией; хронической
почечной недостаточностью; действием медикаментов
и токсинов.

10. TIGAR-O (2001),
• Идиопатический:
– раннего начала (боль),
– позднего начала (боль отсутствует у 50%;
быстрое развитие кальцификации, экзо и
эндокринной недостаточности),
– тропический,
– тропический кальцифицирующий
панкреатит,
– фиброкалькулезный панкреатический
диабет

11. TIGAR-O (2001),
• Наследственный:
аутосомно-доминантный:
– мутации катионического трипсиногена
(в кодонах 29 и 122), аутосомно-рецессивный:
– мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator),
– мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal
type 1),
– мутации катионического трипсиногена
(кодоны 16, 22, 23),
– мутации α1-антитрипсина.

12. TIGAR-O (2001),
• Аутоиммунный:
– изолированный аутоиммунный,
– аутоиммунный в рамках системного
IgG4ассоциированного заболевания,
– ассоциированный с синдромом Шегрена,
– ассоциированный с воспалительными
заболеваниями толстой кишки,
– ассоциированный с первичным
билиарным циррозом

13. TIGAR-O (2001),
• ХП как следствие рецидивирующего и
тяжелого острого панкреатита:
– постнекротический (тяжелый острый
панкреатит – ОП),
– рецидивирующий ОП,
– сосудистые заболевания / ишемический,
– лучевой.

14. TIGAR-O (2001),
• Обструктивный:
– расстройства сфинктера Одди (стеноз или
дискинезия),
– обструкция протока (например, опухоль),
– периампулярные кисты двенадцатиперстной
кишки (ДПК),
– посттравматические рубцы панкреатических
протоков (осложнение эндоскопических процедур
– папиллосфинктеротомии, экстракции
конкрементов и т. д.),
– pancreas divisum.

15. Классификация M-ANNHEIM
(2009)
• А - Алкоголь
• N - Никотин
• N - Нутритивные факторы:
гиперлипидемия
• H - Наследственный фактор SPINK1, CFTR,
PRSS1
• E - Нарушения протоковой системы
(раздвоение протока, опухоль)
• I - Иммунологические факторы
• M - Множественные редкие факторы

16. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• ААББДДООММИИННААЛЛЬЬННЫЫЙЙ ББООЛЛЕЕВВООЙЙ
ССИИННДДРРООММ
• ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(диспепсия, нарушение стула, стеаторея,
креаторея)
• ЭНДОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
•

17. Механизмы боли при
панкреатите
• Протоковая гипертензия
• Тканевая гипертензия
• Острое воспаление
• Ишемия
• Отек железы
• Окислительный стресс
• Влияние кининов
• Периневральное воспаление, фиброз
(нейрогенное воспаление)

18. Дополнительные механизмы
боли при хроническом
панкреатите
• Патология желчевыводящих путей
• Дуоденальная гипертензия
• Спазм сфинктера Одди
• Папиллит
• Парафатериальный дивертикул

19. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I. Абсолютная панкреатическая недостаточность
обусловлена уменьшением объема функционирующей
поджелудочной железы
Относительная панкреатическая недостаточность
обусловлена:
 Падением интрадуоденального уровня РН ниже 5,5
 Инактивация ферментов
 Моторными расстройствами 12-перстной кишки
 Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом
 Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке
 Разрушение ферментов
 Дефицитом желчи и энтерокиназы
 Нарушение активации липазы и трипсиногена

20. Панкреатическая недостаточность
ПЕРВИЧНАЯ
• Хронический панкреатит
• Муковисцидоз
• Рак pancreas
• Липоматоз
• Резекция pancreas
• Панкреатэктомия
• Синдром Швахмана
• Синдром Йохансона-
Близзарда
• Агенезия и гипоплазия
pancreas
ВТОРИЧНАЯ
• Атрофия СО тонкой кишки
(↓ секреции холецистокинина и
секретина)
• Гастринома (инактивация
ферментов pancreas)
• Резекция желудка,
гастрэктомия
• Врожденная
недостаточность
энтерокиназы
• ЖКБ, ПХЭС, цирроз печени
(дефицит желчных кислот,
асинхронизм поступления
желчи и панкреатического
сока в ДПК)
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

21. ДИАГНОСТИКА
ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Клинические признаки
 Диарея с жирным зловонным калом
более 200 г/сутки
 Падение веса тела в сочетании с
нормальным или повышенным
аппетитом
 Дефицит витамина В12 и
жирорастворимых витаминов - редко

22. ДИАГНОСТИКА
ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.Лабораторные тесты:
• Исследование панкреатической секреции с экзогенной
(секретином и др.) и эндогенной (пищевые тесты)
стимуляцией
• Качественное исследование кала (копрограмма)
Ранний признак – наличие нейтрального жира
(стеаторея) с последующим появлением переваренных
мышечных волокон
(креаторея)
• Количественное исследование нейтрального жира в
объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение
содержания жира более 6 г/день является патологией
• Определение панкреатической эластазы 1 в кале.
Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о
панкреатической недостаточности.

23. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ЭЛАСТАЗА-1
• Панкреатическая Эластаза 1 - фермент ПЖ
• Самый стабильный фермент ПЖ при
транзите по кишечнику - маркер
экзокринной функции ПЖ (ЭНПЖ)
• Результаты определения эластазы 1
коррелируют с золотыми стандартами
(секретин-панкреозиминовый и секретин-
церулеиновый тесты)
• Определения эластазы 1 в кале не требует
прерывания ферментозаместительной
терапии

24. Первичные обязательные исследования в
амбулаторных условиях
• Общий анализ крови и мочи
• Общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ,
ГГТП, амилаза, липаза крови, общий белок и
белковые фракции, кальций крови
• Копрограмма, эластаза 1 в кале
• Сахар крови натощак и, по показаниям,
сахарная кривая
• Выявление паразитарной инвазии (кал на
я/глист многократно, дуоденальное
зондирование, ИФА – а/тела к описторхиям,
лямблиям)
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
• КТ (по показаниям)
• ФГС

25. Первичные обязательные исследования в
условиях стационара
• Общий анализ крови и мочи
• Общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ,
ГГТП, амилаза, липаза крови, общий белок и
белковые фракции, кальций крови
• Копрограмма, эластаза 1 в кале
• Сахар крови натощак и, по показаниям,
сахарная кривая
• Выявление паразитарной инвазии (кал на
я/глист многократно, дуоденальное
зондирование, ИФА – а/тела к описторхиям,
лямблиям)
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
• КТ (по показаниям)
• ФГС
• ЭРХПГ (по показаниям)
• Релаксационная дуоденография

26. Методы лучевой диагностики
• • Рентгенография области ПЖ
• Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков,
псевдокисты, кальцификация, расширение общего
желчного протока, воротной, селезеночной вен, асцит)
• Компьютерная томография с внутривенным
контрастированием
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)
• ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты)
• Магнитно-резонансная томография.

27. Исследования и лабораторная
диагностика.
УУллььттррааззввууккооввооее ииссссллееддооввааннииее::
• негомогенное усиление эхогенности
• фокальное или диффузное увеличение
• фокальное уплотнение эхосигнала
• кисты, псевдокисты, кальцификаты
• изменение общего желчного протока,
главного панкреатического протока
• фокальный неоднородный эхосигнал
контуров
• может не быть изменений

29. Киста ПЖ

32. Отмечается деструкция ацинарных клеток с замещением их
фиброзной тканью (тонкая стрелка), островки Лангерганса обычно
остаются интактными (толстая стрелка).

33. Исследования и лабораторная
диагностика.
ККооммппььююттееррннааяя ттооммооггррааффиияя
(необходима в 15-10% случаев)
увеличение органа с его деформацией
кальцинаты в поджелудочной железе
псевдокисты, кисты,
расширение панкреатических
протоков
фокальные изменения плотности
ткани поджелудочной железы

34. Исследования и лабораторная
диагностика.
РРХХППГГ
мягкий ХП - изменение менее 3 мелких
протоков
умеренный ХП - поражение главного
протока и ответвлений
выраженный ХП - изменение главного
протока и ответвлений,
внутрипротоковые дефекты, камни,
обструкция, стриктура

35. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• КУПИРОВАНИЕ БОЛИ
• СОЗДАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ,
УМЕНЬШЕНИЕ ЕЕ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ
• КОРРЕКЦИЯ ЭКСКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• КОРРЕКЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
• КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА МАЛАБСОРБЦИИ

36. СТРАТЕГИЯ КУПИРОВАНИЯ
БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ХП
В России
• Угнетение секреции ПЖ,
создание функционального
покоя ПЖ
• Аналгетики
• Разгрузка протоков-
эндоскопическая хирургия
За рубежом
• Аналгетики
• Разгрузка протоков-
эндоскопическая хирургия
• Угнетение
панкреатической секреции-
редко

37. Аналгетики в России при остром
и хроническом панкреатите
• парацетамол-редко
• НПВП (диклофенак)- редко
• баралгин, трамадол - часто
• группа морфина –часто
• ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ –не используются !!!!!!!

38. ППррееииммуущщеессттвваа ммииккррооссттррууккттууррнныыхх
ффееррммееннттоовв
• Оптимальный состав
ферментов в физиологической
пропорции
• Кислотоустойчивость
• Равномерное и быстрое
перемешивание с пищей
• Одновременный пассаж с
пищей через привратник и
пилорический сфинктер
• Быстрое и 100 %
высвобождение ферментов в
двенадцатиперстной кишке
• Безопасность

39. ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
В России
• таблетированные
ферменты –80 %
• минимикросферы
микросферы,
микротаблетки –20 %
• используются низкие
дозы ферментов 30 000 МЕ
в сутки -95 %
(преимущественно креон)
За рубежом
• минимикросферы,
микросферы,
микротаблетки –100 %
• используются высокие
дозы ферментов
75 000 –105 000 – 120000 МЕ
50-60 %

40. Механизм развития боли при ХП
по принципу обратной связи
Обструкция протоков ПЖ
Снижение трипсина в ДПК
Ответный синтез ГИ пептидов : секретин и ХЦК
Стимуляция панкреатической секреции
Протоковая и тканевая гипертензия ПЖ
ББоолльь

41. Обратное торможение панкреатической секреции
ферментными препаратами при ХП
Прием ферментных средств
Повышение концетрации трипсина в ДПК
Снижение секреции секретина и ХЦК
Обратное торможение ранкреатической секреции
Снижение протокового и тканевого давления
Уменьшение боли

42. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
• 11.. ДДииееттаа № 55 (с повышенным содержанием белка –
110-120 г, некоторым ограничением жиров – до 80 г
и углеводов – до 400 г)
Разрешаются вегетарианские овощные и крупяные
супы, отварное мясо курица, индейка, кролик; омлет,
кефир. Каши рисовая, гречневая, овсяная – хорошо
разваренные; овощные пюре из картофеля, тыквы,
моркови, кабачков, за исключением капусты; яблоки
печеные. Хлеб белый вчерашний, печенье.
Исключаются: мясные, рыбные, костные бульоны,
грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто,
шоколад, кофе, какао, бобовые, капуста, редис, лук,
чеснок, редька, перец, кислые фруктовые и овощные
соки, спиртные напитки, квас, тугоплавкие жиры.

43. • Креон в виде монотерапии эффективно купирует боль
при ХП и снижает симптомы ЭНПЖ
• Наиболее эффективна для купирования боли доза
120000 Едсутки (Креон 40000 х 3 раза в день)
• Синдром ЭНПЖ эффективно купируется у всех пациентов
независимо от времени приема
• Для коррекции ЭНПЖ при типичном течении ХП
необходима и достаточна доза 75000 Ед креонасутки

44. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
4. При появлении болей:
-Ферменты ПЖ
- буферные антациды (альмагель,
фосфалюгель, маалокс, гастал, гевискон,
релцер, пепсан, смекта)
- анальгетики (новокаин, баралгин)
- миотропные спазмолитики (но-шпа,
спазмонет, Дюспаталин, ДДииццееттеелл,,
ММееттееооссппааззммиилл)
- холинолитики (платифиллин, бускопан)
5. По показаниям – прокинетики: ганатон,
мотилиум, тримедат
6.

45. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ
со среднетяжелым и тяжелым течением в
условиях стационара (при обострении)
1. Первые 3 дня голод (по показаниям парентеральное
питание, введение жидкости, белковых
препаратов); затем диету постепенно расширяют с
переходом на стол № 5
2. Сандостатин 100 мкг 3 раза в день подкожно в
течение 5 и более дней (доза может быть большей
в зависимости от исходных показателей
воспаления)
3. Даларгин 1-2 мг 1-2 раза/сутки в/м или в/в 10-14
дней
4. Блокаторы желудочной секреции (H2–блокаторы или
ИПП) парентерально (ультоп 40 мг в/в капельно
или струйно 2 раза в сутки нексиум 40 мг
внутривенно струйно 2 раза в сутки, затем
переходят на пероральный прием (ИПП)

46. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ
со среднетяжелым и тяжелым течением в
условиях стационара (при обострении)
4. В/В введение спазмоаналгетиков
(баралгин, ревалгин, анальгин)
5. Максимальные дозы ферментных
препаратов (ккррееоонн 2255..000000ЕЕДД);
6. Назначение антибактериальных
препаратов на 5 -7 дней, с
последующим назначением
биопрепаратов

47. Коррекция абсолютной
панкреатической недостаточности
Умеренное снижение
липазы:
 Концентрация
бикарбонатов
снижена.
 Стеатореи умеренная
 Эластаза-1 в кале 100-
200 мкг/г
 30-60 тыс. ЕД липазы
в сутки
 Выраженное
снижение липазы:
 Концентрация
бикарбонатов
снижена.
 Стеаторея
выраженная
 Эластаза-1 в кале
менее 100 мкг/г
 60-120 тыс. ЕД
липазы в сутки
Минимикросферы, микротаблетки, микрогранулы
в энтеросолюбильной оболочке

48. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ
• Нарастающая дилатация и деформация
головки поджелудочной железы
• Механическая желтуха
• Киста
• Свищ
• Интрапанкреатический абсцесс
• Калькулез
• Сдавление окружающих органов
• Сегментарная портальная гипертензия

49. ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
• Прямые:
а) резекция
(панкреатодуоденальная,субтотальная,
дистальная)
б) цистовирсунгоэнтероанастомоз
• Санирующие вмешательства:
а) на желчном пузыре и протоках
б)на двенадцатиперстной кишке и желудке
• Дренирующие вмешательства:
а)на БСДПК (сфинктеротомия,
вирсунготомия)
б)дренирование кист под контролем УЗИ

50. Выводы
• В молодом возрасте самой частой причиной
развития острого панкреатита является
злоупотребление алкоголем, в пожилом-
камни желчного пузыря.
• Общая смертность составляет 20% , включая
случаи обнаруженные на аутопсии.
• Диагностическое значение имеет четырех-
шестикратное повышение уровня амилазы в
крови.
• Не назначайте нестероидные
противовоспалительные препараты при
остром панкреатите- они увеличивают риск
развития почечных осложнений и
желудочных кровотечений

51. Литература:
• 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2012
• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие
Богатырев В. Г. М.: ЭКСМО, 2008
• 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-
пер. В. Т. Ивашкин М: Рид Элсивер, 2009
• 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г.,
Николаева Н. Н., Байкова О. А. [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011
• 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В.,
Пахомова А. Л. М.: Дрофа, 2010
• 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих
врачей ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: Литтерра, 2009
• 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009
• Законодательные и нормативно- правовые документы
• 1. Национальные руководства .Гастроэнтерология. 2008 г.
•

52. !
Спасибо за внимание