причины, классификация, анатомия, лечение

1. Лекция.
«Основы проктологии»
Лектор:Лектор: преподаватель хирургии высшей категориипреподаватель хирургии высшей категории
Н.В.СтрабыкинаН.В.Страбыкина

2. АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка (rectum) - дистальный отдел
толстой кишки расположенный в заднем
отделе малого таза и заканчивающийся в
области промежности. Длина прямой кишки
15-16 см.
Слизистая оболочка прямой кишки обладает
хорошей всасывающей способностью, на чем
основан ректальный метод введения
питательных жидкостей и лекарственных
веществ

3. Рис. Анатомия прямой кишки:
1. Серозная оболочка (брюшина);
2 Ампула прямой кишки
;3. Анальный канал;
4. Внутренний сфинктер заднего прохода;
5. Наружный сфинктер заднего прохода;
6. Задний проход;
7. Заднепроходный гребень;
8. Заднепроходный столб;
9. Заднепроходная пазуха;
10. Мышца, поднимающая задний проход;
11. Поперечная складка прямой кишки;
12. Слизистая оболочка;
13. Мышечная оболочка.

4. Методы исследования в проктологии
Основным диагностическим мероприятием в
проктологии является пальцевое
исследование прямой кишки.
Для диагностики опухолей, язв прямой кишки,
проводится ректороманоскопия -
эндоскопическое исследование прямой и
сигмовидной кишки.
Ирригография - рентгеновское контрастное
исследование толстой кишки
фиброколоноскопия – исследованием
толстого кишечника с помощью волоконной
оптики .

5. Пальцевое ректальное
исследование

Пальцевое ректальное
исследование Последовательно
ощупывая стенки анального канала,
оценивают эластичность, тонус и
растяжимость сфинктера заднего
прохода, состояние слизистой
оболочки, наличие и степень
болезненности исследования. Затем
палец проводят в ампулу прямой
кишки, определяя состояние ее
просвета (зияние, сужение),
последовательно обследуют стенку
кишки по всей поверхности и на всем
доступном протяжении, обращают
внимание на состояние предстательной
железы (у мужчин) и прямокишечно-
влагалищной перегородки, шейки
матки (у женщин), параректальной
клетчатки внутренней поверхности
крестца и копчика. После извлечения
пальца из прямой кишки оценивают
характер отделяемого (слизистое
кровянистое, гнойное

6. Ректороманоскопия
 Ректороманоскопия — метод
эндоскопического
обследования прямой кишки и
дистального отдела
сигмовидной кишки путем
осмотра их внутренней
поверхности с помощью
ректороманоскопа, введенного
через задний проход.
Слизистая оболочка
прямой кишки
при ректороманоскопи

7. Колоноскопия
 метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой
кишки.
 Колоноскопия является самым информативным методом
ранней диагностики доброкачественных и злокачественных
опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита,
болезни Крона и др. и п озволяет в 80-90% случаев осмотреть
толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения
колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой
оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также
выполнение различных лечебных манипуляций — удаление
доброкачественных опухолей, остановка кровотечения,
извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.
 Колоноскопию производят с помощью специальных
приборов — колоноскопов.
Эндоскопическая картина
при колоноскопии -
толстая кишка в норме

8. Колоноскопия

9. Колоноскопия

10. Памятка для больного для подготовки к
посещению проктолога
 Если Вы записались на прием в утренние часы (с 9-00 до 15-
00), то накануне дня приема после 16-00 и до приема не есть,
питье – без ограничений (не следует пить сок с мякотью).
Необходимо около 19-00 сделать очистительную клизму.
Никакого особенного состава готовить не нужно, клизма должна
содержать 1,5 литра воды (температура воды 37-38 °С). В 20-00
клизму повторить.
 Если Вы записались на прием в вечерние часы (после 15-00), то
накануне вечером максимально легкий ужин и до приема ничего
не есть, питье – без ограничений (не следует пить сок с
мякотью). Утром необходимо провести две очистительные
клизмы с интервалом в 1 час. Клизма должна содержать 1,5
литра воды (температура воды 37-38 °С).

11. Особенности подготовки пациента к инвазивным
исследованиям rectum
Бесшлаковая диета за три дня до
исследования.
Вечером – легкий ужин, высокая
очистительная клизма.
Утром, в день исследования – высокая
очистительная клизма до чистой воды ( не
позднее, чем за 1,5 часа до исследования).
Исследование натощак, утром.
С собой принести пеленку.

12. Согласно современным статистическим
данным, одним из наиболее частых
заболеваний человека является геморрой,
который встречается у 25 - 42% взрослого
населения, а удельный вес его в структуре
колопроктологических заболеваний
составляет 30 - 41%. Заболевание
распространено среди взрослого
трудоспособного населения, поэтому поиск
новых методов и средств лечения геморроя
имеет большое научное, практическое и
экономическое значение.

13. Патогенез геморроя
 Границей между анодермой
(1), богато снабженной
болевыми рецепторами, и
слизистой оболочкой прямой
кишки (2) является зубчатая
линия (3). Выше этой линии
болевая чувствительность
отсутствует. Подслизистое
венозное сплетение прямой
кишки (4), состоящее из
кавернозных вен (5) и
покрытое слизистой
оболочкой прямой кишки,
образует так называемые
анальные валики (6). Они
выступают в просвет прямой
кишки и способствуют
герметичному смыканию
стенок анального канала,
которое происходит при
сокращении наружного (7) и
внутреннего (8) сфинктеров
прямой кишки. У здорового
человека анальные валики
фиксированы к стенкам
прямой кишки тонкими
связками.

14.  При увеличении поступления
крови в кавернозные вены
верхнего подслизистого
венозного сплетения прямой
кишки, например при
длительном сидении,
употреблении большого
количества кофе, острой пищи,
алкогольных напитков,
беременности, а также при
повышении давления в прямой
кишке при длительных
натуживаниях во время запоров
и тяжелой физической нагрузке
происходит увеличение
анальных валиков и разрушение
фиксирующих их связок.
Анальные валики смещаются
вниз и превращаются в
геморроидальные узлы, которые
выпадают из заднего прохода,
развивается геморрой.


15. Этиология геморроя
К этиологическим факторам геморроя традиционно относят
 запор;
 длительное спастическое состояние внутреннего сфинктера прямой
кишки, развивающееся вследствие различных причин и приводящее к
частому натуживанию;
 беременность;
 хроническая портальная гипертония, а также различного генеза
субклинически протекающие нарушения портосистемного кровотока
(в частности, при переедании, употреблении алкоголя, приеме
анаболических стероидов, контрацептивов, других хронических
лекарственных интоксикациях);
 хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и
органов малого таза, такие как бактериальный сальпингоофорит,
простатит или цистит, приводящие к нарушению гемодинамики и
лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные
сплетения.

16. Стадии геморроя
I стадия
Обычно проявляется кровотечениями.
Геморроидальные узлы не выпадают.
При ректоскопии они определяются
выше зубчатой линии.

17. II стадия.
Геморроидальные узлы выпадают при
натуживании и вправляются
самостоятельно + кровотечение

18. III стадия
Геморроидальные узлы выпадают и вправляются
только ручным пособием. Сначала выпадение узлов
происходит только во время дефекации, позже — при
любом повышении внутрибрюшного давления,
например во время подъема тяжестей или кашля. +
кровотечение

19. IV стадия.
Геморроидальные узлы выпадают в покое и не
вправляются или снова выпадают сразу после
вправления. При этом часто наблюдаются их
тромбоз, боль в области заднего прохода, а также
обильные кровотечения.

20. Симптоматология
Патогномоничными симптомами наружного
геморроя являются боль, выбухание
узлов и кровотечение, которое обычно
развивается после или в процессе
дефекации и редко приводит к
значительной потере крови и анемии.
В большинстве случаев геморроидальное
кровотечение замечают по следам крови на
туалетной бумаге.

21. Диагностика:
Дополнительных методов исследования не
требуется. Достаточно пальцевого исследования.
RRS и аноскопия –для дифференциальной
диагностики с опухолями, вторичный геморрой,
гемангиоматоз толстой кишки (б-нь«Рандю-
Ослера»).
Наружный острый геморрой – виден узел на 3-7-
11 часах. Плотный, болезненный. В наружной
части анального канала.
Внутренний острый геморрой – багрово-
синюшные узлы пролабируют из анального канала,
циркулярный отек перианальной области.

22. При внутреннем геморрое узлы расположены
кнутри, а при наружном дистальней зубчатой
линии.

23. Лечение
Нормализация деятельности пищеварительного
тракта, регуляция консистенции кишечного
содержимого и его транзита по толстой кишке. С
этой целью назначают диету, богатую
растительной клетчаткой, на фоне регулярного и
достаточного потребления воды и осмотически
активных пищевых веществ, таких, как
фруктовые и овощные соки. В качестве источника
пищевых волокон, или, как их еще называют,
гидрофильных коллоидов, в нашей стране
традиционно применяют пшеничные отруби,
морскую капусту и льняное семя в натуральном
виде или в форме фармакологических препаратов.

24. Медикаментозное лечение:
Острый геморрой – лечение, в основном,
консервативное.
Блокады новокаиновые при сильном болевом
синдроме. Антисептика!
Ванночки, свечи, анальгетики,
флеботоники. («Детралекс» -по схеме
6666444, далее 2 таб 2 мес, «троксевазин»
в капс, «Гинкор-форт»).
Свечи – «Прокто-гливенол»,
«Гепатромбин» - ауробин,
ультрапрокт, по 1 св 2 р/д. после стула и
перед сном. Надо следить, чтобы свеча не
ушла в прямую кишку

25. Для устранения болевого синдрома используют
комбинированные обезболивающие препараты в
виде гелей, мазей и суппозиториев.
Следует отметить эффективность новых
обезболивающих средств — нефлуана и эмлы, для
которых характерна высокая концентрация
лидокаина и неомицина.

26. При кишечных кровотечениях показаны
послабляющая диета,
прием 10%-ного раствора хлорида кальция
внутрь,
введение свеч с новокаином, экстрактом
беладонны и эпинефрином в прямую кишку.
Можно применять свечи, содержащие адреналин.
Помимо этого, используют такие местные
гемостатические материалы, как адроксон,
берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из
фибриногена и тромбина. При введении в
анальный канал они рассасываются, образуя
фибриновую пленку, которая блокирует
кровоточащие участки геморроидальных узлов.

27. Хирургическое лечение
Малоинвазивные методы только для
внутреннего геморроя.
1.Лигирование
2.Склерозирование ( при внутреннем геморрое)
3.ИК-коагуляция
Радикальная операция. Оперируют
чаще по Миллигану-Моргану.
Производится иссечение наружных и
внутренних узлов без ушивания.

28. Операция Лонго
 Производится циркулярная резекция участка слизистой прямой
кишки (1) в зоне, где отсутствует болевая чувствительность

29.  Затем вновь восстановить целостность слизистой оболочки
прямой кишки, при этом геморроидальные узлы сместятся
вверх и фиксируются в своем нормальном положении. В этом
заложена основная идея операции по методу профессора
Лонго.

30. Операция производится с помощью
специального набора, включающего
одноразовый аноскоп c обтураторами и
аппарат, который производит резекцию
и сшивание слизистой прямой кишки.


31.  После операции по Лонго (1) и
по методу Миллигану-Моргану
(2) при сходных косметических
результатах после операции
Лонго в анальном канале
отсутствуют раны (3).
Поскольку, в отличие от
обычной операции, все
манипуляции при операции
по методу Лонго производятся
выше - в зоне прямой кишки,
лишенной болевых рецепторов,
то в послеоперационном периоде
отсутствует выраженный болевой
синдром и необходимость
амбулаторного лечения

32. Послеоперационный уход
Вставать – на следующий день.
Ходить на следующий день. Питаться –
проктологический стол.(сухарики, чай или
голод).
На следующий день удалить тампон, пища с
клетчаткой, требовать самостоятельного
стула!
Ежедневный стул – способ физиологического
расширения анального канала. На 1 – 1,5 мес
- нетрудоспособность.

33. Профилактика геморроя
а) следить, чтобы не было запоров;
б) не раздражать желудок спиртными напитками,
пивом, не злоупотреблять соленым, острым;
в) остерегаться простуды, особенно нижней
части тела;
г) избегать продолжительной ходьбы и работы
стоя;
д) никогда не садиться на холодное место,
особенно на металл;
е) после каждого туалета подмываться холодной
водой;

34. Анальная трещина
Анальная трещина — спонтанно
возникающий линейный или элипсовидный
дефект (язва) слизистой оболочки анального
канала. Частота возникновения анальной
трещины, судя по обращаемости пациентов,
колеблется от 11 до 15% среди заболеваний
толстой кишки и составляет 20-23 случая на
1000 взрослого населения. Чаще болеют
женщины молодого и среднего возраста.

35. Клиника анальной трещины
Клиника анальной трещины складывается из
триады — боль в заднем проходе, спазм
анального сфинктера, кровотечение из заднего
прохода.
Боли, усиливающиеся во время дефекации, в
свою очередь вызывают спазм мышечных
структур сфинктера заднего прохода, а спазм
лишь усиливает боль.
Кровотечения из анального канала. Эти
сравнительно небольшие геморрагии во время
или сразу после дефекации объясняются просто
травмированием стенок трещины плотными
каловыми массами (особенно при запорах).

36. Острая анальная трещина
При острых трещинах боли, как правило,
сильные, постоянные, но сравнительно
кратковременные — только во время дефекации
и в течение 15-20 мин после нее.
Спазм сфинктера у таких больных обычно резко
выражен, а кровотечения, как правило,
минимальны.
При острой трещине обычно выявляют только
болезненный участок на стенке заднепроходного
канала (чаще всего на задней стенке), а
уплотнения, приподнятые края трещины,
“сторожевой бугорок” у ее дистального края
могут не определяться.

37. Хроническая анальная трещина
При хронической трещине боли носят более
длительный характер, усиливаются не только
после стула, но и при длительном
вынужденном положении. У пациентов
появляется такой симптом, как “стулобоязнь”.
Пациенты все чаще начинают прибегать к
различным слабительным, клизмам,
становятся раздражительными, у них
появляется бессонница

38. Диагностика
Для диагностики анальной трещины
используется, преимущественно, визуальный
осмотр при осторожном раздвигании
анальных складок, осторожное пальцевое
исследование для определения наличия
спазма сфинктера.
Возможны инструментальные методы (при
крайней необходимости), но только после
надежного обезболивания.

39. Лечение анальных трещин
 Лечение острой (или рецидивирующей хронической)
трещины начинают с нормализации стула. На период
лечения, курс которого длится в среднем две недели, из
пищи исключают соленые, кислые блюда и спиртные
напитки.
 ректальные свечи со спазмолитиками, анестетиками,
нестероидными противовоспалительными препаратами.
(ультрапрокт, проктогливенол, гепатромбин, препарат Н,
) Если используется мазь, выпускаемая во флаконах, то,
навинчивая на флакон специальный наконечник,
выдавливают в заднепроходный канал пример 1 см
столбика мази. После стула, перед введением свечи
нужно назначить теплую (36-38°С) сидячую ванну.
Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Никаких
антибиотиков не назначают.
 обезболивающие препараты и спазмолитики;
 седативная терапия.
 новокаиновая блокада анального жома.

40. Оперативное лечение анальных
трещин
При хронической анальной трещине -
иссечение рубцово-измененных тканей с
трещиной единым блокам.
При большом дефекте тканей - ушивание
раны или подшивание смещенной слизистой
(покрывая раневую поверхность) к коже.
 Операцию необходимо завершить
введением в анальный канал турунды с
водорастворимой мазью или устройством из
полупроницаемой мембраны.

41. Подготовка к операции:
для оперативного вмешательства на
аноректальной области и на толстой
кишке - так же как перед проведением
колоноскопии.
проводить волевую и с помощью
физиопроцедур тренировку сфинктера
за 2-3 недели до госпитализации и
операции.

42. Послеоперационный уход
 Вставать и ходить – на следующий день.
 Питаться –проктологический стол.(сухарики, чай или
голод).
 На следующий день сменить тампон с
водорастворимой мазью.
 с третьего дня - пища с клетчаткой, требовать
самостоятельного стула!
 Ежедневный стул.
 После операций в анальном канале необходимо с 3-5
дня проводить "бужирование" анального канала
пальцем. (При ранней выписке это может делать и
сам больной).
 Физиотерапевтическое лечение (УВЧ,
диодинамические токи, электрофорез и пр.)
назначаются по рекомендации врача физиотерапевта.

43. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит — это гнойное воспаление клетчатки
около прямой кишки и заднепроходного
отверстия. Вызывается смешанной флорой —
различными комбинациями золотистого и белого
стафилококков, стрептококков, энтерококки,
кишечной палочки, анаэробных бацилл и др.
Микробы проникают в параректальную клетчатку
через трещины или расчесы кожи в области
заднего прохода, воспаленные геморроидальные
узлы, повреждения слизистой оболочки прямой
кишки и др.
Заболевание чаще встречается у мужчин.

44. Причины (этиология) острого
парапроктита
 Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков
анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает
постоянное или периодическое инфицирование пара ректальной
клетчатки
 Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала не
переваренными частичками пищи, плотными комочками кала,
инородными телами; микротравмы в результате лечебных
манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады,
инъекции склерозирующих препаратов
 Гематогенное и лимфогенное проникновение инфекции в
параректальную клетчатку (редко)
 Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остео миелит
костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)
 Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации,
грамотрицательные и грамположительные палочки и их ассоциации,
монобактериальная флора
 Специфические процессы на почве туберкулеза, актиномикоза,
сифилиса с торпидным течением и инфильтративным
распространением.

45. Факторы риска
Запоры или продолжительная диарея
Выпадением ущемление
геморроидальных узлов
Воспалительные заболевания прямой
кишки (неспецифический язвенный
проктит, болезнь Крона)
Параректальный абсцесс в анамнезе.

46. Клиника:
В анамнезе - боли спонтанные и при дефекации,
гипертермия, возможны общие симптомы гнойной
интоксикации.
Общие симптомы – интоксикация, повышение
температуры тела, лейкоцитоз и пр.
Местно – в области промежности - припухлость,
гиперемия кожи, отек, боль при пальпации, возможно
флюктуация. При повторном процессе - наличие
рубцов различной формы. Пальцевое исследование
прямой кишки, состояние стенок ампулы прямой
кишки.

47. При наличии пульсирующих болей, инфильтрата,
определяемого в прямой кишке, гиперемии и отека,
независимо от наличия флуктуации –
подслизистый парапроктит
При выраженных пульсирующих болях в
промежности, гиперемии, отеке кожи, независимо от
наличия флюктуации – подкожный парапроктит.
При наличии усилении болей не только во время
дефекации, но и при резких движениях, легкой
гиперемия и отечность кожи промежности,
инфильтрации и выбухании стенки нижнего
ампулярного отдела прямой кишки –
ишиоректальный парапроктит (седалищно-
прямокишечный).
При наличии температурной реакции с ознобами,
тупых болей в прямой кишке и тазу, задержки стула с
тенезмами. Плотного инфильтрата и тестоватость
стенки верхненеампулярного отдела прямой кишки –
пельвиоректальный парапроктит (тазово-
прямокишечный).

48. Ишиоректальный парапроктит

49. Лабораторные исследования
Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево;
бактериальное исследование
содержимого абсцесса,
патогистологическое исследование
Рубцовых тканей капсулы абсцесса.

50. Специальные исследования
Проба с красителем позволяет обнаружить
сообщение полости абсцесса с просветом кишки
посредством ее пункционного наполнения
красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего)
после опорожнения от гноя
Зондовая проба - проведение металлического
пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет
кишки через сообщение с целью обнаружения
входных ворот инфекции, а также установления
отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.

51. Лечебная тактика
Если местные симптомы и интоксикация не резко
выражены, возможно парапроктит в стадии
инфильтрата и следует проводить на протяжении 24
часов консервативное лечение Сомнения решаются
при пункции толстой иглой. Мазок по Граму и посев
гноя обязательны!
При выраженной местной и общей картине
воспаления, наличии флуктуации или гноя при
пункции - экстренная операция. Обезболивание
желательно общее. Операция – рассечение гнойной
полости и иссечение пораженной крипты со стороны
просвета прямой кишки.

52. Местное лечение после операции проводят с учетом
фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения
раневой поверхности, используют мази на
водорастворимой основе (например, "Левосин"), а во
второй, при появлении грануляций, - жировые или
желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-
желе)
Облучение поверхности ран инфракрасным или
ультрафиолетовым лазером
На 3-й день после операции днем и на ночь
назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если
нет самостоятельного опорожнения кишечника,
ставят очистительную клизму
Послеоперационный уход

53. Первые 2 дня после операции больному дают
только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают
диету, бедную шлаками.
• На 3-й день после операции днем и на ночь
назначают по 3 г вазелинового масла, а утром,
если нет самостоятельного опорожнения
кишечника, ставят очистительную клизму
Проводят курс лечения антибиотиками.
Режим после операции в целом активный, но
зависит от метода произведенной операции.
При любом виде хирургического вмешательства
больному можно разрешить подниматься с
постели уже на 2-й день после операции

54. Осложнения при остром
парапроктите
После обычного вскрытия гнойника без
ликвидации его внутреннего отверстия у 50-
100% пациентов в последующем
формируются свищи прямой кишки
Недостаточность сфинктеров заднего
прохода (связана с нагноительным
процессом, затронувшим мышечный
сфинктер, или техникой операции)
Рецидив абсцесса, если лежащие в его
основе причины не были устранены.

55. Хронический парапроктит
Хронический парапроктит- следствие
острого парапроктита. Трещина и свищ
области заднего прохода и прямой
кишки.
Эпидемиология
Преобладающий возраст - 20-60 лет, у
детей возникает редко.
Преобладающий пол - мужской (2:1).

56. Классификация хронического
парапроктита
По отношению к просвету прямой кишки:
полные, неполные внутренние свищи
По характеру и направлению свищевого
хода: простые (прямой свищевой ход),
сложные (изогнутый, ветвистый свищевой
ход)
По локализации внутреннего отверстия
свища: передний, задний, боковой
По характеру инфекции: вульгарные,
анаэробные, специфические (туберкулезные,
сифилитические, актиномикозные).

57. Клиническая картина
Постоянные или эпизодические слизисто-
гнойные выделения из наружного свищевого
отверстия или заднего прохода
Мацерация кожи вокруг наружного отверстия
свища
У больных с неполными внутренними свищами
часто бывает анальный зуд
Рубцовые изменения в стенке кишки могут
привести к нарушению функции анального
сфинктера
Боль нехарактерна.

58. Профилактика при остром
парапроктите
Профилактика запоров
Гигиена перианальной области
Ранняя диагностика и своевременное
лечение гнойно-воспалительных
заболеваний тазовых органов
Правильное выполнение клизм,
параректальной новокаиновой блокады
и склерозирующей терапии.

59. Специальные исследования
 Проба с красителем позволяет судить о расположении
внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в
параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости
свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Можно
использовать для прокрашивания свищевого хода перед
операцией, что облегчает его выделение из окружающих тканей
 Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда
через наружное свищевое отверстие (направление свищевого
хода и его ветвление в тканях промежности, отношение
свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие
гнойных полостей в параректальных клетчаточных
пространствах)
 Фистулография - рентгенологическое исследование свищей
прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его
длина и ширина, полости и затеки в параректальных
клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия
свища)
 Ректороманоскопия - исключение или выявление сопутствующих
воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки
прямой кишки, а также высоких свищей

60. Лечение
Стационарное лечение в специализированных
хирургических отделениях (колопроктологии) или
амбулаторное лечение при несложных формах
свищей. Режим после операции в целом
активный, но зависит от метода произведенной
операции. Постельный режим на 1-7 сут.
Диета легкоусваиваемая, бесшлаковая.
Накануне операции больной не ужинает. После
иссечения свища с ушиванием сфинктера стул
задерживают на 3-5 дней, а после иссечения
свища с проведением лигатуры - до 3 дней. С
этой целью назначают бесшлаковую и в то же
время калорийную пищу, в некоторых случаях
прибегают к медикаментозной задержке стула.

61. Ведение в послеоперационном
периоде.
Ежедневные перевязки (утром и
вечером). Перед перевязками
назначают теплые сидячие ванночки со
слабым р-ром перманганата калия.

62. Осложнения при хроническом
парапроктите
Пектеноз - замещение мышечных элементов
подслизистого слоя анального канала
соединительной или рубцовой тканью при
хроническом воспалительном процессе или
длительном спазме, что при водит к недостаточности
анального сфинктера
Недержание кала при механическом повреждении
сфинктера
Заживление раны с образованием грубых,
деформирующих перианальную область рубцов
Озлокачествление свища
Рецидив аноректального свища при неполной
ликвидации внутреннего отверстия или неполном
иссечении свища.

63. Течение и прогноз.
Результаты хирургического лечения в
целом удовлетворительные. Неудачи
обусловлены неадекватным выбором
способа и техническими погрешностями
операции, неправильным
послеоперационным лечением.
Временная нетрудоспособность после
выписки из стационара - 2-5 нед.

64. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
 Прямая кишка выпадает наружу через задний проход,
выворачиваясь наподобие чулка.
 Различают выпадение только слизистой оболочки и
выпадение всех слоев прямой кишки. Изолированное
выпадение слизистой оболочки прямой кишки -
заболевание хроническое и, как правило, не требует
оказания неотложной помощи.
 Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто
развивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за
ослабления мышечного тонуса дна малого таза, с одной
стороны, и подвешивающего аппарата - с другой, и
частого повышения внутрибрюшного давления (понос с
тенезма-ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на
горшке).
 У взрослых заболевание обычно возникает в связи со
значительными физическими нагрузками,
сопровождающимися повышением внутрибрюшного
давления

65. Виды выпадения rectum
 Первый тип.
 Выпадение прямой кишки в результате
чрезмерного поднятия тяжести, натуживания.
Оно возникает, например, у грузчика,
переоценившего свои возможности. Часто
встречается выпадение прямой кишки во
время акта дефекации, особенно у детей (при
сочетании несформированного связочного
аппарата и связанного с диетой
затрудненного стула).

66. Второй патогенетический тип выпадения
прямой кишки - так называемый грыжевой. В
этом случае процесс развивается постепенно
и связан с теми же самыми причинами, что и
возникновение грыжи (повышение
внутрибрюшного давления, постепенно
слабеющие с возрастом брюшная стенка и
связочный аппарат, удерживающий прямую
кишку). Выпадение прямой кишки при этом
сочетается, как правило, с нарушением
функции тазового дна, рядом лежащих
органов.

67. Третий, наиболее сложный тип выпадения,
является в большей степени результатом так
называемого хронического толстокишечного
стаза, проявляющегося хроническими
запорами с нарушением дефекации.
Постоянное натуживание этих больных
проявляется инвагинационным выпадением,
когда часть толстой кишки (например,
сигмовидной) под давлением внедряется в
прямую кишку. Постепенно развивается
внутреннее выпадение, а затем наружное.
Инвагинационные выпадения составляют
примерно третью часть от всех выпадений
прямой кишки.

68. Клиника
В зависимости от тяжести процесса различают
следующие четы-ре степени выпадения:
1) прямая кишка выпадает только во время акта
дефекации и самостоятельно вправляется;
2) выпадение происходит во время акта дефекации,
для вправления требуется ручное пособие;
3) прямая кишка выпадает при любом повышении
внутрибрюшного давления (поднятие тяжести,
кашель, натуживание);
4) выпадение происходит во время ходьбы.
Выпадение прямой кишки при сохраненном тонусе
сфинктера заднего прохода может сопровождаться
ущемлением выпавшего участка кишки с
нарушением кровообращения в нем.

69. Неотложная помощь.
При выпадении прямой кишки v ребенка
необходимо ее экстренное ручное
вправление.
Вправление кишки у ребенка производят 2
человека. Ребенка укладывают на живот,
ноги приподнимают и разводят в стороны.
Выпавшую кишку смазывают вазелином и
пальцами начинают вворачивать ее самую
дистальную часть в отверстие просвета
кишки. Чтобы кишка не выскальзывала из рук,
ее удерживают марлей или пеленкой.

70. После того как основная часть кишки
оказывается ввернутой в собственный
просвет, постепенное надавливание на
остаток пролабированной части приводит к
ее окончательному вправлению.
После вправления кишки на сжатые рукой
ягодицы наклеивают полоски липкого
пластыря и в таком положении стягивают, как
поясом, пеленкой, сложенной в несколько
раз.

71. У взрослых вправление выпавшей кишки во
внебольничных условиях (т.е.при отсутствии
хирургического стола, которому можно
придать определенный наклон)
осуществляют в коленно-локтевом или в
коленно-плечевом положении больного.
Консервативное лечение показано главным
образом в детском возрасте и в начальных
стадиях у взрослых, особенно при внезапно
возникшем выпадении

72. Госпитализация необходима в тех
случаях, когда вправление выпавшей
кишки оказалось затруднительным или
при наличии признаков ущемления
выпавшей кишки. Тотальное выпадение
прямой кишки у большинства
больных требует планового
хирургического лечения.

73. Хирургическое лечение
Наиболее перспективным является
лапароскопический метод лечения
выпадения прямой кишки с применением
специальной сетки, удерживающей прямую
кишку. Сетку фиксируют к мысу крестца с
помощью специального устройства.
Применяется также лапароскопическая
ректопексия. Сигма подшивается к мысу
(промонториуму).

74. Уход за ребенком с выпадением
прямой кишки
Прежде всего, надо прекратить высаживать
ребенка на горшок. Испражняться он должен
стоя или лежа.
Надо следить, чтобы не было запоров, ибо
они также способствуют выпадению.
Назначают послабляющую диету (свежий
кефир, компот из чернослива, свеклу,
морковный сок и т. п.). На горшок ребенка не
высаживают в течение 3-6 месяцев

75. Профилактика у детей и взрослых
Нельзя разрешать ребенку сидеть на
горшке более 2- 3 минут.
Лечить хронический кашель.
Проводить профилактику запоров.
Не поднимать тяжести.

76. Список используемой литературы
 Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской
конференции с международным участием/ Редакционная коллегия:
Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001
 Аминев А. М., Руководство по проктологии, т. 1—3, Куйбышев, 1965г.;
 Аминев А. М., Лекции по проктологии. М.,1986 г.
 Брайцев В. Р., Заболевания прямой кишки, М., 1952;
 Заремба А. А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978.
Материалы сайтаов:
 http://www.iamok.ru/podm/bolezni/catalog/170.html;
 http://www.coloproctology.ru/patient/piles/20030513130222.html (официальный с
 «Протоколы скорой медицинской помощи (догоспитальный этап)» Под
редакцией министра здравоохранения Республики Беларусь
профессора В.А. Остапенко
 Рыжих А. Н., Атлас операций на прямой и толстой кишках, 2 изд., М.,
1968;
 Электронный атлас для школьника «Анатомия»