Download to read offline
![ Современные возможности кардиохирургии чрезвычайно
высоки. Практически при всех видах ВПС можно
выполнить новорожденному корригирующую процедуру.
Ни один ребенок, имеющий показания к хирургическому
лечению не должен быть признан слишком маленьким,
или слишком тяжелым, за исключением пациентов с
множественными тяжелыми, некорректабельными
пороками развития, особенно аномалии развития ЦНС.
Для оптимизации тактики лечения целесообразно
деление на 3 основные группы:
1. Операция по поводу ВПС необходима и возможна [52%]
2. Операция не показана из-за незначительности
гемодинамических нарушений [31%]
3. Некорректабельные ВПС, и неоперабельные по соматике
[17%]](https://image.slidesharecdn.com/random-150208203145-conversion-gate01/85/slide-11-320.jpg)
More Related Content
хирургия впс
- 1. Кафедра и клиникасердечно- сосудистой хирургии ИПО Тема: «Общие вопросы ВПС»
- 2. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системыу детей грудного возраста ВПС занимают главенствующее место, с удивительным постоянством встречаясь среди новорожденных всех стран, независимо от географического положения, уровня социального развития, качества медицинского обеспечения.
- 3. Частота ВПС 2: •среди живорожденных младенцев ~ 0,45 – 4,15% • с учетом случаев внутриутробной смерти плода или ранних выкидышей ~ 39,5% (средний – 7,3%) Частота рождения детей с ВПС в России ~ 0,9%1 1 Кириллова и др.,2000, Школьникова и др.,1997 2 Hoffman J.,1995
- 4. По данным МинздравсоцразвитияРоссии за 2011 год: • Во всех возрастных группах в России впервые зарегистрировано 47289 случаев ВПС • Доля ВПС у детей до 14 лет – 76,55% • Общее число ВПС, зафиксированных в ЛПУ страны – 290641 (на 5104 больше, чем в 2010 г. (+1,8%)) • На диспансерном учете состоит 134643 ребенка в возрасте до 14 лет (77,6% зарегистрированных случаев, среди этого контингента).
- 5. Детская инвалидность составляет– 29460 случаев (9,75% : 10 000 населения) Динамика младенческой смертности от ВПС в России (МЗ РФ, 2011) 2010 г. 2011 г. 45,7% 46,3%
- 6. Порок Частота ● Дефектмежжелудочковой перегородки 20% ● Дефект межпредсердной перегородки 10% ● Открытый артериальный проток 10% ● Коарктация аорты 10% ● Тетрада Фалло 10% ● ТМА 5-8% ● Легочный стеноз 5,1% ● Легочная атрезия (с ДМЖП, без ДМЖП) 5% ● Атриовентрикулярный септальный дефект 2-5% ● Атрезия трикуспидального клапана 3% ● Общий артериальный ствол 3% ● Тотальный аномальный дренаж легочных вен 2% ● Синдром гипоплазии левого сердца 2% ● Перерыв дуги аорты 1% ● Аномалия Эбштейна 0,5% ● Митральный стеноз редко ● Аорто-легочное открытое окно редко Общее распределение ВПС по частоте встречаемости
- 7. • Для планированияпомощи при ВПС важно определить гемодинамическую значимость порока и вероятность развития критических состояний. • Одним из критериев «опасности» порока является «Индекс раннего обращения» – произведение частоты ВПС на частоту критических состояний при нем, деленное на 100. Естественное течение ВПС
- 8. Частота критических состоянийи индекс раннего обращения у новорожденных с ВПС ВПС Частота критических состояний, % ИРО • ТМА 100% 6,4 • ДМЖП 21% 5,9 • С-м ГЛС 92,4 3,9 • КоАо 63,8 3,7 • ОАП 29,8 2,2 • ТФ 34,9 2,1 • АЛА+ДМЖП 98,7 1,6 • ЕЖС 87,8 1,6 • АВК 32,2 1,4 • ДОС 92,1 1,4 • ТАДЛВ 77,3 1,2 • ОАС 97,4 1,1
- 9. • При сложениивсех ИРО можно получить число детей, которые окажутся в клинике в связи с критическим состоянием на 1-ом году жизни (в % от числа родившихся с ВПС). • По данным основных кардиохирургических клиник России: 39 – 42% пациентов с ВПС нуждается в хирургическом лечении на 1-ом году жизни.
- 10. Распределение ВПС взависимости от времени поступления в стационар Место, соответст- вующее частоте порока 0-6 дней 7-13 дней 13-20 дней 180-365 дней 1 ТМА КоАо ДМЖП ДМЖП 2 СГЛС ДМЖП ТМА ОАП 3 ТФ СГЛС КоАо ТФ 4 КоАо ТМА ТФ ДМПП 5 ДМЖП ТФ АВК АВК 6 АЛА+ИМЖП Гетеротаксия Гетеротаксия Лег.ст. 7 Гетеротаксия ОАС ОАС КоАО 8 Прочие ВПС ЕЖС ТАДЛВ Прочие ВПС
- 11. Современные возможностикардиохирургии чрезвычайно высоки. Практически при всех видах ВПС можно выполнить новорожденному корригирующую процедуру. Ни один ребенок, имеющий показания к хирургическому лечению не должен быть признан слишком маленьким, или слишком тяжелым, за исключением пациентов с множественными тяжелыми, некорректабельными пороками развития, особенно аномалии развития ЦНС. Для оптимизации тактики лечения целесообразно деление на 3 основные группы: 1. Операция по поводу ВПС необходима и возможна [52%] 2. Операция не показана из-за незначительности гемодинамических нарушений [31%] 3. Некорректабельные ВПС, и неоперабельные по соматике [17%]
- 12. 1. Предположить наличиеВПС 2. Провести первичную дифференциальную диагностику с внесердечными заболеваниями 3. Провести адекватную интенсивную терапию 4. Выявить патологию, препятствующую возможному оперативному вмешательству 5. Осуществить при необходимости перевод в специализированное кардиохирургическое отделение Задачи для выявления у новорожденных ВПС :
- 13. Фетально-зависимые: - Ductus-зависимые - Foramen-зависимые -Ductus-venosus-зависимые 1) Ухудшение состояния в течение 6-48 часов после рождения (снижение SatO2, нарастание ацидоза) 2) Тотальный или дифференцированный цианоз 3) Отсутствие или исчезновение пульсации на нижних конечностях Фетально-независимые НОВОРОЖДЕННЫЕ С ВПС
- 14. Пороки с ductus-зависимым легочнымкровообращением Пороки с ductus-зависимым системным кровообращением • Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой • ВПС с критическим легочным стенозом • Транспозиция магистральных артерий • Перерыв дуги аорты • Резкая коарктация аорты • Синдром гипоплазии левого сердца
- 15. Протокол обследования новорожденного сподозрением на ВПС 1. Осмотр больного Симптомы гипоксемии или сердечной недостаточности 2. Оценка пульса на всех конечностях Градиент АД руки-ноги 3. Измерение давления на всех конечностях Динамический контроль 4. Аускультация сердца и легких Динамический контроль 5. Рентгенография грудной клетки Состояние легочного рисунка, размеры сердца 6. ЭКГ Положение ЭОС, перегрузка отделов, коронарные изменения 7. Оценка КЩС Степень артериальной гипоксемии, метаболического ацидоза 8. Проба с дыханием 100%-м О2 9. Эхокардиография Анатомо-функциональная оценка сердца
- 16. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Цель первичнойинтенсивной терапии - стабилизация состояния ребенка для дальнейшего перевода в специализированное отделение или учреждение
- 17. • Быстрота иточность постановки диагноза • Патогенетическая оправданность терапии • Своевременность выявления сопутствующей патологии и ее лечения ФАКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- 18. Транспортировка пациента вкардиохирургический стационар • Необходима ли транспортировка? • Может ли состояние пациента ухудшиться во время транспортировки? • Консультация дежурного реаниматолога. Подготовка к транспортировке: • Кооперация с принимающей стороной (консультация кардиолога, специалиста ИТ) • При необходимости ургентной хирургии необходим консенсус с соответствующими специалистами • Оценить сколько времени реально может занять приготовление и транспортировка пациента • Выделить (или вызвать) квалифицированный персонал (обычно врач и сестра ИТ) с соответствующим оборудованием для сопровождения пациента и спланировать с ними план транспортировки
- 19. Подготовка пациента: а) Инфузионнаятерапия • Желательна транспортировка с поддерживающей инфузией (обычно 4 мл/кг/час) • Для избежания хаоса - прекращение всех лишних инфузий без которых пациент может легко обойтись на протяжении относительно короткого путешествия • Для седации лучше применять болюсы препаратов б) Мониторинг • Желательно осуществлять тот же мониторинг, который проводился в ИТ (чаще всего достаточно: ECG, Temp, NIBP/IBP, Sp02) для избежания хаоса - прекращение всех лишних инфузий без которых пациент может легко обойтись на протяжении относительно короткого путешествия в) Вентиляция • Проведение ИВЛ (если пациент интубирован) с параметрами, установленными в ИТ • Проверить наличие достаточного количества кислорода в баллоне • Взять с собой набор для интубации и мешок AMBU для возможности осуществления масочной вентиляции в случае возникновения апноэ г) Необходимые препараты • Препараты, постоянно необходимые пациенту (кардиотоники, простогландин и пр) • Препараты для реанимации Транспортировка пациента в кардиохирургический стационар
- 20. Противопоказания к транспортировке стационар –стационар 1. Продолжающееся кровотечение 2. Отек легких
- 21. Открытый артериальный проток •5-10% от всех ВПС, 1/2000 новорожденных • Вдвое чаще у девочек • Факторы риска: Гипоксия, РДС, краснуха в первом триместре беременности, другой сопутствующий ВПС, наследственные факторы, проживание в высокогорных районах, малый гестационный возраст (30 нед ~ 30%, 28-30 нед ~ 80%)
- 22. Открытый артериальный проток •Результаты коррекции порока – Хирургическая летальность менее 1%, обусловленная высоким риском операции у взрослых больных с высокой ЛГ и хронической сердечной недостаточностью – Реканализация ОАП при: • перевязке ОАП 4-23% • пересечение ОАП 0% • торакоскопическое закрытие ОАП 0-16% • зндоваскулярное закрытие 0-20%
- 23. Открытый артериальный проток Открытыевмешательства Окклюзия ОАП устройством «Amplatzer»
- 24. Дефект межпредсердной перегородки • 10-15%от всех ВПС, 1/1500 новорожденных • Вдвое чаще у девочек • Наиболее часто встречающийся ВПС у взрослых • Первый порок сердца успешно оперированный в условиях ИК
- 25. Дефект межпредсердной перегородки • Результатыкоррекции порока – Хирургическая летальность менее 1% – Осложнения: аэроэмболия, наджелудочковые нарушения ритма, проводимости
- 26. Открытые вмешательства Закрытие ДМППустройством «Amplatzer» Дефект межпредсердной перегородки
- 27. Дефект межжелудочковой перегородки • 20-25%от всех ВПС, 1/500 новорожденных • Наиболее часто встречающийся ВПС • ~50% имеют сопутствующие врожденные аномалии сердца (ОАП, КоАо, перерыв дуги аорты и др.)
- 28. Дефект межжелудочковой перегородки • Результаты –Хирургическая летальность при неосложненных формах менее 1% – Множественные дефекты, сопутствующая патология 7% – Осложнения: БПНПГ 34%, БПНПГ+БПВЛНПГ 8-17%, резидуальный сброс 0,7-2%
- 29. Пластика ДМЖП заплатой Дефектмежжелудочковой перегородки Закрытие ДМЖП устройством «Amplatzer»
- 30. Коарктация аорты • 5-8%от всех ВПС, 0,2-0,6/1000 новорожденных • Сопутствующие ВПС: ОАП, ДМЖП, АоСт, МС
- 31. Коарктация аорты • Результаты –Осложнения: параплегия, кровотечение, парадоксальная гипертензия, аневризма аорты, рекаорктация – Общая летальность 10-15%
- 32.
- 33. Коарктация аорты Баллонная ангиопластикаи стентирование аорты
- 34. Тетрада Фалло • 10%от всех ВПС • Сложный ВПС, включающий: ДМЖП, стеноз выходного отдела правого желудочка, смещение аорты вправо, гипертрофию миокарда ПЖ
- 35. Тетрада Фалло • Результаты –Операционная летальность 2-5%, 5-летняя выживаемость 90%
- 36. Категории риска (RACHS-1) I категория II категория III категория IV категория V категория VI категория •ASD • ОАП >30d. • COTA >30d. • PAPVD • АS >30d • SubAS • PS • VSD • TOF • Glenn • APW • TAPVD >30d • COTA <30d • Протезиро- вание клапана • Ross • ALCAPA • DORV • Fontan • CAVC • PAB • TOF,PA • BT shunt • Switch • Senning • COTA+VSD • Tumor • AS <30d. • Konno • TAPVD <30d. • Rastelli • Switch+VSD • Switch+PAB • Truncus • IAA+VSD • Unifocaliza- tion • Truncus&IAA • Ebstein <30d. • Norwood • Damus
- 37. Infant mortality GNI • Финляндия 427020 $ • Россия 16 2610 $ • Китай 30 1100 $ • Эфиопия 112 90 $ Младенческая смертность и GNI (per capita) некоторых стран (UNICEF)
- 38. Уверены, что кардинальноерешение проблемы детской смертности позволит не только приблизить нас к решению демографического кризиса в стране, но, и явится одной из основ на которых строится будущее России…
- 39. Литература: 1. Оперативная хирургияи топографическая анатомия: учебник/ Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005; 2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010; 3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011; 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. - М.: Практика, 2012; 8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989; 9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.: Медпресс-информ, 2012; 10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.: Медпресс-информ, 2012; 11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).