1. Диагностика и лечение
УДК 616.36-003.826-07
Роль врача общей практики
в диагностике и лечении
неалкогольной жировой болезни
печени
Трухан Д.И.1, Тарасова Л.В.2, Викторова И.А.1
1
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»
2
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»
Резюме. В последние годы проблема НАЖБП привлекает интерес не только гепатологов и га-
строэнтерологов, но и кардиологов и эндокринологов, поскольку НАЖБП значительно чаще
выявляется у пациентов с ожирением и нарушениями жирового и углеводного обмена. Веде-
ние пациентов с неалкогольной болезнью печени (НАЖБП) на стадии стеатоза часто сводится к
пассивному наблюдению за больными. Предлагается дифференциально-диагностический алго-
ритм НАЖБП для врача общей практики, включающий 4 последовательных уровня. Понимание
многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированной с ней полиморбид-
ности позволяет врачу общей практики адекватно оценить прогноз течения болезни, выбрать
необходимую цель и расставить приоритеты как фармакологического, так и нелекарственного
лечения больного на стадии стеатоза.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, врач общей практики, диагностиче-
ский алгоритм, урсодезоксихолевая кислота.
The role of a general practitioner in diagnosis
and treatment of non-alcoholic fatty liver disease
Trukhan D.I., Tarasova L.V., Victorova I.A.
Summary. In last years the issue of NAFLD is interest not only to hepatologists and gastroenterologists,
but cardiologists and endocrinologists as well, since non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is more
common in patients with obesity and disorders of lipid and carbohydrate metabolism.Management of
patient with NAFLD at fatty degeneration stage (steatosis of the liver) is often nothing but passive follow-
up. Differential-diagnostic algorithm for NAFLD with four consecutive levels for general practitioner is
proposed. Comprehension of multifactorial nature of NAFLD and mechanisms of multiple morbidity,
associated with and to place priorities for pharmacological and non-medical treatment for patient at
fatty degeneration stage (steatosis of the liver).
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, general practitioner, diagnostic algorithm, ursodeoxycholic
acid.
АКТУАЛЬНОСТЬ докринологов и кардиологов, поскольку
Проблема неалкогольной жировой бо- НАЖБП значительно чаще выявляется
лезни печени (НАЖБП) в последнее де- у пациентов с ожирением и с нарушения-
сятилетие привлекает интерес не только ми жирового и углеводного обмена: у 4 из
гепатологов и гастроэнтерологов, но и эн- 5 пациентов с ожирением и у половины
58 СВОП № 3 / 2013

2. Диагностика и лечение
пациентов с дислипидемией и сахарным ней печени (ХБП) в США [5]. За этот пери-
диабетом 2 типа. од распространенность гепатита В, гепати-
В настоящее время НАЖБП рассматри- та С и алкогольного гепатита практически
вается в качестве печеночного компонен- не изменилась, а доля НАЖБП среди ХБП
та метаболического синдрома, поскольку увеличилась с 46,8 до 75,1%. Параллель-
практически у всех пациентов с метаболи- но росту распространенности НАЖБП от-
ческим синдромом имеется жировая дис- мечен неуклонный рост распространенно-
трофия гепатоцитов, а у половины обнару- сти ожирения, сахарного диабета 2 типа,
живается стеатогепатит [1]. В связи с этим инсулинорезистентности и артериальной
врачу общей практики целесообразно от- гипертензии.
носиться к первичной метаболической В России, по данным большого эпиде-
НАЖБП (при условии исключения регу- миологического исследования по выявле-
лярного употребления алкоголя) как к пре- нию распространенности НАЖБ в россий-
диктору и одному из ранних и специфич- ской популяции DIREG_L_01903 (2007)
ных маркеров форсированного атерогенеза под руководством академика В.Т. Иваш-
и сахарного диабета 2 типа у пациентов с кина, включившего в себя более 30 тыс.
инсулинорезистентностью, морбидным об- амбулаторных пациентов врачей первого
щим или висцеральным ожирением и мета- контакта, НАЖБП была зарегистрирова-
болическим синдромом [2, 3]. на у 27% пациентов. Из них неалкоголь-
Гистологические изменения в печени, ный стеатоз был выявлен в 80,3%, а стеа-
сходные с картиной алкогольного гепати- тогепатит и цирроз соответственно в 16,8 и
та, впервые описаны J. Ludwig в 1980 г. у 2,9% случаев. При этом о наличии данного
пациентов, не употреблявших алкоголь в заболевания знали лишь 1% из обследо-
количествах, вызывающих повреждение ванных лиц [6, 7].
печени. У 10% пациентов с НАЖБП (2–3%
Понятие НАЖБП четко очерчено и всех взрослых) имеет место НАСГ. Чаще
охватывает спектр поражений печени, НАСГ выявляется у женщин в возрасте
включающий: 40–50 лет в 60–75% случаев [8]. Обследо-
• жировую дистрофию (стеатоз пече- вание больших групп пациентов с крип-
ни); тогенным циррозом печени, включавшее
• жировую дистрофию с воспалением оценку сопутствующих заболеваний и
и повреждением гепатоцитов (неал- факторов риска, позволяет предполагать,
когольный или метаболический сте- что во многих случаях (до 60–80%) цирроз
атогепатит — НАСГ) и фиброзом (с печени «неясной этиологии» развивается
возможностью прогрессии с исходом на фоне недиагностируемого НАСГ.
в цирроз). По данным эпидемиологического ис-
следования, проведенного в Великобрита-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ нии, у 2% пациентов со стеатозом печени
Эпидемиологические исследования по- в течение 15–20 лет и у 12% пациентов с
следнего десятилетия показывают, что НАСГ в течение 8 лет отмечается прогрес-
НАЖБП является одним из самых рас- сирование НАЖБП в цирроз печени.
пространенных заболеваний желудочно-
кишечного тракта в США и странах Запад- ЭТИОЛОГИЯ
ной Европы. Распространенность НАЖБП Выделяют случаи первичного и вторич-
в общей популяции взрослого населения ного стеатоза печени и НАСГ (табл. 1).
индустриально развитых стран составляет Первичная НАЖБП, как правило, ассо-
около 25%, варьируя в различных эпиде- циирована с ожирением и с эндогенными
миологических исследованиях в пределах нарушениями липидного и углеводного
20–35%, а в некоторых этнических груп- обмена. Общность патогенеза, тесные ассо-
пах, например среди испаноязычных лю- циации с другими проявлениями инсули-
дей, достигает 45% [4]. норезистентности позволяют рассматри-
С 1988 по 2008 гг. в рамках исследова- вать НАЖБП как поражение печени при
тельской программы National Health and метаболическом синдроме.
Nutrition Examination Surveys изучена НАЖБП может развиваться при за-
распространенность хронических болез- болеваниях различной этиологии, не
СВОП № 3 / 2013 59

3. Диагностика и лечение
Таблица 1
Этиологические факторы неалкогольной жировой болезни печени
Первичный стеатоз
Вторичный стеатоз и НАСГ
и НАСГ
Ожирение Лекарственные препараты: амиодарон (кордарон),
Сахарный диабет (в осо- метотрексат, тамоксифен, аналоги нуклеозидов, ГКС,
бенности синдром рези- синтетические эстрогены, тетрациклин, НПВП (ацетилса-
стентности к инсулину) лициловая кислота, нимесулид, индометацин, ибупрофен),
Гиперлипидемия вальпроат натрия, нифедипин, дилтиазем и пр.
Метаболический синдром Биологически активные добавки (БАДы), в состав кото-
рых входят чапарель, белокопытник, окопник, германий,
чистотел большой, кава и др.
Синдром мальабсорбции (как следствие наложения илео-
еюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы,
гастропластики по поводу ожирения, расширенной резек-
ции тонкой кишки и пр.).
Быстрое похудание (более 1,6 кг в неделю).
Длительное (свыше 2 недель) парентеральное питание
(в особенности не содержащее жиров или не сбалансирован-
ное по содержанию углеводов и жиров).
Смешанные нарушения (нарушения кишечного микробио-
ценоза на фоне дивертикулеза тонкой кишки и пр.).
Врожденные аномалии обмена. Абеталипротеинемия.
Липодистрофия конечностей. Болезнь Вильяма-Крисчена.
Болезнь Вильсона-Коновалова
связанных с ожирением или инсулино- вый удар»). На втором этапе, на фоне уже
резистентностью, объединяемых общим существующей жировой дистрофии, про-
патоморфологическим феноменом: жи- исходят реакции окисления СЖК и об-
ровой инфильтрацией паренхимы пече- разуются продукты перекисного окисле-
ни с присоединением асептического вос- ния липидов (ПОЛ) и реактивные формы
паления и последующим фиброгенезом. кислорода (РФК) — оксидативный стресс
В этих случаях НАЖБП принято называть («второй удар»), что приводит к повреж-
вторичной. Вторичная НАЖБП может ин- дению клеток печени, формированию сте-
дуцироваться внешними воздействиями атогепатита, а в последующем и фиброза
и развиваться на фоне некоторых метабо- печени.
лических расстройств, приема ряда меди-
каментов и БАДов, синдрома мальабсорб- КЛИНИКА
ции. Главная клиническая особенность те-
чения НАЖБП (стеатоза и НАСГ) — это
ПАТОГЕНЕЗ малосимптомность. Симптомы НАЖБП
Ведущей гипотезой патогенеза НАЖБП неспецифичны и лишь свидетельствуют о
в настоящее время является теория «двух самом факте поражения печени, но не кор-
ударов». На первом этапе происходит на- релируют со степенью его тяжести.
копление жира в гепатоцитах и звездча- Астения (общая слабость, повышенная
тых клетках в результате повышения по- утомляемость и пр.) является наиболее ча-
ступления в печень свободных жирных стым синдромом, выявляемым у пациен-
кислот (СЖК), снижения скорости бета- тов со стеатозом и НАСГ. Выявление при
окисления СЖК в митохондриях пече- осмотре пациента с НАСГ «бессимптом-
ни, повышения синтеза жирных кислот в ной» гепатомегалии может достигать, по
митохондриях печени, снижения синтеза данным литературы, 75% случаев. Другие
или секреции ЛПОНП и экспорта тригли- характерные для хронических заболева-
церидов в составе ЛПОНП, что приводит ний печени симптомы у большинства па-
к формированию стеатоза печени («пер- циентов чаще всего отсутствуют.
60 СВОП № 3 / 2013

4. Диагностика и лечение
Средний возраст больных на момент ди- У пациентов часто определяются лабо-
агностики НАЖБП составляет 45–50 лет. раторные признаки нарушения углеводно-
Большинство пациентов, страдающих сте- го (повышение уровня глюкозы крови или
атозом печени и НАСГ, имеют избыточную нарушенная толерантность к глюкозе) и
массу тела, на 10–40% превышающую жирового (гиперхолестеринемия и гипер-
идеальную (ИМТ > 30 кг/м2). При первич- триглицеридемия) обмена. Гематологиче-
ной НАЖБП в клинической картине при- ские нарушения для НАСГ не характерны
сутствуют симптомы, связанные с сопут- вплоть до развития гиперспленизма при
ствующими нарушениями углеводного и циррозе печени.
липидного обмена. Инструментальные методы обследо-
Характерной составляющей клиниче- вания (УЗИ, компьютерная томография,
ской картины НАЖБП является наличие магнитно-резонансная томография) по-
симптомокомплекса функциональных зволяют верифицировать гепатомегалию,
расстройств билиарного тракта (дисфунк- косвенно оценить степень стеатоза печени
ции желчного пузыря и желчевыводящих и зарегистрировать формирование пор-
путей) — до 30% больных предъявляют тальной гипертензии. Радионуклидное
жалобы на боли и дискомфорт в правом сканирование с коллоидом серы, мечен-
подреберье, связанные с приемом пищи. ным 99mTc, позволяет визуализировать
очаговый стеатоз как дефекты накопления
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ изотопа.
Синдром цитолиза при НАЖБП прояв- С помощью методов визуализации не
ляется повышением активности сыворо- представляется возможным провести раз-
точной аланинаминотрансферазы (АЛАТ) личия между стеатозом печени и НАСГ.
в 2–3 раза и аспартатаминотрансферазы ФГДС позволяет диагностировать ва-
(АСАТ) в 2–10 раз по сравнению с нормой. рикозное расширение вен пищевода при
Оценка соотношения АСАТ/АЛАТ не по- трансформации стеатогепатита в цирроз
зволяет провести различия между алко- печени.
гольным гепатитом и НАСГ. Соотношение
АСАТ/АЛАТ, превышающее 3, обнаружи- ДИАГНОСТИКА
вается примерно у 32% пациентов с НАСГ, НАЖБП чаще всего выявляется слу-
свыше 1 — у 40 % пациентов. чайно, когда при ультразвуковом исследо-
Синдром холестаза. Гипербилирубине- вании органов брюшной полости пациента
мия в пределах 25–35 ммоль/л имеет место выявляют признаки жировой дистрофии
в 12–17% случаев, чаще уровень сыворо- печени. К ультразвуковым признакам
точного билирубина сохраняется в пределах диффузного жирового поражения печени
нормы. Активность щелочной фосфатазы относятся:
умеренно повышена у 40–60% пациентов. 1) диффузная гиперэхогенная эхо-
У 30–60% больных НАСГ возможно повы- структура («яркая» печень);
шение активности щелочной фосфатазы 2) усиленная эхоструктура печени по
(ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы сравнению с почками;
(ГГТП), обычно не более чем до 2 норм. 3) нечеткость и сглаженность сосуди-
Синдром гепатодепрессии не харак- стого рисунка;
терен для НАСГ. Печеночно-клеточная 4) дистальное затухание (ослабление)
недостаточность развивается лишь при сигнала.
формировании цирроза печени, однако ги- В ряде случаев на фоне жировой инфиль-
поальбуминемия при НАСГ отмечается у трации могут визуализироваться участки
больных с диабетической нефропатией. пониженной эхогенности, соответствую-
Мезенхимально-воспалительный син- щие неизмененной паренхиме печени.
дром, или синдром «воспаления», также В предложенном алгоритме врача пер-
не является характерным для НАСГ, од- вого контакта по диагностике НАЖБП [9]
нако возможно выявление гипергаммагло- для врача общей практики целесообразно
булинемии у 13–30% больных, антител к выделить 4 уровня (схемы 1–4).
ядерному антигену в титре 1:40 — 1:320 — На 1-м уровне врачу общей практики
у 40% больных, при этом антитела к глад- важно не ограничиваться констатацией
кой мускулатуре отсутствуют. факта наличия у пациента умеренной ге-
СВОП № 3 / 2013 61

5. Диагностика и лечение
патомегалии и общеизвестных признаков На 3-м уровне ведения больного с
стеатоза печени, а продолжить обследова- НАЖБП (рис. 3), при наличии синдрома
ние с целью исключения активности вос- цитолиза, в первую очередь врачом общей
палительного процесса путем определения практики проводится исследование, ис-
концентрации сывороточных трансаминаз ключающее наличие вирусного гепатита.
(АЛАТ и АСАТ), поскольку у каждого де- В случае обнаружения острого или хро-
сятого пациента с ультразвуковыми при- нического вирусного поражения печени
знаками стеатоза уже имеется синдром курация больного осуществляется в соот-
цитолиза (рис. 1). Наиболее целесообраз- ветствии с рекомендациями врача-инфек-
ным является проведение врачами общей циониста. При отсутствии вирусов гепати-
практики скрининга НАЖБП у пациентов тов в сыворотке крови синдром цитолиза
с наличием факторов риска развития пер- позволяет предполагать возможное нали-
вичной и вторичной НАЖБП (табл. 1). чие у больного стеатогепатита, этиологи-
На 2-м уровне (рис. 2) ведение больно- ческими факторами развития которого
го с НАЖБП осуществляется врачом об- может быть злоупотребление пациентом
щей практики. Врачу первичного контакта алкоголя и его суррогатов.
очень важно убедить больного в необходи- Активное выявление лиц, злоупотре-
мости соблюдения гиполипидемической бляющих спиртными напитками, с по-
диеты, увеличения двигательной активно- ражением печени на фоне хронической
сти, отказа от курения, а также объяснить алкогольной интоксикации осущест-
целесообразность приема лекарственных вляется по клиническим (одутловатость
средств, улучшающих метаболизм пече- лица, расширение капиллярной сети
ночной клетки. В случае обнаружения у на коже лица, увеличение околоушных
больного отклонений от условной нормы в слюнных желез, гинекомастия, тремор
липидном и углеводном обменах врач об- пальцев рук, контрактура Дюпюитрена,
щей практики привлекает к ведению па- «мраморность» кожных покровов, повы-
циента кардиолога и эндокринолога. Цель шенная потливость, раздражительность)
подобного взаимодействия врачей разных и лабораторным критериям (соотношение
специальностей в подборе наиболее адек- АСАТ/АЛАТ более 1, увеличение ГГТП и
ватной схемы лечения НАЖБП, с учетом иммуноглобулина А в сыворотке крови),
пола, возраста больного и особенностей а также с использованием специально раз-
его врожденного и приобретенного обмена работанных опросников (MAST, CAGE,
веществ. «Здоровье и образ жизни» и др.).
Рис. 1. Алгоритм врача общей практики по диагностике НАЖБП (1 уровень)
62 СВОП № 3 / 2013

6. Диагностика и лечение
Рис. 2. Алгоритм врача общей практики по диагностике НАЖБП (2 уровень)
Рис. 3. Алгоритм врача общей практики по диагностике НАЖБП (3 уровень)
Наличие у больного НАЖБП синдрома Полиорганность поражения и многооб-
гепатодепрессии в сочетании с варикозным разие проявлений требуют от врача общей
расширением вен пищевода на 4-м уровне практики умения выделять основные кли-
(рис. 4) предполагает активное выявление нические (табл. 2) и лабораторные синдро-
врачом общей практики цирротической мы (цитолиза, холестаза, недостаточности
трансформации печени. Ведение больного синтетической функции печени, иммуно-
с НАЖБП на стадии цирроза проводится в депрессии и печеночной гиперазотемии),
соответствии с рекомендациями гастроэн- наиболее характерные для цирроза пе-
теролога или гепатолога. чени.
СВОП № 3 / 2013 63

7. Диагностика и лечение
Схема 4. Алгоритм врача общей практики по диагностике НАЖБП (4 уровень)
Таблица 2
Клинические проявления при циррозе печени
Синдром Клинические проявления
Диспепсический Тошнота различной степени выраженности, горечь во рту, вздутие живота,
усиливающееся после приема жирной пищи, чередование запоров и поносов
Болевой Дискомфорт, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье (при
умеренной гепатомегалии), усиливающиеся после еды.
Интенсивная боль, чаще постоянного характера (при выраженной гепатоме-
галии вследствие растяжения глиссоновой капсулы)
Астеновегетативный Раздражительность, головная боль, бессонница ночью, сонливость днем
Гипотрофический Похудание, атрофия мышц конечностей, снижение мышечного тонуса и
силы
Малых печеночных Телеангиоэктазии, лакированный язык, пальмарная эритема, кармино-
признаков во-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ, гинекомастия и
уменьшение оволосения у мужчин, атрофия половых органов, сладковатый
печеночный запах изо рта
Желтушный Желтушное окрашивание кожи и склер становится заметным на глаз при
увеличении билирубина более 35 мкмоль/л
Холестаза Зуд кожных покровов, следы расчесов на коже; ксантомы и ксантелазмы
в области век, ушных раковин, на локтях; «жирный», полуоформленный
стул, мажущий унитаз; признаки дефицита жирорастворимых витаминов
(снижение сумеречного зрения, сухость кожных покровов, половая слабость
у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин)
Геморрагический Геморрагические высыпания на коже, кровоподтеки, носовые, десневые,
ректальные, желудочные, пищеводные кровотечения
64 СВОП № 3 / 2013

8. Диагностика и лечение
Окончание табл. 2
Синдром Клинические проявления
Накопление жидкости в брюшной полости, в плевральных полостях,
полости перикарда. При синдроме сдавления нижней полой вены асцит
Отечно-асцитический
сопровождается отеком нижних конечностей. Максимальное проявление —
анасарка
Развитие коллатерального кровообращения — порто-кавальных анастомо-
зов (в кардиальной части желудка и брюшной части пищевода; между верх-
ними геморроидальными венами, средними и нижними; ветвями воротной
Портальной вены и венами передней брюшной стенки).
гипертензии Кровотечение из варикозно расширенных вен.
Асцит.
Спленомегалия (возникает как системная реакция ретикулогистиоцитарной
ткани)
Энцефалопатии Изменение сознания, интеллекта, поведения, нейромышечные нарушения
Снижение почечного кровотока при циррозе печени. Характеризуется оли-
Гепаторенальный
гурией, резким снижением Na мочи (менее 10 мэкв/л)
Клинико-биохимические маркеры В тех случаях, когда уровень сыворо-
НАЖБП недостаточно специфичны, по- точных аминотрансфераз в норме, биопсия
этому программа обследования пациента печени не показана.
должна быть направлена на исключение Диагностика первичного НАСГ требу-
заболеваний печени различной этиоло- ет исключения воздействия лекарств, об-
гии, в том числе аутоиммунного гепатита ладающих способностью индуцировать
(оценить титры антинуклеарных антител, вторичный НАСГ. Стойкое двукратное
антител к гладкой мускулатуре, целесо- повышение трансаминаз в крови на фоне
образно исследование антимитохондри- лечения больного амиодароном требует
альных антител и LKM-I), болезни Виль- проведения пункционной биопсии печени.
сона-Коновалова (исследовать уровень При повышении активности сывороточ-
церулоплазмина крови); врожденной не- ных трансаминаз у пациента, получаю-
достаточности альфа-1-антитрипсина; щего метотрексат, дозу препарата следует
идиопатического (генетического) гемох- уменьшить с последующим временным
роматоза (исследовать обмен железа, оце- прекращением приема, если уровень фер-
нить состояние других органов). ментов не нормализуется. Необходимо об-
Морфологическое исследование печени судить вопрос о биопсии печени перед воз-
служит основой диагностики НАЖБП, од- обновлением терапии.
нако без учета данных анамнеза (исключе- Таким образом, при наличии у пациен-
ния употребления пациентом алкоголя в та метаболического синдрома и криптоген-
гепатотоксической дозе — более 20 мл эта- ного поражения печени диагноз НАЖБП
нола в сутки) по гистологической картине является наиболее вероятным.
невозможно провести различие между ал-
когольным гепатитом и НАСГ. ЛЕЧЕНИЕ
В соответствии с рекомендациями Бо- Из представленных выше эпидемиологи-
лонской конференции (2009) биопсию пе- ческих данных следует важный практиче-
чени пациентам с НАЖБП рекомендуется ский вывод: каждый четвертый-третий па-
проводить в следующих случаях: наличие циент, посещающий врача первого контакта
мотивации пациента; наличие сахарного (врача общей практики и врача-терапевта) в
диабета 2 типа; андроидного ожирения; поликлиниках России, нуждается в профи-
тромбоцитопении 140 × 109/л и менее; ин- лактическом лечении стеатоза печени.
сулинорезистентности; при любых косвен- На сегодняшний день в системе здраво-
ных признаках цирроза [10]. охранения только врачи первого контакта
СВОП № 3 / 2013 65

9. Диагностика и лечение
(врач общей практики и врач-терапевт) НАЖБП. Описано центральное, аноректи-
имеют реальную возможность организа- ческое действие метформина, приводящее
ции ранней профилактики НАЖБП, разъ- к уменьшению потребления пищи и сни-
ясняя пациентам необходимость борьбы с жению массы тела. Возможность примене-
факторами риска сахарного диабета 2 типа ния тиазолидиндионов в лечении НАЖБП
и сердечно-сосудистых заболеваний, пре- требует в настоящее время дополнитель-
имущества здорового образа жизни. ных исследований, в первую очередь в
Важная роль врача общей практики связи с выявленными неблагоприятными
заключается в мониторинге и обеспече- побочными эффектами росиглитазона на
нии высокой приверженности пациентов сердечно-сосудистую систему. Так, в базе
к немедикаментозному лечению и фарма- данных ВОЗ о неблагоприятных побочных
котерапии причин НАЖБП. И наконец, с реакциях (Vigibase) имеется 4842 сообще-
учетом общих механизмов формирования ния о развитии сердечно-сосудистых ос-
и прогрессирования НАЖБП врач общей ложнений фармакотерапии росиглитазо-
практики может самостоятельно приме- ном. В 2011 г. отмечено, что прием другого
нять все известные методы патогенетиче- препарата этой группы –пиоглитазона по-
ской терапии. вышает риск развития рака мочевого пу-
Общепринятой схемы лечения НАЖБП зыря и интерстициальной пневмонии.
нет. Поскольку заболевание часто сочета- Имеет значение и выбор антигипер-
ется с ожирением, СД, дислипидемией, тензивного препарата, который не только
необходимо проводить коррекцию этих со- должен эффективно снижать высокий уро-
стояний, т. е. лечить метаболический син- вень АД, но и уменьшать инсулинорези-
дром. Коррекция основных проявлений стентность и симпатическую активность,
метаболического синдрома (уменьшение улучшать метаболизм глюкозы, не оказы-
степени ожирения, артериальной гипер- вать отрицательного влияния на другие
тензии, инсулинорезистентности, дисли- виды обмена.
пидемии, гиперурикемии) сочетается с Принципы лечения больных НАЖБП
позитивной динамикой функциональных основываются на необходимости активно-
печеночных тестов. го лечения только пациентов с прогресси-
Диетические мероприятия: постепен- рующим течением или высоким риском
ное, умеренное похудание наиболее эф- прогрессии заболевания. Очевидно, что
фективно в случаях развития НАЖБП на большая часть пациентов с НАЖБП ха-
фоне ожирения и сахарного диабета и со- рактеризуется мягким, благоприятным
провождается положительной динамикой течением болезни. Таким пациентам по-
клинико-лабораторных показателей, сни- казана терапия, сочетающая в себе анти-
жением индекса гистологической активно- оксидантную защиту, стабилизацию мем-
сти. Однако резкое похудание может вести бран гепатоцитов, иммуномодуляцию,
к ухудшению течения болезни. Необходи- обеспечивающую противовоспалительную
мо отметить, что активность трансаминаз активность, а также направленная в ос-
на фоне голода и быстрой потери веса не- новном на купирование проявлений дис-
редко снижается или даже становится нор- функции желчевыводящих путей.
мальной, в то время как гистологически Возможно применение различных
отмечается явное ухудшение (централь- гепатопротекторов: препаратов урсоде-
ные некрозы, портальное воспаление, пе- зоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе
рицеллюлярный фиброз) состояния пече- 10–15 мг/кг в день, эссенциальных фосфо-
ни, кроме степени стеатоза. Безопасным, липидов и других фитопрепаратов, оказы-
но эффективным является снижение веса вающих гепатопротективное действие.
не более 1,6 кг в неделю, что достигается Для терапии заболеваний печени из
при суточной калорийности 25 кал/кг, ак- разных групп препаратов наибольшее
тивных физических упражнениях. значение имеет УДХК — гидрофильная
Важную роль в патогенезе НАЖБ играет нетоксичная третичная желчная кисло-
инсулинорезистентность. Это послужило та, образующаяся под действием бактери-
предпосылкой к изучению эффективности альных ферментов из 7-кето-литохолевой
применения инсулиновых сенситайзеров кислоты, которая поступает в печень из
(тиазолидиндионов) и метформина при тонкой кишки. На фоне его приема умень-
66 СВОП № 3 / 2013

10. Диагностика и лечение
шается энтерогепатическая циркуляция вать УДХК в качестве альтернативной
гидрофобных желчных кислот, пред- гиполипидемической терапии у больных
упреждается их токсический эффект на с сопутствующей НАЖБП в стадии стеато-
мембраны гепатоцитов и эпителий желч- гепатита и гипертрансаминаземией выше
ных протоков. 3 норм в стандартной дозировке 15 мг/кг.
Механизмы действия УДХК многооб- В соответствии с российскими рекомен-
разны и пока окончательно не изучены. дациями «Диагностика и коррекция на-
Экспериментальные и клинические дан- рушений липидного обмена с целью про-
ные свидетельствуют о том, что УДХК филактики и лечения атеросклероза» 4-го
оказывает гепатопротективный, антихо- пересмотра урсодезоксихолевая кислота
лестатический, иммуномодулирующий, рекомендуется в качестве препарата «под-
гипохолестеринемический, антифиброти- держки» у пациентов очень высокого и вы-
ческий, антиоксидантный, апоптознорма- сокого риска осложнений атеросклероза с
лизующий, литолитический и антиканце- «компроментированной печенью», полу-
рогенный эффекты. Наибольшее значение чающих терапию статинами.
в профилактике и терапии НАЖБП имеют Пациентам с метаболическим синдро-
первые 8 эффектов УДХК. мом и дислипидемией показана липид-
Многообразие биохимических и имму- снижающая терапия, однако на практике
нологических эффектов УДХК определя- именно наличие у пациента НАЖБП огра-
ет возможность ее назначения при любой ничивает возможности проведения адек-
клинической форме НАЖБП. Эффектив- ватной гиполипидемической терапии, уве-
ность УДХК при НАЖБП обусловлена па- личивая сердечно-сосудистые риски.
тогенетической обоснованностью назначе- Пациентам с НАЖБП в стадии стеатоге-
ния препарата, поскольку он воздействует патита (гипертрансаминаземия до 3 норм),
на большинство факторов и первого, и вто- которые относятся к высокой категории
рого «ударов» в развитии болезни, о кото- риска развития атеросклероза, и/или име-
рых было сказано выше. ющим высокие уровни общего ХС и ХС
Дополнительным, а возможно и основ- ЛПНП, назначается комбинированная тера-
ным, аргументом в пользу выбора УДХК пия: статин + УДХК 15 мг/кг курсом от 3 до
среди других гепатопротекторов является 6 месяцев, до нормализации уровня транс-
ингибирующий эффект на фермент ГМГ- аминаз (рис. 5). При гипертрансаминаземии
КоА-редуктазу, участвующий в синтезе выше 3 норм показана монотерапия препа-
эндогенного холестерина, вследствие чего ратами УДХК с последующим контролем
препарат может положительно влиять на активности печеночных ферментов и добав-
дислипидемию, что позволяет использо- лением статина, после их снижения.
Рис. 5. Алгоритм лечения дислипидемии при НАСГ и метаболическом синдроме
СВОП № 3 / 2013 67

11. Диагностика и лечение
Таким образом, ведущая роль в диагно- логия и гепатология. Русское изда-
стике НАЖБП принадлежит амбулатор- ние — 2011. — Т. 4, № 5. — С. 261–
ному звену здравоохранения, в том числе 267.
и врачу общей практики. 6. Drapkina O. Ivashkin V. Prevalence
Понимание многофакторности НАЖБП and risk factors for non–alcogolic fatty
и механизмов формирования ассоцииро- liver disease in Russian federation
ванной с ней полиморбидности позволяет // International liver congress. —
врачу общей практики адекватно оценить 2010. — Abstract book. — p. 138.
ее прогноз, выбрать необходимую цель и 7. Драпкина О., Смирин В., Ивашкин
расставить приоритеты как фармакологи- В. Сахарный диабет как фактор ри-
ческого, так и нелекарственного лечения. ска неалкогольной жировой болезни
Лечебные мероприятия при НАЖБП сле- печени // Врач. — 2010. — № 3. —
дует проводить как можно ранее, на стадии С. 7.
стеатоза. Среди гепатопротекторов, вслед- 8. Neuschwander-Tetri B A., Caldwell
ствие патогенетической обоснованности, SH. Nonalcoholic steatohepatitis:
многогранности действия и доказательной Summary of an AASLD Single Topic
базы, предпочтение следует отдавать пре- Conference // Hepatology. — 2003. —
паратам УДХК. При этом целесообразно № 37 (5). — p. 1202–1219.
использовать препараты УДХК, содер- 9. Трухан Д.И. Неалкогольная жиро-
жащие в инструкции по медицинскому вая болезнь печени в практике врача
применению препарата в качестве зареги- первого контакта // Клинические
стрированных показаний неалкогольную перспективы гастроэнтерологии,
жировую болезнь печени и неалкогольный гепатологии. — 2012. — № 1. —
стеатогепатит (www.rlsnet.ru, www.vidal. С. 3–9.
ru). 10. Ratziu V. et al. A proposal for current
and future therapeutic strategies for
ЛИТЕРАТУРА NASH // EASL Special Conference
1. Драпкина О.М. Компоненты мета- «NAFLD/NASH and Related Metabolic
болического синдрома: фокус на не- Disease», Bologna, Italy, 2009. —
алкогольную жировую болезнь пече- Program and Abstracts. — P. 29.
ни // Справочник поликлинического
врача. — 2009. — № 10 . — С. 64–67. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
2. Younossi Z.M., Gramlich T., Matteo- Трухан Дмитрий Иванович, д-р мед.
ni C.A. et al. Nonalcoholic fatty liver наук, доцент, профессор кафедры вну-
disease in patients with type 2 diabe- тренних болезней и поликлинической те-
tes // Clin Gastroenterol Hepatol. — рапии ГБОУ ВПО «Омская государствен-
2004. — Mar. № 2 (3). — р. 262–265. ная медицинская академия Минздрава
3. Friis-Liby I., Aldenborg F., Jerlstad России», dmitry_trukhan@mail.ru
P. et al. High prevalence of metabolic Тарасова Лариса Владимировна, д-р
complications in patients with non- мед. наук, доцент, главный гастроэнтеро-
alcoholic fatty liver disease // Scand лог МЗСР Чувашской Республики, зав. Ре-
J Gastroenterol. — 2004. — Sep. спубликанским гастроэнтерологическим
№ 39(9). — р. 864–869. центром, доцент кафедры госпитальной
4. Clark J.M. The epidemiology of терапии № 1 с курсом фтизиатрии меди-
nonalcoholic fatty liver disease in цинского факультета ФГБОУ ВПО «Чу-
adults // J Clin Gastroenterol. — вашский государственный университет
2006. — Mar. № 40. — Suppl 1.– им. И.Н. Ульянова», tlarisagast18@mail.ru
p. 5–10. Викторова Инна Анатольевна, д-р
5. Younossi Z.M., Stepanova M., Affen- мед. наук, профессор, зав. кафедрой вну-
dy M. et al. Изменение распростра- тренних болезней и поликлинической те-
ненности основных хронических бо- рапии ГБОУ ВПО «Омская государствен-
лезней печени в США с 1998 по 2008 ная медицинская академия Минздрава
год // Клиническая гастроэнтеро- России», innaviktorova@yandex.ru
68 СВОП № 3 / 2013