Downloaded 17 times
More Related Content
Similar to 08адаменко хронический запор 25.09.14
08адаменко хронический запор 25.09.14
- 1. Хронический запор: выбор диагностической и лечебной тактики в амбулаторных условиях Адаменко Елена Ивановна доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет», к.м.н., доцент главный внештатный специалист по общей врачебной практике Министерства здравоохранения Республики Беларусь
- 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СТУЛА • Частота • От 3-х раз/сут. до 3-х раз/нед. Консистенция • Оформленный • Масса • Около 250 г/сут. • Отсутствие крови, гноя
- 3. Точка зрения больных: необходимость напряжения при дефекации - 52% образование “овечьего” кала - 44% невозможность дефекации, когда в этом возникает потребность - 34% редкая дефекация - 33%
- 4. С точки зренияклинициста • пациент, который не принимает слабительных средств, предъявляет по крайней мере две жалобы из нижеперечисленных, которые беспокоили его в течение 12-недельного периода за последние 12/6 месяцев (Римские Критерии II/ III): менее, чем 3-разовое опорожнение кишечника (ОК) в течение недели твердый кал не менее, чем в 25% ОК чувство неполной эвакуации кала не менее, чем в 25% ОК значительное натуживание не менее, чем в 25% ОК Необходимость мануальных приемов для облегчения дефекации не менее, чем в 25% ОК
- 5. Причины запора Запорявляется симптомом, а не болезнью • Внешние: недостаточное потребление пищевых волокон, жидкости; игнорирование позывов к дефекации • Структурные: колоректальные; неоплазма, стриктура, ишемия, заворот кишок, дивертикулы аноректальные: воспаление, пролапс, ректоцеле, трещина, стриктура
- 6. Причины запора Системные: • Гипокалиемия • Гиперкальциемия • Гиперпаратиреоидизм • Гипо/гипертироз • Сахарный диабет • Болезнь Аддисона • Феохромоцитома • Амилоидоз • Склеродермия, полимиозит • Беременность Лекарственные препараты • Аналгетики, НПВС, опиаты • Антихолинергические средства • атропиноподобные вещества, антидепрессанты, нейролептики, антипсихотические средства • Алюминий (антациды, сукральфат), сульфат бария, висмут, кальций, железо, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец) • Холестирамин, полистирен
- 7. Причины запора •Неопределенные патофизиологические причины: Синдром раздраженной кишки Запор медленного продвижения каловых масс Дисфункция тазового дна • Неврологические
- 8. Патогенез • наиболееобщей причиной запора является уменьшенное содержание пищевых волокон • Расстройства моторики • Патология тазового дна Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (WGO/OMGE)
- 9. Патогенез: расстройства моторики • Психические факторы: депрессия, сексуальное насилие, неадекватное отношение к еде и дефекации • Неадекватное питание: недостаточное потребление пищевых волокон, дегидратация, обусловленная потреблением недостаточного количества воды • Приемом лекарственных препаратов • Инертностью стенки кишки или медленное продвижение каловых масс • Синдромом раздраженной кишки (СРК) • Интестинальной миопатией • Синдромом Огилви (острая толстокишечная псевдообструкция, причиной которой являются расстройства симпатической иннервации) • Неврологические причины (редко): повреждение спинного мозга, Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы, ишемия, опухоль • Эндокринные заболевания (гипотироз)
- 10. Патогенез: патология тазовогодна • Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера: синдром спастического тазового дна синдром «анизма» - синдром "обструкции" тазовых органов, проявляется затруднением эвакуации кала, мочи, эякулята, плода (в родах), зависит от состояния замыкательного аппарата (сфинктеров мышц тазового дна и кровенаполнения сосудистых кавернозных образований), а также их адекватной функциональной активности и синхронности в работе с резервуарами. диссинергия- нарушение координации мышц тазового дна при дефекации)
- 11. Патогенез: патология тазовогодна • Затруднение прохождения кала в органах тазового дна: пролапс прямой кишки энтероцеле (выпячивание петли тонкой кишки во влагалище. ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища) инвагинация прямой кишки
- 12. У пожилых •колоректальные функции не в очень значительной степени нарушаются в процессе старения. • Запор у старых людей обычно не является следствием старения, его возникновение обусловлено такими способствующими факторами, как: • хронические заболевания, • неподвижность, • неврологические и психические нарушения, • лекарственные препараты, неадекватное питание и т.д.
- 13. У детей •В младенческом и детском возрасте большинство случаев запора имеет функциональные, а не органические причины. • Запор у детей также может быть связан с такими специфическими причинами, как принудительное пользование унитазом, боязнь туалета и сексуальное насилие • В тех случаях, когда лечение оказывается неэффективным, если выделение мекония или кала значительно задерживается или имеются другие тревожные симптомы, необходимо исключить болезнь Гиршспрунга (врожденное заболевание, при котором в стенке дистальных отделов толстой кишки отсутствуют внутрикишечные нейроны, результат- спазм кишки и кишечная непроходимость)
- 14. Диагностика запора •Сбор анамнеза : Соберите сведения согласно критериям ROME- II/ III. • Проверьте возможное наличие неврологических расстройств: • Исследуйте психический статус: Наличие сексуальных насилий, травмы Необычной поза/ манеры дефекации Состояние депрессии/ соматизации Нарушения процесса принятия пищи • Определите время появления симптомов (быстрое или постепенное): • Внезапное - может указывать на возникновение препятствия для каловых масс • Проверьте наличие или отсутствие позывов (позывы есть - непроходимость?; позывов нет - вялый кишечник?)
- 16. «Симптомы тревоги» похудание лихорадка кишечное кровотечение !!! наличие у родственников рака толстой кишки патологические изменения при объективном осмотре (гепатомегалия, спленомегалия и др.) отклонения при лабораторных исследованиях (анемия, лейкоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ, изменения в БАК) симптомы мальабсорбции и мальдигестии
- 17. Диагностика запора: общийосмотр • Перкуссия (исследование на наличие вздутия кишечника) • Пальпация каловых масс в кишечнике (каловый завал) • Пальпация прямой кишки: Определение консистенции кишки/подвижности Выявление примесей или патологических образований (опухоль, геморрой, трещина,пролапс)
- 18. Сбор жалоб ианамнеза – основной необходимый и в подавляющем большинстве случаев достаточный метод установления диагноза Дополнительное инструментальное обследование назначается: При отсутствии эффекта на фоне лечения При наличии симптомов тревоги
- 19. • обследование органовбрюшной полости ирригоскопия или эндоскопическое исследование (для выявления /исключения препятствия прохождению кала): • а) мегаколон, длинная сигмовидная кишка, опухоль, дивертикулы, полипы • в) характеристика гаустральных складок: • больные с синдромом раздраженного кишечника → нормальная длина гаустраций • аноректальные функциональные тесты (показаны в отдельных случаях) • Аноректальная манометрия (при болезни Гиршспрунга отсутствует угнетение ректоанального рефлекса) • Электромиография сфинктеров, дефекография • Тест изгнания баллона (для диагностики диссинергии мышц тазового дна) • биопсия слизистой оболочки кишечника • окраска на ацетилхолинэстеразу для исключения болезни Гиршспрунга (пигментация коричнево-черного цвета слизистой оболочки кишки) • исследование времени прохождения каловых масс (рентгеноконтрастные маркеры)
- 20. Базовая программа обследованиядля исключения органической патологии 1. Объективный осмотр (в том числе per rectum) 2. Общий анализ крови 3. Биохимический анализ крови 4. Тест на скрытую кровь в кале 5. УЗИ брюшной полости 6. ФГДС 7. Ректосигмоскопия, после 45 лет - колоноскопия или ирригоскопия
- 21. Лечение • Лечениедолжно быть этапным и начинаться с советов по нормализации стиля жизни и питания, повышения физической активности, потребление жидкости не менее 2 л • Если возможно, необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор • Следующий шаг включает использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс или осмотических слабительных • Нет эффекта, то следующим шагом должно стать использование контактных слабительных средств, прокинетиков и клизм. • Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях (синдром Ogilvy), когда все консервативные методы лечения не эффективны, или когда возникает риск перфорации толстой кишки
- 22. Препараты, увеличивающие объемкаловых масс: • Псиллиум • Поликарбофил • Метилцеллюлоза Рекомендуются для использования только в тех случаях, когда увеличение потребления пищевых волокон не приводит к желаемому эффекту. Лечебный эффект заключается в задержке воды в кишечнике и увеличению таким образом объема фекальных масс. При использовании может возникать метеоризм и вздутие живота, длительное применение безопасно Особенностью их употребления является необходимость употребления адекватного количества жидкости. не всегда эффективны и даже могут вызвать затвердение каловых масс
- 23. Препараты осмотического действия • Магнезия и фосфатные соли • Лактулоза (дюфалак) • сорбитол • полиэтиленгликоль • • Полиэтиленгликоль Лактулоза расщепляется кишечной микрофлорой толстого отдела кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению pH и повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого, что в свою очередь приводит к усилению перистальтики кишечника и изменению консистенции стула.
- 24. Преимущества Препараты осмотическогодействия относительно быстрое развитие слабительного эффекта (24- 48 ч) мягкое слабительное действие положительное влияние на микрофлору кишечника отсутствие привыкания безопасность применения (в том числе у детей, начиная с грудного возраста, подростков, пожилых, беременных и кормящих женщин, почечной недостаточности)
- 25. Средства, стимулирующие функцию кишечника - фенолфталеин - бисакодил - пикосульфат натрия - препараты сенны - касторовое масло Лечебный эффект обусловлен прямой стимуляцией нервных окончаний слизистой кишечника Действие пероральных препаратов начинается в течение 8-12 часов; при применении суппозиториев - через 20-60 минут
- 26. Недостатки стимулирующих слабительных нарушают всасывание воды, электролитов, витаминов вызывают дегенеративные изменения нервной системы толстой кишки («катарктическая кишка» - снижение гаустрации, атрофия гладких мышц, уменьшение толщины стенки) вызывают развитие псевдомеланоза толстой кишки вызывают развитие привыкания и «ленивого кишечника» синдрома ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ (БОЛЕЕ 10 ДНЕЙ) НЕ РЕКОМЕНДОВАН!!!!!
- 27. Прокинетики Селективные агонисты5-НТ4 - рецепторов прукалоприд Устраняет запор, вздутие, абдоминальную боль в 73% случаев Одобрен для применения в Евросоюзе с 2009 г. для лечения хронических запоров в случаях, когда другие слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов
- 28. Воздействие на тонуси перистальтику кишечной трубки Миотропные спазмолитики Блокаторы ионных каналов преимущества избирательное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препаратов - купирование боли и спазмов при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и билиарной системы; при органическом поражении ЖКТ - оказывают нормализующее влияние на моторную активность кишечной трубки, не вызывает рефлекторной гипотонии - хорошо переносятся
- 29. Воздействие на тонуси перистальтику кишечной трубки Миотропные спазмолитики Блокаторы натриевых каналов -мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды Селективные блокаторы кальциевых каналов: - пинавериум бромид 50-100 мг х 3 раза в день
- 30. Пожилой возраст •Главными проблемами в являются снижение физической активности и прием большого количества лекарственных препаратов. • Принципы лечения такими же, как и у молодых больных с особым упором на необходимость изменения стиля жизни и характера питания. • В случаях вынужденного ограничения подвижности лучше использовать осмотические или стимулирующие слабительные средства вместо препаратов, увеличивающих объем фекальных масс. • Очень важно, если возможно, прекратить прием препаратов, которые способствуют появлению запора.
- 31. Беременность • Начинатьс употребления пищевых волокон, адекватного количества жидкости и специальных физических упражнений • Слабительные средства могут быть использованы, если указанные выше средства оказались неэффективными • Лекарственные препараты следует применять только в течение короткого периода. Лекарственная безопасность во время беременности выходит на первое место • Особую осторожность необходимо проявлять в случаях нестабильного течения беременности
- 32. Беременность • Слабительныепрепараты, увеличивающие объем каловых масс и осмотического действия предпочтительнее слабительных стимулирующего действия • Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и лактулоза не попадают в молоко. • При приеме больших доз сенны она может попасть в грудное молоко и вызвать диарею и колики у младенца
- 33. Детский возраст •начинать с употребления достаточного количества пищевых волокон и обязательно большое количество жидкости, но избегать большого количества молока. • При отсутствии эффекта можно употреблять слабительные препараты, лучше их пероральные формы. • До настоящего времени нет единого мнения о том, какой класс слабительных препаратов является предпочтительным. • Важно как можно раньше начать лечение, поскольку переход запора в хроническую форму может привести к формированию мегаректум, переполнению кишечника и непроизвольной дефекации. • Регулярное проведение лечения крайне важно, поскольку эпизодический прием слабительных средств приводит к рецидиву.
- 34. Сахарный диабет •Использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс безопасно и полезно для тех больных, которые не могут или не хотят увеличивать прием пищевых волокон. • Больные сахарным диабетом должны избегать прием таких слабительных средств, как лактулоза и сорбитол, поскольку их метаболиты могут привести к увеличению содержания в крови глюкозы - особенно у больных с неустойчивым течением сахарного диабета 1 типа.
- 35. Больные с терминальнойстадией болезни • важно не допустить состояния дегидратации и профилактически назначать слабительные средства. • В случае затвердения каловых масс и переполнения прямой кишки рекомендуется применять глицериновые суппозитории • Если каловые массы достаточно мягкие, то можно рекомендовать прием сенны или бисакодила. В случае переполнения каловыми массами толстого кишечника и возникновения колик рекомендуется применение лактулозы, но помнить, что ее применение может привести к вздутию живота и развитию постуральной гипотензии • При отсутствии колик можно также использовать полиэтиленгликоль
- 36. Главным подходом клечению запора всегда остается коррекция стиля жизни и оптимизация питания и только потом можно начать использование слабительных средств