123

1. Кафедра и клиника сердечно-
сосудистой хирургии ИПО
Тема: «Закрытые травмы сердца. Открытые
травмы сердца и инородные тела сердца»

2. • Любое непосредственное сильное
воздействие тупым предметом на грудную
клетку может привести к закрытой
травме сердца, вызывая повреждение
любой структуры сердечной мышцы.
Причиной закрытой травмы сердца может
также стать травма других частей тела,
например, внезапная компрессия живота и
нижних конечностей, в результате которой
происходит повышение давления в
грудной клетке

3. Классификация закрытых повреждений
сердца (Lidtke A., De Muth M. - 1979)
Перикард:
• - разрывы
• -гемоперикард и тампонада
• - перикардит
Миокард:
• - Ушиб
• - Разрыв
• - Разрыв межжелудочковой перегородки
• - Аневризма
Повреждение клапанов, хорд, папиллярных мышц
Коронарные артерии:
• - Ушибы, тромбозы
• - Надрыв

4. Патогенез поражения сердечной мышцы при
закрытых травмах очень сложен, и зависит
от многих факторов
• локализации травмы грудной клетки;
• направления удара;
• силы удара;
• эластичности ребер;
• возраста пострадавшего

5. Выделяют три основных механизма
• Повышение внутрисердечного
давления по причине внезапного
сдавления всех отделов сердца.
• Внезапный удар в проекции сердца или
повреждение сердца отломками ребер;
• Смещение сердца при ушибе грудной
клетки.

6. Основные причины закрытой травмы сердца
• Прямое или косвенное воздействие при
авто(мотто)травме
• - Другие виды механического воздействия
на сердце (удары в грудь, спортивная
травма, падение с высоты, непрямой
массаж сердца)
• - Прямое воздействии ударной волной при
взрыве
• - Сдавление сердца в различных
направлениях

7. Диагностика
• Выяснение обстоятельств и механизма
травмы (прямой удар, сдавление
грудной клетки).
• Оценка внешних клинических признаков
(деформация груди, характер и частота
дыхания, цианоз и др.)

8. Проведение физикального исследования
Характерны:
• локальная
болезненность, крепитация
• симптом “прерванного вдоха”
• болезненность при осевых нагрузках,
• подкожная эмфизем
• Измерение АД, частоты сердечных
сокращений и пульса

9. Из инструментальных методов исследования
для подтверждения диагноза
непроникающих ранений сердца
используют:
• Рентгенографию
• Ангиокардиографию;
• Зондирование полостей сердца;
• Эхокардиография
• Торакоскопия

10. Рентгенологические признаки, на которые
обращают внимание в первую очередь
• частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);
• смещение средостения;
• подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
• переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока
вероятность ранения крупного сосуда);
• расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего
на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);
• отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или
передней – признак повреждения аорты;
• отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве
аорты);
• увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость
перикарда), выпрямление левой границы сердца;
• газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв
диафрагмы;
• повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

11. Эхокардиография
• Ценный диагностический метод,
особенно при травме сердца – разрыве
перегородок, клапанов сердца,
крупных сосудов

12. Пролапс передней створки митральногоклапана с отрывом хорды

13. Торакоскопия
По экстренным показаниям должна
проводиться в операционной.
Метод позволяет выявить кровотечение из
межреберных артерий, гемоперикард,
повреждение диафрагмы с выпадением
органов брюшной полости в грудную,
повреждение легких.
Исследование может быть проведено под
местной или общей анестезией с
использованием современной
эндоскопической техники

14. Электрокардиография
• ЭКГ проводят всем пострадавшим,
особенно при указании на тупую
травму:
• сильный удар в грудь
• падение грудью на тупой предмет.

15. Признаками и ушиба сердца так же
являются:
• Нарушения ритма сердечных
сокращений
• изменения сегмента ST и зубца Т
характерные для ишемии миокарда,

16. В течение закрытой травмы сердца выделяют
4 периода
• Первичные травматические нарушения.
• Травматический миокардит;
• Стабилизация процесса.
• Исход.

17. Сотрясение сердца
• (28% всех случаев) сопровождается
спазмом венечных артерий с
последующей ишемией миокарда.
• Причиной является резкий удар по
грудной клетке точно над областью
сердца.

18. Ушиб сердца
• (35% всех случаев) является наиболее часто
встречающейся закрытой травмой сердца.
• Ушиб возникает после сильного удара в
грудную клетку над областью сердца, в левую
половину груди (реже при травме правой
половины), и сопровождается кровоизлиянием
в миокард, под эпикард, под эндокард.
• Степень кровоизлияния зависит от степени
наполнения камер кровью в момент травмы.

19. Варианты ушибов сердца:
• повреждения клапанов;
• повреждение миокарда и проводящих
путей;
• повреждение коронарных сосудов;
• комбинированные повреждения.

20. Периоды течения
• первичные травматические нарушения
и рефлекторные изменения;
• травматический миокардит;
• стабилизация процесса;
• исход.

21. Локализация ушибов сердца при закрытой
травме
• Перикард – 24%
• Корень аорты – 8%
• Легочный ствол – 4%
• Левое предсердие – 8%
• Левый желудочек – 66%
• Межжелудочковая борозда – 12%
• Правый желудочек – 12%
• Правое предсердие – 12%
• Верхняя полая вена – 2%
Повреждение коронарных артерий:
– Левая - 2%
– Правая – 4%

22. Разрыв сердца
(31% всех случаев) сопровождается
нарушением целостности стенок сердца или
его перегородок.
Разрыв сердца происходит двумя путями:
• В результате компрессии сердца (при прямом
воздействии) происходит острый разрыв.
• Некроз, размягчение и разрыв через
несколько дней после травмы в результате
ушиба и кровоизлияния.

23. Разрыв сердца бывает двух видов:
• Внешний разрыв сердца, при котором
образуется сообщение с соседними
полостями тела или органами.
• Внутренний разрыв сердца, при
котором возникают патологические
сообщения между отдельными
полостями сердца.

24. Лечение закрытых травм сердца
• Купирование болевого синдрома (фентатил с
дроперидолом, наркотические анальгетики).
• Антиаритмические средства для предупреждения
развития фибрилляции желудочков, предсердий,
пароксизмальной тахикардии (верапамил, новокаинамид,
блокаторы бета-адренорецепторов, внутривенно атропин
в случае атриовентрикулярной блокады II степени,
электрокардиостимуляция при развитии полной
поперечной блокады).
• Нормализация гемодинамических показателей и
восстановление сократительной способности миокарда.
• Улучшение обменных процессов в миокарде
(метаболические препараты, анаболические гормоны).
• Хирургическое лечение

25. • Антикоагулянты при
закрытой травме сердца
противопоказаны.

26. • Среди проникающих ранений грудной
клетки ранения сердца и перикарда
встречаются в 10—15% случаев, чем
объясняется значительный интерес к
данной проблеме со стороны врачей-
хирургов, оказывающих неотложную
помощь

27. Патологическая анатомия
• В основном колото-резаные раны локализуются на передней
поверхности грудной клетки, чаще слева
• При нанесении удара спереди слева могут повреждаться как
левый, так и правый желудочек.
• Левое предсердие чаще повреждается при ударе режущим или
колющим предметом сзади
• Правое предсердие — при нанесении удара справа или в
области грудины.
• Несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, чем
левые.
• Одновременно с проникающим ранением стенки сердца может
быть повреждение межпредсердной и межжелудочковой
перегородок.

28. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возможны ранения сердца

29. Тампонада сердца
• патологическое состояние при котором
происходит скопление жидкости между
листками перикарда, что приводит к
невозможности адекватных сердечных
сокращений за счет сдавления полостей
сердца.

30. триада Бека
• падение АД
• рост ЦВД
• глухие тоны сердца

31. Клиника и диагностика.
• Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую
очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель.
• Больной беспокоен, возбужден, быстро теряет силы.
• По мере нарастания тампонады сердца усиливается
одышка, снижается артериальное давление, учащается и
становится нитевидным пульс.
• Артериальное давление может не определяться у
больных, доставленных в терминальном состоянии.
• Большое значение имеет характер кровотечения.
• Кровь обычно изливается в перикард, а затем в
плевральную полость.
• Значительного наружного кровотечения не наблюдается.

32. Хирургическое лечение.
• Подготовка к операции должна
ограничиваться самыми необходимыми
гигеническими мероприятиями и
выполнением жизненно важных
манипуляций — дренирование
плевральной полости при напряженном
пневмотораксе, катетеризация
центральных вен

33. Схематическое изображение наложения швов на рану желудочков сердца

34. • Операция начинается с торакотомии в
четвертом или пятом межреберьях.
• Первичная хирургическая обработка раны
производится перед зашиванием
торакотомного разреза.

35. • Рану сердца находят по пульсирующей струе
крови и прикрывают пальцем для остановки
кровотечения.
• Швы на рану сердца лучше всего
накладывать атравматическими иглами с
монолитной нитью.
• Можно использовать узловые или матрацные
швы на тефлоновых прокладках.

36. • Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5 -
0,8 см от краев раны.
• Завязывать швы следует осторожно, без
излишнего натяжения, чтобы избежать
прорезывания миокарда.
• Раны предсердий можно ушивать непрерывным
швом, а при повреждении ушка предсердий на его
основание следует наложить круговую лигатуру.
• Существует опасность перевязки коронарных
артерий при расположенных рядом с ними ранах.
• В этих случаях накладывают матрацные швы под
коронарной артерией.

37. • При внезапно наступившей остановке или фибрилляции
сердца делают прямой массаж сердца, внутрисердечно
вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.
• После ушивания раны сердца осуществляют ревизию
его задней поверхности для исключения возможных
ранений в этой области.
• Затем полость перикарда тщательно освобождают от
крови и сгустков и промывают теплым изотоническим
раствором хлорида натрия.
• Перикард ушивают редкими узловыми швами, оставляя
небольшие ≪окна≫ в нижнем отделе.
• Следует учитывать возможность реинфузии излившейся
в перикард крови.

38. Инородные тела сердца (ИТС) наблюдаются
исключительно редко.
• В основном это результат слепых
огнестрельных, изредка - колотых ранений
грудной клетки.
• Особую группу представляют ИТС, вводимые в
организм с лечебной целью и
дислоцированные (или потерянные) – протезы
клапанов сердца, кровеносных сосудов,
тефлоновые заплаты, электроды, вшиваемые
при операциях на сердце, тампоны, шовный
материал и т.д.

39. Диагностика
• В диагностике ИТС по-прежнему главным
остается рентгенологическое исследование,
позволяющее фиксировать наличие,
локализацию и количество инородных тел, их
размеры и форму.
• Так же применяется компьютерная
томография.

40. Литература:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/
Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;
2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И.,
Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;
3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2011;
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев
А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;
5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008;
6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009;
7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -
М.: Практика, 2012;
8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.:
Медицина, 1989;
9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.:
Медпресс-информ, 2012;
10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.:
Медпресс-информ, 2012;
11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков
Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).