хирургия ппс 2

1. Кафедра и клиника сердечно-
сосудистой хирургии ИПО
Тема: «Пороки аортального клапана»

2. Аортальный клапан сердца
Состоит из фиброзного
кольца и полулунных створок;
Трехстворчатый
– Правая коронарная створка;
– Левая коронарная створка;
– Некоронарная створка.
Створки разделены между
собой тремя комиссурами;
Отсутствует подклапанный
хордопапиллярный аппарат.
Створки АК и корень аорты
образуют синусы
Вальсальвы, в которых
расположены устья
коронарных артерий.

3. Пороки аортального клапана
С гемодинамической точки зрения
различают:
Стеноз АК – до 2% случаев всех ППС;
Недостаточность АК – до 3.8% случаев;
Комбинированный аортальный
порок – до 22.5% случаев всех ППС.

4. Стеноз
аортального клапана:
порок сердца, характеризующийся
уменьшением проходного диаметра
аортального клапана, что создает
разницу (градиент) давления
проксимальнее и дистальнее
клапана.

5. Этиология стеноза
аортального клапана
Ревматический вальвулит – до 50% случаев;
Инфекционный эндокардит с кальцификацией
вегетаций – до 27% случаев;
Врожденные патологии (Синдром Вильямса, гипоплазия
фиброзного кольца АК, двухстворчатый АК) – до 5% случаев;
Атеросклероз с кальцинозом АК – до 2% случаев;

6. Патанатомия стеноза АК:
Ревматический вальвулит

7. Патанатомия стеноза АК:
Инфекционный эндокардит АК

8. Патофизиология стеноза АК
Площадь отверстия АК в норме - 2.5 – 3.5 см2.
При сужении отверстия АК до 0.8 – 1 см2 систолический
градиент между ЛЖ и Ао достигает 50 мм рт. ст. (т.н.
хирургический градиент);
«Критический аортальный стеноз» развивается, когда
площадь аортального отверстия достигает 0.5 – 0.7 см2
и систолический градиент между ЛЖ и Ао достигает
150 мм рт. ст.

9. Классификация стеноза АК
По градиенту давления на АК различают
4 степени стеноза:
Умеренный стеноз АК - систолический градиент
давления между ЛЖ восходящей аортой менее 50 мм
рт. ст.
Выраженный стеноз АК – градиент давлении
между ЛЖ и аортой 50 – 80 мм рт. ст.
Резкий стеноз АК - градиент давления между ЛЖ и
аортой 80 - 150 мм рт. ст.
Критический стеноз АК – градиент давления
между ЛЖ и аортой более 150 мм рт. ст.

10. Клиника стеноза АК
Слабость, повышенная утомляемость;
Одышка при физических нагрузках, затем в покое;
В начальных стадиях одышка рефлекторная, связанная с
нарушением мозгового кровообращения. В последующем
одышка связана с декомпенсацией и застоем в легких (сердечная
астма).
Боли в области сердца, чаще ишемического генеза
(связаны с относительной коронарной недостаточностью);
Обморочные состояния и потеря сознания (связаны с
ишемией головного мозга);
Клиника нарушений сердечного ритма (перебои в
работе сердца, сердцебиение, чувство «замирания» сердца и др.).

11. Диагностика стеноза АК
Характерные жалобы;
Резко усиленный верхушечный толчок, смещенный
влево и вниз;
Несоответствие между усиленным верхушечным
толчком и относительно «малым» пульсом;
Систолическое дрожание в области грудины, в яремной
и надключичных ямках, по ходу сонных артерий;
Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.
Аускультативно – систолический «шум изгнания»
грубого тембра различной интенсивности во II м/р
справа от грудины и в V точке, а также по ходу
подключичных и сонных артерий.

12. Диагностика стеноза АК
ЭКГ – выраженная
гипертрофия ЛЖ, блокада
левой ножки пучка Гисса
ФКГ – систолический шум
ромбовидной формы.

13. Rh - диагностика стеноза АК
Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени,
расширение границы сердца влево и закругление дуги ЛЖ;
Наличие выраженной талии сердца;
Выбухание I дуги по левому контуру (постстенотическое расширение Ао)
и IV дуги по левому контуру (ЛЖ).
В левой косой проекции отклонение пищевода по дуге большого радиуса.

14. УЗИ - диагностика стеноза АК
ЭхоКГ - изучение анатомических
особенностей клапана;
Измерение диаметра фиброзного кольца
клапана и площади его отверстия;
Измерение размеров полостей сердца
(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО),
показателей сократимости ЛЖ (ФВ, УО).

15. УЗИ - диагностика стеноза АК
Допплерография – увеличение
скорости кровотока, измерение
систолического градиента на АК и
других показателей гемодинамики;

16. АКГ - диагностика стеноза АК
АКГ (левая вентрикулография) –
визуализация стеноза и определение
морфологических особенностей
клапана;
Оценка размеров полостей сердца и
их сократимости.
Катетеризация ЛЖ и Ао:
Инвазивное измерение давления в
полостях сердца и градиента на АК;

17. Показания к операции при стенозе АК
Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;
III – IV ФК NYHA;
Наличие «триады симптомов» - обмороков,
сердечной астмы, ангинозных болей;
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ;
Систолический градиент на АК более 50 мм рт. ст.
Противопоказание к операции:
НК 3 стадии
(необратимые изменения в органах и тканях,
полиорганная недостаточность)

18. Методы хирургического лечения
стеноза АК
Эндоваскулярные операции
Баллонные вальвулопластики стеноза АК;
Операции в условиях ИК,
гипотермии и ФХКП
Реконструктивные операции на АК:
Открытая аортальная комиссуротомия.
Протезирование АК механическим
или биологическим протезом.

19. Транслюминальная баллонная
вальвулопластика АК

20. Особенности ведения больных
после протезирование клапанов сердца
Антитромботическая терапия по АНА (American Heart
Association) и АСС (American College of Cardiology).
Ранний послеоперационный период – прямые
антикоагулянты (гепарин в дозировке 180 – 240 ЕД/кг с
четырёхчасовыми интервалами между инъекциями).
С 3 – 5 суток после операции - пероральный приём
антикоагулянтов непрямого действия (фенилин или
варфарин).
Контроль адекватности антикоагулянтной терапии:
Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от
нормы;
МНО (INR) - для аортальных протезов 2.0 - 2.5 ЕД

21. Антикоагулянтная терапия
Для механических протезов
независимо от позиции имплантации –
ПОЖИЗНЕННО !!!
Для биологических протезов
независимо от позиции имплантации –
первые 6 месяцев после операции
(до эндотелизации манжетки протеза).

22. Недостаточность
аортального клапана:
порок сердца, характеризующийся
неполным смыканием створок
аортального клапана в диастолу,
что создает возможность
диастолической регургитации крови
из восходящей аорты в левый
желудочек.

23. Этиология недостаточности
аортального клапана
Ревматический вальвулит – до 50% случаев;
Инфекционный эндокардит (разрушение створок АК) –
до 27% случаев;
Врожденные патологии (синдром Марфана, идеопатическая
аортоаннулярная эктазия) – до 5% случаев;
Специфические и неспецифические аортиты,
аневризмы корня аорты (дилятация аорты и
фиброзного кольца АК) – до 5% случаев;
Травмы и ранения клапана – 1% случаев.

24. Патанатомия недостаточности АК
Ревматический
вальвулит
Инфекционный
эндокардит

25. Классификация недостаточности АК
По глубине регургитации крови в ЛЖ
различают 4 степени АН:
I степень – непосредственно под створки АК;
II степень – до передней створки МК;
III степень – до головок папиллярных мышц
МК;
IV степень (тотальная недостаточность) – до
верхушки ЛЖ.

26. Клиника недостаточности АК
Одышка и утомляемость при физических нагрузках;
Боли в области сердца, чаще ишемического генеза
(связаны с относительной коронарной недостаточностью);
Головокружения, обмороки (ишемического генеза);
При развитии левожелудочковой недостаточности –
застойные явления в легких;
Клиника нарушений сердечного ритма (перебои в
работе сердца, сердцебиение, чувство «замирания» сердца и
др.).

27. Диагностика недостаточности АК
Характерные жалобы;
Положительный симптом Мюссе и пляска каротид;
Капиллярный пульс;
Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево
и вниз;
Низкое (до 0 мм рт. ст.) диастолическое давление при
нормальных цифрах систолического давления;
Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.
Аускультативно – Ослабление II тона за счет выпадения
аортального компонента;
Диастолический «шум регургитации» различной интенсивности
во II м/р справа от грудины, по левому краю грудины с
эпицентром в III - IV м/р и на верхушке сердца.

28. Диагностика недостаточности АК
ЭКГ – гипертрофия и
дилятация ЛЖ, относительная
коронарная недостаточность
ФКГ – «затухающий»
диастолический шум

29. Rh - диагностика недостаточности АК
Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени,
расширение границы сердца влево;
Наличие выраженной талии сердца;
Отсутствие постстенотического расширения аорты;
Выбухание IV дуги по левому контуру (ЛЖ), тупой левый
кардиодиафрагмальный угол.
В левой косой проекции отклонение пищевода по дуге большого радиуса.

30. УЗИ - диагностика недостаточности АК
ЭхоКГ: изучение анатомических
особенностей клапана, объема и
характера движения створок;
Измерение диаметра фиброзного кольца
клапана и площади отверстия;
Измерение размеров полостей сердца
(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО) и
сократимости ЛЖ (ФВ).

31. УЗИ - диагностика недостаточности АК
Допплерография -
измерение глубины
регургитации крови в ЛЖ и
других показателей
гемодинамики;
Оценка КДД и КДО ЛЖ как
показателей декомпенсации
сократительной функции
миокарда ЛЖ.

32. АКГ - диагностика недостаточности АК
АКГ (аортография): оценка степени
регургитации контрастированной крови из
аорты в ЛЖ;
Оценка размеров полостей сердца и их
сократимости.
Катетеризация ЛЖ и Ао:
Измерение давления в полостях сердца и
аорте;

33. Показания к операции
при недостаточности АК
Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;
III – IV ФК NYHA;
Наличие «триады симптомов» - обмороков,
сердечной астмы, ангинозных болей;
Недостаточность АК III – IV степени;
Повышение конечно-диастолического давления в
ЛЖ более 15 мм рт. ст.
Противопоказание к операции:
НК 3 стадии
(необратимые изменения в органах и тканях,
полиорганная недостаточность)

34. Методы хирургической коррекции
недостаточности АК
Только операции в условиях ИК,
гипотермии и ФХКП
Реконструктивные операции на АК:
 Аннулопластика АК (операции суживания
фиброзного кольца АК);
 Вальвулопластика АК (реконструкция створок АК);
Протезирование АК механическим или
биологическим протезом.

35. Реконструктивные операции на АК
Вальвулопластика АК
по Мэрфи
Вальвулопластика АК
по Спенсеру

36. Результаты хирургического лечения
пороков аортального клапана
Госпитальная летальность составляет 1 – 3%;
Риск операции значительно возрастает у больных с
признаками дисфункции миокарда и хронической
застойной сердечной недостаточностью;
Основная причина смерти больных после операции –
дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная
отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного ритма;
Хорошие результаты к 12 годам после операции
отмечаются у 70% больных.

37. Литература:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/
Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;
2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И.,
Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;
3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2011;
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев
А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;
5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008;
6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009;
7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -
М.: Практика, 2012;
8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.:
Медицина, 1989;
9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.:
Медпресс-информ, 2012;
10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.:
Медпресс-информ, 2012;
11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков
Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).