ЛЕКЦИЯ № 4

1. Кафедра фармакологии с курсами клинической
фармакологии, фармацевтической технологии и ПО
Тема: Основы медицинского страхования.
Роль системы ОМС в обеспечении доступности
лекарственной помощи.
Современные подходы к повышению доступности
лекарственного обеспечения.
лекция № 4 для слушателей по циклу
«Клиническая фармакология»
специальность: клиническая фармакология
К.м.н., доцент Свидерская Л.Н.
Красноярск, 2014

2. План лекции
• Субъекты системы ОМС
• Права и обязанности субъектов
• Экспертиза УКЛ: медико-экономическая
экспертиза, экспертиза качества
• Порядок выдачи полисов ОМС

3. Субъекты системы ОМС
• Медицинская страховая организация
(страховщик)
• Страхователь(например,
работодатель)
• Застрахованный
• Лечебное учреждение
• Фонд ОМС

4. «Страховщик»- медицинское
страховое общество
• Заключает договор со
страхователем
• Определяется на конкурсной основе
(кроме частных предпринимателей)
• Заключает договоры с лечебными
учреждениями
• Обязан предоставлять информацию
страхователю (кроме той, что
является врачебной тайной)

5. «Страховщик»- медицинское
страховое общество
• Уставной капитал – не менее 30 млн.
рублей
• Осуществляет защиту прав
застрахованных, консультирует по
вопросам ОМС и возмещения
денежных средств
• Проводит экспертизу качества
лечения

6. «Страховщик»- медицинское
страховое общество
• Заключает договор с лечебными
учреждениями
• Участвует в определении тарифов на
медицинские услуги

7. Экспертиза УКЛ
• Оценка диагностических мероприятий
(ОДМ)= 0,5*1,0 или 0,75, 0,5, 0,25
• Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ)=0,4*
*1,0 или 0,75, 0,5, 0,25
• Оценка диагноза (ОД)=0,1* 1,0 или 0,75, 0,5,
0,25
• Оценка конечного результата (ОКР) 1,0* 1,0
или 0,75, 0,5, 0,25
• УКЛ=(ОДМ+ОЛМ+ОД+ОКР): 2

8. Экспертиза УКЛ
• Укороченная формула для случаев
сложной диагностики:
УКЛ= ОДМ+0,7 ОД+0,3 ОЛМ
2

9. Экспертиза УКЛ
• При УКЛ выше 0,9 нет штрафных
санкций
• При УКЛ 0т 0,8 до 0,89 – снимается
10% стоимости МЭСа
• При УКЛ 0т 0,7 до 0,79 – снимается
20% стоимости МЭСа
• При УКЛ 0т 0,6 до 0,69 – снимается
30% стоимости МЭСа

10. Экспертиза УКЛ
• При УКЛ = ниже 0,5 снимается 60%
стоимости МЭСа

11. Выводы
• Система ОМС гарантирует каждому
гражданину бесплатную лекарственную
помощь
• Для контроля рациональности лечения
используется экспертиза медико-
экономическая и экспертиза качества
лечения

12. Литература:
Обязательная:
1)Клиническая фармакология: учебник/ред.В.Г.Кукес М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г.
2)Клиническая фармакология: учеб.пособие/ В.В.Гребенникова, Л.Н.Свидерская
Красноярск: КрасГМУ 2009г.
Дополнительная:
1)Венгеровский, А.Н. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров: учеб.
пособие/ А.И.Венгеровский М.:ИФ«Физико-математическая литература» 2007г.
2) Зборовский, А.Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных
средств/А.Б.Зборовский, И.Н.Тюренков, Ю.Б.Белоусов М.:Мед.информ.агентство
2008г.
3) Клиническая фармакология: национальное руководство/ред. Ю.Б.Белоусов,
В.Г.Кукес, В.К.Лепахин, В.И.Петров М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2009г.
4) Клиническая фармакология: избранные лекции/C.В.Оковитый, В.В.Гайворонская,
А.Н.Куликов, С.Н.Шуленин ГЭОТАР-Медиа» 2009г.
5) Основы фармакотерапии и клинической фармакологии:учебник для
вузов/ред.М.Д.Гаевой, В.И.Петров Ростов н/Д: «МарТ», «Феникс» 2010г.
6) Гребенникова,В.В.Фармакоэкономический анализ в управлении качеством в
здравоохранении: метод.рекомендации для
врачей/В.В.Гребенникова,Л.Н.Свидерская. Красноярск: КрасГМУ 2009г.
Электронная:
1)http://www.ispor.org
2) http://www.rspor.ru
3) http://www.rеgmed.ru
4) http://grls.rosminzdrav.ru
5) ИБС КрасГМУ