14η Μετεκπαιδευτική Επιστημονική Παιδιατρική Ημερίδα “Παιδιατρική Κλινική & Μ.Ε.Ν. Νεογνών, Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου”

1. "Μακροχρόνιες επιδράσεις της
περιγεννητικής /βρεφικής
σιδηροπενίας στη νευροανάπτυξη:
έγκαιρη θεραπεία και πρόληψη"
Βασιλική
Σούμπαση
–Γρίβα
Καθηγήτρια
Νεογνολογίας
ΑΠΘ
Διευθύντρια
Β’
Νεογνολογικής
κλινικής
ΑΠΘ
Νοσοκομείο
Παπαγεωργίου,
Θεσσαλονίκη

2. ! Δεν υπάρχει σύγκρουση συµφερόντων

3. Περίγραµµα
! Επιπολασµός της σιδηροπενίας στην προ-
και µεταγεννητική περίοδο
! Περιγεννητική οµοιόσταση του σιδήρου
! Επιδράσεις της περιγεννητικής σιδηροπενίας
στον εγκέφαλο και τη γνωστική ανάπτυξη
! Πρόληψη

4. ! 1,6 δισ αναιµία,
! 47,4%) παιδιά (4-23 µηνών)
! χαµηλά κοινωνικοοικονοµικά στρώµατα
! αναπτυσσόµενες χώρες
! Μετανάστες
! Ευρώπη : σιδηροπενία 5-20%, IDA 3-7%
µεταξύ των µικρών παιδιών.
Επιπολασµός της σιδηροπενίας

5. Σιδηροπενία+/- αναιµία µητέρας
! 30-50% κυήσεων σιδηροπενία
n 80% στις αναπτυσσόµενες χώρες
! Hb ≤ 8,5mg/dL φερριτίνη οµφ λώρου < 60µg/L
! Hb ≤ 6mg/dL φερριτίνη οµφ λώρου < 30µg/L
! µητρική φερριτίνη<12µg/L ê παροχή Fe στο νεογνό
! 14% τελειόµ νεογνών από σιδηροπενικές µητέρες
φερριτίνη γέννησης <30µg/L
! νεογνά σιδηροπεν µητέρων κινδύνος για σιδηροπενία
στους 6 - 12 µην
Soubasi V et al Diabetes Metab. 2010Szajewska H,. Am J Clin Nutr 2010

6. Διαβήτης κύησης - Νεογνά διαβητικών µητέρων
! 65% : περιγεννητική σιδηροπενία
(φερριτίνη οµφαλίου λώρου < 60µg/L).
! Στο 25% : φερριτίνη οµφαλίου λώρου <35µg/L,
σηµαντική σιδηροπενία ιστών, εγκεφάλου.
Siddappa AM, Rao R, Long JD, et al.. Neonatology 2007

7. Προωρότητα
! 25% - 85% πρόωρων è σιδηροπενία 1ο εξάµηνο
τελ 3µηνο περίοδος έντονης ερυθροποίησης èπλήρωση των αποθηκών
! Χωρίς συµπλ. Fe, èεπιτυχή ερυθροποίησηè 2ο µήν
γέννηση 2ος µην
R Rao and M Georgieff, Clin Perinatol. 2009

8. ! τελειόµηνα βρέφη èσιδηροπενία
το 2ο εξάµηνο
6%
! βρέφη /παιδιά προσχολικής é ID
12-37%
Ziegler E. Nutrition reviews 2011

9. Πετρίδου Σ Διδακτ. Διατριβή ΑΠΘ 2012 Soubasi et al ESPHI meeting 2011
Περιγεννητική κατάσταση
σιδήρου σε πρόωρα νεογνά
1.Στη γέννηση η Hb δεν συσχετίζεται µε Fer
2. Fer γέννησης /2 µήνες συσχετίζεται µε Fer 12µην

10. IUGR
! Το 50% των νεογνών µε IUGR είναι
σιδηροπενικά κατά τη γέννηση
(φερριτίνη οµφαλίου λώρου < 60µg/L).
Rao R and Georgieff M. Clin Perinatol 2009

11. νευρώνας
βασική
µεµβράνη
αστροκύτταρο περικύτταρο
ενδοθηλιακό κυτ
νευρογλοία
πολωµένο
ενδοθηλιακό
κύτταρο
ολιγοδενδρο
κύτταρο
σίδηρος-
τρανσφερίνη
αυλός
Οµοιόσταση Fe στον εγκέφαλο
Beard και Connor, 2003, Collard, 2009
σηµασία της µητρικής
κατάστασης Fe στη
διάρκεια της εγκυµοσύνης.
Αιµατοεγκεφαλικός φραγµός Μέχρι τον 6ο µην.δεν έχει την
ικανότητα να µεταφέρει το Fe
από το αίµα στον εγκέφαλο
êFe στον εγκέφαλο µετά τη
γέννηση
κατανοµή Fe ετερογενής και εξελικτικά
εξαρτώµενη,
èορισµένες περιοχές ευαίσθητες ενώ άλλες
ανεπηρέαστες.
Ιππόκαµπος, βασικά γάγγλια

12. νευρογένεση
δενδριτογένεση
συναπτογένεση
µυελίνωση
Δοµή
Ντοπαµίνη
νορεπινεφρίνη
Νευροχηµεία
Διαταραχή
µεταβολισµού
γλυκόζης
Ενέργεια
Ιππόκαµπος
βασικά γάγγλια
Χρησιµοποίηση του σιδήρου εντός του εγκεφάλου
κατανοµή Fe ετερογενής και εξελικτικά εξαρτώµενηè περιοχές ευαίσθητες / άλλες ανεπηρέαστες.

13. Σιδηροπενία
Ιππόκαµπος
άµεσες επιδράσεις
Μεταβολισµός νευρώνων
Ενεργοποίηση HIF1a
έκφραση γονιδίων
έµµεσες επιδράσεις
BDNF σηµατοδότηση
mTOR σηµατοδότηση
Λειτουργία µιτοχονδρίων
Εκτός
Ιππόκαµπου
Ορµόνες θυρεοειδούς
Μυελίνωση
ντοπαµίνη
Οξείες διαταραχές
Δοµή
Ηλεκτροφυσιολογία
Συµπεριφορά
Εµµένουσες διαταραχές
Δοµή
Ηλεκτροφυσιολογία
Μάθηση και µνήµη
σύλληψη 1ο έτοςγέννηση 20+έτη2-14 ετών
Ταχεία αύξηση
ιππόκαµπου
Περιγεννητική περίοδος απογαλακτισµός εφηβεία ενηλικίωση
Δενδριτογένεση-συναπτογένεση
Ηλεκτροφυσιολογία
Διέγερση αυξ παραγόντων
Ενεργειακός µεταβολισµός
Πρόσληψη και χρήση Fe
Sanai 2011, Feliciano & Bordey 2012

14. § Μεταβολή στην έκφραση των γονιδίων του εγκεφάλου
(νευροδιαβιβαστές, µυελίνωση συναπτική πλαστικότητα)
§ Οι επιπτώσεις που αφορούν τον εγκέφαλο παραµένουν
και στο µέλλον èκοινωνικό πρόβληµα
• απώλεια πνευµατικού δυναµικού (10 µον IQ),
• περιορισµένη δυνατότητα για εργασία
• é κίνδυνος για ψυχοπαθολογικές καταστάσεις
(πχ κατάθλιψη, άγχος και σχιζοφρένεια).
Μακροπρόθεσµες επιπτώσεις
Γονιδίωµα - Κοινωνικές επιπτώσεις
Lukowski AF, Koss M, Burden MJ, et al. Iron deficiency in infancy and neurocognitive functioning at 19
years: evidence of long-term deficits in executive function and recognition memory. Neuroscience. 2010

15. 1. Σιδηροπενία στην κριτική περίοδο της ανάπτυξης è
διαταραχή στη δοµή που παραµένει µόνιµα
(παρέµβαση πέραν της περιόδου αυτής δεν έχει αποτέλεσµα)
2. Υπόθεση της αναπτυξιακής προέλευσης των νοσηµάτων
των ενηλίκων : επιγενετική τροποποίηση χρωµατίνης
πρώιµαè µόνιµη γονιδιακή βλάβη
(πχ διαταραχή έκφρασης BDNF & συναπτική πλαστικότητα)
Μακροχρόνιες επιδράσεις Feπενίας – ερµηνεία
Blegen MB, Kennedy BC, Thibert KA, Gewirtz JC, Tran PV, Georgieff MK. Multigenerational effects of
fetal-neonatal iron deficiency on hippocampal BDNF signaling. Physiol Rep. 2013

16. Επιδράσεις σε σχέση µε την
χρονική περίοδο σιδηροπενίας
! Προγεννητική ID (3ο τρίµηνο) : καθυστερηµένη ταχύτητα νευρικού
ερεθίσµατος και διαταραχές στη µνήµη αναγνώρισης
n διαταραχή της ανάπτυξης του ιππόκαµπου που συµβαίνει στη διάρκεια της
όψιµης εµβρυϊκής και πρώιµης µεταγεννητικής περιόδου.
! Μεταγεννητική ID µεταξύ 6 και 24 µηνών : ανωµαλίες του
συναισθήµατος και των κινητικών δεξιοτήτων.
n ανάπτυξη νευροδιαβιβαστών στο µετωπιαίο φλοιό και µεσεγκέφαλο,
µυελίνωση, ενεργειακός µεταβολισµός νευρώνων που συµβαίνει κυρίως
µεταξύ γέννησης και 24 µηνών.
é κίνδ για Feπενια é ανάγκες
εγκεφάλου
Μακροχρόνιες επιπτώσεις µετά την
αποκατάσταση
έµβρυο Ναι, αναιµία, διαβήτης
κύησης, κάπνισµα µητέρας
3ο τρίµηνο Μειωµένη η αναγνώριση και η µνήµη εργασίας
(Riggins et al., 2009)
Νεογνό/
βρέφος
Ναι, ταχεία αύξηση, κακή
διατροφή, εντερική απώλεια
αίµατος
6-24 µην é διστακτικότητα, επιφυλακτικότητα, κινητ ανωµαλίες,
βραδύτερη ηλεκτρική αγωγιµότητα, κατάθλιψη
(Alagarin et al 2003, Lukowski et al 2010, Shafir et al, 2008).
εφηβεία Ναι, έφηβες λόγω εµ ρύσης όχι όχι

17. Προκλινικές /κλινικές µελέτες
περιγεννητικής σιδηροπενίας
Lozoff B, Smith JB, Kaciroti N, Clark KM, Guevara S, Jimenez E. Functional significance of early-life iron deficiency:
outcomes at 25 years. J Pediatr. 2013.
Wachs TD, Georgieff M, Cusick S, McEwen B. Issues in the timing of integrated early interventions: contributions from nutrition,
neuroscience and psychological research. Ann NY Acad Sci.
Zhao G, Xu G, Zhou M, Jiang Y, Richards B, Clark KM, Kaciroti N, Georgieff MK, Zhang Z, Tardif T, Li M, Lozoff B. Prenatal Iron Supplementation Reduces
MaternalAnemia, Iron Deficiency, and Iron Deficiency Anemia in a Randomized Clinical Trial in Rural China, but Iron Deficiency Remains Widespread in Mothers
and Neonates. J Nutr. 2015
Geng F, Mai X, Zhan J, Xu L, Zhao Z, Georgieff M, Shao J, Lozoff B. Impact of Fetal-Neonatal Iron Deficiency on Recognition Memory at 2 Months of Age. J
Pediatr. 2015
Zlotkin SH, Davidsson L, Lozoff B. Balancing the Benefits and Risks of Iron Fortification in Resource-Constrained Settings. J Pediatr. 2015 Lozoff B, Castillo M,
Clark KM, Smith JB, Sturza J. Iron supplementation in infancy contributes to more adaptive behavior at 10 years of age. J Nutr. 2014
Lee J, East P, Blanco E, Kang-Sim E, Castillo M, Lozoff B, Gahagan S. Parenthood linked to new onset overweight or obesity among Chilean adolescents. Int J
Adolesc Med Health. 2015
Oski & Honig 1978: Καλύτερα scores µε την χορήγηση Fe
Lozoff B, Georgieff M

18. ! 1ο µοντέλο (κύησης/γαλουχίας):
µητέρες Feπενικές στην κύηση και µετά θηλάζουν τα βρέφη τους για 1 έως 2 χρόνια.
! 2ο µοντέλο (κύησης):
συνθήκες όπως IUGR / σακχ διαβήτη κύησης, όπου το έµβρυο είναι Feπενικό στη
κύηση, αλλά µετά τη γέννηση υπάρχει επαρκής Fe
! 3ο µοντέλο (βρεφική)
µετά τον απογαλακτισµό
Πειραµατικές µελέτες επίδρασης της
σιδηροπενίας στον αναπτυσσόµενο εγκέφαλο
Callahan LSN, Thibert KA, Wobken JD, Georgieff MK. Early life iron deficiency anemia alters the development and long-term
expression of parvalbumin and perineuronal nets in the rat hip- pocampus. Dev Neurosci. 2013;35(5):427–236.
Beard JL, Felt B, Schallert T, et al: Moderate iron deficiency in infancy: Biology and behavior in young rats. Behav Brain Res 2006.

19. Σύνδεση προκλινικής- κλινικής έρευνας:
! Στα προ-κλινικά µοντέλα, η ID οδηγεί σε
Mεταβολές στην έκφραση των νευροδιαβιβαστών ανάλογες του χρόνου/
σοβαρότητας της ID µε συνέπειες στη ψυχοπαθολογία.
προγεννητική ID è παρορµητική
µεταγεννητική ID è παθητική συµπεριφορά.
Διαταραχή της µυελίνωσης (επιβραδύνει την ταχύτητα της αγωγής ή
µειώνει τη συναπτική απόδοση)
Διαταραχή του ενεργειακού µεταβολισµού (ελάττωση κυτοχρώµατος c)
! Οι διαταραχές επιµένουν στην ενήλικη ζωή
! Συνολικά, η ID στη νεογνική /πρώιµη παιδική ηλικία συσχετίζεται µε
n χαµηλότερο IQ και σχολική επίδοση,
n µειωµένη προσοχή και µνήµη,
n καθυστέρηση στην ανάπτυξη της γλώσσας,
n κινητικές, και κοινωνικοσυναισθηµατικές διαταραχές
Georgieff MK. Long-term brain and behavioral consequences of early iron deficiency. Nutr Rev. 2011
Tran PV, Fretham SJB, Carlson ES, Georgieff MK. Long-term reduction of hippocampal BDNF activity following
fetal-neo- natal iron deficiency in adult rats. Pediatr Res. 2009

20. Εµβρυϊκή / Νεογνική σιδηροπενία: Μελέτες παρατήρησης
! Οι οξείες επιδράσεις της ID σε τελειόµηνα ή πρόωρα νεογνά è
n ê διακριτική µνήµη,
n µεταβολή στην ιδιοσυγκρασία και αλληλεπιδράσεις µε γονείς,
n καθυστέρηση στην ταχύτητα της νευρικής επεξεργασίας και
n παθολογικά νευρολογικά αντανακλαστικά
! Οι µακροχρόνιες επιδράσεις της νεογνικής ID σε παιδιά µε ê φερριτίνη λώρου
n ê IQ και φτωχή γλωσσική ικανότητα,
n ê ευελιξία και δεξιότητα στη λεπτή κινητικότητα,
n διαταραχές µάθησης / µνήµης,
n é κίνδυνο σχιζοφρένειας ως ενήλικες.
Lozoff B, Smith JB, Kaciroti N, Clark KM, Guevara S, Jimenez E. Functional significance of
early-life iron deficiency: outcomes at 25 years. J Pediatr. 2013
Riggins T, Miller NC, Bauer PB, Georgieff MK, Nelson CA. Consequences of low neonatal iron status due to maternal dia-
betes mellitus on explicit memory performance in childhood. Dev Neuropsychol. 2009

21. ! Οι οξείες επιδράσεις της ID περιλαµβάνουν
n ê της ταχύτητας νευρικής αγωγής( διαταραχή µυελίνωσης)
n ê IQ και συναισθηµατικές διαταραχές, διστακτικότητα / επιφυλακτικότητα σε
νέες καταστάσεις,
n Διαταραχές αδρής / λεπτής κινητικότητας και ύπνου
! Οι γνωστικές, κινητικές, και κοινωνικοσυναισθηµατικές επιπτώσεις της
οξείας ID στη βρεφική ηλικία παραµένουν µακροχρόνια, επιµένουν στην
εφηβεία και την ενηλικίωση παρά την από µακρού διόρθωση της ID
Βρεφική/παιδική σιδηροπενία: Μελέτες παρατήρησης
Algar ́ın C, Nelson CA, Peirano P, Westerlund A, Reyes S, Lozoff B. Iron-deficiency anemia in infancy and
poorer cognitive inhibitory control at age 10 years. Dev Med Child Neurol. 2013;
Roncagliolo M, Garrido M, Walter T, Peirano P, Lozoff B. Evidence of altered central nervous system development in
infants with iron deficiency anemia at 6 mo: delayed maturation of auditory brainstem responses. Am J Clin Nutr. 1998

22. Μελέτες παρέµβασης πριν τη γεννηση
! Προγεννητική χορήγηση σιδήρου/φυλλικού οξέος σε έγκυες υψηλού
κίνδυνου για ID èθετικά αποτελέσµατα για την νευροαναπτυξιακή έκβαση,
(ανασταλτικός έλεγχος, µνήµη εργασίας, και τη κινητική λειτουργία στις ηλικίες
7-9 ετών, σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου). Ενώ συµπληρώµατα σε ηλικίες
12-36 µηνώνè όχι πρόσθετα οφέλη.
! Κριτικής σηµασίας είναι ο χρόνος χορήγησης των συµπληρωµάτων
èνωρίτερα (και στη προγεννητική περίοδο) è καλύτερα για την ανάπτυξη του
εγκεφάλου.
! Χορήγηση συµπληρωµάτων σιδήρου κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης σε
σιδηροπενικές µητέρες πριν την 20η εβδ κύησης èτα βρέφη é ΒΓ, και ê
πιθανότητα για πρόωρα ή ΧΒΓ νεογνά σε σύγκριση µε τις γυναίκες µε
χορήγηση συµπλ. σιδήρου στις 28 ή 38 εβδ.
Wachs TD, Georgieff M, Cusick S, McEwen B. Issues in the timing of integrated early interventions:
contributions from nutrition, neuroscience and psychological research. Ann NY Acad Sci. 2014

23. ! Μελέτες Θεραπείας è συνήθως θετικά αποτελέσµατα
! Μελέτες πρόληψηςè μικτά αποτελέσματα
! Ποικιλία αποτελεσµάτων που εξαρτώνται από το χρόνο παρέµβασης
! Αρκετές µελέτες αναφέρουν σηµαντική βελτίωση σε γνωστικές /κινητικές
δεξιότητες.
! Γενικά οι νευρολογικές διαταραχές από οξεία ID στη νηπιακή ηλικία
φαίνεται να είναι µακροχρόνιες, ακόµη και µετά τη διόρθωση της ID.
! Γνωστικές ικανότητες όπως τα µαθηµατικά και η γραφή είναι συχνά
επηρεασµένες στα παιδιά µε ιστορικό ID, που συνάδουν µε ανωµαλίες
στον ιππόκαµπο και τον προµετωπιαίο φλοιό.
Μελέτες παρέµβασης µετά τη γέννηση
Murray-Kolb LE, Khatry SK, Katz J, et al. Preschool micronutrient supplementation effects on
intellectual and motor function in school-aged Nepalese children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012

24. Σχέσεις µεταξύ βρεφικής και µητρικής έλλειψης
σιδήρου και ανάπτυξης του βρέφους.
Νοητική
ανάπτυξη
Κινητική
ανάπτυξη
Κοινωνική -
συναισθηµατι
κή ανάπτυξη
Κατάσταση
Fe µητέρας
Δίαιτα χωρίς Fe
φτώχεια
αλληλεπίδραση
µητέρας παιδιού
Κατάσταση
Fe παιδιού
Osendarp S Nutr Rev. 2010
βρέφος

25. Πρωτογενής πρόληψη
Μέτρα που να καλύπτουν όλο τον πληθυσµό και να
προλαµβάνουν την εµφάνιση IDA
! Καθυστέρηση στην περίδεση του οµφάλιου λώρου
! Διατροφικές παρεµβάσεις και οδηγίες
Andersson O. JAMA Pediatr. 2014
Domellöf M J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014
Koletzko B, et al Ann Nutr Metab 2013
Δευτερογενής πρόληψη
Ανιχνευτικά προγράµµατα σε υψηλού κινδύνου
έγκυες/βρέφη για IDA
προσέγγιση µάλλον προβληµατική

26. Πρωτογενής πρόληψη .
! Μη τροποποιηµένο γάλα ΟΧΙ πριν ηλικία 12 µηνών.
! Ενωρίς έναρξη: κόκκινο κρέας / λαχανικά πλούσια σε Fe.
! Πρόωρα βρέφη που τρέφονται µε µητρικό γάλα: è συµπλήρωµα Fe :
2-4 mg/kg /ηµέρα από τον 1ο µήνα(διάρκεια και δόση εξατοµικεύονται
ανάλογα µε τη ΔΚ)
! Η ΑΑΠ προτείνει :τελειόµηνα αποκλειστικά θηλάζοντα
è Fe 1 mg/kg/ηµ από 4 µηνών έως εισαγωγή τροφών µε Fe.
Baker R, Greer F and &THE COMMITTEE ON NUTRITION, Pediatrics 2010
! Υπάρχει διαφωνία για τη χορήγηση Fe στα υγιή θηλάζοντα βρέφη
µε την ESPGHAN και την Καναδική Εταιρεία που προτείνουν µόνο
την έγκαιρη έναρξη τροφών πλούσιων σε Fe.
Domellof M JPGN 2014

27. Δευτερογενής πρόληψη
Εντοπισµός παιδιών µε IDA µε ανιχνευτικά προγράµµατα
προσέγγιση µάλλον προβληµατική
! Καναδάς : εξέταση βρεφών, υψηλού κινδύνου, ηλικίας 6-12 µηνών,
κατά προτίµηση στην ηλικία των 9 µηνών.
! AAΠ : έλεγχο µε Hb στους 12 µήνες και εάν είναι< 110 g / L, πρέπει να
συνδυάζεται µε µέτρηση φερριτίνης και CRP στον ορό, ή CHr .
! Για τα πρόωρα ο έλεγχος πρέπει να γίνεται στην ηλικία 2 µηνών είτε
κατά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ, ανάλογα µε το ποιο προηγείται,
επανέλεγχος στους 6 µήνες
η παρακολούθηση εξατοµικεύεται (κατάσταση σιδήρου, ρυθµός
αύξησης, δόση σιδήρου, φόρµουλα, προσθήκη τροφών).
ü Critch JN; Canadian Paediatric Society, Nutrition and
Gastroenterology Child Health. 2013
ü Baker R et al Pediatrics 2010
ü Rao R and Georgieff M. Clin Perinatol 2009

28. Εργαστηριακές εξετάσεις για την περιγραφή
της κατάστασης του σιδήρου
Παράµετρος Σιδηροπενία Σιδ.Αναιµία Υπερφόρτωση
Hb κφ ↓ κφ
SF ↓ ↓ ↓ ↑
sTfR ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
CHr ↓ ↓ κφ
Transf sut ↓ ↓ ↑ ↑
MCV κφ ↓ κφ
Hb : Αιµοσφαιρίνη, SF: Φερριτίνη ορού, Transf sut : κορεσµός Τρανσφερρίνης
CHr : Συγκέντρωση Hb ΔΕΚ, MCV : Μέσος όγκος ερυθρών
sTfR: υποδοχέας της τρανσφερρίνης
Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2004

29. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠΟ
ΤΗΝ ESPGHAN ισχύουν για την Ευρώπη
! Δεν έχει αποδεχθεί ότι η χορήγηση
σιδήρου στις εγκύους βελτιώνει την
κατάσταση του σιδήρου στους
απογόνους τους, στο ευρωπαϊκό
περιβάλλον.
! Καθυστέρηση στην περίδεση του
οµφάλιου λώρου θα πρέπει να γίνεται
σε όλα τα νεογέννητα.
! Όχι στα συµπληρώµατα σιδήρου σε
υγιή βρέφη και νήπια φυσιολογικού
ΒΓ, στο ευρωπαϊκό περιβάλλον.
Fe??
Domellöf M J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

30. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠΟ
ΤΗΝ ESPGHAN ισχύουν για την Ευρώπη
! Όταν τα βρέφη σιτίζονται µε φόρµουλα έως την ηλικία των 6
µην πρέπει να είναι εµπλουτισµένη µε Fe, : 4 έως 8 mg / L.
! Βρέφη οριακά-ΧΒΓ(2000 - 2500 g) è συµπλ Fe 1-2 mg /kg/
day, από τη 2η-6η εβδοµάδα ζωής έως την ηλικία των 6 µηνών,
ανεξάρτητα από το αν είναι τελειόµηνα ή πρόωρα.
! ΧΒΓ βρέφη µε ΒΓ <2000 g è συµπλ Fe 2 - 4 mg / kg,
σύµφωνα µε οδηγίες ESPGHAN για εντερική διατροφή των
πρόωρων βρεφών.
Domellöf M J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

31. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠΟ
ΤΗΝ ESPGHAN ισχύουν για την Ευρώπη
! Γάλα 2ης βρεφικής ηλικίας πρέπει να είναι εµπλουτισµένο µε Fe.
(δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για να προσδιοριστεί η βέλτιστη συγκέντρωση Fe
Ευρ. Ντιρεκτίβα 3.6-14 mg/L, διεθνής οµάδα ειδικών 6.6-13.3mg/L, ΑΑΠ 10-14mg/L ).
! Από 6 µηνών, όλα τα βρέφη και τα νήπια θα πρέπει να λαµβάνουν
τρόφιµα πλούσια σε Fe, (κρέας και/ή τρόφιµα εµπλουτισµένα σε Fe).
! Το µη τροποποιηµένο αγελαδινό γάλα
n δεν πρέπει να χορηγείται στα βρέφη < 12 µηνών και
n στα νήπια η πρόσληψη <500 mL/ηµέρα.
! Διατροφικές συµβουλές προσιτές σε οµάδες υψηλού κινδύνου
n χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο
n µετανάστες.
Domellöf M J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

32. Η έλλειψη σιδήρου κατά την εµβρυική,
περιγεννητική, νεογνική και βρεφική περίοδο
µπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία πολλών
οργανικών συστηµάτων και να προκαλέσει µη
αναστρέψιµες διαταραχές στην ανάπτυξη του
ΚΝΣ και στην ψυχοκινητική εξέλιξη ακόµη και
όταν διορθωθεί η έλλειψη του σιδήρου.
Black M et al Nutrition Reviews 2011

33. Ευχαριστώ για την προσοχή σας

34. Διάγνωση
Στην περιγεννητική περίοδο, δεν υπάρχει ένας εργαστηριακός
δείκτης για την εκτίµηση της κατάστασης του Fe
êHb êMCV και éRDW,
δεν είναι χρήσιµες για το νεογέννητο.
IUGR και διαβητικής µητέρας νεογνά:
Hb κφ ή é ,
αποθέµατα Fe στους ιστούς êê
Baker R et al Pediatrics 2010

35. Θεραπεία IDA
! α. Περιορισµός ηµερ πρόσληψης γάλακτος
αγελάδας,
! β. Τροφές πλούσιες σε Fe
συνδυασµός µε βιταµίνη C
αποφυγή τροφών που µειώνουν απορρόφηση (τσάι)
! γ. Σίδηρος 3-6 mg/kg/ηµ για 3-4µήνες.
Δεν πρέπει να χορηγείται µε Ca ή P
! Η ανταπόκριση στη θεραπεία : έλεγχος Hb σε 1 µήνα
(πρέπει να αυξηθεί κατά 1gr/dL).

36. Προτεινόµενα όρια για τον ορισµό αναιµίας -
χαµηλής φερριτίνης ορού σε διαφορετικές ηλικίες
0–1 εβδ 2 μην 4 μην 6–24 μην 2–5 έτη
HbHb g/Lg/L 135 90 105 105 110
FerritinFerritin mg/Lmg/L 40 40 20 10–12 10–12
Domellöf M J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

37. Φερριτίνη ορού
! Φερριτίνη ορού δείκτης των αποθεµάτων σιδήρου
! Φερριτίνη / αποθέµατα σιδήρου νεογνά 1µg/L / 2,7 mg
ενήλικες 1µg/L /8-10 mg
! Τιµές Φερριτίνης ≈ ΔΚ
23 εβδ, 63 µg/L
41 εβδ 171 µg/L
5η εκ θέση 35 µg/L πρόωρα, 40 µg/L τελειόµηνα νεογνά.
! Αυξηµένη Φερριτίνη
nφλεγµονώδεις καταστάσεις,
nµεταγγίσεις ερυθρών
nνεογνική αιµοχρωµάτωση.
Siddappa AM, Rao R, Long JD, et al.. Neonatology 2007

38. Υποδοχέας της τρανσφερρίνης (sTfR)
! sTfR: έχει χρησιµοποιηθεί κατά την περιγεννητική
περίοδο για να αξιολογήσει την κατάσταση του Fe
! sTfR οµφάλ λώρου ê µε é ΔΚ
é σιδηροπενία, κάπνισµα µητέρας
! é sTfR αντανακλούν την ανεπάρκεια σιδήρου των
ιστών, (παιδιά ,ενήλικες).
Δείκτης έλλειψης σιδήρου ιστών
Ή é ερυθροποίηση περιγεννητικής περιόδου.
Triantafyllou P, …Soubasi V, Acta Paediatr. 2002
V Schiza..... S Andronikou. European Journal of Haematology 2007

39. Περιεκτικότητα των ΔΕΚ σε Hb: CHr
! CHr ο καλύτερος δείκτης για ανίχνευση
έλλειψης σιδήρου στα νήπια.
! CHr : έµµεσο µέτρο λειτουργικού σιδήρου
που είναι διαθέσιµος για την παραγωγή
νέων ερυθρών αιµοσφαιρίων
! προγνωστικός δείκτης σιδηροπενίας και IDA
(sen:83% και sp:72%)
(Kuehn et al.)

40. Ανιχνευτικός έλεγχος για ID και IDA
! Προσδιορισµός Hb στους 12µην + εκτίµηση
παραγόντων κινδύνου για ID / IDA
n προωρότητα ή χαµηλό ΒΓ ή ΝΔΜ
n έκθεση σε µόλυβδο
n αποκλειστικός µητρικός θηλασµός >4-6 µην χωρίς
συµπλήρωµα Fe
n απογαλακτισµός µε πλήρες γάλα και τροφές πτωχές σε Fe
n προβλήµατα σίτισης, κακή ανάπτυξη,
n ανεπαρκής διατροφή σε βρέφη µε ειδικά προβλήµατα
n χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο
Domellöf M J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

41. Ανιχνευτικός έλεγχος για ID και IDA
! Σε παράγοντες κινδύνου ο έλεγχος πρέπει να
εξατοµικεύεται / επαναλαµβάνεται.
! Ο προσδιορισµός Hb δεν αποκλείει την σιδηροπενία ούτε
προσδιορίζει αν η αναιµία είναι σιδηροπενική.
! Από τις αναιµίες της πρώιµης παιδικής ηλικίας µόνο το
30-40 % οφείλεται στην σιδηροπενία.
Στα βρέφη µε Hb<11.0 mg/dL ή παράγοντες κινδύνου
για ID ή IDA, πρέπει η Hb να συνδυάζεται µε
SF και CRP ή
CHr
± sTfR.
Baker R et al Pediatrics 2010

42. Κλινικά σηµεία και συµπτώµατα της IDA
! Τα παιδιά µε σοβαρή IDΑ
ευερέθιστα, απαθή µε κακή όρεξη,
ωχρότητα επιπεφυκότα, γλώσσας, παλάµες νύχια.
σηµεία συµφ καρδιακής ανεπάρκειας µε κόπωση, ταχύπνοια,
ηπατοµεγαλία, και οίδηµα, πίκα και παγοφαγία.
! Η σιδηροπενία επηρεάζει
σωµατική αντοχή, ικανότητα για εργασία, ανάπτυξη
λειτουργία ανοσοποιητικού συστήµατος
µεταβολισµό νευρώνων/νευροδιαβιβαστών,
µυελίνωση, λειτουργία µνήµης, συµπεριφορά
νευροανάπτυξη.

43. Ανάγκες σε σίδηρο για βρέφη (έως
και 12 µηνών)
! Α. Πρόωρα νεογνά
2-4 mg / kg / ηµέρα
! Β. Τελειόµηνα νεογνά
1ο εξάµηνο : 0.27 mg/ηµ 2ο εξάµηνο : 11 mg/ηµ
από το µητρικό γάλα
Domellof M JPGN 2014

44. Ανάγκες σε σίδηρο για παιδιά από
1 έως 3 ετών
Η συνιστώµενη ηµερήσια δόση για σίδηρο για
παιδιά από 1 έως 3 ετών είναι 7 mg / ηµέρα
Domellof M JPGN 2014